3 курс / Патологическая физиология / ОБЩАЯ_НОЗОЛОГИЯ_–_ОБЩЕЕ_УЧЕНИЕ_О_БОЛЕЗНИ,_ЭТИОЛОГИИ_И_ПАТОГЕНЕЗЕ

Чувствительность организма к тем или иным ядам не одинакова. Отравляющее действие ядов проявляется нарушением разнообразных функций. На этом основании принято различать яды преимущественно протоплазматические (хлор, наркотики), кровяные (СО, бертолетова соль), печёночные (флоридзин), нервные (стрихнин, мышьяк) и т.д. Все яды, при воздействии на организм вызывают в первую очередь раздражение нервной системы, тем самым вызывая общую реакцию организма.

Естественные механизмы антитоксической защиты

Известно, что многие ксенобиотики, подвергаясь в организме различным биохимическим превращениям, изменяют свою физиологическую активность. В одних случаях это приводит к ослаблению или полной утрате их токсичности, а в других, наоборот, характерное повреждающее действие на биоструктуры проявляется у ксенобиотиков после видоизменения их химического строения в организма. При этом биотрансформация может приводить к усилению ядовитости того или иного химического агента. В целом можно полагать, что чувствительность организма к воздействию яда всегда находится в зависимости от характера и интенсивности его биотрансформации. Для соединений, токсичность которых определяется целой молекулой, усиление процессов их превращения в организме будет способствовать детоксикации. И наоборот, когда метаболиты токсичнее исходных веществ, вредное действие последних будет меньше выражено, если процессы их биотрансформации понижены.

Появление токсических веществ в организме сопровождается усилением активности и синтеза ферментных молекул, ускоряющих реакции их превращения (окисление, гидролиз, метилирование, восстановление, образование парных соединений и др.). Яды, поступающие в кровь, через воротную вену поступают в печень, являющуюся мощным детоксицирующим барьером, и частично в ней нейтрализуются.

Детоксикация осуществляется во всех клетках и тканях организма. Интоксикация развивается при поступлении в организм токсических веществ в количестве, превышающем возможности детоксицирующих систем, или при их неполноценности. Поэтому, влияя с помощью определенных препаратов, в том числе антиоксидантов, на активность индуцированных ферментов, можно ускорить, изменить или затормозить указанные реакции. Совершенно очевидно, что если, например, окисление ядовитого вещества в организме сопровождается образованием более токсичного соединения, противоокислительное влияние на этот процесс будет препятствовать развитию отравления. Тем самым, вырисовывается возможность разработки причинных методов профилактики и лечения интоксикаций посредством применения противоокислительных веществ. Окислительно-восстановительные реакции превращения многих ядовитых веществ осуществляются монооксигеназной системой со смешанной функцией, важнейшим компонентом которой является цитохром Р-450.

Принципы лечения интоксикаций

Общие принципы лечения интоксикаций – удаление из организма и обезвреживание в организме токсических веществ и нормализация функций.

В случаях эндогенной интоксикации необходимо лечение основного заболевания и его осложнений.

Экзогенную интоксикацию лечат в соответствии с принципами лечения отравлений, с помо-

щью противоядий.

1.Для обезвреживания яда в желудке используют:

вызывание рвоты,

промывание желудка,

адсорбенты,

химические противоядия.

2.При гнойном воспалении, сепсисе применяют:

оперативное удаление органа,

промывание гнойных полостей,

активную аспирацию их содержимого,

инфузионную терапию,

антибиотики,

протеолитические ферменты.

311

3.Для снижения концентрации токсических веществ в крови используют:

гемодилюцию,

дают обильное питье,

капельно вводят препараты, улучшающие перфузию тканей и органов кровью, улучшающих почечный кровоток,

дают быстродействующие диуретики.

4.В тяжёлых случаях проводят:

интенсивную терапию и реанимацию,

как метод внепочечного кровоочищения назначают обменное переливание крови, перитонеальный диализ.

5.Ввиду того, что специфические средства обезвреживания (специфические противоядия) известны лишь для немногих экзогенных ядов, чаще применяются средства физиологического действия (конкурентные противоядия), например устранение токсических эффектов мускарина атропином.

6.Применяются также симптоматические средства.

7.При интоксикациях микробного происхождения, а также при интоксикациях ядом змей и других ядовитых животных важное значение имеет применение антитоксических сывороток, которые наиболее эффективны в начальном периоде и особенно как средство профилактики.

Патофизиологические аспекты алкоголизма, наркомании, токсикомании

Медико-социальное значение проблемы алкоголизма, наркоманий и токсикоманий

Проблема борьбы с пьянством, алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями является одной из наиболее драматических проблем в большинстве стран мира. Медико-социальное значение проблемы определяется, прежде всего, значительной распространенностью употребления алкоголя, наркотиков и токсических веществ, что ведёт к вредным последствиям для здоровья населения в целом.

За последние три десятилетия употребление алкоголя в промышленно-развитых странах возросло в среднем в 15 раз, что привело, по последним данным ВОЗ, к поражению алкоголизмом от 1 до 10% взрослого населения.

Алкоголизм характеризуется высоким показателем смертности, что связано не только с большим травматизмом, сопровождающим опьянение, но и с такими осложнениями его, как цирроз печени, гепатиты, гепатохолециститы, гастриты и язвенная болезнь, туберкулёз, кардиомиопатии, гипертоническая болезнь и др.

Резко увеличилось потребление наркотических и токсических веществ, появились совершенно новые разновидности наркоманий (фенилциклидиновая) и токсикоманий (летучими растворителями типа ацетона).

Патофизиологическая характеристика алкоголизма

Эндогенный этанол относится к незаменимым метаболическим факторам. В норме его концентрация в крови достигает 0,01-0,03% (0,01-0,03 г/л).

Окисление эндогенного этанола обеспечивает до 10% всех энергетических потребно-стей организма (1 г этанола дает 7,1 ккал). Именно высокая калорийность этого соединения объясняет снижение субъективной потребности в нормальной пище у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, это, в свою очередь, лежит в основе алиментарных дистрофий и различных авитаминозов с последующими органными изменениями, часто наблюдаемыми у алкоголиков.

В организме этанол подвергается быстрому и эффективному окислению, преимущественно в печени (до 80%), примерно 10% его метаболизируется в других тканях и столько же выделяется с мочой и лёгкими.

Известны три ферментные системы метаболизма этанола. Основной является система алкогольдегидрогеназы (АДГ) – фермента цитозольной фракции клетки. Наибольшее количество фермента находится в печени, хотя он присутствует во всех тканях. АДГ имеет несколько изоферментов, от соотношения которых может зависеть скорость метаболизма этанола. Определенное соотношение изоформ фермента генетически детерминировано и, по-видимому, обусловливает различную чув-

312

ствительность людей к алкоголю и последствия длительного его употребления. С помощью АДГ окисляется 75-90% этанола, поступающего в организм.

Окисление этанола осуществляется также микросомальной этанолокисляющей системой

(МЭОС), которая локализуется на мембранах гладкого цитоплазматического ретикулума и представляет собой фрагмент общей детоксицирующей системы микросомальной фракции печени. В здоровой печени эта система окисляет около 10-20% этанола. Предполагают, что МЭОС более активно включается в метаболизм этанола, если в организм попадает избыточное количество последнего.

Еще одна система, окисляющая этанол – система каталазы изучена мало. Показано, что в этой реакции участвует перекись водорода и что она протекает в пероксисомах. Этим путем окисляется не более 2% этанола.

При посредстве всех трёх систем этанол превращается в ацетальдегид, который трансформируется в угольную кислоту под влиянием фермента ацетальдегиддегидрогеназы (АлДГ). Образующийся при окислении ацетальдегида ацетат является ключевым метаболитом в обмене белков, жиров и углеводов. Он вместе с НАДН подвергается окислительным превращениям в митохондриях, и таким образом служит источником для накопления энергии в виде АТФ. Соединение ацетата с КоА приводит к образованию активной формы – ацетил-КоА, легко метаболизируемой либо путем окисления в митохондриях печени и других тканей в цикле Кребса до конечных продуктов (СО2 и Н2О), либо путём включения в многочисленные биосинтетические реакции. При конденсации двух молекул ацетата образуется ацетоацетат, превращающийся в дальнейшем в бета-оксибутират. Содержание этих двух метаболитов возрастает при увеличении потребления алкоголя.

Несмотря на быструю утилизацию этанола в организме у больных алкоголизмом обнаруживается обширный спектр нарушений обмена веществ. Это объясняется тем, что алкоголь распадается до Н2О и СО2 только при небольшом его потреблении (примерно до 20 г в сутки). При превышении этой дозы в организме накапливается избыток этанола и продуктов его распада (прежде всего ацетальдегида), которые оказывают патологические эффекты.

В организме у этанола существует много точек приложения. Это связано с его физикохимическими особенностями. Этанол способен смешиваться с водой в любых соотношениях. Так же легко растворяется он в липидах, беспрепятственно проходит через гематоэнцефалический и плацентарный барьеры. Именно взаимодействие этанола с гидрофобными участками липопротеидов, составляющих структурную основу мембран клеток, лежит в основе повреждающего действия на них этилового спирта. В результате такого взаимодействия, повышающего «текучесть» мембран, в последних происходят конформационные изменения, сопровождающиеся нарушением работы мембранных насосов (К-, Na- и Са-АТФ-аз) и других мембранных ферментных систем. В связи с повышенным сродством этанола к липидам, при отравлении этиловым спиртом страдают, прежде всего, органы, богатые ими. При введении этанола в кровоток, если его концентрацию в крови принять за единицу, то в печени она составит 1,5, а в головном мозге – 1,75.

Реакция ЦНС на этанол при его однократном приеме у здоровых лиц зависит от дозы и индивидуальной переносимости этилового спирта, связанной с активностью АДГ и АлДГ. При концентрации этанола в крови менее 0,3 г/л не обнаруживается каких-либо отклонений со стороны ЦНС.

Концентрация этанола от 0,3 до 3,0 г/л вызывает различный по выраженности эффект опьянения, для которого характерен симптомокомплекс, связанный с ослаблением цен-трального торможения и развитием эйфории. В основе эйфории лежат биохимические изменения, обусловленные повышенными концентрациями ацетальдегида. Ослабление центрального торможения связано с начинающимися нарушениями в работе мембранной K-Na-АТФ-азы в тормозных нейронах ЦНС. Кроме того, при таких концентрациях этанола в крови начинает повышаться проницаемость гематоэнцефалического барьера, увеличивается выделение ацетилхолина, уменьшается выделение адреномедиаторов. Именно активацией парасимпатического отдела ВНС объяснится наблюдаемые при опьянении увеличение рвотного рефлекса, слюнотечение, усиление перистальтики, ослабление гладкомышечных сфинктеров ЖКТ и мочеполовой системы. Со временем при постоянном употреблении алкоголя снижается активность окисления глюкозы, утилизации АТФ, синтеза белков и липидов нейроглии, что является причиной органических дегенеративных изменений в ЦНС при хроническом алкоголизме.

Концентрация этанола в крови от 3,0 до 6,0 г/л вызывает острое отравление независимо от индивидуальной переносимости этилового спирта. Происходит глубокое угнетение ЦНС, клинически

313

выражающееся в ступорозном состоянии, сменяющемся потерей сознания. В ЦНС отмечается ряд биохимических изменений:

угнетение тканевого дыхания,

снижение активности окисления глюкозы и утилизации АТФ,

резкое повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера,

еще более возрастающее выделение ацетилхолина, приводящее к падению АД, резкой брадикардии,

происходит увеличение выделения гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) в синапсах тормозных нейронов,

значительно падает активность K-Na- и Са-АТФ-азы.

Концентрация этанола более 6,0 г/л несовместима с жизнью. Смерть наступает вследствие вызываемых этанолом в ЦНС биохимических сдвигов, угнетающих ферменты, отвечающие за тканевое дыхание и фосфорилирование. Отмечаются также изменения, описанные выше, но их выраженность в данном случае более значительна, что может явиться причиной смерти (глубокие нарушения работы жизненно важных органов вследствие практически полного прекращения их регуляции со стороны ЦНС).

Патофизиологическая характеристика хронического алкоголизма

Постоянный приём этанола, создающий его концентрацию в крови в пределах 0,3-3,0 г/л, может привести к развитию хронического алкоголизма. В ряду событий от первого знакомства человека со спиртными напитками до конечной стадии алкоголизма можно выделить несколько этапов:

умеренное (эпизодическое) потребление алкоголя;

злоупотребление спиртными напитками без признаков зависимости от них;

хронический алкоголизм, в проявлении которого выделяют 3 стадии.

Первые два этапа, по мнению наркологов, болезнью не являются. Основной гранью между умеренным (эпизодическим) употреблением алкоголя и его злоупотреблением является тяжесть социальных последствий для употребляющего спиртные напитки.

Длительное злоупотребление алкоголем в 5-10 случаев приводит к собственно заболеванию – хроническому алкоголизму.

Первая стадия хронического алкоголизма. Главным признаком является формирова-

ние алкогольного стиля жизни, при котором ведущей смыслообразующей потребностью становится употребление спиртного. Пьянство становится главной мотивирующей силой, основным содержанием жизни. Круг интересов резко сужается (что особенно контрастно проявляется у людей достаточно образованных), происходит профессиональная деградация. Весьма характерной является неспособность воздерживаться от приема алкоголя в ситуациях, определяющих не только общественную и профессиональную карьеру или благосостояние, но и саму жизнь, а также жизнь и здоровье окружающих. Всё это характеризует психическую зависимость от алкоголя, появление которой и позволяет поставить диагноз 1-ой стадии хронического алкоголизма. В этой стадии абстинентного синдрома ещё не наблюдается, хотя появляются стёртые вегетососудистые реакции, субдепрессивное настроение, которые, однако, ещё купируются неспецифическими средствами (крепким чаем, холодным душем и др.).

Для второй стадии хронического алкоголизма характерно выдвижение на первый план биологических механизмов заболевания. Происходит окончательное уплощение и деформация личности алкоголика. Влечение к алкоголю в этой стадии носит не только навязчивый, но и импульсивный характер, отражающий возникновение физической зависимости, выражающейся в появлении абстинентного синдрома – выраженных соматовегетативных и психических нарушений в периоде протрезвления, снимаемых только приемом очередной дозы алкоголя («опохмелением»).

В третьей стадии хронического алкоголизма зависимость от алкоголя принимает витальные черты, потребность в спиртном становится в один ряд с потребностью в пище, сне и т.д. Нормальная жизнедеятельность вне алкоголизации просто невозможна. Состояние опьянения лишено индивидуальных черт, нет повышения настроения и стимулирующего эффекта. Интоксикация алкоголем лишь стабилизирует психосоматические функции. Абстинентный синдром сопровождается

314

наиболее выраженными соматовегетативными и неврологическими расстройствами. Больной должен опохмелиться, «чтобы не умереть».

С патофизиологической точки зрения, развитие феномена психической зависимости от алкоголя (1-ая стадия алкоголизма) связано с нарушениями биохимических процессов в ЦНС, индуцируемыми избыточными концентрациями ацетальдегида, уровень которого кратковременно повышается в крови после каждого очередного приема экзогенного этанола.

Ацетальдегид в 30 раз токсичнее этанола (его минимальная смертельная доза в 30 раз ниже таковой для этилового спирта). Однако, в норме при приеме даже очень высоких доз этанола концентрация ацетальдегида в крови возрастает незначительно и на короткое время, т.к. он очень активно окисляется АлДГ до уксусной кислоты, метаболизирующейся до конечных продуктов – Н2О и СО2. В норме активность АлДГ прямо пропорциональна количеству окисляемого субстрата, поэтому при увеличении концентрации ацетальдегида автоматически возрастает активность АлДГ, вследствие чего образующийся ацетальдегид не успевает оказать какой-либо патологический эффект. Однако ацетальдегид является не менее активным в химическом отношении веществом, чем этанол. Особый интерес представляет его свойство чрезвычайно легко реагировать с аминогруппами аминов вообще и биогенных аминов в частности. В последнем случае возможно образование тетрагидроизохинолиновых производных (ТГИХ), относящихся к группе эндогенных морфиноподобных веществ (эндорфинов). Это может происходить двумя путями:

1.Ацетальдегид может вступать прямо в реакцию с дофамином (реакция Пикте-Спенглера) с образованием сальсолинола.

2.Под влиянием ацетальдегида может образовываться тетрогидропапаверолин (ТГП). В норме из дофамина вначале образуется 3,4-диоксифенилацетальдегид и затем 3,4-диокси-фенилуксусная кислота. Последнее превращение происходит при активном участии АлДГ, т.к. этот фермент не является высокоспецифичным, он окисляет все альдегиды, включая и ацетальдегид. При возрастании концентрации ацетальдегида после приема экзогенного этанола часть АлДГ отвлекается для окисления его возросших количеств, следствием чего является автоматическое увеличение концентрации недоокисленного 3,4-ди-оксифенилацетальдегида, молекулы которого способны вступать в реакцию с дофамином и образовывать ТГП.

Сальсолинол и ТГП обладают морфиноподобной активностью и являются кроме того субстратом для образования других, еще более активных морфиноподобных соединений. Именно эти вещества воздействуют на опиатные рецепторы гипоталамического «центра удовольствия», индуцируя эйфорию при приёме алкоголя и формируют патологическую привязанность к нему. Возникает порочный круг: прием алкоголя → образование повышенных концентраций ацетальдегида → образование сальсолинола и ТГП → стимуляция гипоталамического «центра удовольствия» → побуждения к новым приемам алкоголя. Описываемый порочный круг и отражает суть механизма формирования патологической привязанности к алкоголю.

В норме в процессе обмена эндогенного этанола сальсолинол и ТГП практически не образуются или образуются в минимальных количествах, не нарушающих нормальной работы ЦНС. При приёме экзогенного этанола даже кратковременного увеличения концентрации ацетальдегида (до момента его полного окисления АлДГ) вполне хватает для индукции образования сальсолинола и ТГП. Если учесть, что в процессе прогрессирования хронического алкоголизма активность АлДГ начинает падать раньше и быстрее, чем АДГ, то значит концентрация альдегида после каждого очередного приёма алкоголя возрастает в большей степени и дольше удерживается в крови. Следовательно, патологическая привязанность к алкоголю с развитием заболевания прогрессирует. Психологическое проявление её, однако, отходит на второй план, т.к. ведущим фактором во второй и тем более в третьей стадии алкоголизма становится физическая зависимость от этанола. Больной в этих стадиях пьёт уже не для того, чтобы испытать удовольствие, а чтобы предотвратить ухудшение состояния, связанное с абстинентным синдромом. Развитие физической зависимости от этанола, начинающей проявляться со второй стадии хронического алкоголизма, обусловлено прогрессированием двух тесно взаимосвязанных процессов: повышением толерантности к этанолу и развитием абстинентного синдрома.

Повышение толерантности к этанолу. Суть этого процесса состоит в выработке приспособительных реакций организма на повторяющиеся приёмы алкоголя. Развивающиеся при этом в ЦНС процессы прямо противоположны тем, которые вызываются этанолом:

усиливается синтез адреномедиаторов;

315

уменьшается чувствительность холинорецепторов;

падает активность синтеза ГАМК;

возрастает синтез новых молекул К-Na- и Са-АТФ-аз.

Перечисленные аварийные меры позволяют организму в какой-то мере приспособиться к периодически возникающему повышению уровня этанола. Однако при полной отмене приема этилового спирта эти же процессы становятся для организма отрицательными, поскольку они индуцируют развитие абстинентного синдрома.

Абстинентный синдром. Механизм абстинентного синдрома состоит в том, что перестроившиеся в период развития повышенной толерантности к этанолу биохимические процессы продолжают протекать по прежнему, в то время как противостоящие им эффекты повышенных концентраций этанола исчезают (при отмене его приёма). В результате происходит резкое нарушение работы ВНС, проявляющееся в резкой активации её симпатического отдела при одновременном ослаблении холинергических эффектов. В ЦНС кроме того ослабляется центральное торможение, активизируется работа K-Na- и Са-АТФ-аз. Клинически это выражается в развитии тахикардии, гипертензии, ангиоспазмов (вызывающих сильнейшие головные боли, боли в сердце), резком возбуждении, сопровождающемся агрессивностью и, субъективным чувством тревоги. Резкое повышение АД может осложняться развитием геморрагических инсультов, спазмами сосудов головного мозга (ишемическими инсультами), спазмами сосудов сердца (инфарктами). Все эти нарушения могут быть купированы лишь очередным приёмом алкоголя. Индукция физической зависимости от алкоголя также связана с образованием теперь уже другого порочного круга: повышение толерантности к этанолу → возникновение и усиление абстинентного синдрома.

Принципы патогенетической терапии острого и хронического отравления этанолом

При остром отравлении этанолом (концентрация в крови более 3 г/л) проводится общая дезинтоксикационная терапия, применяемая при многих других отравлениях (суть её сводится к активации выведения токсического вещества) и проведению симптоматического лечения.

1.Для активации выведения этанола внутривенно вводят большое количество жидкости (изотонический раствор хлорида натрия, реополиглюкин и др.) при одновременном форсировании диуреза (введение лазикса); при атонии мочевого пузыря производят его катетеризацию.

2.Обязательно промывают желудок.

3.Проводят интенсивную симптоматическую терапию:

при падении АД назначают адреномиметики, холинолитики, большие дозы глюкокортикоидов,

для улучшения газообмена используют дыхательные смеси с повышенным содержанием кислорода,

при угнетении дыхания назначают аналептики (лобелин, коразол, цититон),

при необходимости переводят больного на управляемое дыхание,

для уменьшения центрального торможения применяют бемегрид, кофеин,

для стимуляции сердечной деятельности используют кардиамин, камфору.

Лечение хронического алкоголизма преследует одновременно достижение двух целей: подавление патологического пристрастия к этанолу (психической зависимости от алкоголя) и устранение абстинентного синдрома (физической зависимости от алкоголя).

Патофизиологическая характеристика наркоманий и токсикоманий

Наиболее распространенными наркоманиями и токсикоманиями являются:

Наркомании производными опия и морфина, конопли (марихуаны), кокаина, лизергиновой кислоты (ЛСД); амфетаминами, фенциклидином, ноксироном.

Токсикомании средствами, угнетающими ЦНС (снотворные, седативные, транквилизаторы, антагонисты гистамина), средствами, стимулирующими ЦНС, антипаркинсоническими средствами (центральные холинолитики), летучими растворителями, средствами для ингаляционного наркоза, алкоголем.

316

Патогенетические механизмы наркоманий и токсикомании

В организме человека обнаружены эндогенные морфиноподобные вещества, выполняющие роль антистрессов, анальгетиков и эйфоригенов. К ним относятся мет- и лейэнкефалины и эндорфины. В настоящее время обнаружено ещё несколько эндогенных морфиноподобных соединений, свойства которых изучаются. Ещё одно общее название этих веществ – эндогенные адаптогены – подчеркивает, что их предназначение состоит в обеспечении адаптации ЦНС к различным неблагоприятным воздействиям (боли, стрессам) и в увеличении продуктивности её работы (снятие усталости, неприятных эмоций).

Теоретически можно допустить, что в организме некоторых людей может возникнуть дефицит эндогенных адаптогенов, обусловленный:

индивидуальными генетическими особенностями, следствием чего может быть ослабление синтеза этих соединений;

частыми и длительными эмоционально-стрессовыми нагрузками, приводящими к перерасходу эндогенных адаптогенов.

Таким образом, приём наркотических веществ можно рассматривать как неосознаваемую попытку искусственного восполнения эндогенных адаптогенов соединениями, способными имитировать их действие.

На примере хронического алкоголизма было показано, как образующиеся после приёма экзогенного этанола сальсолинол и ТГП способны стимулировать опиатные рецепторы гипоталамического «центра удовольствия» и формировать тем самым психическую зависимость от алкоголя. То же можно сказать о производных опия и морфина. Гипотеза эта хорошо объясняет эффекты морфиноподобных соединений и алкоголя, но не других наркотических и токсических веществ.

Согласно другой точке зрения, наркотические и токсические вещества, взаимодействуя с липопротеидными компонентами клеточных мембран, вызывают их конформационные изменения, что нарушает нормальное функционирование нейронов за счёт нарушения мембранных насосных систем.

Воздействуя в дозах, не вызывающих тяжёлых поражений нейронов, наркотики нарушают,

прежде всего, самые сложные нервные процессы, протекающие с одновременным и взаимосвязанным участием многих нервных клеток. К таковым относятся многие процессы активного коркового торможения, процессы тонкой регуляции работы отдельных корковых зон и подкорковых центров. При такого рода нарушениях возможно растормаживание «центра удовольствия» (индукция эйфории), несбалансированность работы чувствительных центров (индукция галлюцинаций).

В более высоких концентрациях наркотики и токсические вещества подавляют корковую активность в целом, что клинически проявляется состоянием оглушенности.

Наконец, ещё более высокие концентрации этих соединений угнетают работу подкорковых жизненно важных центров (дыхательного и сосудодвигательного), что и является нередкой причиной смерти при передозировке наркотиков и токсических веществ.

Данная теория хорошо объясняет эффекты барбитуратов, летучих растворителей (бензина, ацетона, нитролаков), средств для ингаляционного наркоза, а также этанола (учитывая его липотропность).

Патогенез наркотизма сложен, его следует рассматривать по видам отдельных наркоманий и токсикоманий, а также по стадиям заболевания. Несомненным является факт развития первоначальных изменений ЦНС с последующими изменениями в эндокринной и других системах организма вследствие нарушения их центральной регуляции. В свою очередь, эти процессы усугубляют тяжесть патологических изменений в ЦНС, порождают физическую зависимость от наркотика.

В своем развитии наркомании проходят через фазу привыкания к наркотику к собственно наркотическому синдрому, т.е. от психической зависимости к физической.

Вначале, в зависимости от типа высшей нервной деятельности, вида наркотика, дозы и пути его поступления в организм, а также мотивационной психологической установки, наркотик вызывает желаемый эффект – эйфорический, анальгетический, антистрессовый и т.д.

Формируется предпочтительность наркотика, его начинают употреблять регулярно. Организм автоматически отвечает повышением толерантности к этому веществу (за счёт активации метаболизирующих систем, снижения чувствительности рецепторов к этим веществам, синтеза медиаторов, проявляющих конкурентный или функциональный антагонизм к ним). В результате наркоманы и токсикоманы вынуждены увеличивать потребляемые дозы наркотиков. Например, наркотические ме-

317

дицинские препараты начинают принимать в 2-10 кратных терапевтических дозах, что по принципу порочного круга вновь приводит к возрастанию толерантности к ним. Резко возросшая толерантность к наркотику и становится основой физической зависимости от него, т.к. именно она порождает клинические проявления абстинентного синдрома при нарушении регуляторного поступления наркотика. В конце концов, наступает истощение всех защитных систем, происходят изменения в психической сфере в виде невротизации и психопатизации, появляются признаки органического поражения ЦНС.

Принципы терапии наркоманий

Лечение наркоманий предусматривает обязательную госпитализацию.

Первый этап – борьба с абстинентным синдромом, когда необходимо купировать симптомы физической зависимости. Используются те же средства, что и при подавлении абстинентного синдрома в процессе лечения хронического алкоголизма. Важное значение имеет нормализация сна.

На втором этапе проводится борьба с психической зависимостью от наркотиков. Здесь важно значение психотерапии, гипноза, выработки отрицательных условных рефлексов на наркотик, а также трудотерапии.

На третьем этапе (уже вне стационара) проводится поддерживающая терапия, которая в основном сводится к психотерапии и активному наблюдению за больным.

ПАТОГЕННОЕ ДЕЙСТВИЕ БИОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ

Инфекционный процесс

Учение об инфекции относится к сфере таких дисциплин, как микробиология, иммунология и инфекционные болезни. Однако микробиология изучает особенности возбудителя заболевания, иммунология – лишь одну из систем, участвующих в защите организма от инфекции – иммунную, а инфекционные болезни являются клинической дисциплиной.

Таким образом, патофизиологические механизмы комплекса саногенетических реакций макроорганизма и развивающихся в нём нарушений в процессе взаимодействия с микробным фактором, остаются как бы «за скобками» трех указанных выше наук.

Поэтому очень важно рассмотреть возникновение, развитие и возможные исходы инфекционного процесса применительно к тем патофизиологическим изменениям, которые происходят в макроорганизме.

В процессе эволюции, когда осуществлялось взаимное приспособление сложных многоклеточных организмов и появившихся на Земле гораздо раньше микроорганизмов, сформировалось три типа взаимоотношений между ними, которые и до сих пор определяют взаимоотношения микробов и человека.

Первый путь привел к той форме жизни, в которой существуют сейчас все сложные многоклеточные организмы, – проникшие в их клетки микробы превратились в митохондрии и тем обеспечили необходимый для животных организмов уровень энергообразования.

Второй путь выражается в наличии нормальной микрофлоры в животных организмах, что является одной из форм симбиоза, одинаково выгодного в данном случае для макро- и микроорганизмов.

Третий путь – это инфекционное заболевание, которое может закончиться приобретением макроорганизмом новых саногенетических механизмов, его инвалидизацией и гибелью.

В.И. Покровский и И.В. Рубцов дают следующие определения инфекционного процесса и инфекции:

«Инфекционный процесс – это комплекс взаимных приспособительных реакций в ответ на внедрение и размножение патогенного микроорганизма в макроорганизме, направленный на восстановление нарушенного гомеостаза и биологического равновесия с окружающей средой».

Инфекция (от лат. infectio – вносить нечто вредное, заражать) представляет в природе биологическое явление и характеризует случаи взаимодействия по меньшей мере одного вида патогенного микроорганизма с более высоко организованным макроорганизмом. Инфекция по своей сути имеет антагонистический характер, выработанный обеими сторонами в результате длительной эволюции, т.е. является одной из форм борьбы за существование».

318

Как следует из этих определений, инфекционный процесс характеризуется двойственностью: с одной стороны, – это комплекс взаимных приспособительных реакций (то есть ситуация взаимовыгодная и для микро-, и для макроорганизма), а с другой стороны, – он имеет антагонистическую направленность. Смещение результирующей этого процесса в ту или иную сторону зависит как от особенностей возбудителя заболевания, так и от исходного состояния макроорганизма, количества и качества его саногенетических механизмов.

Следует также заметить, что в целом инфекционное заболевание является лишь частным случаем болезни вообще, в связи с чем его анализ необходимо проводить согласно тем периодам и особенностям болезни, которые были рассмотрены в теме «Общая нозология».

Участники инфекционного процесса:

организм,

микроб-возбудитель,

факторы внешней среды.

Возникновение, течение и исход инфекционного процесса обусловлен:

состоянием организма, его восприимчивостью к микробу-возбудителю;

количественными и качественными характеристиками микроба-возбудителя;

факторами внешней среды, где происходит встреча микроба с организма.

Организм и микроб-возбудитель являются непосредственными участниками инфекционного процесса. При этом микроб определяет специфичность инфекционного процесса, а форму проявления, длительность, тяжесть, исход инфекционного процесса обуславливает состояние организма. Факторы внешней среды действуют опосредованно, изменяя восприимчивость организма, инфицирующую дозу и вирулентность микроба-возбудителя.

Классификация инфекционных агентов

К возбудителям инфекционных болезней относятся бактерии, риккетсии, простейшие, грибы, вирусы и прионы. Каждый из вышеуказанных возбудителей инфекционных болезней обусловливает специфические черты инфекционного процесса.

Инфекционный процесс в острой и хронической форме вызывают внеклеточные возбудители и факультативные внутриклеточные паразиты.

Внеклеточные возбудители (стафилококки, стрептококки, патогенные штаммы кишечной палочки), не обладающие капсулой, наиболее часто являются причиной инфекционных заболеваний. Такие возбудители уже с первых часов после внедрения в ткани активно повреждают их компоненты за счёт как самих микробных клеток, так и выделяемых ими биологически активных продуктов – ферментов, антиферментов, токсинов. При деструкции тканей хозяина образуются различные аутоантигены, которые наряду с антигенами микробных клеток вызывают сложный иммунный ответ.

У бескапсульных форм микробов повышена гидрофобность цитоплазматической мембраны. Они легко повреждаются клетками иммунной системы. Устойчивость бескапсульных бактерий к факторам защиты организма может повышаться за счёт устранения мембраноатакующих комплексов с бактериальной поверхности и нековалентного взаимодействия, препятствующего проникновению мембраноатакующего комплекса в наружную мембрану бактерий. Этого погружения не происходит в результате изменчивости поверхностных антигенов, продукции антикомплементарных и лимфотоксических факторов, угнетения функции лизосом в зараженных клетках, а также обволакивания инфекционных агентов слоем белков. В таких случаях обычно формируется хроническая инфекция. Аутозащита инфекционных агентов не препятствует стимуляции специфических иммунных процессов, в которые вовлекаются Т- (клеточный иммунитет) и B-лимфоциты (гуморальный иммунитет). Одновременно активируются биологические системы, усиливающие неспецифические защитные реакции организма – комплементо-, кининообразование, факторы свертывания крови, синтез белков острой фазы. При усилении иммунной защиты, применении бактерицидных и бактериостатических препаратов антитела, реагируя с поверхностными структурами, ведут к иммобилизации и повреждению микробных агентов, в результате чего облегчается фагоцитоз, активируется комплемент, наступает бактериолиз.

Облигатные вирусные внутриклеточные паразиты, как нуклеопротеидные комплексы, способны к независимой репликации, могут находиться в организме хозяина не только внутри-, но и внеклеточно. Внутриклеточное заражение облигатными вирусами осуществляется путём передачи их от одной клетки к другой через десмосомы или за счёт образования межклеточных мостиков (герпес-

319

группа, вирус цитомегалии, вирус Varicella zoster). Внеклеточные заражения облигатными вирусами связаны с продукцией полных вирионов и их освобождением вирусинфицированными клетками во внешнюю среду. В этих случаях происходит инфицирование дополнительных клеток (аденовирусы, вирус гриппа). Одним из видов внутриклетчного заражения является инкорпорация вируса в геном клетки (ретровирусы). В инфицированных клетках вирусы оказывают цитолитическое и/или антиметаболическое действие.

Сепсис

Сепсис (септикопиемия, септицемия) – тяжёлое общее заболевание, вызываемое разнообразными возбудителями и их токсинами и проявляющееся определенной клинической картиной, обусловленной особой реакцией организма. Возбудителями сепсиса могут быть различные микробы: стрептококки, пневмококки, кишечная палочка и др. Иногда находят смешанную флору, например стафилококк и стрептококк.

Источником общей гнойной инфекции может быть любой воспалительный очаг (рана, гнойник и др.) различной локализации и величины. В редких случаях источник сепсиса установить не удается. Это так называемый криптогенный сепсис. Наиболее частым источником общей гнойной инфекции являются травматические повреждения (открытые переломы, обширные ожоги, раны и др.), а также гнойно-воспалительные процессы (карбункул, флегмона, гнойное поражение придаточных пазух носа, плевры, брюшины, суставов и др.).

Развитие общей гнойной инфекции зависит от:

вида, вирулентности, дозы и длительности воздействия проникших в организм микробов;

области, характера и объёма разрушения тканей, состояния кровообращения в гнойном очаге;

состояния иммунобиологических сил организма.

Взависимости от сочетаний перечисленных выше факторов сепсис может проявиться через несколько часов после получения травмы (ранний сепсис) или через несколько недель или даже месяцев после начала развития воспалительного очага (поздний сепсис).

Ранние формы обычно протекают остро, иногда молниеносно, по типу бурной аллергической реакции и развиваются у больных, находящихся в состоянии сенсибилизации.

Вразвитии позднего сепсиса играет роль постоянное поступление токсинов и продуктов распада тканей при обширном и медленно текущем гнойном процессе, что приводит к изменению реактивности, развитию состояния сенсибилизации. Поздние формы чаще протекают медленно, хронически.

Решающее значение для возникновения и развития сепсиса имеет состояние реактивности организма.

Различают три типа реакций при сепсисе:

нормергическую, характеризующуюся преобладанием в организме явлений воспалительного характера;

гиперергическую с бурным, острым развитием и преобладанием деструктивно-дегенеративных явлений;

гипергическую, характеризующуюся вялой реакцией вследствие упадка реактивных сил организма.

Моментами, неблагоприятно влияющими на реактивность организма при развитии сепсиса, являются: шок, острая, и хроническая анемия, истощение больного в связи с предшествующими заболеваниями, недостатком питания, авитаминозами и пр., повторная травма, нарушения обмена веществ, функции эндокринной системы и пр. У детей и стариков сепсис легче развивается и протекает тяжелее, чем у людей среднего возраста. Многообразие форм и клинических проявлений сепсиса создает значительные трудности в составлении единой классификации его. В зависимости от положенного в основу принципа предложены следующие классификации сепсиса:

1.По возбудителю: а) стафилококковый, б) стрептококковый, в) пневмококковый, г) гонококковый, д) колибациллярный, е) смешанный и др.

2.По источнику инфекции: а) раневой, б) при внутренних болезнях (ангина, пневмония и др.), в) послеоперационный, г) криптогенный.

320