3 курс / Патологическая анатомия / Патан опухоли и гемоглабинозы
.pdfэпителиальной, яркий пример – синовиальная саркома – опухоль высокой степени злокачественности.
Если злокачественные опухоли напоминают аналоги доброкачественных опухолей (папиллы, трабекулы), то это зрелые опухоли низкой степени злокачественности. А если в опухоли имеется просто масса клеток, как в медуллярном раке, то это опухоль высокой степени злокачественности.
Мезенхимальные опухоли.
Есть мезенхимальные опухоли, которые имеют не совсем экспансивный рост, они плотно срастаются с клетками микроокружения, их тяжело удалить полностью, они склонны к рецидивированию, например десмоид – доброкачественная опухоль передней брюшной стенки, и фиброматоз.
Пограничные опухоли – местноаггресивные опухоли, врастая в ткани, они их разрушают, вызывают распад, кровотечение, они не дают mts.
Злокачественные опухоли-часто дают mts и рецидивируют.
Для дифференцировки опухолей используют иммуногистохимию для выявления специфических маркеров опухолей – это актин, десмин (для мезенхимальных), цитокератин (для эпителиальных).
Медуллярный фасциит (псевдосаркома) – патологическая регенерация в сочетании с атипией, возникает после травмы (опухолеподобный процесс), часто на ступнях, мягких тканях, суставах, сухожилиях стопы.
Гемангиома – сосудистые звездочки на коже, в печени. Опухолеподобный процесс, врожденная аномалия. Гемангиомы:
1.Капиллярные
2.Кавернозные
3.Пиогенные гранулемы
Миофибробластные опухоли:
1.Десмоид – доброкачественная опухоль передней брюшной стенки, склонная к рецидивированию.
2.Фиброматоз – разрастание в сухожилии, фасции кистей, ступней. Вызывают контрактуры, палмарный и плантарный фиброматоз. Контрактура Дюпюитрена.
3.Фибросаркома – злокачественная опухоль. Клетки имеют вытянутый,
веретеновидный вид (вид елочки), коллаген не вырабатывается, стромы нет, мягко-рыхлая опухоль, нет четких границ, часто с некрозами, кровоизлияниями,
напоминает рыбье мясо. Окончательный тип саркомы
остео/хондро/липосаркома требует иммуногистохимии.
Клетки имеют вытянутый, веретеновидный вид (вид елочки):
гастроинтестинальная стромальная опухоль (gisso) возникает из клеток пейсмейкеров ЖКТ, клеток Рамона и Кахаля – это мезенхимальные злокачественные опухоли низкой степени злокачественности, mts дают редко, в 20 % случаев, мутирует SKIT-молекула, на основе этого созданы препараты для лечения, химиотерапии не подвластны;
лейомиосаркома;
шваннома;
синовиальная саркома.
Опухоль неясного гистогенеза:
Синовиальная саркома – возникает в суставах, средостении, конечностях, разных частях тела, опухоль неясного гистогенеза, вырабатывает разные мезенхимальные белки, скорее всего, это сильно мутировавшие стволовые клетки, у которых работает несколько программ генов сразу: и мезенхимы, и нервной ткани, и эпителия.
Лейомиома – опухоль из ГМК, с близкой к нулю митотической активностью, коллагена много, низкая клеточность (клеточность – плотность клеток на единицу поверхности), паренхимы мало, много стромы. Встречается у 90 % женщин к менопаузе. Беременность способствует росту миом, это генетически обусловлено. Могут давить на мочеточник, затрудняя мочеиспускание и вызывая инфекции, также могут давить на нижнюю полую вену, приводя к отекам и варикозу. Миома не превращается в злокачественную саркому. Миоматозные узлы:
1.Интермуральные;
2.Субсерозные, выпирают наружу могут давить на соседние органы;
3.Субмукозные, попадая в шейку матки, могут вызвать рождающийся миоматозный узел и вызвать кровотечение и способствовать инфекции.
Также современная классификация ВОЗ:(просто у нас мало в классификации)
Миофибробластные опухоли Фиброгистиоцитарные» опухоли Опухоли белой и бурой жировых тканей
Опухоли гладкой и поперечно-полосатой мышечных тканей Сосудистые опухоли (эндотелиоцитарные и периваскулярные)
Опухоли серозных и синовиальных оболочек Опухоли периферической нервной системы Хрящевые и костные опухоли мягких тканей
Опухоли неясного гистогенеза
Леймиосаркома/фибросаркома/синовиальная саркома/рабдомиосаркома – довольно редкая опухоль.
Саркома смертельна, потому что:
возникает в глубине, глубоких тканях, а рак возникает поверхностно и могут раньше себя проявить;
саркомы безболезненны и к моменту их выявлению они уже большие,
трудно удалить, сильная инвазия;
саркомы часто дают гематогенно mts в мозг, в легкие, в лимфоузлы, а раки часто дают mts лимфогенно в лимфоузлы;
многие опухоли возникают как следствие предраковых заболеваний, например, при раке желудка – это многолетний гастрит, а саркомы возникают с нуля, из ничего, de novo;
саркома хуже поддается химиотерапии.
Опухоли нервной системы.
Классификация.
Опухоли ЦНС злокачественны по локализации.
Условно доброкачественные
Опухоли явно злокачественные.
Для оценки степени злокачественности:
Возовская Шкала Grade, используют 4 степени злокачественности.
Индекс биологического поведения, ICD коды-МКБ, у каждой опухоли свой номер – цифра, отражающая биологическое поведение:
0 – доброкачественные
1– промежуточные, агрессивно-доброкачественные или низкой степени злокачественности
2– низкой степени злокачественности, рак in situ
3– высокой степени злокачественности.
Классификация по гистогенезу:
1. Нейроэктодермальные опухоли – глиомы:
• Астроцитомы
G1 – пилоцитарная астроцитома, растут медленно, редко инвазируют, излечимы,
нужно удалять;
G2 – диффузная астроцитома, фибриллярная и гемистоцитарная, излечима, но не всегда, рецидивируют;
G3 – анапластическая, явно злокачественная, продолжительность жизни 5 лет, химиотерапия необходима;
G4 – мультиформная глиобластома, продолжительность жизни без лечения 3-6 месяцев, с лечением 1-2 года;
•Олигодендроглиомы
•Эпиндиомы – опухоль в IV желудочке, рядом находятся ствол, Варолиев мост и если опухоль растет на дне IV желудочка, угнетается дыхательный и сосудодвигательный центры, а также опухоли в желудочках мозга может нарушать движение ликвора и приводить к гидроцефалии;
•Олиго-астроцитарная опухоль – промежуточный вариант дифференцировки между астроцитом и олигодендроцитом.
2.Менингососудистые
3.Тератома – это опухоль из полипотентных клеток, которая может создавать ткани из разных листков экто/эндо/мезодермы, возникает из половых и эмбриональных клеток (крестец, затылок). В половых клетках: в яичнике состоит из кожи с волосами, зубами и салом, тератома может давить на яичник, нарушая его овуляцию, может возникнуть перекрут яичника, затем некроз и инфаркт, в яичнике тератома всегда доброкачественная, в яичке злокачественные, почти всегда метастазируют.
4.Опухоли гипофиза
5.Опухоли эпифиза
Эмбриональные опухоли (дисонтогенетическая теория):
эмбриональные клетки получают мутацию из-за этого нарушается строение органа;
это порог развития в виде опухоли, когда эмбриональные клетки начинают расти по программе опухоли,
пример-медуллобластома (червь мозжечка) – G4, быстро растущие, без лечения смерть через несколько недель или месяцев, с лечением до 5 лет. На фоне химиотерапии и облучения рост клеток может останавливаться, начинают дозревать и превращаются в дозревшие, остепенившиеся клетки, при химиотерапии рост опухоли может быть остановлен.
Менингиомы – условно доброкачественные опухоли, они не врастают в мозг, растут, отодвигая ткани мозга, если опухоль выросла на поверхности мозга и хирург может ее
удалить, то прогноз хороший, а если она выросла вблизи Виллизиева круга, намета мозжечка, то прогноз неблагоприятный.
Даже доброкачественные опухоли могут внедряться в мозг и его разрушать. Опухоли мозга за пределы ЦНС mts не дают, в пределах ЦНС могут давать.
Миелоцитарные опухоли.
Невус, родинки – частая опухоль, в них есть мутация гена BRAF, в ответ на активацию протоонкогена BRAF, срабатывают защитные молекулы генов p16 и PTEN, поэтому рост родинки останавливается, в меланоме p16 и PTEN поломаны, а также
повреждена молекула межклеточной адгезии Е-кадгерин.
Виды невусов:
•пограничный – невусные клетки находится на границе с эпидермисом, под базальным слоем эпидермиса;
•внутридермальный – в глубине ткани;
•сложный (смешанный) растет и на границе с эпидермисом, и в глубине ткани.
У детей сначала пограничный невус, затем на поверхности клетки происходит апоптоз и у взрослых невус становится внутридермальным.
Частные виды невусов:
•галоневус
•глубонеус
•невошпица
Принцип АККОРД меланомы:
1.Ассиметрия
2.Края
3.Кровоточивость
4.Окрас (неодинаковый)
5.Размер: диаметр более чем 6 мм
6.Динамика (появление внешних изменений родинки)
Меланома – злокачественная опухоль, бурная по метастазированию, имеется стадия радиального роста – при меланизации опухолевые клетки распространяются по эпидермису, меланома может врастать в эпидермис. Меланома может дать mts даже в сердце. Для лечения применяют иммунотерапию.
Анемия – синдром, проявляющийся снижением транспортной способности крови изза уменьшения количества эритроцитов или Hb.
Причины:
1. Кровопотери
2.Уменьшение продукции гемоглобина или эритроцитов
3.Гемолиз
По параметрам эритроцитов в мазке выделяют:
1.Пойкилоцитоз – вариабельность формы: серповидная, шиповатая, шлемовидные, мишеневидные.
2.По размерам: нормо-, микро-, макроцитарная.
3.По насыщению Hb: гипо-, гипер-, нормохромная.
4.По регенераторной реакции костного мозга: гипо-, гипер-, арегенераторная.
Постгеморрагическая анемия
1.Острая. Выделяют артериальное, венозное и капиллярное кровотечение. Последствие зависит от скорости и объёма кровопотери. Быстрая кровопотеря → гиповолемический шок. Длительное кровотечение → компенсаторный механизм: выход межклеточной жидкости в кровеносное русло – гемоделюция (разбавление крови) – снижается количество эритроцитов → нормоцитарная, нормохромная
анемия.
2.Хроническая – при повторяющихся небольших кровопотерях (язва желудка, кишечника, язвенный колит, обильные менструальные кровопотери, злокачественные опухоли – рак кишки, мочевого пузыря). Приводят к истощению запасов Fe → нарушается синтез гема → снижается синтез Hb → микроцитарная, гипохромная анемия (аналогична железодефицитной по проявлениям).
Гемолитическая анемия
Гемолиз – преждевременное разрушение эритроцитов в крови (в норме живут около 120 дней). Виды:
1. Внутрисосудистый
Причины:
•инфекция (малярия)
•химические воздействия (яды, укусы змей)
•обширные ожоги
•механическая травма (искусственный клапан, длительный забег)
•переливание несовместимой крови
Гемолиз – в кровотоке.
Последствия: содержимое эритроцитов в кровь (гемоглобинемия → гемоглобинурия → острая почечная недостаточность – ОПН; гемосидеринемия → гемосидеринурия; желтуха)
2. Внесосудистый/внутриклеточный – в селезёнке, костном мозге, печени,
лимфоузлах – фагоцитоз макрофагами. Причины: наследственные и врождённые дефекты, наличие антиэритроцитарных АТ. Нет гемоглобинемии, гемоглобинурии, гемосидеринемии – гемосидерин накапливается в селезёнке, печени → гемосидероз. Билирубин – желтуха + спленомегалия.
При длительном гемолизе могут образовываться камни (при серповидно-клеточной анемии, сфероцитозе).
Наследственный сфероцитоз
Сфероцитоз – нестабильная мембрана, которая постепенно уменьшается.
В норме эритроцит имеет форму двояковогнутого диска за счёт избыточной мембраны. Обеспечивается большая площадь → эффективность газообмена; пластичность, гибкость – для прохождения через капилляры. Такая форма обеспечивается белками цитоскелета. Главная молекула каркаса – спектрин, который формирует подобие сети и прикрепляется к специальным якорным молекулам на мембране – гликофорину и полосе 3, промежуточная молекула – анкирин, полоса 4.1, 4.2; к ним также прикрепляется актин.
При сфероцитозе человек рождается с мутацией в гене, который кодирует одну из этих молекул → нарушается прикрепление спектрина к мембране → мембрана становится нестабильной → эритроцит похож на амёбу с мягкой, неэластичной мембраной → при прохождении через сосуды от него могут отрываться фрагменты мембраны → избыток мембраны теряется → постепенно эритроцит приобретает форму с наименьшей площадью на едицину объёма – сферическую. Селезёнка проверяет, насколько хорошо эритроциты проходят через синусоиды. Если проходят плохо, она распознаёт их как старые, дефектные и осуществляет их гибель → анемия, желтуха за счёт билирубина (+ камнеобразование), спленомегалия за счёт гиперплазии макрофагов. В костном мозге – гиперплазия вследствие усиленного гемопоэза в попытке восполнить эритроциты → расширение костей → большие эпифизы, колени, вертелы, гребни подвздошной кости – регенраторная реакция КМ. Лечение – спленэктомия, гемолиз будет происходить в печени, ЛУ, КМ – более лояльных органах с менее строгим контролем качества эритроцитов. Эритроциты будут жить дольше → снизится желтуха, гемолиз, анемия и деформация скелета, но повысится риск инфекций.
Серповидно-клеточная анемия
Вызвана мутацией бета-глобина – замена валина на глутаминовую кислоту в 6 положении → образование HbS – альтернативного Hb. 8% чернокожих имеют данную мутацию, она закрепилась эволюционно, поскольку позволила им чаще выживать при малярии (гетерозиготам – HbA60%+HbS40% – бессимптомно, у гомозигот – оба аллеля HbS – 25% рождения больного ребёнка, первые 6 месяцев – бессимптомно, т.к. HbF,
позже сменяется не на HbA, а на HbS). Когда HbS отдает O2, он полимеризуется и превращается в длинные, иглоподобные кристаллы → эритроциты вытягиваются и приобретают форму серпа. После многократных повторениях деформация закрепляется и становится постоянной → эритроцит застревает в капиллярах → микротромбы → микроинфаркты; рано погибает. Имеет значение процент деформированных эритроцитов и степень растяжения, которые зависят от того, насколько кровь насыщена в O2 → влияет на активность, провоцирует инсульт в ГМ, сопровождается болями. Чем больше эритроциты проводят времени в ткани, тем выше процент отдачи O2 – в органах с медленным кровотоком (селезёнке, КМ), бывает при венозном застое, воспалении. В легкие они идут уже обескислороженные, пустые, серповидные → застревают в капиллярах легкого → нарушается кровоток → гипертрофия правого желудочка → «легочное сердце» (бывает также при туберкулезе, раке). При пневмонии страдает оксигенация → больше серповидных клеток → хуже протекает пневмония, замыкается порочный круг → развивается респираторный криз. Терапия: подача кислорода + гемотрансфузия. Развиваются инсульты, у детей сначала спленомегалия → микроинфаркты → рубцевание → аутоспленэктомия – замещение селезёнки рубцовой тканью к 15 годам. Болеют гомозиготы, т.к. HbF постепенно замещается на HbS, у гетерозигот симптомы возникают в экстренных ситуациях (например, при подъемах в горы, тяжёлой пневмонии), т.к. у них преобладает HbА, который стабилизирует гемоглобин в целом.
Талассемия – также наследственная, отличается от серповидной тем, что при серповидной происходит качественное изменение глобина, структурный дефект – замена аминокислоты, а при талассемии – количественное изменение, меняется не структура глобина, а его количество, т.к. он недосинтезируется. Либо мало вырабатывается альфа-цепей (альфа-талассемия), либо бета (бета-талассемия). Если бета вообще не вырабатываются – бета-ноль, если вырабатывается мало – бета-плюс. Бета-глобин кодируется одной парой генов, а альфа кодируется 4 генами – 2 комплекта. Мутации, приводящие к бета-талассемии: мутации, нарушающие продукцию РНК, например, мутация в промоторной части гена, формирование стопкодона. Мутации, приводящие к альфа-талассемии: делеция, «вышибание» гена, минус 1/2/3 или все 4 альфа-гена. Если все 4 – ребёнок погибает, если -1 – бессимптомно.
Бета-плюс талассемия: бета-глобин есть, но его меньше → меньше Hb →
гипохромная, нормоцитарная/микроцитарная анемия, ее путают с ЖДА. Чтобы подтвердить бета-плюс талассемию (малую), проводят электрофорез – смотрят баланс между альфа и бета цепями, либо генетическое исследование.
Бета-ноль – большая талассемия – бета цепей вообще нет, поэтому альфа цепи не получают пару, они выпадают в осадок в эритроците и прикрепляются к мембране → приводит к разрушению эритроцита, процесс начинается еще на этапе нормобластов – гемолиз в костном мозге. В костном мозге – выраженная гиперплазия (широкие кости,
эпифизы длинных костей, большие бугры, большие гребни подвздошных костей, большие колени). Терапия: переливание крови, пересадка КМ. Когда эритроциты разрушаются в костном мозге, Fe остается в костном мозге + эти люди получают Fe из чужой крови → приводит к постепенной перегрузке тканей железом – гемохроматоз вторичный, ятрогенный.
Альфа талассемия: когда -1 альфа ген – бессимптомно, -2 – по типу бета-плюс, -3 – на подобие бета-0, когда -4 – плод не рождается.
Малые формы могут пропускаться, т.к. там только дисбаланс между альфа- и бетацепями, клинически – низкий Hb. Большие формы – неэффективный эритропоэз, гемолиз, начиная с костного мозга, ведущий к гемохроматозу, деформацию скелета, образованию желчных камней.
Дефицит глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы, которая нужна для защиты эритроцитов от свободных радикалов (чаще болеют чернокожие). Анемия провоцируется инфекциями (грипп, ковид, лихорадка). В обычных условиях такие люди здоровы, во время лихорадки у них анемия и желтуха, при выздоровлении желтуха проходит, так как глюкозо-6-фосфат дегидрогеназа необходима для восстановления глутатионовой системы.
Иммунные гемолитические анемии делятся на вызванные:
•тепловыми антителами – IgG
•холодовыми антителами – IgM
Холодовые иммунные анемии – не специфичные, человек может болеть коронавирусом или гриппом, в острую фазу образуется IgM, которые могут соединяться с эритроцитом неспецифически, при температуре. Когда антитело садится на клетку, активируется комплемент. Когда эритроциты приходят в теплые участки тела, то IgM отсоединяется от эритроцита, а комплемент остается. Поэтому во время некоторых инфекций может быть анемия и желтуха, связанная с холодовыми антителами IgM.
Тепловые антитела – более специфичные, бывают изо-, алло- и аутоиммунные (резусконфликт, переливание несовместимой крови).
Анемии, связанные с уменьшением кровообразования
Деление на группы достаточно условно. Главный механизм анемии:
1. Дефицит питания клетки (Fe, витамина В12, фолиевой кислоты) 2. Угнетение костного мозга – гипо- и апластическая анемия
Мегалобластные анемии – дефицит B12 и фолиевой кислоты, они родственны и работают в паре. Фолиева кислота нужна для синтеза нуклеотидов ДНК, эмбриону нужна для развития мозга, поэтому ее назначают беременным, еще она нужна раковым клеткам для деления (терапия: применение ингибитора фолиевой кислоты –
метотрексата). Витамин В12 является активатором фолиевой кислоты, превращает её в тетрагидрофолиевую.
Недостаток фолиевой кислоты:
1.Нездоровое питание (содержится в сырых фруктах, овощах, зелени; при термической обработке ФК разрушается)
2.Кишечные паразиты могут всасывать ФК (лентец широкий).
Источники витамина В12: есть везде, больше всего в продуктах животного происхождения (печень, яйца, сыр, молоко). Дефицит может быть у веганов или при неусвоении. Переносчиком В12 – внутренний фактор Касла, вырабатывающийся париетальными клетками желудка. Он соединяется с В12 и этот комплекс всасывается в подвздошной кишке. Фактор Касла может не синтезироваться при аутоиммунном гастрите, когда париетальные клетки разрушены – пернициозная анемия, анемия Аддисона-Бирмера. При такой анемии в КМ ухудшается образование нуклеотидов → медленно образуется ДНК → медленное деление клеток. Пока клетки ждут деление, они наращивают цитоплазму и синтезируют Hb – эритробласты в костном мозге увеличиваются в размере – мегалобласты → клеток образуется меньше, но они крупнее – макроцитарная гиперили нормохромная анемия. Таким эритроцитам придется сильнее деформироваться, труднее протискиваются через капилляры → быстро изнашиваются их мембраны → быстрее разрушаются → гемолиз, спленомегалия, желтуха. Также нехватка ДНК приводит к снижению нейтрофилов, тромбоцитов → образование синяков, кровотечений, снижается деление клеток в ЖКТ → атрофия языка, становится сглаженным – гунтеровский глоссит.
Гипо- и апластическая анемия – заболевание, в основе которого лежит подавление полипотентных миелоидных клеток-предшественников, приводящее к поражению костного мозга и панцитопении. Возникает при инфекциях, приёме антибиотиков. Лекарственные препараты могут садится на клетку как гаптен – молекула, которая сама по себе не имеет пептидной цепи, неимунногенна, но может связываться с другими белками. Когда на стволовые клетки костного мозга садятся другие клетки, это провоцирует иммунный ответ. В основе лежит исчезновение миелодных стволовых клеток. Костный мозг заменяется жиром и фиброзной тканью – панмиелофтиз. Проявляется тромбоцитопенией → кровотечения в коже – петехии, пурпура; гранулоцитопения → инфекции. Чтобы отличить от миелодиспластического синдрома, нужно делать пункцию костного мозга: если костный мозг пустой – апластческая анемия, если много клеток, но они дефектные – миелодиспластический синдром (предлейкоз).
Гемобластозы:
•лейкоз
•лимфолейкоз
•миелолейкоз