3 курс / Патологическая физиология / Основы общей патологии

тяжёлыми. Висцеральные болевые рецепторы отличаются ещё и тем, что развивают сравнительно слабый ответ на строго локальное повреждение органа, например, хирургический разрез. Однако, при диффузном вовлечении ткани в альтерацию (на фоне ишемии, при действии литических ферментов и раздражающих химикатов, при спазмах и перерастяжении полых органов), их чувствительность под воздействием медиаторов воспаления стремительно растёт и от них исходит сильная импульсация.

Болевые рецепторы претендуют на уникальное положение в человеческом теле. Это единственный тип чувствительных рецепторов, который не подлежит какой бы то ни было адаптации или десенсибилизации под воздействием длящегося или повторяющегося сигнала. Ноцирецепторы не повышают при этом порог своей возбудимости, как это делают другие, например, холодовые сенсоры. Следовательно, рецептор не «привыкает» к боли. Более того, в ноцирецептивных нервных окончаниях имеет место прямо противоположное явление — сенсибилизация болевых рецепторов сигналом. При воспалении, повреждениях тканей (особенно, внутренних органов) и при повторных и длительных болевых раздражителях порог возбудимости ноцирецепторов снижается. Даже легчайшие прикосновения к ожоговой поверхности крайне болезненны. Это явление называется первичной гиперальгезией {35}. Пальпация внутренних органов, даже если она интенсивна, не причиняет боли, если нет их воспаления. Однако при воспалении чувствительность молчащих внутренних ноцирецепторов настолько увеличивается, что врач регистрирует болевые симптомы. Поколачивание по области почек, безболезненное в отсутствие их повреждений, ведет к болевому ощущению в случае, если почечные ноцирецепторы сенсибилизированы медиаторами воспаления (положительный симптом Пастернацкого). Легко отметить, что если бы происходила адаптация болевых рецепторов, все хронические деструктивные процессы были бы безболезненны и боль утратила бы свою функцию сигнала, который, по выражению И. П. Павлова, «побуждает отбросить то, что угрожает жизненному процессу».

Называя болевые сенсоры рецепторами, мы должны подчеркнуть, что применение к ним этого термина носит условный

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

паракринная безымпульсная нейропептидергическая деятельность нервных окончаний в тканях и составляет реальную основу явления, которое в течение более чем 100 лет, от Ф. Мажанди (1824) до Л. А. Орбели (1935) и А. Д. Сперанского, (1937), именовали

нервной трофикой.

Проведение боли в ЦНС

Болевой сигнал проводится в спинной мозг по спинальным (Αδ- волокна) или вегетативным (С-волокна) нервам, для гортани, трахеи и верхней части пищевода проведение осуществляется непосредственно в головной мозг в составе черепно-мозговых нервов — языкоглоточного и блуждающего.

Проводники входят в спинной мозг через задние корешки и идут в составе тракта Лиссауэра в задних канатиках, позади задних рогов, при этом они восходят или нисходят в пределах соседних 2-3 сегментов спинного мозга.

Эпикритические проводники оканчиваются в пограничной (первой) и в пятой пластинках задних рогов, а протопатические — в так называемом гелеподобном веществе (substantia gelatinosa) третьей и четвёртой пластинок. При этом возможна суммация возбуждений от нескольких разных нервных окончаний на один спинальный афферентный нейрон. Особенно важно, что ветви С- волокон, несущих болевое ощущение от внутренних органов, коммутируют с вторыми нейронами, которые получают также и болевые сигналы от кожных ноцирецепторов.

По этой причине возникают отражённые боли — то есть автоматическая ложная локализация висцеральных болей мозгом в том участке тела или органе, который удалён от места болевой стимуляции. Отражённые боли могут вовлекать участки кожи и быть кутанным отражением патологии внутренних органов. Возможны и висцеро-висцеральные отражённые боли. Феномен кожно-висцеральных отраженных болей был изучен выдающимися диагностами Г. А. Захарьиным (1889) и Г. Гедом (1893) и носит название болевых зон Захаръина-Геда. Закономерность при возникновении кожно-висцеральных отражённых болей связана с

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

точки зрения патологии, пользуясь этим общепринятым обозначением, надо ясно представлять, что боль при этом не перетекает по организму и не передаётся в область отражения, как некий ток. Создается лишь систематическая ошибка в локализации болевого сигнала структурами ЦНС. Точно так же архаичны и неточны и формулировки о том, что сами отражённые боли есть некие рефлексы. Еще раз повторим, что это явление, возникающее из-за того, что центр путает два разных входа, соединенных с общим реле. Когда Вы набрали неверный телефонный номер, при этом возникает связь между Вами и посторонним абонентом, а не между своим и чужим абонентами — через Вас. В некоторых случаях механизм отражённых болей иной, и он, действительно, связан с истинными рефлексами, например, поясница может болеть при поражениях мочеточников из-за висцеро-соматического рефлекторного спазма люмбальных мышц в ответ на слабый, порой малоощутимый, болевой сигнал от мочевыводящих путей. Нельзя не учитывать и еще один аспект двойной болевой чувствительности разной локализации при поражении одного и того же органа. Например, известно, что острый аппендицит часто сопровождается и острой болью в правой подвздошной области, и схваткообразной болью вокруг пупка. Здесь механизм связан с реальным возбуждением в аппендиксе висцеральных С волокон, несущих информацию по симпатическим нервам к Th10-Th11, и париетальных Αδ-волокон его брюшины, посылающих импульсы к L1-L2. По Г. Геду, отраженные боли при поражении внутренних органов могут проявляться в виде головных болей определённой локализации, так поражение нижних долей лёгких, кардиальной части желудка и сердца нередко сопровождается головной болью височной локализации (1898).

Дальнейший ход болевой чувствительности предусматривает для обоих путей — быстрой и медленной болевой чувствительности — переключение в спинном мозге. Медленная чувствительность, в целом, проходящая больше станций переключения на своём пути, передается от гелеподобного вещества на нейроны пятой пластинки задних рогов, а затем её пути проходят на контралатеральную сторону спинного мозга через переднюю перемычку и идут вверх в

белом веществе латеральной части передне-боковых проводящих трактов. Небольшая часть волокон не перекрещивается и восходит в

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

вызывает синдром Броун-Секара, одним из компонентов которого служит контралатеральная анальгезия в дерматомах, расположенных ниже уровня, отстоящего на 2-6 сегментов книзу от места повреждения.

Инсульт в бассейне заднелатеральной ветви задней мозговой артерии, или иное повреждение задневентральных таламических ядер, растормаживает активность медиальных ядер таламуса. При этом, на фоне контралатеральной анестезии, больной испытывает сильнейшие боли трудно локализуемого характера, которые провоцируются любыми интенсивными чувствительными воздействиями на область, где чувствительность утрачена. Это сопровождается эмоционально-аффективными расстройствами.

При herpes zoster вирус проникает по нервам в ганглии задних корешков и персистирует там. Переохлаждение, снижение иммунитета и другие неблагоприятные воздействия провоцируют обострение хронической инфекции. При этом в дерматомном сегменте, который обслуживается инфицированным ганглием, ощущается сильная боль, возникающая, вероятно, по механизму смешанной — рецепторной и проводниковой гиперальгезии. Из-за её сегментарного характера болезнь и получила название

опоясывающего лишая.

Одно из самых мучительных гиперальгетических страданий —

невралгия тройничного или языкоглоточного нервов (tic douloureux). При этом ужасная боль может возникнуть через 1-2 мин после самого незначительного, неповреждающего тактильного раздражения какой-либо, имеющейся у больного, курковой зоны, расположенной на лице или в полостях рта, глотки, уха. Приступ боли может сопровождаться конвульсивными подёргиваниями мимических мышц. Невралгия данных нервов может провоцироваться вирусом опоясывающего лишая, но чаще является результатом каких-то очаговых процессов в задней черепной ямке, травмирующих их корешки. Это могут быть аневризмы, бляшки при рассеянном склерозе, опухоли, извитые гиперпластические сосуды. В некоторых случаях пересечение соответствующих чувствительных корешков не избавляет от невралгий этих нервов. В то же время, эффективными оказываются противоэпилептические

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

военных, ведущих боевые действия, существенно понижало их болевую чувствительность. Другая линия наблюдений касалась данных генетики человека. Были описаны семьи с наследственной анальгией — отсутствием болевой чувствительности. И наоборот, практика хирургии накопила сведения о лицах, у которых даже минимальные вмешательства, типа подкожной инъекции, вызывали необычайно сильную боль, вплоть до болевого коллапса. Более того, оказалось, что ожидание боли может у многих индивидов вызвать объективно регистрируемую реакцию ЦНС и нейросекреторного аппарата, неотличимую от болевой. Стало ясно, что индивиды, страдающие от психогенной боли — не симулируют, а действительно могут возбуждать болевой ответ без внешнего повреждающего воздействия. Фармакологи, исследуя эффект плацебо, убедились в наличии у заведомо неактивных соединений реального обезболивающего эффекта, основанного на вере больного в их действенность. Опыт китайской медицины доказал возможность анальгезии без лекарств, путем тактильных и слабых болевых воздействий на точки акупунктуры. Курьёзный случай произошел во время англо-аргентинского конфликта за Фолклендские острова. Аргентинские медики применили на поле боя для электрообезболивания аппарат, закупленный в СССР. Эффекта не было. Обиженные латиноамериканцы апеллировали в Минздрав. Расследование показало, что клинические испытания устройства, на основании позитивного результата которых оно было рекомендовано к применению, проводились на… беременных женщинах. Вера беременных в чудесные свойства невиданного прибора, судя по всему, оказалась больше, чем у солдат аргентинской хунты. Сыграла свою роль и доминанта беременности. Авторам этих строк вспоминается буквальная цитата из учебника акушерства А. И. Петченко, (1954): «Советская женщина рожает без боли!». После фолклендского конфуза характеристики прибора были изменены и он действительно заработал, теперь уже не в режиме плацебо.

Все эти трагические, комические и строгие научные свидетельства говорили о том, что в организме имеется мощная естественная анальгетическая система, связанная со структурами, контролирующими поведение, и обладающая у разных индивидов неодинаковым потенциалом.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/