3 курс / Патологическая физиология / Основы общей патологии

непосредственно сшивают поверхностные иммуноглобулины В- лимфоцитов, активируют их различные клоны (поликлональная активация), а также стимулируют макрофагальную продукцию ИЛ- 1, ИЛ-6 и ФНО.

Существуют неинфекционные экзогенные пирогены, вызывающие род асептической лихорадки. Это фармацевтические препараты с ЛПС и их компонентами. Пирогенал — безбелковый высокопирогенный ЛПС, получаемый из Pseudomonas aeruginosa и из Esherihia typhi abdominalis. Аналогичный препарат пирексаль — приготовлен из Salmonella abortus equi. Данные лекарства позволяют запустить ответ острой фазы, не рискуя спровоцировать инфекцию, и могут применяться при пиротерапии, как инфекционных болезней, не дающих выраженной лихорадки, так и неинфекционных недугов. История пиротерапии — лечения искусственно спровоцированной лихорадкой началась с рискованного поступка одесского психиатра А. С. Розенблюма (1876), намеренно заразившего возвратным тифом 12 больных со считавшимся неизлечимым прогрессивным параличом. К счастью, в 8 случаях был получен выраженный лечебный эффект. Как это ни удивительно, Нобелевская премия за пиротерапию прогрессивного паралича была вручена лишь через 52 года и, к тому же, не одесситу, а копенгагенцу Ю. Вагнер-Яуреггу, в 1887 году принципиально повторившему работу Розенблюма, с той только разницей, что использовалось заражение малярией. Пиротерапия применялась не без успеха в онкологии, в связи с противоопухолевым действием некоторых цитокинов-участников острофазного ответа, в частности, ФНО. До эпохи рекомбинантных цитокинов, которые сегодня составляют важную часть иммунотерапевтического арсенала онкологов и гематологов, это был один из немногих способов стимуляции естественного противоопухолевого иммунитета. Наиболее известные примеры такого рода — применение американским доктором Т. Кули (1893) токсинов гемолитического стрептококка для лечения опухолей головы и шеи, основывавшееся на наблюдениях об их регрессе после рожистого воспаления, а также история полученного в СССР

Клюевой и Роскиным круцина — пирогенного препарата из Tpipanosoma cruzai, применявшегося для лечения рака молочной железы. В последнем случае толчком послужила информация,

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Не повторяясь, дополним, что около 2% пирогенной активности у человека связано с гранулоцитарными пирогенами. Это низкомолекулярные сульфгидрильные белки с молекулярным весом 10 — 20 кД. Гранулоциты не содержат готовых пирогенов, а начинают продуцировать их за счёт энергии, поставляемой гликолизом, в ответ на действие: бактериальных агентов, компонентов воспалительного экссудата, комплексов антиген — антитело.

В последнее время обнаружена эндогенная пирогенная активность макрофагального воспалительного белка-1α. Уникальная особенность этого пирогена, секретируемого, в частности, при септицемии, — независимость его действия от простагландинов (В. Ю. Шанин, 1996). Данный цитокин способен связывать гепарин, что делает его участником гемостатических событий. Он ингибирует пролиферацию эмбриональных стволовых клеток, но способствует вступлению полипотентных стволовых клеток зрелого костного мозга в клеточный цикл и, таким образом, стимулирует, синергично с другими цитокинами, гемопоэз.

Остальные эндогенные пирогены действуют, очевидно, путём запуска продукции простагландинов в эталонных нейронах преоптической области переднего гипоталамуса. Главными медиаторами действия пирогенов служат простагландины Е1 и, особенно, Е2. Кроме простагландинов во внутриклеточном опосредовании эффекта эндопирогенов могут принимать участие цикло-АМФ и белковые трансмиттеры, поскольку действие пирогенов тормозят блокаторы белкового синтеза, а уровень циклонуклеотида в клетках возрастает под влиянием блокирующих фосфодиэстеразу простагландинов. Простагландины, заставляют нейроны эталонного центра терять кальций, отчего паттерн их импульсации меняется и они повышают установочную точку температурного гомеостаза. От этого нормальная температура начинает восприниматься гипоталамусом, как пониженная. Активизируются симпатические центры, ограничивающие теплоотдачу и стимулирующие сократительный и несократительный термогенез. В истории учения о лихорадке конкурировали противоположные точки зрения: Граубе и Йохманн (1855) считали, что разогревание тела при лихорадке происходит за

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

лечения лихорадки у пациентов этой возрастной группы намного более агрессивна.

При ряде болезней и у взрослых роль повышения теплопродукции в подъёме температуры очень велика. Такова, например, ситуация при брюшном тифе и столбняке.

Описанные изменения составляют первую стадию лихорадки — statum incrementi (повышения температуры или восходящую). При типичном течении и средней тяжести она длится не более 3-4 часов

(рис. 80).

Statum fastigii или ακμε — стадия стояния температуры, означает, что новая установочная точка достигнута. На высоте этой стадии терморегуляция осуществляется по механизмам, аналогичным норме. Теплопродукция и теплоотдача уравновешены, больному ни жарко, ни холодно. Кожные сосуды расширены, дыхание учащено, температура кожи увеличилась, а озноб и дрожь исчезли. Диурез в эту стадию ограничен.

По высоте температуры во время акматической фазы лихорадки различают:

•субфебрильная — до 38°С

•слабая — до 38,5°С

•умеренная — до 39°С

•высокая — до 41°С

•гиперпиретическая — свыше 41°С.

Длительность акматической фазы бывает от нескольких часов до недель (при сыпном тифе и бруцеллёзе). [377]

Statum decrementi наступает при исчерпании экзогенных пирогенов, прекращении продукции эндогенных и под действием естественных или ятрогенных антипиретиков.

В эту стадию резко усиливается теплоотдача, так как

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

меланоцитстимулирующий гормон, септальные концентрации которого возрастают при лихорадке; кортиколиберин и сами глюкокортикоиды. Многие аспекты ответа острой фазы ингибируются соматостатином и эндогенными агонистами опиоидных и барбитуровых рецепторов (см. ниже главу «Стресс»). Эндорфины, энкефалины и соматостатин во многих аспектах можно рассматривать, как естественные замедлители скорости жизнедеятельности, смысловые антагонисты эндогенных пирогенов.

Температурные кривые при лихорадке характеризуются особенностями, в зависимости от дозы и цикла образования пирогенов, жизнедеятельности возбудителей, лечения, индивидуальной реактивности. В практике медицины выделяют определённые типы лихорадочных кривых:

•Преходящего типа (febris ephemera) — однократная кратковременная «свечка» температуры продолжительностью несколько часов. Этот тип описан, например, при нетяжёлом течении псевдотуберкулёза и при задержке молока у некормящих родильниц (молочная лихорадка).

•Постоянного типа (febris continua): Температура, поднявшись до высоких цифр, держится на них более или менее долго, без резких суточных колебаний (не более 1 градуса). Примеры — крупозная пневмония, брюшной и сыпной тиф.

•Послабляющая (febris remittals): Сходна с температурной кривой постоянного типа, но имеет несколько более выраженные размахи суточных колебаний (1-3 градуса), причем до нормы температура не опускается. Так происходит в конце брюшного тифа, а иногда — на протяжении всей болезни. Подобным образом могут протекать бронхопневмония, туберкулез, экссудативный плеврит, многие вирусные инфекции и асептические лихорадки. [378]

•Перемежающаяся (febris intermittens) — форма, имеющая большие размахи со снижением утренней температуры до нормы и ниже. Встречается при острых гепатитах, при туберкулезе и сепсисе. Часто характеризуется отдельными кратковременными приступами повышения температуры — это пароксизмы,

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Изменения обмена веществ при лихорадке характеризуются значительной активацией окислительных процессов и всеми характерными гормонально-метаболическими особенностями ответа острой фазы (см. предыдущий раздел).

Вдеятельности органов и систем наступают серьёзные перемены. По Либермейстеру, на каждый градус повышения температуры приходится учащение сердечного ритма на 8-10 ударов

вминуту. Однако, при многих процессах это не выполняется, из-за индуцированной микробными токсинами брадикардии (брюшной и возвратный тифы), а при гиперпиретических лихорадках сердцебиение учащается гораздо, быстрее, чем предсказывает это правило. Местное согревание синоатриального узла — водителя ритма сопровождается учащением сердечных сокращений. Тахикардии способствуют катехоламины, тироидные гормоны и парат-гормон, уровень которых повышен при ответе острой фазы. Увеличиваются ударный и минутный объемы сердца. В первой стадии лихорадки может повышаться артериальное давление, происходит сужение сосудов кожи и расширение сосудов внутренних органов. В третьей стадии при критическом падении температуры резкое снижение сосудистого тонуса артерий может привести к острой сосудистой недостаточности.

Впервой стадии внешнее дыхание несколько замедляется. На высоте лихорадки дыхание учащается иногда в 2-3 раза. При этом легочная вентиляция существенно не изменяется, т. к. параллельно с учащением дыхательных движений уменьшается их глубина (тахипноэ).

Деятельность желудочно-кишечного тракта, включая секрецию и моторику всех его отделов — от полости рта до кишечника — под влиянием цитокинов острофазного ответа угнетается, включал торможение мембранного [379] пищеварения. Кахексин, как медиатор острофазного ответа, вызывает при лихорадке анорексию.

Обсуждая закономерности лихорадки, нельзя обойти еще один аспект — об асептических лихорадках. Повышение температуры далеко не всегда свидетельствует об инфекции. Выше уже шла речь о возможности неинфекционной лихорадки, вследствие действия

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/