3 курс / Патологическая анатомия / СтруковСеровПатологическая_анатомия_2015

Степень тяжести хронического гастрита может быть легкой, умеренной или тяжелой.

Таким образом, в основе хронического гастрита лежат воспаление

иадаптивно-репаративные процессы слизистой оболочки желудка с несовершенной регенерацией эпителия и ее метаплазией.

Извращение регенерации эпителия слизистой оболочки при хроническом гастрите выявляют электронно-микроскопическим исследованием гастробиопсийного материала. Недифференцированные клетки, занимающие в норме глубокие отделы желудочных ямок и шейки желез, при хроническом гастрите появляются на желудочных валиках, в области тела и дна желез. В незрелых клетках обнаруживают признаки преждевременной инволюции. Это свидетельствует о глубоких нарушениях координации пролиферации

идифференцировки эпителия желез в ходе регенерации слизистой оболочки желудка, что ведет к клеточной атипии и дисплазии. В связи с этим хронический гастрит нередко становится фоном, на котором развивается рак желудка.

Значение хронического гастрита чрезвычайно велико. В структуре гастроэнтерологических заболеваний он занимает второе место. Хронический атрофический гастрит с тяжелой дисплазией эпителия — предраковое заболевание желудка.

Язвенная болезнь

Язвенная болезнь — хроническое, циклически текущее заболевание, основное клиническое и морфологическое выражение которого — рецидивирующая язва желудка или двенадцатиперстной кишки. В зависимости от локализации язвы и особенностей патогенеза болезни различают язвенную болезнь с локализацией язвы в пилородуоденальной зоне или теле желудка, существуют и сочетанные формы.

Помимо язвы как проявления язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, существуют симптоматические язвы — изъязвления желудка и двенадцатиперстной кишки при эндокринных заболеваниях (эндокринных язвах при паратиреозе, тиреотоксикозе, синдроме Золлингера–Эллисона), острых и хронических нарушениях кровообращения (дисциркуляторно-гипоксических язвах), экзо- и эндогенных интоксикациях (токсических язвах), аллергии (аллергических язвах), специфическом воспалении (туберкулезных, сифилитических язвах), после операций на желудке и кишечнике (послеоперационные пептические язвы), в результате медикаментозного лечения (лекарственные язвы, например, при лечении глюкокортикоидами, ацетилсалициловой кислотой).

Язвенная болезнь — широко распространенное заболевание, часто у городского населения, особенно у мужчин. В пилородуоденальной зоне язва встречается чаще, чем в теле желудка. Язвенная болезнь — человеческое страдание, в развитии которого основную роль играют стрессовые ситуации.

Этиология. В развитии язвенной болезни основное значение имеют стрессовые ситуации, психоэмоциональное перенапряжение, ведущие

к дезинтеграции функций коры головного мозга, которые регулируют секрецию и моторику гастродуоденальной системы, — кортико-висцеральным нарушениям. Процессы дезинтеграции возникают в коре головного мозга при поступлении импульсов из органов, в которых появляются патологические изменения — висцерокортикальные нарушения.

Неврогенная теория язвенной болезни достаточно обоснованна, но она далеко не всегда объясняет возникновение болезни. Велика роль алиментарных факторов (нарушения режима и характера питания), вредных привычек (курения и злоупотребления алкоголем), действия лекарственных средств (салицилатов, глюкокортикоидов). Безусловное значение имеют наследственно-конституциональные (генетические) факторы, среди которых 0 (I) группа крови, положительный резус-фактор, «статус несекреторов» — отсутствие антигенов гистосовместимости, отвечающих за выработку гликопротеинов желудочной слизи. Возникновение язвенной болезни связывают с инфекционным агентом — Helicobacter pylori, который выявляют при дуоденальной язве у 90% больных, а при язве желудка — у 70–80% пациентов.

Патогенез язвенной болезни сложен и тесно связан с этиологическими факторами. Не все его стороны достаточно изучены. Различают общие и местные патогенетические факторы язвенной болезни. Общие факторы связаны с нарушениями нервной и гормональной регуляции деятельности желудка и двенадцатиперстной кишки, местные — с нарушениями кислотнопептического фактора, слизистого барьера, моторики и морфологическими изменениями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Значение неврогенных факторов огромно. Под влиянием внешних (стресса) или внутренних (висцеральной патологии) причин происходит изменение координирующей функции коры головного мозга по отношению к подкорковым образованиям — промежуточному мозгу, гипоталамусу. При язве пилородуоденальной зоны происходят возбуждение гипоталамо-гипо- физарной области, центров блуждающего нерва и повышение его тонуса, активности кислотно-пептического фактора и усиление моторики желудка. При язве тела желудка, напротив, возникают подавление корой функции гипоталамо-гипофизарной области, снижение тонуса блуждающего нерва

иугнетение моторики, при этом активность кислотно-пептического фактора в норме или снижена.

Из гормональных факторов в патогенезе язвенной болезни основную роль играют расстройства в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе в виде повышения, а в последующем — истощения выработки АКТГ

иглюкокортикоидов, которые усиливают активность блуждающего нерва

икислотно-пептического фактора.

Нарушения гормональной регуляции отчетливо выражены лишь при язвенной болезни пилородуоденальной зоны. При язвенной болезни тела желудка выработка АКТГ и глюкокортикоидов снижена, поэтому возрастает роль местных факторов.

Местные факторы в значительной мере реализуют превращение острой язвы в хроническую, определяют обострения и рецидивы болезни. При язве пилородуоденальной зоны большое значение имеет повышение

активности кислотно-пептического фактора, что связано с увеличением количества гастринпродуцирующих клеток, повышенной секрецией гастрина и гистамина. В этих случаях факторы агрессии (кислотно-пептиче- ская активность) преобладают над факторами защиты слизистой оболочки (слизистый барьер), что определяет развитие или обострение пептической язвы. При язве тела желудка на фоне нормальной или пониженной активности кислотно-пептического фактора и угнетенной моторики слизистый барьер страдает в результате диффузии в желудочную стенку водородных ионов (теория обратной диффузии водородных ионов). Это определяет выброс гистамина лаброцитами, дисциркуляторные расстройства (шунтирование крови) и нарушения трофики ткани. Морфологические изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки характеризуются картиной хронического гастрита и хронического дуоденита. В повреждении слизистой оболочки вероятно участие Helicobacter pylori.

Таким образом, значение разных факторов в патогенезе язвенной болезни при различной локализации язвы (в пилородуоденальной зоне, теле желудка) неодинаково (табл. 14-1). При язвенной болезни пилородуоденальной зоны велика роль вагусно-гастринных влияний и повышения активности кислотно-пептического фактора. При язвенной болезни тела желудка, когда вагусно-гастринные влияния, как и активация кислотно-пептического фактора, меньше выражены, наибольшее значение приобретают расстройства кровообращения и трофические нарушения в желудочной стенке, что создает условия для образования пептической язвы.

Патологическая анатомия. Морфологический субстрат язвенной болезни — хроническая рецидивирующая язва. В ходе формирования она проходит стадии эрозии и острой язвы, что позволяет считать эрозию, острую

ихроническую язву стадиями морфогенеза язвенной болезни. Эти стадии особенно хорошо прослежены при язвенной болезни желудка.

Эрозия

Эрозия — дефект слизистой оболочки, который не проникает сквозь мышечную пластинку слизистой оболочки; как правило, возникает остро, редко имеет хроническое течение. Острые эрозии обычно поверхностные

иобразуются в результате некроза участка слизистой оболочки с последующим кровоизлиянием и отторжением мертвой ткани. В дне такой эрозии находят солянокислый гематин, а в ее краях — лейкоцитарный инфильтрат.

Вжелудке возникают множественные эрозии, которые обычно легко эпителизируются. Однако при развитии язвенной болезни некоторые эрозии не заживают. Некрозу подвергаются не только слизистая оболочка, но и более глубокие слои стенки желудка, образуется острая пептическая язва неправильной округлой или овальной формы. По мере очищения от некротических масс выявляют дно острой язвы, которое образовано мышечным слоем, иногда серозной оболочкой. Часто дно имеет грязно-серый или черный цвет вследствие примеси гематина гидрохлорида. Глубокий дефект слизистой оболочки нередко приобретает воронкообразную форму, причем основание воронки обращено к слизистой оболочке, а верхушка — к серозному покрову.

Острая язва желудка

Острая язва желудка обычно образуется на малой кривизне, в антральном и пилорическом отделах, что объясняется их структурно-функ- циональными особенностями. Малая кривизна (пищевая дорожка), легко травмируется, железы ее слизистой оболочки выделяют наиболее активный желудочный сок, стенка наиболее богата рецепторами и наиболее реактивна. Однако складки ее ригидны и при сокращении мышечного слоя не в состоянии закрыть дефект. С этим связаны плохое заживление острой язвы малой кривизны и переход ее в хроническую форму.

Хроническая язва

Хроническая язва желудка часто тоже расположена на малой кривизне, в антральном и пилорическом отделах; кардиальные и субкардиальные язвы встречаются редко.

Хроническая язва желудка обычно единичная, множественные язвы редки. Язва имеет овальную или округлую форму диаметром от нескольких миллиметров до 5–6 см. Она проникает в стенку желудка на различную глубину, доходя иногда до серозного слоя. Дно язвы гладкое, иногда шероховатое, края валикообразно приподняты, плотные, омозолелые — каллезная язва (от лат. callus — мозоль) (рис. 14-2). Край язвы, обращенный

а

б

Рис. 14-2. Хроническая язва желудка: а — общий вид хронической язвы, пенетрирующей в головку поджелудочной железы; б — каллезная язва желудка (гистотопографический срез); дно и края язвы представлены фиброзной тканью, кардиальный край язвы подрытый, а пилорический — пологий

кпищеводу, подрыт, и слизистая оболочка нависает над дефектом. Край, обращенный к привратнику, пологий, иногда имеет вид террасы, ступени которой образованы слоями стенки — слизистой оболочкой, подслизистым и мышечным слоями. Такой вид краев обусловлен смещением слоев стенки желудка при его перистальтике. На поперечном разрезе хроническая язва имеет форму усеченной пирамиды, узкий конец которой обращен в сторону пищевода. Серозная оболочка в области язвы утолщена, нередко спаяна с прилежащими органами — печенью, поджелудочной железой, сальником, поперечной ободочной кишкой.

Микроскопическая картина хронической язвы желудка в различные периоды течения болезни различна. В период ремиссии в краях язвы обнаруживают рубцовую ткань. Слизистая оболочка по краям утолщена, гиперплазирована. В области дна видны разрушенный мышечный слой и замещающая его рубцовая ткань, причем дно язвы может быть покрыто тонким слоем эпителия. Здесь же, в рубцовой ткани, много сосудов (артерий, вен) с утолщенными стенками. Просветы многих сосудов сужены или облитерированы за счет пролиферации клеток интимы (эндоваскулит) или разрастания соединительной ткани. Нервные волокна и ганглиозные клетки подвержены дистрофии и распаду. Иногда в дне язвы среди рубцовой ткани наблюдают разрастание нервных волокон по типу ампутационных невром.

Впериод обострения язвенной болезни в области дна и краев язвы выявляют широкую зону фибриноидного некроза, на поверхности которого расположен фибринозно-гнойный или гнойный экссудат. Зону некроза отграничивает грануляционная ткань с большим количеством тонкостенных сосудов и клеток, среди которых много эозинофилов. Глубже, вслед за грануляционной тканью, расположена грубоволокнистая рубцовая ткань. Об обострении язвы свидетельствуют не только экссудативно-некротиче- ские изменения, но и фибриноидные изменения стенок сосудов, нередко с тромбами в их просветах, а также мукоидное и фибриноидное набухание рубцовой ткани в дне язвы. В связи с этим размеры язвы увеличиваются, появляется вероятность разрушения всей стенки желудка, что приводит

ктяжелым осложнениям. Если обострение сменяется ремиссией (заживлением язвы), воспаление стихает, в зону некроза прорастает грануляционная ткань, которая созревает в грубоволокнистую рубцовую ткань; нередко происходит эпителизация язвы. Исход фибриноидных изменений сосудов и эндартериита — склероз стенки и облитерация просвета сосудов.

Таким образом, обострение язвенной болезни даже в случаях благоприятного исхода ведет к усилению рубцовых изменений в желудке и усугубляет нарушение трофики его тканей, в том числе и вновь образованной рубцовой ткани, которая при очередном обострении язвенной болезни легко разрушается.

Морфогенез и патологическая анатомия хронической язвы двенадцатиперстной кишки принципиально не отличаются от таковых при хронической язве желудка.

Хроническая язва двенадцатиперстной кишки часто образуется на передней или задней стенке луковицы — бульбарная язва; лишь у 10% больных

она расположена ниже луковицы — постбульбарная язва. Довольно часто встречаются множественные язвы двенадцатиперстной кишки, они расположены друг против друга по передней и задней стенке луковицы —

«целующиеся» язвы.

Осложнения язвенной болезни. Осложнения хронической язвы при язвенной болезни:

–деструкция — кровотечение, прободение, пенетрация;

–воспаление — гастрит, дуоденит, перигастрит, перидуоденит;

–рубцовое сужение входного и выходного отделов желудка, деформация желудка, сужение просвета двенадцатиперстной кишки, деформация ее луковицы;

–малигнизация — развитие рака из язвы;

–комбинированные осложнения.

Кровотечение — одно из частых и опасных осложнений язвенной болезни. Зависимость между частотой кровотечения и локализацией язвы в желудке отсутствует; при язве двенадцатиперстной кишки кровотечение часто вызывают язвы, расположенные на задней стенке луковицы. Кровотечение возникает в связи с разъеданием стенок сосудов (аррозивное кровотечение), поэтому оно происходит, как правило, в период обострения язвенной болезни.

Прободение (перфорация) обычно происходит тоже в период обострения язвенной болезни. Часто перфорирует пилорическая язва желудка или язва передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки. Перфорация язвы ведет к перитониту. Сначала воспаление в виде фибринозных наложений на брюшине появляется лишь в области перфоративного отверстия, затем оно распространяется и становится фибринозно-гнойным. При образовании спаек прободение приводит к ограниченному перитониту. Хронический перитонит наблюдают редко. Массы желудочного содержимого инкапсулируются, на брюшине и в сальнике образуются гранулемы инородных тел. Редко прободное отверстие прикрыто печенью, сальником, поджелудочной железой или быстро образующимися наложениями фибрина —

прикрытое прободение.

Пенетрация язвы — проникновение ее за пределы стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в соседние органы. Обычно пенетрирует язва задней стенки желудка и задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки и часто в малый сальник, головку и тело поджелудочной железы (см. рис. 14-2), в печеночно-двенадцатиперстную связку, реже в печень, поперечную ободочную кишку, желчный пузырь. Пенетрация язвы желудка иногда ведет к перевариванию органа, например поджелудочной железы.

Осложнения воспалительного характера — периульцерозный гастрит и дуоденит, перигастрит и перидуоденит, в результате которых образуются спайки с соседними органами. Редко язва желудка осложняется флегмоной.

Тяжелые осложнения язвы обусловлены рубцовым стенозом привратника. Желудок расширяется, в нем задерживаются пищевые массы, часто появляется рвота. Она приводит к обезвоживанию организма, обеднению хлоридами и хлорогидропенической уремии — желудочной тетании. Иногда рубец перетягивает желудок в средней части и разделяет его на две половины,

придавая желудку форму песочных часов. В двенадцатиперстной кишке к рубцовому стенозу и деформации приводят лишь язвы задней стенки луковицы.

Малигнизация (озлокачествление) хронической язвы желудка возникает у 3–5% больных; переход хронической язвы двенадцатиперстной кишки в рак — исключительно редкое явление.

Среди комбинированных осложнений наиболее часто возникают перфорация и кровотечение, кровотечение и пенетрация.

Рак желудка

Рак желудка по заболеваемости в мире занимает четвертое место среди злокачественных образований. По высокому показателю смертности (ежегодно до 800 000 человек) в структуре онкологической смертности рак желудка — вторая причина смерти после рака легких. В подавляющем большинстве стран мира заболеваемость мужчин в 2 раза выше. В России рак желудка занимает второе место в структуре онкологических заболеваний: у мужчин — 15,8%, у женщин — 12,4%. Ежегодно в России регистрируют 48 800 новых случаев заболевания, или чуть более 11% всех злокачественных опухолей. Около 45 000 россиян ежегодно умирают от рака желудка.

Этиология и патогенез. В эксперименте, используя канцерогенные вещества (бензпирен, метилхолантрен, холестерин), удалось получить рак желудка. В результате действия экзогенных канцерогенов возникает обычно рак желудка кишечного типа. Рак диффузного типа в большей мере связан с генетическими особенностями организма. В развитии рака желудка велика роль предраковых состояний (заболеваний, при которых риск рака повышен) и предраковых изменений (гистологических «ненормальностей» слизистой оболочки желудка). Предраковые состояния желудка: хронический атрофический гастрит, пернициозная анемия, при которой развивается атрофический гастрит, аденоматозные полипы, хроническая язва желудка, культя желудка — последствия резекции желудка и гастроэнтеростомии, болезнь Менетрие. «Злокачественный потенциал» каждого из предраковых состояний различен, но в сумме они на 90–100% повышают вероятность возникновения рака желудка относительно общей популяции. Предраковые изменения слизистой оболочки желудка — кишечная метаплазия и тяжелая дисплазия.

Морфогенез и гистогенез. Морфогенез и гистогенез рака желудка до конца не ясны. Безусловное значение в развитии опухоли имеет перестройка слизистой оболочки желудка, наблюдаемая при предраковых состояниях. Она сохраняется и при раке, что позволяет говорить о фоне, или профиле, ракового желудка.

Морфогенез рака желудка обусловлен дисплазией и кишечной метаплазией эпителия слизистой оболочки желудка.

Дисплазия эпителия — замещение части эпителиального пласта пролиферирующими недифференцированными клетками с разной степенью атипии. Различают несколько степеней дисплазии слизистой оболочки желудка, при этом тяжелая степень дисплазии близка к неинвазивному

раку — раку in situ. В зависимости от преобладания дисплазии в покровноямочном эпителии или в эпителии шеек желез возникает рак различного гистологического строения и дифференцировки.

Кишечная метаплазия эпителия слизистой оболочки желудка — один из главных факторов риска рака желудка, особенно велико значение неполной кишечной метаплазии с секрецией клетками сульфомуцинов, которые способны абсорбировать канцерогены-мутанты. В очагах кишечной метаплазии появляются диспластические изменения, нарушаются антигенные свойства клеток (появляется раково-эмбриональный антиген), что свидетельствует о снижении уровня клеточной дифференцировки.

Таким образом, в морфогенезе рака желудка важную роль играет дисплазия неметаплазированного (ямочного, шеечного) и метаплазированного эпителия

(кишечного типа). Нельзя исключить возможность развития рака желудка без предшествующих дисплазии и метаплазии.

Гистогенез разных гистологических типов рака желудка, вероятно, общий. Опухоль возникает из единого источника — камбиальных элементов и клеток-предшественников в очагах дисплазии и вне их.

Классификация. Клинико-анатомическая классификация рака желудка учитывает локализацию опухоли, характер ее роста, макроскопическую форму рака и гистологический тип.

Взависимости от локализации различают 6 видов рака желудка: пилорический (50%), малой кривизны тела с переходом на стенки (27%), кардиальный (15%), большой кривизны (3%), фундальный (2%) и тотальный (3%). Мультицентрический рак желудка возникает редко. Как видно, в 3/4 случаев рак расположен в пилорическом отделе и на малой кривизне желудка, что имеет несомненное диагностическое значение.

Взависимости от характера роста выделяют следующие клинико-анато- мические формы рака желудка.

•Рак с преимущественно экспансивным экзофитным ростом:

–бляшковидный;

–полипозный, в том числе развившийся из аденоматозного полипа желудка;

–фунгозный (грибовидный);

–изъязвленный (злокачественная язва);

–первично-язвенный рак желудка;

–блюдцеобразный (рак-язва);

–рак из хронической язвы (язва-рак).

•Рак с преимущественно эндофитным инфильтрирующим ростом:

–инфильтративно-язвенный;

–диффузный с ограниченным или тотальным поражением желудка.

•Рак с экзоэндофитным, смешанным характером роста — переходные формы.

Согласно классификации, формы рака желудка одновременно являются фазами развития рака. Это позволяет наметить определенные варианты развития рака желудка со сменой форм, или фаз, во времени в зависимости от преобладания экзофитного или эндофитного характера роста.

Гистологические типы рака желудка:

–аденокарцинома: тубулярная, папиллярная, муцинозная;

–недифференцированный рак — солидный, скиррозный, перстневид- но-клеточный;

–плоскоклеточный, железисто-плоскоклеточный (аденоканкроид);

–неклассифицируемый рак.

Патологическая анатомия. Бляшковидный рак (уплощенный, поверхностный, стелющийся) — наиболее редкая форма, он наблюдается в 1–5% случаев рака желудка. Опухоль находят чаще в пилорическом отделе, на малой или большой кривизне в виде небольшого, длиной 2–3 см, бляшковидного утолщения слизистой оболочки (рис. 14-3). Подвижность складок слизистой оболочки в этом месте несколько ограничена, хотя опухоль редко прорастает в подслизистый слой. Гистологически бляшковидный рак обычно имеет строение аденокарциномы, реже — недифференцированного рака.

Полипозный рак составляет 5% случаев карциномы желудка. Он имеет вид узла на ножке с ворсинчатой поверхностью диаметром 2–3 см. Ткань опухоли серо-розоватая или серо-красная, богата кровеносными сосудами.

Рис. 14-3. Формы рака желудка: а — бляшковидный; б — полипозный; в — грибовидный; г — диффузный