3 курс / Патологическая физиология / Основы общей патологии

блокаду рецепторов, и в результате развивается гипотиреоз на фоне повышенных концентраций ТТГ и тиролиберина. ТТГ и анти-ТТГ- рецепторные антитела конкурируют за связывание с ТТГ- рецепторами, при этом связь антител с рецепторами гораздо прочнее и длительнее, чем ТТГ. В семействе аутоиммунных тиропатий известны синдромы с избирательной аутоиммунной активацией или торможением только роста или только гормонообразующей функции железы, в зависимости от набора идиотипов аутоантител (Д. Дониак и соавт. 1982, В. М. Виерсинга и соавт., 1984). Доказано существование митогенных иммуноглобулинов для коры надпочечников (Л. П. Чурилов, 1985) и имеется гипотеза об их участии в развитии гиперплазии этого органа (Дж. Финк,

Г. М. Билл, 1982).

Подобные аутоиммунопатии являются дизрегуляторными рецепторными болезнями.

Их многообразие очень велико и раскрыто лишь частично, но это уже заставило признать аутоиммунное происхождение многих болезней, о связи которых с иммунопатологией ранее и не помышляли. Выше, в разрозненном виде, в качестве примеров, мы уже упоминали [474] об этиологии и патогенезе многих аутоиммунопатий. В заключение данного раздела, перечислим еще раз их расширенный список.

Имеются веские доказательства аутоиммунной антирецепторной природы таких разных расстройств, пернициозная анемия Аддисона- Бирмера с атрофическим гастритом (аутоиммунитет к гастриновому рецептору и водородному насосу обкладочных клеток

— Б. X. Тох, 1985). синдром резистентного яичника (аутоантитела к рецептору ФСГ — Л. Харрисон, 1983); гастрит А и некоторые случаи язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка (аутоантитела к Н2-гистаминовому рецептору слизистой желудка — С. Доби, Б. Лёнкеи 1982); myasthenia gravis (аутоантитела к никотинхолинергическому рецептору моторных бляшек — Д. Драхманн, 1978) и синдром Ламберта-Итона (аутоантитела к пресинаптической мембране моторных нервных окончаний — А. Руа, 1994), аллергический ринит и некоторые формы астматического бронхита (аутоантитела к β2 адренорецепторам —

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

реакцией.

Итак, наиболее совершенный и индивидуализированный по отношению к патогенным воздействиям ответ организма — иммунный, он служит источником многообразных аутоиммунных и аллергических расстройств, затрагивающих каждый орган и каждую систему.

Иммунная система тоже не всегда может четко определить масштабы и мишень своего ответа. В следующем разделе рассматриваются последствия недостаточной силы иммунных ответов — иммунодефицитные состояния.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

иммунодефицитов (агаммаглобулинемия, недостаточность антител с избытком IgM, синдром Вискотта-Олдрича, сцепленная с Х хромосомой лимфопролиферативная иммунопатия, хроническая гранулёматозная болезнь и тяжёлый комбинированный иммунодефицит). Однако, некоторые из представленных в списке синдромов, являясь врождёнными, не связаны с какими-либо установленными генетическими аномалиями. Не исключена этиологическая роль каких-то внутриутробных трансмиссивных инфекционных агентов при ненаследственных врождённых иммунодефицитах. [476]

Таблица Классификация первичных иммунодефицитов

ПЕРВИЧНЫЕ ИММУНОДЕФИЦИТЫ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ НАРУШЕНИЙ Ig-ГЕНЕЗА

Плазматические клетки, специализированные на синтез одного из классов иммуноглобулинов, развиваются из костномозговых предшественников (см. рис. 99). Общий предшественник лимфоцитов даёт начало про-В-клеткам (наиболее ранним В- элементам, экспрессирующим терминальную дезоксинуклеотидилтрансферазу). Про-В клетки становятся пре В лимфоцитами, приобретая способность к синтезу цитоплазматических тяжелых μ-цепей иммуноглобулинов М. Пре В-клетки живут и размножаются в печени плода и костном мозге на протяжении всей жизни индивида. Под влиянием цитокинов они могут пролиферировать и переходить в незрелые В-лимфоциты, которые имеют поверхностные IgM. Именно на этой стадии под влиянием избытка аутоантигенов имеет место толеризация и анергия большинства аутореактивных незрелых В-клеток в костном мозге (см. выше). Экспрессируя поверхностные IgD, незрелые В- клетки переходят в категорию зрелых. Затем они диверсифицируются благодаря альтернативному использованию различных генов константных участков тяжёлых цепей. Генетическое переключение и терминальная дифференцировка приводит к появлению изотипически разнообразных зрелых лимфоцитов, коммитированных к синтезу всех классов и подклассов сывороточных антител, которые и могут становиться плазматическими клетками.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Рис. 99Путиди. фференцирлимфоидныхклеток. вки

ПринарушенияхдифференцировкиВ -лимфоцитовразвиваются иммунодеф,проявляющиесянехваткойилигрубымицты отклоневспектресиниямииммуноглобулиновзируемых.

Клеточный иммунитет относительно сохранен, однако, из-за ущербности механизмов антиидиотипической регуляции, возможны аутоиммунные синдромы. Проявления врождённых дефектов антителообразования, как правило, отсрочены на 4-9 месяцев, так как новорожденные временно находятся под защитой пассивного трансплацентарного иммунитета, обеспеченного материнскими иммуноглобулинами.

Как и лица с дефектами неспецифических звеньев иммунной системы — терминальных компонентов комплемента и функций фагоцитов, больные, имеющие аномалии антителогенеза, в основном, проявляют сниженную устойчивость к инфекциям, вызванным капсульными бактериями (так называемая «гноеродная флора» — стафилококки, стрептококки, включая пневмококк; менингококки и гонококки, Haemophilus influenzae, синегнойная палочка и др.). Наиболее характерны рецидивирующие инфекции ЛОР-органов и дыхательной системы (синусит, отит, бронхит, пневмония) вплоть до развития бронхоэктатической болезни. Не менее часто поражается кожа, реже — желудочно-кишечный тракт. Возможны менингиты и сепсис.

Дефицит антител, сцепленный с Х-хромосомой был впервые описан в 1952 году К. О. Брутоном у четырёхлетнего ребёнка, страдавшего рецидивирующими бронхолегочными инфекциями. Частота этого синдрома не более 1/1000000. Он вызван точковыми мутациями в гене bpk, кодирующем каталитическую субъединицу одной из цитоплазматических тирозинкиназ пре В клеток.

При данном заболевании имеется дефект созревания пре-В лимфоцитов, которые, вероятно, утратили способность к пострецепторной передаче какого-то дифференцирующего сигнала. Зрелые В-клетки полностью отсутствуют. В лимфоидных органах нет фолликулов и плазматических клеток, так в лимфоузлах представлены лишь макрофаги и Т клеточные зоны. Миндалины сильно гипоплазированы. Тимус и Т лимфоциты нормально развиваются, поэтому в периферической крови, несмотря на практически полное отсутствие иммуноглобулинов всех классов (общая концентрация менее 100 мг%), имеется практически нормальное общее количество лимфоцитов. Типичные проявления гноеродной инфекции соответствуют вышеприведённой характеристике. Интересно и практически важно, что у пациентов

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

зрелые IgA-лимфоциты не происходит. Лимфоциты не выделяют в кровь IgA или подвергаются избыточной антиизотипической супрессии. Сывороточная концентрация IgA падает ниже 10 мг%, как правило, отсутствует IgA в экскретах организма, на коже и на слизистых. Заболевание наследуется аутосомно, причём описаны и доминантный и рецессивный типы наследования. Возможны ненаследственные случаи, на почве аутоиммунной делеции IgA - лимфоцитов у лиц с определенными гаплотипами ГКГС, при внутриутробных инфекциях (токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция) и действии лекарств (фенитоин, пеницилламин).

Существует изолированный дефицит секреторного IgA, при относительно высоком сывороточном уровне этого класса антител, он проявляется рецидивирующей диареей и кишечным кандидамикозом.

Дефект синтеза IgA сопровождается нарушением нормальных соотношений других изотипов антител в крови. Многие больные имеют избыток IgE и низкомолекулярного IgM, а также дефицит

IgG2/G4.

В связи с этими нарушениями, они страдают рецидивирующими бактериальными инфекциями слизистых, ЛОР-органов и дыхательной системы, с анафилактическим компонентом. Нередко отмечаются инфекционные поносы и бактериальные поражения мочеполовой системы. Впрочем, у многих носителей этой аномалии она протекает в мягкой форме, субклинически. Избыток реагиновых иммуноглобулинов предрасполагает пациентов к анафилактическим реакциям, в том числе, предастме и бронхиальной астме. Среди детей-астматиков частота IgA-дефицита повышена в 40 раз. Больные дают анафилактические реакции против вводимых им препаратов иммуноглобулинов. Дефицит IgG отягощает инфекционный синдром, а избыток IgM может иметь компенсаторное значение, так как, по данным Р. X. Бакли (1983), этот иммуноглобулин в мономерной форме может связываться с секреторным компонентом и в малых количествах экскретироваться на слизистые, замещая отсутствующий IgA. Нехватка IgA не позволяет слизистым оболочкам эффективно связывать пищевые и ингаляционные аллергены и предотвращать сенсибилизацию. В

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/