3 курс / Патологическая физиология / Основы общей патологии

(Η. Н. Аничков 1937).

Артериальная гиперемия вызывается совокупным действием ряда медиаторов воспаления, особенно,биогенных аминов и факторов комплемента.

Дальнейшая тенденция сосудистых изменений состоит в прогрессирующем замедлении кровотока в воспалительном очаге. [292]

При расширенных венулах, артериолах и капиллярах и все еще быстром кровотоке формируется смешанная гиперемия — преходящая стадия, вскоре трансформируемая в венозную гиперемию.

Венозная гиперемия отличается замедлением кровотока, в особенности, ограничением венозного оттока. Происходит значительное расширение капилляров и венул и нарастание в них гидростатического давления. В то же время, диаметр артериол нормализуется. Понижается парциальное напряжение кислорода в воспалительном очаге и увеличивается артерио-венозная разница по кислороду. Изменяется оттенок красноты и поврежденный участок приобретает багрово-синюшный цвет. На фоне смешанной гиперемии начинается активная экстравазация жидкости и формируется краевое стояние лейкоцитов, так как именно к этому моменту медиаторы воспаления изменяют поверхностные свойства и форму клеток эндотелия и активизируют трансцитоз в его клетках. На фоне венозной гиперемии внесосудистые процессы, связанные с экссудацией (эмиграция лейкоцитов, хемотаксис, фагоцитоз) достигают максимума (см. ниже). Прогрессирующее замедление кровотока и утрата микрососудами тонико-эластических свойств создают картину предстатических изменений с характерными толчкообразным (в систолу — вперед, в диастолу — на месте) и маятникообразным (в систолу — вперед, в диастолу — назад) движением крови.

Наконец, формируется полный стаз. Остановка движения крови в сосудах воспалительного очага имеет смешанный патогенез и сочетает черты истинного капиллярного и застойного венозного стаза.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

•Активация сторожевой полисистемы плазмы крови,

наступающая в результате ее контакта в поврежденной ткани с полианионными поверхностями (см. «Медиаторы воспаления») приводит к фибринообразованию в кровеносных и лимфатических сосудах и увеличению клейких свойств эндотелиоцитов и форменных элементов (см. «Тромбоз»).

•Эндотелиоциты под влиянием воспалительных медиаторов не только экспрессируют [293] клейкие молекулы клеточной адгезии, но набухают и округляются, что ухудшает условия кровотока и способствует повышению сосудистой проницаемости.

По мере повышения медиаторами воспаления сосудистой проницаемости, кровь густеет, и влияние вышеназванных внутрисосудистых факторов все усиливается.

Внесосудистые факторы замедления оттока крови из очага воспаления играют роль, в основном, на более поздних этапах формирования стаза. Они тоже разнообразны:

•Сдавление венул и лимфатических сосудов отечной жидкостью

•Нарушение под влиянием протеаз и гликозидаз околокапиллярного соединительнотканного поддерживающего скелета и десмосом

•Повышение тонуса вен под влиянием гистамина (через Η1- рецепторы), кининов и серотонина, которые в условиях ацидоза сильнее влияют на гладкомышечные клетки венул, чем артериол.

Венозная гиперемия и стаз, при всей своей внешней «негативности» — это процессы, блокирующие всасывание тканевой жидкости из очага воспаления. Они, в значительной степени, обеспечивают барьерность воспаления, а следовательно, его защитную роль. Сосудистые изменения в очаге воспаления не идут синхронно по всему его объему. Центральные зоны через 15-45 минут после значительного по силе повреждения могут находиться уже в стадии стаза, в то время, как периферические — еще претерпевают артериальную и смешанную гиперемию. Детально механизмы этих типовых патологических процессов были

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

нейтрофилами). Пример: гонорея.

•Фибринозное (экссудат богат факторами свертывания и образует фибрин, данный вид, в зависимости от того, отделяется ли фибринозная пленка от ткани или нет, именуют, соответственно, крупозным (пневмококковая пневмония) или дифтеритическим (дизентерия).

•Гнилостное (гнойный экссудат содержит анаэробную флору и продукты ее жизнедеятельности). Пример — анаэробная гангрена.

•Геморрагическое (любой экссудат с примесью эритроцитов). Пример: грипп.

•Катаральное (любой экссудат, выделяемый слизистой оболочкой и богатый секретом местных слизистых желез). Пример: астматический бронхит у детей. [294]

Если экссудат по своему характеру представлен комбинацией со свойствами нескольких вышеупомянутых видов, то говорят о его смешанном характере.

Продуктивное воспаление (например — проказа) характеризуется тем, что экссудация приводит к формированию местных клеточных инфильтратов — гранулём, клеточный пул которых в дальнейшем обновляется и поддерживается не только экссудативным, но и пролиферативным процессом, (см. ниже).

Экссудация всегда присутствует при воспалении. В этом смысле, клинические термины типа «сухой плеврит» не должны вводить читателя в заблуждение — при данном варианте воспаления плевры экссудат имеется, но он не обилен и носит фибринозный характер.

Процесс экссудации, отчасти, обеспечивается увеличением площади фильтрации жидкости при расширении сосудов и при увеличении числа функционирующих капилляров. Имеет значение увеличение венозного и внутрикапиллярного давления при вышеописанных сосудистых реакциях, а также увеличение осмотического давления тканевой жидкости, что в целом делает фильтрующий градиент давлений больше. Но экссудация — не

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

значений в малопорозных сосудах мышц и мозга, до максимума в синусоидах печени и клубочках почек, где проницаемость обменных сосудов велика. В среднем он составляет на всё тело 6,67 мл/мин*мм Hg (А. Гайтон, 1989). Классические представления о механической основе сосудистой проницаемости сохраняют некоторое значение и поныне. Несомненно, что под воздействием медиаторов, повышающих проницаемость сосудов, происходит изменение формы эндотелиоцитов, образование складчатости их плазматических мембран и расширение промежутков между ними. Г. Майно и соавторы показали, что именно таким образом могут действовать все наиболее сильные медиаторы отека, включая гистамин, серотонин, кинины и факторы комплемента, а также производные арахидоновой кислоты (1961, 1987). Доказано, что лизосомальные ферменты способны увеличивать [295] проницаемость сосудов, лизируя гликозаминогликаны и белки базальных мембран и основного вещества. Расчеты, основанные на функциональных характеристиках экссудации, показали, что сосудистая стенка при воспалении ведет себя так, как если бы в ней существовали мелкие (6-8 нм) и крупные (25 нм) поры.

Но в стенках любых артериол и венул, а также капилляров большинства органов нет сквозных отверстий, поскольку их эндотелий принадлежит к сплошному типу и цитоплазматические отростки его клеток перекрываются и формируют над базальной мембраной, содержащей нефибриллярный коллаген 4-го типа, ламинин и протеогликаны, непрерывный слой Открытый тип эндотелия имеется лишь в капиллярах селезенки, печени и костного мозга В кишечнике, почечных клубочках и эндокринных железах эндотелий окончатого типа. Но окна — не участки отсутствия цитоплазматического слоя над базальной мембраной, а лишь области, где эндотелиоциты крайне истончены. Кроме того, под эндотелием повсюду имеются непрерывные базальные мембраны, напоминающие плотный плетеный коврик из коллагена и связанных с ним белков и гликозаминогликанов, а межэндотелиальные щели не зияют, а заполнены протеогликанами. Поэтому ясности в вопросе о содержании понятия «проницаемость», во многом, способствовало открытие, что, помимо механизмов, связанных с межклеточными щелями, решающее значение при экстравазации жидкости имеет ее трансцитоз — транспорт в пиноцитотических везикулах прямо через

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

несколько фаз и отличается при действии различных флогогенных агентов. В чистом виде фазы повышения проницаемости воспроизводятся в различных экспериментальных моделях. При клиническом воспалении фазы накладываются одна на другую.

Выделяют три типа динамики сосудистой проницаемости в ходе воспаления:

•Ранняя преходящая фаза, которая заключается в быстром и непродолжительном [296] увеличении проницаемости малых и средних венул (с диаметром до 100 мкм). Проницаемость возрастает до максимума за 5-10 минут после повреждения. Исключительную роль в этой фазе играет гистамин, поскольку она блокируется его антагонистами. Вспомогательную роль могут выполнять другие биогенные амины (у грызунов — серотонин), важны также брадикинин, лейкотриены и простагландины. Механизмы ранней фазы повышения проницаемости больше связаны с расширением межклеточных промежутков за счет сокращения эндотелиоцитов, чем с усилением/трансцитоза. Запасы гистамина в тканях невелики, он инактивируется гистаминазой, кроме того происходит понижение чувствительности его рецепторов. Поэтому проницаемость снова понижается через 30 минут.

•Поздняя продленная фаза повышения сосудистой проницаемости начинается через 1 -2 часа после повреждения васкуляризованной ткани и достигает пика через 4 -6 часов. Это особенно ярко проявляется при солнечных ожогах. В некоторых случаях, например при ГЗТ, латентный период длится намного дольше — от 4-6 до нескольких десятков часов или даже до 6-8 суток. Поздняя фаза имеет длительность не менее 24 часов. В позднюю фазу повышается проницаемость и капилляров, и венул. Происходит активация клеточного цитоскелета эндотелиальных клеток. В повышении проницаемости участвуют и ускорение трансцитоза, и межклеточные процессы, в частности, втягивание эндотелиоцитами отростков, участвующих в соединении клеток, из- за чего между ними появляются промежутки. Заметного округления эндотелиоцитов не наблюдается. В эксперименте поздняя стадия не воспроизводится или сильно ослаблена у животных, лишенных лейкоцитов. Предполагается, что она обеспечивается, в основном,

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/