3 курс / Патологическая анатомия / СтруковСеровПатологическая_анатомия_2015

КАРДИОМИОПАТИИ

Кардиомиопатии (от греч. kardia — сердце, myos — мышца, pathos — болезнь) — заболевания, характеризующиеся первичными дистрофическими изменениями миокарда некоронарного (некоронарогенные кардиомиопатии) и неревматического (неревматогенные кардиомиопатии) происхождения, разные по этиологии и патогенезу, но схожие клинически. Основное клиническое проявление кардиомиопатии — недостаточность сократительной функции миокарда в связи с его дистрофией.

Классификация. Кардиомиопатии делят на первичные (идиопатические) и вторичные.

Первичные (идиопатические) кардиомиопатии:

–гипертрофическая (констриктивная);

–дилатационная (конгестивная, застойная);

–рестриктивная (эндомиокардиальный фиброз). Вторичные кардиомиопатии:

–при отравлениях и интоксикациях — алкоголем, этиленгликолем, солями тяжелых металлов; уремии;

–инфекциях — вирусных инфекциях, тифе; трипаносомозе — болезни Шагаса, трихинеллезе;

–болезнях обмена наследственного (тезаурисмозы — кардиопатический амилоидоз, гликогеноз) и приобретенного (подагра, тиреотоксикоз, гиперпаратиреоз, первичный амилоидоз, авитаминоз, нарушения электролитно-стероидного обмена) характера;

–болезнях органов пищеварения — синдроме нарушенного всасывания, панкреатите, циррозе печени.

Первичные (идиопатические) кардиомиопатии

Гипертрофическая (констриктивная) кардиомиопатия

Гипертрофическая (констриктивная) кардиомиопатия характеризуется выраженной гипертрофией миокарда, преимущественно левого желудочка сердца, с уменьшением полостей желудочков и нарушением диастолы при нормальной или усиленной систоле. Она имеет наследственный характер, который подтверждают семейный характер заболевания и обнаруженные мутации генов тяжелой р-цепи сердечного миозина, тропонина Т и тропомиозина. Страдают преимущественно мужчины, клинические признаки появляются в возрасте 10–20, чаще около 40 лет.

Морфогенетические гипотезы

•Повышенная сократимость, возможно, обусловленная увеличением чувствительности к катехоламинам, приводит к повреждению кардиомиоцитов, фиброзу и гипертрофии сократительного миокарда.

•Повышенная сократимость миокарда в эмбриональном периоде (пренатальной фазе) ведет к развитию гиперплазии кардиомиоцитов

в определенных отделах миокарда, преимущественно в межжелудочковой перегородке. В постнатальном периоде гиперплазия кардиомиоцитов сменяется прогрессирующей гипертрофией миокарда.

•Первичная патология коллагена с нарушением фиброзного скелета миокарда ведет к дезорганизации миофибрилл.

Гипертрофическая кардиомиопатия проявляется в двух формах.

•Необструктивная или диффузная (идиопатическая гипертрофия миокарда), при которой отмечают диффузное утолщение миокарда левого желудочка и межжелудочковой перегородки; правые отделы сердца гипертрофированы редко; размер полостей сердца нормальный или уменьшенный. При микроскопическом исследовании находят хаотичное расположение кардиомиоцитов, особенно в межжелудочковой перегородке.

•Обструктивный или локальный (идиопатический гипертрофический суба-

ортальный стеноз), при которой гипертрофия миокарда охватывает в основном верхние отделы левого желудочка, что ведет к субаортальному сужению — субаортальному мышечному стенозу.

При обеих формах клапанный аппарат сердца и венечные артерии интактны.

Дилатационная (конгестивная) кардиомиопатия

Дилатационная (конгестивная) кардиомиопатия — диффузное поражение миокарда с расширением полостей сердца и снижением его сократительной функции. Она составляет 60% всех идиопатических кардиомиопатий, и часто ее наблюдают у мужчин в возрасте 10–30 лет. Заболевание связывают с вирусным миокардитом, особенно вирусом Коксаки. Высказывают предположение о значении сочетанного действия вируса и алкоголя. Для дилатационной кардиомиопатии характерно резкое расширение полостей сердца, мышца которого в той или иной степени гипертрофирована. Сердце приобретает шаровидную форму, масса его увеличена, особенно за счет левого желудочка. Миокард дряблый, тусклый, пронизан белесоватыми прослойками, характерно чередование гипертрофированных и атрофичных кардиомиоцитов. Клапанный аппарат и венечные артерии сердца не изменены. В полостях сердца нередко возникают тромбы.

Рестриктивная кардиомиопатия

Рестриктивная кардиомиопатия — заболевание миокарда, характеризующееся ригидностью стенок желудочков сердца (чаще левого) и выраженным фиброзом эндокарда, что препятствует диастолическому наполнению и приводит к нарушению функции атриовентрикулярных клапанов. Некоторые авторы рассматривают эту форму кардиомиопатии как исход париетального эндокардита Леффлера. Это мнение не имеет достаточных оснований. При этой первичной кардиомиопатии находят диффузный или очаговый фиброз эндокарда левого, реже правого желудочка сердца. Иногда в процесс вовлечена задняя створка митрального клапана. Часто встречаются пристеночные тромбы с их организацией. Утолщение эндокарда, ино-

гда значительное (до 3–5 см), ведет к уменьшению (облитерации) полости желудочка.

Осложнения кардиомиопатии: хроническая сердечно-сосудистая недостаточность или тромбоэмболический синдром в связи с наличием тромбов в полостях сердца.

Вторичные кардиомиопатии

Морфологические проявления вторичных кардиомиопатий полиморфны в связи с разнообразием их причин. Основой вторичных кардиомиопатий независимо от этиологического фактора является дистрофия кардиомиоцитов.

Алкогольная кардиомиопатия имеет наибольшее значение среди вторичных кардиомиопатий. Ее патогенез связан в первую очередь с биологическими свойствами этанола — прямым токсическим действием на кардиомиоциты и влиянием метаболита этанола — ацетальдегида. Безусловно значение сосудистых нарушений и связанной с ними гипоксии, повреждающего действия на миокард катехоламинов.

Морфологические изменения сердца — это умеренная гипертрофия миокарда, расширение полостей сердца с пристеночными тромбами. Миокард дряблый, глинистого вида, иногда с небольшими рубчиками. В коронарных артериях — явления артериосклероза, возможны липидные пятна и полоски в интиме; выраженные атеросклеротические изменения отсутствуют. При микроскопическом исследовании отмечают сочетание дистрофии (гидропической и жировой), атрофии и гипертрофии кардиомиоцитов, встречаются очажки лизиса кардиомиоцитов и склероза. Поврежденные участки миокарда чередуются с неизмененными участками. При электронномикроскопическом исследовании биоптатов сердца находят кистозное расширение саркоплазматической сети и Т-системы кардиомиоцитов, что характерно для алкогольной кардиомиопатии.

Осложнения алкогольной кардиомиопатии: внезапная смерть в связи с фибрилляцией желудочков сердца или хроническая сердечная недостаточность, тромбоэмболический синдром.

ВАСКУЛИТЫ

Васкулиты — заболевания, характеризующиеся воспалением и нередко присоединяющимся некрозом сосудистой стенки, могут иметь местный или системный характер. Местные васкулиты обычно развиваются в очаге воспаления вследствие перехода процесса на сосудистую стенку (например, гнойно-некротический васкулит при флегмоне). Системные васкулиты могут быть основой самостоятельных болезней (первичного васкулита) или проявлением другого заболевания (вторичного васкулита). Для них характерно распространенное поражение сосудов.

тивные (фибриноидные изменения вплоть до некроза) и экссудативные (инфильтрация стенки полиморфно-ядерными лейкоцитами, макрофагами) процессы, развиваются деструктивные (некротические) васкулиты, чаще некротические артерииты (узелковый периартериит, синдром Вегенера, аллергический гранулематоз, васкулиты при ревматических заболеваниях, ангииты повышенной гиперчувствительности).

При преобладании гиперчувствительностью медленного типа основное значение приобретают клеточные реакции в виде лимфогистиоцитарных инфильтратов и образование гранулем. Возникают продуктивные васкулиты, в том числе гранулематозные артерииты (болезни Такаясу, Хортона).

Васкулиты, обусловленные гиперчувствительности немедленного типа

ихарактеризуемые деструктивными изменениями, обычно протекают остро. Васкулиты, обусловленные гиперчувствительностью замедленного

исмешанного типа, имеющие характер продуктивных, гранулематозных изменений, — подостро и хронически.

Классификация системных васкулитов учитывает этиологию, патогенез, нозологическую принадлежность, преимущественный характер и распространенность воспалительной реакции, морфологический тип пораженных сосудов, преимущественную локализацию, обусловливающую заинтересованность определенных органов (органная патология), клиническую картину заболевания. При этом следует придерживаться нозологического принципа, на основании которого системные васкулиты разделены на первичные и вторичные.

Классификация системных васкулитов (по Серову В.В., Когану Е.А., 1982)

А.Первичные васкулиты с преимущественным поражением.

I. Аорты и ее крупных ветвей, гигантоклеточная гранулематозная реакция: неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу), височный артериит (болезнь Хортона).

II. Артерий среднего и мелкого калибра, деструктивно-продуктивная реакция: узелковый периартериит, аллергический гранулематоз, системный некротизирующий васкулит, гранулематоз Вегенера, лимфатический синдром с поражением кожи и слизистых оболочек.

III.Артерий мелкого калибра, сосудов микроциркуляторного русла

ивен: облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера);

IV. Артерий различного калибра: смешанная (неклассифицируемая) форма.

Б. Вторичные васкулиты:

V. При инфекционных заболеваниях — сифилис, туберкулез, риккетсиозы, в том числе сыпной тиф, сепсис и пр.

VI. При системных заболеваниях соединительной ткани — ревматизм, ревматоидные и волчаночные заболевания.

VII. Васкулиты гиперчувствительности при сывороточной болезни, пурпуре Шенлейна–Геноха, эссенциальной смешанной криоглобулинемии, злокачественных новообразованиях.

Среди первичных системных васкулитов наибольшее значение имеют неспецифический аортоартериит, узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера

и облитерирующий тромбангиит. Вторичные системные васкулиты описаны в главах, посвященных инфекционным и ревматическим заболеваниям.

Неспецифический аортоартериит

Основой неспецифического аортоартериита (болезнь Такаясу) является воспаление артерий эластического типа — аорты и проксимальных отделов, отходящих от нее ветвей, ствола легочной артерии.

Этиология не выяснена, однако отмечена связь с различными инфекционными заболеваниями — риккетсиозами, ревматизмом. Играют роль

ипрофессиональные вредности — отравление пестицидами, соединениями свинца, сварочными аэрозолями.

Патогенез связывают с иммунологическими механизмами. Патологическая анатомия. Наиболее часто сегментарное или диффузное

поражение локализовано в области дуги аорты и брахиоцефальных артерий (74%), реже — в брюшном (42%) и грудном (18%) отделах аорты, в области ее бифуркации (18%) и в восходящей части дуги аорты (9%). В процесс вовлекаются любые ветви аорты, в том числе венечные артерии сердца. При генерализации процесса воспаление обнаруживают и в стенках артерий более мелкого калибра. Сосуды имеют вид белесоватой ткани, стенки утолщены, ригидны. Интима имеет утолщения, суживающие просвет, в котором обнаруживают пристеночные или обтурирующие тромбы (рис. 12-30). В адвентиции и периваскулярной ткани выражен склероз, встречаются аневризматические выпячивания стенки. В зависимости от макроскопической картины различают стенозирующий, аневризматический и деформирующий неспецифический аортоартериит.

Микроскопически обнаруживают поражение всех слоев сосудистой стенки — панартериит с гигантоклеточной реакцией. Прослеживают смену фаз воспалительной реакции, завершающейся склерозированием сосудистой стенки, что позволяет говорить о стадиях неспецифического аортоаортита. Ранняя (острая) стадия — деструкция внутренней эластической мембраны

иинфильтрация всех слоев стенки лимфоидными и плазматическими клетками, гигантские клетки встречаются редко. Интима утолщена за счет пролиферации эндотелия и пристеночных тромбов. Наибольшие изменения отмечают в медии и адвентиции. В поздней (подострой) стадии эти изменения сменяются продуктивной реакцией с формированием гранулем из макрофагов, эпителиоидных, гигантских и плазматических клеток, лимфоцитов.

В финальной (склеротической) стадии развивается склероз стенки сосуда, в которой видны остатки внутренней эластической мембраны. Обнаруживают организацию тромботических масс, васкуляризацию средней оболочки и стеноз просвета вплоть до полной облитерации.

Узелковый периартериит

Узелковый периартериит (син.: классический узелковый периартериит, болезнь Куссмауля–Мейера) — ревматическое заболевание, характеризуемое системным поражением соединительной ткани артерий преимущественно среднего и мелкого калибра.

Рис. 12-30. Неспецифический аортоартериит: а — аорта, видны резкое утолщение стенки и окклюзия просвета; б — сужение нисходящей части грудной аорты, стеноз чревной и обеих почечных артерий, окклюзия верхней брыжеечной артерии. Аортограмма (препарат А.В. Покровского)

Этиология заболевания неизвестна. В патогенезе ведущую роль играет иммунокомплексный механизм поражения сосудистой стенки, завершающийся фибриноидным некрозом.

Патологическая анатомия. Из артерий малого и среднего калибра наиболее часто поражены почечные (90–100%), венечные артерии сердца (88–90%), брыжеечные (57–60%), печеночные и артерии головного мозга (46%). Реже находят артериит поперечнополосатой мускулатуры, желудка, поджелудочной железы, надпочечников, периферических нервов. Иногда в процесс вовлечены артерии крупного калибра — сонные, подключичные, подвздошные, бедренные.

В основе болезни лежит васкулит, причем воспаление в стенке артерии складывается из последовательной смены альтеративных изменений (сегментарного или циркулярного фибриноидного некроза средней оболочки) экссудативной и пролиферативной клеточной реакциями в наружной обо-

Рис. 12-31. Узелковый периартериит

лочке. Воспаление завершается склерозом с образованием узелковых утолщений стенки артерий — узелковым периартериитом (рис. 12-31). В зависимости от фазы процесса, которую видит морфолог, при узелковом периартериите различают деструктивный, деструктивно-продуктивный и продуктивный васкулиты.

Течение узелкового периартериита острое, подострое и хроническое волнообразное, что определяет характер органных изменений. При остром и подостром течении во внутренних органах появляются очаги ишемии, инфаркты, кровоизлияния. При хроническом волнообразном течении — склеротические изменения в сочетании с дистрофически-некротическими и геморрагическими изменениями, что ведет к функциональной недостаточности органов и систем. В почках часто развивается подострый (экстракапиллярный продуктивный) или хронический (мезангиальный) гломерулонефрит, ведущий к нефросклерозу и к нарастающей почечной недостаточности.

Гранулематоз Вегенера

Гранулематоз Вегенера — системный некротизирующий васкулит с гранулематозом и преимущественным поражением артерий и вен среднего и мелкого калибра, а также сосудов микроциркуляторного русла дыхательных путей, легких и почек.

Этиология и патогенез. Развитие заболевания связывают с антигеном, природа которого не установлена. Высказывают предположения о значении микробных и вирусных агентов, лекарственных препаратов, обладающих

антигенными и гаптенными свойствами. Роль провоцирующего фактора играют переохлаждение, инсоляция, вакцинация, часто предшествующие началу заболевания. Патогенез тесно связан с иммунными механизмами, причем доказана иммунокомплексная природа поражения сосудов.

Патологическая анатомия. Морфологическую основу заболевания составляют:

–системный некротизирующий васкулит с гранулематозной реакцией;

–некротизирующий гранулематоз преимущественно верхних дыхательных путей с последующим вовлечением трахеи, бронхов и ткани легкого;

–гломерулонефрит.

Сосудистые изменения при гранулематозе Вегенера состоят из трех фаз: альтеративной (некротической), экссудативной и продуктивной с выраженной гранулематозной реакцией. В исходе возникают склероз и гиалиноз сосудов с развитием хронических аневризм или стеноза вплоть до полной облитерации просвета. В артериях среднего калибра (мышечного типа) часто обнаруживают эндартериит, в артериях мелкого калибра — панартериит. Всегда поражены сосуды микроциркуляторного русла — деструктивные и деструктивно-продуктивные артериолиты, капилляриты и венулиты. Поражение именно этих сосудов лежит в основе формирования гранулем, которые сливаются, образуя поля гранулематозной ткани, подвергающейся некрозу.

Некротизирующий гранулематоз сначала обнаруживают в верхних дыхательных путях. Он сопровождается назофарингитом, седловидной деформацией носа, гайморитом, фронтитом, этмоидитом, ангиной, стоматитом, ларингитом и отитом. Патогномонично гнойное воспаление с образованием язв и кровотечениями. В ряде случаев эти симптомы служат единственным проявлением заболевания — локализованной формы гранулематоза Вегенера. При прогрессировании развивается генерализованная форма, при которой некротизирующий гранулематоз обнаруживают в трахее, бронхах, ткани легкого, где развиваются язвенно-некротические процессы, очаги бронхопневмонии. Помимо дыхательной системы, гранулемы обнаруживают в почках, коже, тканях суставов, печени, селезенке, сердце и других органах. Исход гранулематозного поражения — склероз и деформация органа.

Гломерулонефрит — характерный признак гранулематоза Вегенера, чаще это мезангиопролиферативная или мезангиокапиллярная форма с фибриноидным некрозом капиллярных петель и артериол клубочков и экстракапиллярной реакцией с образованием характерных полулуний.

В подавляющем большинстве случаев наблюдают сочетание поражения верхних дыхательных путей, легких и почек.

Облитерирующий тромбангиит

Облитерирующий тромбангиит (болезнь Винивартера–Бюргера) — системный васкулит, при котором поражение преимущественно мелких артерий и вен нижних конечностей ведет к окклюзии этих сосудов.

Причины заболевания, как и механизм его развития, не установлены. Однако безусловное значение имеет курение. Болеют чаще мужчины в возрасте до 40 лет.

Патологическая анатомия. Преобладает поражение вен нижних конечностей, развивается преимущественно продуктивный эндо-, мезо- и перифлебит, к которому присоединяется тромбоз с обтурацией просвета сосудов. В артериях нижних конечностей, пораженных в меньшей степени, развиваются аналогичные изменения — продуктивный эндо-, мезо- и периартериит. Сосуды приобретают вид толстых фиброзных тяжей с сегментарным утолщением стенок.

Различают острую, подострую и хроническую стадии болезни. Для острой стадии характерны альтеративно-экссудативный и альтеративнопродуктивный тромбоваскулиты. К альтеративным изменениям присоединяется инфильтрация стенки сосуда и периваскулярной ткани поли- морфно-ядерными лейкоцитами, что вызывает разрушение внутренней эластической мембраны, а иногда и образование микроабсцессов. В подострой стадии преобладает продуктивная тканевая реакция. В стенке сосудов обнаруживают лимфогистиоцитарные инфильтраты, признаки избыточной васкуляризации и ранней организации тромбов. Особенно типично формирование гранулем, которые выявляют обычно в средней оболочке и вокруг некротизированных фрагментов внутренней эластической мембраны, а также в тромботических массах. Гранулемы напоминают либо олеогранулемы, либо туберкулезные гранулемы. В хронической стадии доминируют признаки организации тромбов, что приводит к полной облитерации просвета сосуда. Организация тромбов сопровождается их канализацией и петрификацией.

Возможна генерализация тромбангиита с вовлечением в процесс сосудов сердца и головного мозга, что ведет к развитию инфарктов.

Течение заболевания хроническое и волнообразное, в финале нередко осложняется гангреной конечности.

СИСТЕМНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ (РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ)

Системные заболевания соединительной ткани называются ревматическими болезнями. Ранее их называли коллагеновыми, что не отражает сущность заболеваний. При ревматических болезнях поражена вся система соединительной ткани и сосудов в связи с нарушением иммунологического гомеостаза (болезни соединительной ткани с иммунными нарушениями). В группу этих болезней входят ревматизм, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева), системная красная волчанка (СКВ), системная склеродермия, узелковый периартериит, дерматомиозит и синдром Шегрена. Применительно к ревматоидному артриту, системной красной волчанке, системной склеродермии, узелковому