3 курс / Патологическая физиология / Основы общей патологии

Простагландин Е2 — расширяет бронхи. Тромбоксан А2 вызывает быструю агрегацию тромбоцитов и активирует коагуляцию. Кроме того, члены семейства простагландинов усиливают активность слизистых желез и вязкость их секрета, склеивание тромбоцитов и угнетают экспрессию клейких молекул на эндотелиоцитах.

Лейкотриеновый путь преобладает в СЛМ. Липоксигеназа (с. 155 и далее) превращает арахидоновую кислоту в 5-НЕТЕ (гидропероксиэйкозотетраеновую кислоту), которая превращается в лейкотриен А4 (цифра указывает на количество двойных связей в молекуле). Лейкотриен А4 при добавлении воды превращается в лейкотриен В4, а при добавлении глутатиона — в лейкотриен С4.Отщепление глутаминовой кислоты превращает лейкотриен С4 в лейкотриен D4; отщепление глицина формирует из лейкотриена D4

— лейкотриен Е4.

Смесь лейкотриенов С4, Е4, D4 составляет медленно реагирующую субстанцию анафилаксии (МРСА): в сокращении мельчайших воздухопроводящих путей бронхиального дерева лейкотриены действуют в 100-1000 раз сильнее, чем гистамин. Лейкотриен В4 — мощный хемоаттрактант нейтрофилов. Лейкотриены С4 и D4 — резко усиливают отделение слизи (слизь, содержащая лейкотриены, парализует личинки нематод и выводит их из организма).

Дополнительную информацию о липидных медиаторах аллергии можно найти выше (см. главу «Патофизиология воспаления», часть «Липидные медиаторы»),

В силу бронхолитического действия простагландина Е2 и бронхоспастического эффекта лейкотриенов, метаболиты двух основных линий превращения арахидоновой кислоты до известной степени альтернативны по своему действию на бронхи. В обычных условиях это не проявляет себя, но у индивидов с конституционально пониженной активностью простагландинсинтетазы (а таких, по данным американских аллергологов, немало) эти взаимоотношения определяют развитие чрезвычайно интересного по своим механизмам и важного в дифференциально- диагностическом отношении синдрома

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

фосфохолин, ФАТ). Это самый мощный из известных активаторов тромбоцитов и нейтрофилов и активный констриктор гладких мышц. Считается, что он подключает к развитию анафилаксии медиаторы тромбоцитов и нейтрофилов и играет центральную роль в таких проявлениях анафилаксии, как бронхиальные астматические приступы, коронароспазмы, волдырно-гиперемическая кожная реакция (см. также «Липидные медиаторы» выше).

Вответе ранней фазы анафилаксии непременно участвуют и полипептидные медиаторы.

Впоследние годы установлено огромное значение мастоцитарных протеаз и эстераз в развитии анафилаксии и даже обнаружены специфические протеазы мастоцитов и базофилов — триптаза и химаза (см.с. 286 также раздел «Воспаление»).

• Триптаза — маркерный фермент мастоцитов, в которых сосредоточено 99% этой нейтральной протеазы. Еще 1% приходится на базофилы. Иммуноферментный метод определения содержания свободной триптазы в крови дает характеристику уровня активации мастоцитов (И. С. Гущин 1993). Триптаза лизирует С3- фрагмент комплемента, образующийся С3а пептид является анафилотоксином и вызывает вместе с С новую волну дегрануляции мастоцитов, активацию нейтрофилов и макрофагов, вазодилатацию, усиление экссудации и отек. Триптаза активирует кининовую систему, а через нее — сторожевую полисистему плазмы. Базофилы крови выделяют при анафилаксии кинин-активирующую протеазу — аналог триптазы.

•Химаза — химотрипсиноподобный фермент мастоцитов, является мощным усилителем экссудации, так как разрушает протеогликаны и увеличивает проницаемость сосудов и базальных мембран. Показано выраженное стимулирующее действие химазы на продукцию бронхиальной слизи. Триптаза и химаза расщепляют вазоактивный интестинальный полипептид, лишая бронхи основного дилатирующего пептидного медиатора. Это нарушает при анафилаксии нормальную регуляцию просвета бронхов местными диффузными эндокринными клетками.

•Мастоцитарно-базофильная эстераза — N-α-р-тоцил-L-

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Поздняя фаза анафилаксии и ее механизмы

Поздняя фаза анафилаксии, чаще всего, порождается ранней и следует за ней, но может присутствовать и как изолированная реакция. Поздний ответ наблюдается в сроки 4-48 ч после введения аллергена, достигает максимума к 6-12ч и характеризуется участием медиаторов второго порядка, противовоспалительных регуляторов, а также важной ролью эозинофилов. Мастоциты, видимо, менее важны для его реализации, так как в поздних феноменах не участвует их маркерный продукт — простагландин D2. Наиболее типично для этой стадии участие эозинофилов и мононуклеаров, инфильтрирующих очаг анафилактического воспаления.

Роль эозинофилов в анафилаксии — прежде всего, регуляторная, что особенно выражено в позднюю стадию: привлеченные и активированные хемотактическими факторами, эозинофилы фагоцитируют выделяемые тканевыми базофилами секреторные гранулы, содержащие гистамин, нейтрализуют гистамин посредством гистаминазы, что снижает интенсивность воспаления и препятствует дальнейшему привлечению эозинофилов в очаг. Кроме того эозинофилы выделяют вещества (возможно, это Pg Ε1 или Pg E2), тормозящие дегрануляцию тканевых базофилов. Эозинофилы содержат фосфолипазы В и D, которые разрушают ФАТ (фактор активации тромбоцитов). Кристаллы Шарко-Лейдена, типичные для атопической бронхиальной астмы, состоят целиком из лизофосфолипазы, выделяющейся при распаде эозинофилов. Арилсульфатаза, пероксидаза, перекись водорода, выделяющиеся при стимуляции эозинофилов, инактивируют лейкотриены. Таким образом, эозинофилы — понижающие регуляторы анафилактического воспаления (см. также с. 321). Не случайно, при многих анафилактических заболеваниях с приступообразным течением эозинофилия предшествует приступу, а в послеприступный период наблюдается эозинопения (А. Б. Кей, 1983). В фазу выхода из анафилактической реакции, помимо эозинофильных медиаторов, большое значение имеют выделяемый соединительнотканными мастоцитами гепарин, а также хондроитинсульфаты А, С, D и Е, секретируемые СЛМ и базофилами. Они тормозят экссудацию и активность сторожевой

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

эозинофилов разных субпопуляций.

Разнообразие анафилактических реакций

Анафилаксия может проявляться в виде местной реакции (на коже и слизистых), причём, в соответствии с локализацией, может обнаруживаться крапивница, вазомоторный ринит, атопическая бронхиальная астма, желудочно-кишечные расстройства, отек Квинке и пр. Анафилаксия может проявляться и в виде системной реакции — анафилактического шока.

Поллиноз или аллергия к пыльце растений, то есть, их мужским половым клеткам, является одной из наиболее распространенных атопий (в Европе она наблюдается у 0,4-2%, а в США — у 5-10% населения). Клиническую картину составляют, прежде всего, реакции слизистых верхних дыхательных путей (сенной насморк) и конъюнктивы. Эти расстройства можно рассматривать, как предастматические, поскольку, со временем, приблизительно у 20% больных развивается бронхиальная астма (атопического характера). В единичных случаях реакция протекает с повышением температуры тела (сенная лихорадка). Как правило, процесс осложняется атопическим синуситом, евстахиитом и часто — серозным отитом. Кроме чихания и серозного отделяемого из носа, богатого эозинофилами, весьма демонстративным косвенным симптомом служит появление стойкого пери-орбитального цианоза («мешки под глазами»).

Более редкими проявлениями пыльцевой аллергии или поллиноза являются дерматиты, нарушения ЖКТ, ревматоидные заболевания.

Среди аллергенов в Средней Европе на первом месте — злаковые (тимофеевка, ёжа, овсяница, райграсс, лисохвост, пырей), в районе Средиземноморья — постенница, в Северной Америке лидируют амброзиевые (например, крестовник). Впрочем, и в России — Краснодарском и Ставропольском крае, на Северном Кавказе этот карантинный сорняк американского происхождения широко распространён. Поллинозы вызываются не любой пыльцой. За два года в больнице Св. Марии (Лондон) по поводу аллергии к

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

которой анафилаксию провоцируют амбарные клещи, а не сама мука.

В Старом Свете преобладает D. pteronyssinus, в Америке — D. farinae. Клещ домашней пыли часто встречается в пыли матрацев, ковров, подушек. Те, у кого симптоматика развивается во время сна на перовой подушке, порой думают, что они аллергичны к перу (но, в большей степени, они обязаны своими симптомами микрофауне, обитающей в перьях). Аллергия к книжной пыли также связана с продуктами жизнедеятельности мельчайших членистоногих, обитающих в корешках старых книг. Особенно аллергенны экскременты клеща Dermatofagoides, содержащие концентрат его основного Р-антигена и способные к глубокому проникновению в дыхательные пути из-за своей мелкодисперсности. Сам клещ туда не попадает. Любопытно и практически важно, что клещ устойчив к инсектицидам. Только холод (вымораживание) тормозит его жизнедеятельность. В этой связи, вспомним добром распространенную русскую традицию зимой чистить ковры и дорожки снегом.

Большое беспокойство способна причинить и пищевая аллергия. Истинную частоту этой разновидности аллергии установить трудно вследствие меньшей очерченности симптомов, чем у сенной лихорадки или астмы, вызываемых воздушными аллергенами: Показателем возможного аллергического ответа может быть быстрое развитие крапивницы или ангионевротического отёка после приема пищи. Но многие симптомы менее очевидны и могут маскироваться рядом других неаллергических нарушений: так, боли в животе и диарея — наиболее частый результат бактериальной или вирусной инфекции кишечника. Но когда подобные симптомы становятся частыми и хроническими, и при этом не удается обнаружить инфицирующие организмы, следует подумать о других причинах, в частности, аллергическом гастроэнтерите, проявляющемся коликами и водянистым поносом.

Интересным наблюдением пищевой аллергии является описание П. Бюссере (1977) [434] больных, которых в течение 30 лет лечили по поводу язвенного колита комбинацией сульфапиридина и

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/