3 курс / Патологическая анатомия / Недзьведь_М_,_Черствый_Е_Патологическая

вследствие заноса инфекционного начала в слюнную железу гематогенным или лимфогенным путем.

Микроскопически наблюдается гнойное воспаление с возможным развитием абсцессов. В связи с абсцедированием могут образоваться свищи, открывающиеся наружу или в полость рта.

Осложнения. Иногда гнойное воспаление переходит со слюнной железы на окружающие мягкие ткани с развитием флегмоны, абсцесса. Склероз железы выражен в различной степени. Может перейти в хронический сиалоаденит.

Хронический сиалоаденит – хроническое межуточное продуктивное воспаление слюнной железы. Чаще развивается в поднижнечелюстной железе. Нередкимипричинами являются обструкция выводных протоков слюнных желез камнями при слюннокаменной болезни или стриктура протоков. Это приводит к повышенной чувствительности желез к ретроградному бактериальному инфицированию через выводной проток.

Микроскопически на фоне выраженного в той или иной мере склероза наблюдаются воспалительные инфильтраты, состоящие в основном из лимфоцитов и плазматических клеток. Возможна метаплазия эпителия протоков в многослойный плоский.

Осложнения. Исходом хронического сиалоаденита бывает склероз железы с атрофией ацинарных отделов, липоматоз стромы, снижение или выпадение функции.

Особый вид хронического сиалоаденита с разрушением желез, выраженным лимфомакрофагальным инфильтратом наблюдается при сухом синдроме Шегрена (синдром недостаточности экзокринных желез, сочетающийся с полиартритом).

Синдром Шегрена – хроническое аутоиммунное заболевание, характеризующееся поражением слюнных и слезных желез с последующей их деструкцией, что приводит к развитию ксеростомии (сухость слизистой оболочки рта) и ксерофтальмии (сухость конъюнктивы и роговицы). Болезнь в основном наблюдается у женщин.

Различают первичный и вторичный синдром Шегрена. При первичном – отмечается только синдром сухости, при вторичном – наблюдается сочетание синдрома сухости с другим аутоиммунным заболеванием, чаще с ревматоидным артритом, СКВ, системной склеродермией, полимиозитом или первичным билиарным циррозом печени.

Этиология и патогенез. Причина неизвестна. Немаловажная роль принадлежит вирусной инфекции и генетической предрасположенности.

Впатогенезе заболевания придают значение продукции аутоантител

исекреции лимфокинов, которые разрушают лимфоциты и эпителиальные клетки. Точный механизм деструкции желез неизвестен.

640

Патологическая анатомия. У многих пациентов наблюдается двустороннее увеличение больших слюнных желез, которые становятся плотными.

Микроскопически на ранних стадиях болезни в паренхиме долек желез обнаруживают очаговые скопления лимфоцитов и плазматических клеток. По мере прогрессирования заболевания возникает частичная, а затем почти полная утрата железистой паренхимы. Лимфоцитарный инфильтрат становится преобладающим. Могут появляться лимфоидные фолликулы.

Осложнения. У пациентов с синдромом Шегрена отмечается чрезвычайно высокий риск развития неходжкинской лимфомы или недифференцированного рака. Ксеростомия повышает предрасположенность к развитию пришеечного кариеса зубов, орального кандидоза и бактериального сиалоаденита. При ксерофтальмии возникает сухой кератоконъюнктивит. Возможно развитие интерстициального нефрита, интерстициального фиброза легких, васкулита и некоторых других поражений. Часто отмечается сухость кожи.

От синдрома Шегрена следует отличать болезнь Микулича, при которой артрит отсутствует.

Обструктивные поражения возникают в результате обструкции выводных протоков слюнной железы слюнными камнями, их сдавлением или изгибом, перерезкой. К ним относятся сиалолитиаз, мукоцеле и ретенционная киста.

23.6.2. Слюннокаменная болезнь

Слюннокаменная болезнь (сиалолитиаз) – хроническое заболева-

ние слюнной железы, характеризующееся образованием слюнных камней в ее протоках. Камни формируются как во внежелезистой, так и внутрижелезистой части выводного протока. Наблюдается главным образом у лиц среднего возраста, у мужчин в два раза чаще. В основном поражается поднижнечелюстная железа, значительно реже – околоушная и подъязычная. Слюннокаменная болезнь может наблюдаться также в малых слюнных железах щек и верхней губы.

Камни бывают единичными или множественными. Центр камня обычно состоит из эпителиальных клеток, бактерий или слизи, вокруг откладываются соли кальция (преимущественно фосфаты).

Этиология и патогенез. В камнеобразовании придают большое значение застою секрета, инфицированию выводного протока или самой железы и сдвигу рН слюны в щелочную сторону. Образование слюнных камней не связано с общими нарушениями кальциевого и фосфорного обмена.

641

Патологическая анатомия. Обструкция камнем выводного протока железы приводит к расширению протока проксимальнее области его блокады. Наблюдается также расширение концевых отделов слюнной железы в связи с нарушением оттока слюны. Обычно развиваются хронический сиалоаденит и сиалодохит (воспаление протока слюнной железы). Возникает атрофия паренхимы железы с разрастанием соединительной ткани, нередко с плоскоклеточной метаплазией эпителия протока, а также с развитием ретенционных кист, иногда формируются слюнные свищи, из которых выделяется слюна.

Осложнения. Возможно обострение воспаления в виде острого гнойного сиалоаденита с абсцедированием.

Ретенционная киста (мукоцеле – киста с мукоидным содержимым) развивается в результате кистозного расширения протока слюнной железы вследствие его обструкции слюнным камнем. Чаще возникает в больших слюнных железах. Стенка кисты выстлана эпителием (кубическим или многослойным плоским). Иногда наблюдается инфицирование кисты.

23.6.3. Опухолеподобные заболевания слюнных желез

Важным опухолеподобным заболеванием слюнных желез является

доброкачественное лимфоэпителиальное поражение (болезнь Мику-

лича). Болезнь характеризуется развитием лимфоцитарного инфильтрата, который замещает железистую паренхиму долек слюнных желез. Отмечается пролиферация эпителиальных и миоэпителиальных клеток протоков, что приводит к формированию миоэпителиальных островков, сплошьзамещающихвнутридольковыепротоки. Изпредсуществующего доброкачественного лимфоэпителиального поражения могут развиться неходжкинская лимфома и злокачественное лимфоэпителиальное поражение, которое является подтипом недифференцированного рака.

Сиалоз (сиаладеноз) – неопухолевое и невоспалительное симметричное увеличение слюнных желез вследствие гиперплазии и гипертрофии секреторных клеток. Это сопровождается гиперсекрецией слюны. Исходом сиалоза нередко является липоматоз и фиброз слюнной железы с истощением секреторной функции. Чаще поражаются околоушные железы у лиц обоего пола на 5–6-м десятилетиях жизни. Процесс имеет хроническое рецидивирующее течение. Сиалоз встречается при ряде заболеваний и состояний: сахарном диабете; гипотиреозе; недостаточности питания; алкоголизме; циррозе печени; гормональных нарушениях в пубертатном периоде и в менопаузе, прежде всего при гипоэстрогенемии; реакциях на лекарственные препараты (чаще всего антигипертензивные средства); неврологических нарушениях.

642

Онкоцитоз – возрастные изменения секреторных клеток и эпителия протоков слюнных желез. Клетки увеличиваются, цитоплазма их становится обильной и содержит множество эозинофильных гранул. Цитоплазматические гранулы представляют собой клеточные органеллы, прежде всего митохондрии, количество которых значительно возрастает (гиперплазия митохондрий). Такие клетки называются онкоцитами. Слюнные железы при этом могут слегка увеличиваться, но обычно размеры их не меняются.

23.6.4. Опухоли слюнных желез

Слюнные железы характеризуются высокой предрасположенностью к развитию опухолей. Опухоли подразделяют на две основные группы: эпителиальные и неэпителиальные. Они могут быть доброкачественными и злокачественными. Кроме того, в слюнных железах наблюдаются метастатические опухоли.

Опухоли эпителиального происхождения составляют большую часть новообразований слюнных желез. Базальные клетки выводных протоков и клетки вставочных протоков являются клетками-предшественни- цами для большей части опухолей. Опухоли слюнных желез чаще возникают в околоушных железах (около 75%), значительно реже – в малых орофарингеальных железах (около 14%) и подчелюстных железах (около11%). Опухолиподъязычнойжелезывстречаютсяменеечемв1%. Злокачественные эпителиальные опухоли наблюдаются реже, чем доброкачественные.

Классификация. Опухоли слюнных желез подразделяются на аденомы, карциномы, неэпителиальные опухоли, вторичные опухоли, неклассифицируемые опухоли, опухолеподобные состояния.

Плеоморфная аденома (доброкачественная смешанная опухоль) –

наиболее распространенная доброкачественная опухоль слюнных желез. Обычно возникает между 30 и 50 годами жизни, преимущественно у женщин. Плеоморфная аденома составляет 60–70% опухолей околоушных желез, 40–60% опухолей поднижнечелюстных желез, 40–70% опухолей малых слюнных желез и 1% опухолей подъязычных желез. Растет медленно, бессимптомно.

Макроскопически: плотное образование, нередко дольчатого вида и в большинстве случаев окруженное фиброзной капсулой.

Микроскопически опухоль состоит из эпителиального и мезенхимоподобного компонентов. Эпителиальный компонент представлен структурами, имеющими вид протоков, солидных пластов, слоев миоэпителиальных клеток, участков плоскоклеточной метаплазии. Миоэпителиальные клетки, как правило, имеют полигональную форму, в отдельных

643

зонах они могут быть веретенообразными. Мезенхимоподобный компонент представлен миксоидными, хондроидными, костными и гиалиновыми зонами, которые обычно связывают с накоплением мукоидного или гиалинового вещества между миоэпителиальными клетками, что изменяет их внешний вид. В них возникает вакуольная дистрофия, что приводит к образованию участков, напоминающих хрящ (хондроидные зоны). Границы между мезенхимоподобными и эпителиальными компонентами обычно неразличимы.

Прогноз. Возможны рецидивы.

Аденолимфома (опухоль Уортина) возникает преимущественно в околоушной железе. Вторая по частоте доброкачественная опухоль околоушной железы. Может быть билатеральной. Возникает в 50–60 лет как безболезненное образование, чаще у мужчин (26:1). Предрасполагающим фактором является курение.

Гистологически опухоль представлена кистами и (или) папиллярными структурами, выстланными двуслойным цилиндрическим эпителием (онкоцитами). В строме – плотный лимфоидный инфильтрат, иногда с герминативными центрами. Онкоциты – клетки с обильной яркой эозинофильной гранулярной цитоплазмой.

Аденокистозная аденокарцинома (цилиндрома) составляет до

10% всех опухолей слюнных желез. В поднижнечелюстной железе является самой частой злокачественной опухолью. Примерно в 75% случаев возникает в малых слюнных железах, чаще – в нёбных. Преимущественно обнаруживается между 4-м и 6-м десятилетиями жизни. Аденокистозная карцинома, как правило, вызывает боль, что связывают с периневральным распространением опухоли, характерным для данного новообразования.

Макроскопически характеризуется как узловатой, так и диффузной формой роста.

Микроскопически опухоль состоит из довольно однородных темноокрашенных базалоидных клеток, содержащих минимальное количество цитоплазмы. Постоянно выявляются признаки опухолевой инфильтрации окружающих тканей. Гистологически выделяют три типа аденокистозного рака.

Криброзный тип наиболее характерен. Клетки опухоли сгруппированы в тяжи или округлые скопления, окружающие бесклеточные полости, которые содержат мукоидное или гиалиновое вещество. Такая структура придает опухоли вид «швейцарского сыра». Фигуры митоза обнаруживаются редко.

Солидный тип состоит из комплексов базалоидных клеток, иногда содержащих протокоподобные структуры. В центральной части опухоли может наблюдаться некроз. Отмечается минимальный клеточный полиморфизм, но митотическая активность может быть значительной.

644

Тубулярный тип состоит из трубчатых структур, образованных базалоидными клетками. Тубулярные структуры располагаются в гиалинизированной строме.

Прогноз. Наиболее благоприятен у больных с криброзным и тубулярным типами опухоли, плохой – у пациентов с солидным типом. Нередко отмечаются рецидивы. Опухоль метастазирует в легкие, кости, печень, головной мозг.

Мукоэпидермоидный рак – наиболее распространенная злокачественная опухоль слюнных желез; 90% опухолей, поражающих большие слюнные железы, обнаруживается в околоушной железе. Преимущественно наблюдается в возрасте от 35 до 65 лет. Самым распространенным этиологическим фактором является лучевая терапия.

Макроскопически: плотный белесоватый узел, обычно размером от 1 до 4 см, иногда со слизистой поверхностью разреза, часто с наличием кистозных полостей.

Микроскопически состоит из эпидермоидных, слизеобразующих и промежуточных клеток. Последние имеют промежуточную дифференцировку между эпидермоидными и слизеобразующими клетками. Нередко в опухоли присутствуют светлые клетки, многие из которых содержат гликоген или муцин. Опухоли подразделяют на низкозлокачественные, умереннозлокачественные и высокозлокачественные.

Для низкозлокачественного мукоэпидермоидного рака характерно преобладание слизеобразующих клеток и формирование кистозных полостей, выстланных слизистыми клетками.

Для умереннозлокачественного мукоэпидермоидного рака характерно образование солидных структур из эпидермоидных или промежуточных клеток, а также склонность к менее распространенному образованию кист. Выявляется повышенная степень атипизма ядер клеток и митотической активности, а также отмечаются начальные признаки инфильтрирующего роста.

Высокозлокачественный мукоэпидермоидный рак образует солидные структуры, очень похожие на плоскоклеточный рак. Слизеобразующие клетки сравнительно малочисленны. Этот рак характеризуется инфильтрирующим ростом с возможным прорастанием в ткани, окружающие слюнную железу, имеет нечеткие границы. Нередко развивается паралич лицевого нерва, обусловленный периневральным распространением опухоли. Возможно развитие некрозов.

Прогноз. Зависит от степени дифференцировки опухоли. Возможны рецидивы опухоли, иногда происходит ее метастазирование.

Ациноклеточный рак – относительно редкая низкозлокачественная опухоль, при которой наблюдается сходство опухолевых клеток с серозными ацинарными клетками концевых отделов слюнных желез.

645

Чаще образуется в околоушной железе. Редко ациноклеточный рак наблюдается сразу в нескольких железах. Обычно возникает на 50-м году жизни.

Макроскопически: узел, нередко дольчатого вида, диаметром от 2 до 4 см, серовато-коричневого или серовато-белого цвета, обычно с четкими границами, может быть полностью инкапсулированным. Иногда в опухоли обнаруживают кистозные полости различных размеров.

Микроскопически различают четыре гистологических типа ациноклеточного рака.

Солидный тип является наиболее типичным, чаще обнаруживается в околоушной железе. Характеризуется образованием солидных структур, состоящих из опухолевых клеток.

Микрокистозный тип характеризуется наличием многочисленных мелких кистозных полостей, которые могут быть заполнены слизью или белковыми массами. Между кистозными полостями располагаются опухолевые клетки, похожие на серозные ацинарные клетки концевых отделов слюнных желез.

Кистозно-папиллярный тип характеризуется наличием одной или большего числа кист разных размеров, содержащих папиллярные структуры. Внутренняя поверхность кисты выстлана пролиферирующим эпителием.

Фолликулярный тип построен из фолликулов различных размеров, выстланных кубическими или цилиндрическими эпителиальными клетками.

Строма ациноклеточного рака состоит из узких фиброваскулярных прослоек с возможной лимфоцитарной инфильтрацией. В опухоли встречаются очаги некроза, кровоизлияний, обызвествления.

Прогноз. Возможны рецидивы, иногда лимфогенное и гематогенное метастазирование.

Злокачественная смешанная опухоль объединяет три онконозоло-

гические единицы (рак в плеоморфной аденоме, карциносаркому и метастазирующую смешанную опухоль), составляет приблизительно 12% злокачественных опухолей слюнных желез. Рак в плеоморфной аденоме представлен структурами типичной плеоморфной аденомы и участками рака любого типа строения (чаще низкодифференцированная аденокарцинома или недифференцированный рак). Чаще образуется в околоушной железе. Встречается у взрослых любого возраста. Опухоль может достигать диаметра 25 см, имеет нечеткие границы.

Злокачественный компонент способен прорастать капсулу железы. Опухоль часто рецидивирует, нередко метастазирует в легкие, органы брюшной полости и ЦНС.

Прогноз. Чрезвычайно агрессивная злокачественная опухоль.

646

Карциносаркома – редкая опухоль, состоящая из двух компонентов: карциноматозного (чаще недифференцированный рак и умеренноили низкодифференцированный рак слюнных протоков) и саркоматозного (чаще хондросаркома или остеосаркома). Обычно наблюдается в околоушной железе, реже – в поднижнечелюстной и нёбных слюнных железах. Средний возраст больных составляет 58 лет. Для карциносаркомы характерен инфильтрирующий рост с деструкцией тканей. Почти 60% больных умирают от последствий рецидивов и метастазов опухоли обычно в течение 30 месяцев со времени установления диагноза.

Метастазирующая смешанная опухоль чаще наблюдается в око-

лоушной железе, гораздо реже – в поднижнечелюстной и нёбных слюнных железах.

Микроскопически имеет такое же строение, как и доброкачественная смешанная опухоль (плеоморфная аденома), но в отличие от последней характеризуется образованием метастазов, которые имеют строение, аналогичное первичной неоплазме.

Прогноз. Проходит длительное время между возникновением первичного узла опухоли и появлением метастазов (от 1,5 лет до 51 года). В 50% случаев метастазирует в кости, в 30% – в легкие.

Из доброкачественных неэпителиальных опухолей чаще наблюдаются гемангиома, лимфангиома и нейрофиброма, которые составляют около 50% опухолей слюнных желез у детей и менее 5% у взрослых, а из злокачественных преимущественно встречаются злокачественная гемангиоперицитома, злокачественная шваннома, фибросаркома и злокачественная фиброзная гистиоцитома. Редко в слюнных железах возникают злокачественные лимфомы. Более 90% из них – неходжкинская лимфома.

Чаще в слюнные железы метастазируют злокачественные опухоли кожи области головы и шеи, а также злокачественные новообразования легких, почек и молочных желез.

23.7. Болезни губ, мягких тканей полости рта, языка

Заболевания этих органов бывают врожденными и приобретенными. В основе могут лежать различные патологические процессы: дистрофические, воспалительные, опухолевые. К воспалительным заболеваниям относят хейлит, глоссит, стоматит.

Хейлит – воспаление губ. Нижняя губа поражается чаще верхней. Хейлит может быть самостоятельным заболеванием или сочетаться с поражением языка и слизистой оболочки полости рта. По характеру течения различают острый, хронический, хронический с обострением.

647

Клинико-морфологические формы: эксфолиативный, гландулярный, контактный, метеорологический, актинический, хейлит Манганотти.

При эксфолиативном хейлите поражается только красная кайма губ. Он характеризуется повышенной десквамацией эпителия; течение хроническое. Может присоединиться острая экссудативная реакция, тогда появляются гиперемия, отек губ, образуются наложения в виде корочек.

Гистологически определяется акантоз, пара- и гиперкератоз, характерно наличие большого количества светлых клеток в шиповатом слое эпителия.

Гландулярный хейлит – это врожденная гипертрофия и гетеротопия мелких слюнных желез и их инфицирование. Отмечаются сухость красной каймы губ, мацерация, трещины и эрозии, впоследствии – ороговение слизистой оболочки. При присоединении инфекции возможен переход в гнойную форму с абсцедированием слюнных желез.

Контактный (аллергический) хейлит развивается при контакте красной каймы губ с самыми разнообразными веществами, выступающими в виде аллергенов. Возникает иммунное воспаление, отражающее реакцию гиперчувствительности замедленного типа. Развивается эритема красной каймы губ с появлением мелких пузырьков, эрозий, трещин.

Метеорологический и актинический хейлиты возникают как воспа-

лительнаяреакциянахолод, повышеннуювлажностьвоздуха, ветер, ультрафиолетовое излучение. Красная кайма при этих хейлитах становится гиперемированной, появляются мелкие чешуйки, эрозии, ссадины.

Хейлит Манганотти (абразивный предканцерозный) встречается у мужчин старше 50 лет, характеризуется поражением только нижней губы. Проявляется эрозиями в центре губы на ярко гиперемированном фоне с образованием кровянистых корок. Гистологически определяется дефект эпителия, по краям эрозии эпителий находится в состоянии акантоза, клетки шиповатого слоя – в различной степени дискомплексации и атипии. В строме имеется диффузный инфильтрат из лимфоцитов, плазмоцитов, гистиоцитов. Эрозии отличаются вялым и упорным течением, плохо поддаются лечению. Сроки эпителизации эрозий могут достигать двух лет. Он является предраковым заболеванием.

Глоссит – воспаление слизистой оболочки языка. Встречается часто. Может быть самостоятельным заболеванием или сочетаться с поражением слизистой оболочки полости рта. Характер течения: острый, хронический, хронический с обострением.

Клинико-анатомические формы: десквамативная (эксфолиативная) и ромбовидная.

Десквамативный (эксфолиативный) глоссит встречается часто, мо-

жет иметь семейный характер. Этиология неясна. Отмечается выра-

648

женная десквамация эпителия со сменой очертаний очагов десквамации и восстановления эпителия. Участок десквамации быстро увеличивается, сохраняя ровные круглые очертания. Зона десквамации представлена красными пятнами. Очаги десквамации могут быть единичными, но чаще множественными, постоянно меняющимися («географический язык»). Нередко десквамативный глоссит может сочетаться со складчатым языком.

Ромбовидный язык – течение хроническое. Характеризуется частичным или полным отсутствием сосочков с папилломатозным разрастанием на ограниченном участке языка, имеющем форму ромба или овала, причем этот участок располагается по линии спинки языка впереди желобовидных сосочков (срединный индуративный глоссит). Срединный ромбовидный глоссит: в срединной части спинки языка появляется эритематозная ромбовидная зона, лишенная сосочков, где в последующем возникают папилломатозные разрастания, а центральный отдел может подвергаться ороговению.

Различают три формы заболевания: плоскую, бугорковую и папилломатозную. Этиология неизвестна. Некоторые исследователи относят эту форму глоссита к аномалии развития. Не исключается роль различной микробной флоры полости рта.

Стоматит – воспаление слизистой оболочки мягких тканей полости рта. Слизистая оболочка щек, дна полости рта, мягкого и твердого нёба может поражаться изолированно и в сочетании с гингивитом, глосситом, реже – хейлитом.

Стоматит встречается часто, может быть самостоятельным заболеванием, а также проявлением или осложнением многих других болезней. Этиологически выделяют следующие формы:

травматическую (механическая, химическая, в том числе медикаментозная, лучевая и др.);

инфекционную(вирусная, бактериальная, втомчислетуберкулезная и сифилитическая, микотическая и др.);

аллергическую; стоматиты при экзогенной интоксикации (в том числе профессио-

нальной); стоматиты при некоторых соматических заболеваниях (эндо-

кринные заболевания, болезни желудочно-кишечного тракта и сердеч- но-сосудистой системы, ревматические заболевания, гипо- и авитаминозы и др.);

стоматиты при дерматозах (пузырчатка, герпетиформный дерматит Дюринга, красный плоский лишай и др.).

По характеру воспаления различают следующие формы стоматита: катаральную, катарально-десквамативную, катарально-язвенную, ган-

649