3 курс / Патологическая анатомия / Недзьведь_М_,_Черствый_Е_Патологическая
.pdfмое кист напоминает холестеатому. Различают два типа одонтогенной кератокисты: паракератозный и ортокератозный.
Возможны рецидивы. Иногда в одонтогенных кератокистах наблюдается развитие плоскоклеточного рака и амелобластомы. Множественные кератокистомы могут сочетаться с другими пороками развития.
Зубная киста (фолликулярная) – наиболее распространенная из дизонтогенетических одонтогенных кист. Возникает в эмалевом органе в области непрорезавшегося 2-го премоляра и 3-го моляра нижней челюсти, а также клыка и 3-го моляра верхней челюсти. Киста накрывает коронку непрорезавшегося зуба и прикрепляется к зубу в месте соединения коронки и корня. Обычно наблюдается у мужчин в возрасте до 30 лет. Киста выстлана тонким слоем многослойного плоского эпителия без ороговения. Иногда присутствуют клетки, секретирующие слизь, или реснитчатые клетки. Эпителиальная выстилка располагается на соединительнотканой капсуле. В полости содержится зуб или несколько зубов, сформированных или рудиментарных.
Осложнения. Если зубная киста не подвергается лечению, то она может стать крупной и вызвать разрушение челюстной кости. Из зубной кисты может развиться амелобластома.
Киста прорезывающегося зуба располагается поверхностно по отношению к коронке прорезывающегося зуба (обычно молочного). Представляет собой разновидность зубной кисты. Макроскопически происходит синеватое припухание в той области, где должен прорезаться зуб. Микроскопически киста выстлана многослойным плоским эпителием без ороговения.
Радикулярная киста – часто встречающаяся киста челюстей (80– 90%). Она развивается из одонтогенных эпителиальных остатков, присутствующих в периодонтальной связке, а также из остатков Малассе. Ее развитие бывает связано с хроническим воспалительным процессом, обусловленным периапикальной гранулемой, содержащей различное количество гнезд одонтогенного эпителия.
Радикулярные кисты подразделяют на несколько подтипов. Наиболее распространенной является периапикальная киста, которая образуется в костной ткани вокруг верхушки (апекса) корня. Латеральная радикулярная киста возникает в костной ткани соответственно боковой поверхности корня зуба. Резидуальная радикулярная киста развивается после удаления зуба из оставшейся в челюсти периапикальной гранулемы.
Микроскопически киста выстлана многослойным плоским эпителием без ороговения. Фиброзная стенка инфильтрирована лимфоцитами и плазмоцитами. При обострении воспаления эпителий гиперплазируется и образуются сетевидные отростки, направленные в толщу стенки
630
и не встречающиеся в других кистах. В воспалительном инфильтрате появляются нейтрофильные лейкоциты. В случае расплавления эпителия полость кисты заполняется грануляционной тканью. Киста часто нагнаивается. В фиброзной стенке кисты находят значительные отложения кристаллов холестерина и ксантомных клеток.
Прогноз. Кисты верхней челюсти могут проникать в гайморову пазуху, осложняться развитием одонтогенного гайморита. В одонтогенных кистах дизонтогенетического характера могут возникать одонтогенные опухоли, в некоторых случаях в резидуальной радикулярной кисте наблюдается развитие плоскоклеточного рака.
Неодонтогенные кисты. Киста носонёбного канала образуется в результате пролиферации эпителиальных остатков носонёбного (резцового) канала в области средней линии верхнечелюстной кости в передней части нёба. Является наиболее частой неодонтогенной кистой. Обычно возникает у мужчин среднего возраста. Ее форма овальная, круглая или, что особенно характерно, в виде сердца. Достигая крупных размеров, киста может вызвать увеличение верхней челюсти. Микроскопически в силу особенностей происхождения кисты (между ротовой и носовой полостями) выстилающий ее эпителий может быть различным. Выстилка из многослойного плоского эпителия встречается в кистах, которые возникают ближе к ротовому концу канала, а выстилка из псевдомногослойного цилиндрического реснитчатого эпителия – в кистах, которые образуются ближе к полости носа.
23.4.3. Опухолеподобные болезни
Опухолеподобные образования полости рта: эпулис (наддесневик); фиброзная дисплазия челюстных костей; херувизм; эозинофильная гранулема (болезнь Таратынова); фиброматоз десен (см. «Болезни десен»).
Эпулис (наддесневик) – опухолевидное разрастание ткани десны вследствие хронического раздражения (плохо поставленные коронки, пломбы).
Чаще возникает в области клыков, резцов, реже – премоляров с вестибулярной поверхности, чаще – у женщин. Имеют грибовидную или округлую форму, размеры 1–2 см. К десне прикреплен ножкой или широким основанием.
Гистологические варианты:
ангиоматозный (капиллярная гемангиома); фиброматозный (твердая фиброма); гигантоклеточный (гигантоклеточная гранулема).
Фиброзная дисплазия челюстных костей – доброкачественное опухолевидное разрастание соединительной ткани с разрушением ко-
631
сти, примитивным остеогенезом (рис. 155 на цв. вкл.), которое сопровождается деформацией лица.
При херувизме (семейной множественной кистозной болезни че-
люстей) между костными балками челюстей разрастается богатая клетками и сосудами соединительная ткань, вокруг сосудов накапливаются ацидофильный материал и гигантские многоядерные клетки. Костные балки подвергаются лакунарной резорбции. Одновременно в новообразованной соединительной ткани возникают примитивные костные балочки, которые окружены остеоидом и постепенно превращаются в зрелую кость.
Заболевание начинается в раннем детском возрасте с появления бугристых наслоений в области обоих углов и ветвей нижней челюсти, реже – боковых отделов верхней челюсти, которые обычно обнаруживаются на 2-м или 3-м году жизни. При распространении заболевания на верхнюю челюсть происходит оттягивание нижних век. Это приводит к приоткрыванию нижнего отдела склеры, в связи с чем создается впечатление, что ребенок смотрит в небо. Это придает заболевшим детям сходство с херувимом, что и послужило основанием для названия болезни. Лицо становится округлым, херувимоили ангелоподобным. Рентгенографически обнаруживаются множественные кистоподобные участки, обусловленные остеолизом. Нарушается развитие зубов, они могут отсутствовать, смещаться или преждевременно выпадать. К 12 годам процесс приостанавливается и происходит образование новой костной ткани.
Эозинофильная гранулема (болезнь Таратынова) относится к груп-
пе гистиоцитозов Х (болезни крови). Встречается у детей и молодых людей в разных костях, в том числе и в челюстях. Выделяют следующие формы: очаговую (очаги деструкции кости одиночные, дырчатые, без поражения альвеолярного отростка) и диффузную (поражаются межзубные перегородки альвеолярного отростка).
Микроскопически очаг поражения построен из крупных клеток типа гистиоцитов с большой примесью эозинофилов.
23.5. Опухоли зубочелюстной системы
Опухоли зубов и челюстей подразделяются на органоспецифические (одонтогенные) и органонеспецифические (неодонтогенные). Около 50% всех опухолей зубочелюстной системы составляют одонтогенные опухоли. Они могут быть доброкачественными и злокачественными. Кроме того, в челюстях наблюдаются метастатические опухоли.
632
23.5.1. Одонтогенные опухоли
Органоспецифические опухоли (одонтогенные опухоли) составля-
ют около 10% всех опухолей зубов, челюстей и полости рта. В основе их развития лежит нарушение эмбриогенеза на тканевом уровне, представленное персистенцией различных эмбриональных тканей зуба, а именно эмалевого органа и островков Малассе (эпителиальные опухоли), а также зубного сосочка (мезенхимальные опухоли). Из эмалевого органа формируется эмаль зуба, из сосочка – одонтобласты, дентин, цемент, пульпа зуба. Одонтогенные опухоли являются редкими внутричелюстными опухолями, но чрезвычайно разнообразными по сруктуре. Развитие этих опухолей, даже доброкачественных, сопровождается деформацией и деструкцией костной ткани. Они могут прорастать в полость рта, сопровождаться спонтанными переломами челюстей. Исходя из особенностей гистогенеза, их подразделяют на опухоли эпителиального, мезенхимального и смешанного (эпителиально-мезенхимально- го) происхождения.
Опухоли эпителиального происхождения. Доброкачественные:
амелобластома; плоскоклеточная одонтогенная опухоль; кальцифицирующаяся эпителиальная одонтогенная опухоль; светлоклеточная одонтогенная опухоль.
Злокачественные: злокачественная амелобластома; первичная внутрикостная карцинома; злокачественные варианты других одонтогенных эпителиальных опухолей.
Опухоли мезенхимального происхождения. Доброкачественные:
одонтогенная фиброма; миксома; доброкачественная цементобластома.
Опухоли смешанного происхождения. Доброкачественные: аме-
лобластическая фиброма; амелобластическая фибродентинома и фиброодонтома; одонтамелобластома; аденоматоидная опухоль; кальцифицирующаяся одонтогенная киста; сложная одонтома; составная одонтома.
Злокачественные: амелобластическая фибросаркома; амелобластическая фибродентиносаркома и амелобластическая фиброодонтосаркома; одонтогенная карциносаркома.
Одонтогенные опухоли эпителиального происхождения. До-
брокачественная амелобластома (адамантинома) – доброкачествен-
ная, но локальная инвазивная опухоль, построенная из пролиферирующего одонтогенного эпителия. Возникает из остатков одонтогенного эпителия. Диагностируется в 40–50 лет; 80% амелобластом возникаетвнижнейчелюсти, изних70% – вобластимоляраивосходящей ветви. Рентгенологически определяется многогнездное разрушение кости.
633
Гистологические варианты. Фолликулярный вариант строения наиболее типичен. Он характеризуется формированием островков эпителиальных клеток, напоминающих развивающийся эмалевый орган зубного зачатка. На периферии островков располагаются высокие цилиндрические клетки, а их центральная часть состоит из рыхлой сети клеток, приобретающих звездчатую форму, что напоминает сеть звездчатых клеток эмалевого органа. Между эпителиальными островками располагается бедная клетками рыхлая соединительная ткань – строма опухоли.
Плексиформный вариант представлен тяжами эпителия, которые имеют неправильные очертания и переплетаются в виде сети. По перифериитяжейрасполагаютсяклеткицилиндрическойформы, ацентральная их часть занята клетками, похожими на звездчатый ретикулум.
Акантоматозный вариант характеризуется плоскоклеточной метаплазией, иногда с формированием структур, подобных роговым жемчужинам, особенно в островках амелобластомы фолликулярного строения.
Зернисто-клеточный (гранулярно-клеточный) вариант характеризуется избыточным накоплением в цитоплазме эпителиальных клеток эозинофильных гранулярных частиц (лизосом). Это приводит к увеличению размеров клеток, которые могут быть кубическими, цилиндрическими или округлыми.
Базально-клеточный вариант напоминает базально-клеточный рак из покровного эпителия слизистой оболочки рта.
Однокистозная амелобластома – особая разновидность опухоли,
которая развивается в одонтогенной кисте. Опухолевые разрастания выступают в полость кисты или инфильтрируют ее стенку. При нерадикальном удалении дает рецидивы.
Кальцифицирующаяся эпителиальная одонтогенная опухоль – ло-
кально инвазивная эпителиальная опухоль, характеризующаяся развитием межэпителиальных структур, вероятно, амилоидоподобной природы, которые могут кальцифицироваться. Эта опухоль относительно редка. Чаще возникает на 4-м и 5-м десятилетиях жизни. Примерно в 65% случаев наблюдается в нижней челюсти, премолярно-молярной зоне в сочетании с непрорезавшимся зубом. Растет медленно, безболезненная при пальпации. На рентгенограммах отмечается нечеткое разрежение костной ткани с включениями плотных масс различного размера, часто располагающихся вблизи от коронки непрорезавшегося зуба.
Микроскопически опухоль состоит из полей довольно крупных эпителиальных многоядерных клеток полигональной формы с обильной эозинофильной цитоплазмой, для которых часто характерен ядерный полиморфизм. Митозы редки. Типично наличие внеклеточно располо-
634
женного эозинофильного гомогенного вещества, окрашивающегося подобно амилоиду. В этом веществе образуются шарообразные слоистые кальцификаты. Опухоль обладает признаками местнодеструирующего роста. По поведению она похожа на амелобластому. Частота рецидивов составляет 10–15%.
Злокачественная амелобластома – опухоль, имеющая строение амелобластомы и цитологические признаки злокачественного процесса (клеточный полиморфизм, высокая пролиферативная активность) в первичном очаге в челюстях и (или) в любом метастатическом очаге.
Может возникать в результате злокачественной трансформации в предсуществующей амелобластоме или как первичная злокачественная амелобластома. Опухоль характеризуется развитием метастазов в регионарных лимфатических узлах, легких, плевре, костях, иногда в других внутренних органах.
Первичный внутрикостный рак – плоскоклеточный рак, возникающий в пределах челюсти, не имеющий никакой начальной связи со слизистой оболочкой полости рта и, возможно, развивающийся из остатков одонтогенного эпителия (островки Малассе). Имеет строение эпидермального рака. Может возникать из эпителия дизонтогенетических одонтогенныхкист. Ростопухолибыстрый, свыраженнойдеструкциейкости.
Амелобластическая карцинома – амелобластома с признаками морфологической анаплазии эпителиальных структур, свойственных злокачественной опухоли. Она характеризуется агрессивным ростом с выраженной деструкцией костной ткани, частыми рецидивами, а иногда развитием метастазов в регионарные лимфоузлы.
Одонтогенные опухоли мезенхимального происхождения. Одон-
тогеннаяфиброма– доброкачественнаяфибропластическаяопухоль, содержащая различное количество неактивного одонтогенного эпителия. Редко встречающаяся опухоль. Ее обнаруживают у лиц самого различного возраста, чаще в нижней челюсти.
Различают две формы одонтогенной фибромы. При первой форме опухоль состоит из клеточно-волокнистой соединительной ткани, в которой рассеяны тяжи и гнезда одонтогенного эпителия. Могут присутствовать структуры, подобные кальцифицированному цементу, а также остеоид или десмопластический дентин. Гистологически идентичную опухоль, встречающуюся в слизистой оболочке десны, называют пери-
ферической одонтогенной фибромой.
При второй форме опухоль состоит из крупных звездчатых фибробластов, тонких коллагеновых волокон, которые располагаются среди основного вещества. Иногда встречаются небольшие остатки одонтогенного эпителия. Гистологически эта форма одонтогенной фибромы может быть очень похожа на миксофиброму.
635
Миксома (одонтогенная миксома, миксофиброма) – одна из наибо-
лее распространенных доброкачественных одонтогенных опухолей. Она развивается из примитивной одонтогенной мезенхимы развивающегося зуба. Рост может быть быстрым и обусловлен накоплением слизеподобного вещества, характеризуется местнодеструирующим ростом, часто прорастает за пределы кости и в мягкие ткани. Возникает у молодых людей и поражает верхнюю и нижнюю челюсти примерно с равной частотой. Рентгенографическая картина опухоли напоминает «мыльные пузыри». Рецидивы часты.
Микроскопически опухоль состоит из рыхлой массы звездчатых и веретенообразных клеток в обильной мукоидной строме. У опухоли отсутствует капсула, она не имеет четких границ. Как правило, в миксомах содержится мало фиброзной ткани. Если в них обнаруживают повышенное количество коллагеновых волокон, то такие миксомы назы-
вают миксофибромами или фибромиксомами.
Доброкачественная цементобластома (истинная цементома) –
редко встречающаяся доброкачественная опухоль, которая обычно возникает у взрослых лиц молодого возраста. Чаще она наблюдается в области корней 1-го моляра нижней челюсти. Опухоль тесно связана и частично окружает корень или корни зуба.
На рентгенограммах выглядит как четко отграниченная обызвествленная масса. Микроскопически опухоль состоит из переплетающихся пластов минерализованного материала, представляющего собой костную ткань и цемент. Ткань опухоли по периферии и в области активного роста не минерализована.
Одонтогенные опухоли смешанного происхождения. Одонтоген-
ная аденоматоидная опухоль чаще наблюдается у лиц женского пола, обычно на 2-м десятилетии жизни. Как правило, возникает в передних отделах верхней челюсти. Часто сочетается с непрорезавшимся клыком. На рентгенограммах опухоль похожа на зубную кисту. Обычно не рецидивирует. Микроскопически опухоль состоит из протокоподобных структур, выстланных кубическим или высоким цилиндрическим эпителием. По всей опухоли рассеяны массы эозинофильного вещества и мелкие кальцифицированные очаги. Имеется слабоволокнистая строма. Опухоль инкапсулирована.
Амелобластическая фиброма – доброкачественная опухоль, состоит из эпителиальных и мезенхимальных структурных элементов, в ней отсутствуют твердые ткани зуба (эмаль или дентин), она обычно обнаруживается у лиц младше 21 года. Как правило, поражает молярную область нижней челюсти и часто связана с непрорезавшимся зубом.
636
Микроскопически опухоль построена из тяжей и островков одонтогенного эпителия, которые располагаются в рыхлой клеточно-волокни- стой ткани мезенхимального происхождения, напоминающей ткань зубного сосочка. Эпителиальные островки бывают разной величины. По периферии эпителиальные островки ограничены цилиндрическими или кубическими клетками. Тяжи из одонтогенного эпителия обычно переплетаются между собой. Рецидивы нередки.
Амелобластическая фиброодонтома – новообразование, которое в общих чертах сходно с амелобластической фибромой, но содержит дентин и эмаль. В некоторых случаях она является лишь стадией развития одонтомы.
Амелобластическая одонтома встречается очень редко. Характеризуется признаками амелобластомы и одонтомы. Эти опухоли могут быть локально агрессивными и вести себя подобно амелобластоме.
Одонтома – наиболее распространенная одонтогенная опухоль. Возраст большинства пациентов – моложе 15 лет. Возникает в результате нарушения развития зуба, т.е. представляет собой гамартоматозное поражение. Одонтомы могут препятствовать прорезыванию зуба или находятся в той области, где должен быть зуб. Достигнув полного развития, одонтома включает эмаль, дентин и цемент. Макроскопически большинство одонтом представляют мелкие поражения, не превышающие размеров зуба, в зоне которого они локализованы. В редких случаях размер одонтомы может превышать диаметр 6 см, вызывая увеличение челюсти. В верхней челюсти одонтомы обнаруживаются чаще, чем в нижней. Одонтомы бывают сложные и смешанные.
Смешанные одонтомы в основном локализуются в переднем отделе верхней челюсти, а сложные – преимущественно в заднем отделе нижней челюсти.
Микроскопически сложные одонтомы состоят из беспорядочной массы дентина, эмали и цемента. Более распространены смешанные одонтомы, состоящие из многочисленных мелких, неправильной формы, зубоподобных структур, разделенных фиброзной тканью.
Амелобластическая фибросаркома – злокачественная опухоль.
Встречается редко. Некоторые опухоли бывают изначально злокачественными, другие становятся ими в области рецидива ранее доброкачественной амелобластической фибромы. Новообразование обычно приводит к обширному разрушению костной ткани. В отличие от амелобластической фибромы мезенхимальный компонент имеет гистологические особенности фибросаркомы с наличием атипичных клеток и митозов. Опухоль клинически агрессивна, прорастает в соседние ткани, однако убедительных данных о ее метастазировании не имеется.
637
23.5.2.Неодонтогенные опухоли
Вчелюстных костях могут встречаться все известные доброкачественные и злокачественные опухоли, развивающиеся в других костях. Поражение челюстных костей нередко наблюдается при неходжкинской лимфоме. Однако необходимо обратить внимание на наиболее часто встречающуюся в стоматологической практике гигантоклеточную опухоль (остеобластокластому).
Остеобластокластома (гигантоклеточная опухоль, бурая опухоль) –
локально инвазивная, потенциально злокачественная гигантоклеточная опухоль. Составляет 33% всех опухолей челюстей. Доброкачественная, но местно инвазивная опухоль, может иногда метастазировать. Возникает в возрасте 30–50 лет, чаще у женщин. Локализация – нижняя челюсть в области премоляров. При росте вызывает деформацию челюсти, разрушает кость на значительном протяжении, по периферии опухоли происходит костеобразование.
Макроскопически представляет собой четко очерченный узел ржавого цвета с белыми участками и кистами. Микроскопически опухоль построена из двух типов клеток: одноядерных и многоядерных. Многоядерные (остеокласты) могут содержать до 100 ядер. Однако опухолевыми являются одноядерные клетки (остеобласты) с большим ядром и скудной цитоплазмой. Местами среди мелких одноядерных клеток образуются костные балочки, которые могут рассасываться многоядерными опухолевыми клетками. Также характерны хорошо васкуляризированная строма и диффузные кровоизлияния, отложения гемосидерина.
Прогноз. Остеобластокластома может озлокачествляться. Особого внимания заслуживает лимфома Беркитта – высокозлока-
чественная В-клеточная лимфома. В 50% случаев она локализуется в челюстных костях, разрушает их, обладает быстрым ростом, склонна к генерализации. Болеют обычно дети 4–8 лет. Встречаются эндемический и спорадический варианты опухоли.
Эндемическая лимфома Беркитта – лимфома, возникающая у детей преимущественно в экваториальной Африке, строго ассоциированная с вирусом Эпстайна – Барр и характерной транслокацией гена МYС. Спорадическая лимфома Беркитта – лимфома, возникающая у более старших пациентов по всему миру, также ассоциированная с транслокацией гена MYC, но в меньшей степени с вирусом Эпстайна – Барр.
Микроскопически опухоль построена из полей клеток с грубым хроматином и выраженными ядрышками. Характерна картина «звездного неба» – на фоне темных лимфомных клеток выделяются гистиоциты с фрагментами ядер некротизированных лимфомных клеток в бледной цитоплазме. В лимфобластах лимфомы находят вирусоподоб-
ные включения.
Прогноз. Неблагоприятный.
638
23.6. Болезни слюнных желез
Заболевания слюнных желез бывают врожденными и приобретенными. К врожденным относят агенезию, гипоплазию, гипертрофию и добавочные железы. Могут быть изменения, связанные с протоками желез: атрезия протоков, сужение, аномалии ветвления протоков, образование врожденных фистул.
Заболевания слюнных желез могут быть самостоятельными (например, слюннокаменная болезнь, опухоли) или же частным выражением ряда болезней (например, туберкулезный сиалоаденит, цитомегаловирусная инфекция).
Возможны механические повреждения слюнных желез, которые могут привести к стенозу выводного протока, развитию слюнных свищей и острого гнойного сиалоаденита. При лучевой терапии злокачественных опухолей области головы и шеи возникает хронический склерозирующий сиалоаденит.
23.6.1. Воспалительные заболевания слюнных желез
Сиалоаденит – воспаление любой слюнной железы. Паротит – воспаление околоушной железы.
Сиалоаденит может быть первичным (самостоятельное заболевание) или чаще вторичным (осложнение или проявление другого заболевания). Первичный сиалоаденит связан с вирусной инфекцией и представлен эпидемическим паротитом и цитомегалией. Вторичные сиалоадениты вызываются разнообразными бактериями и грибами. Пути проникновения инфекции в железу различны: стоматогенный (через протоки железы), гематогенный, лимфогенный, контактный. Сиалоадениты могут быть неинфекционной природы и развиваются, например, при отравлении солями тяжелых металлов (при выведении их со слюной). В процесс может вовлекаться одна железа или одновременно две симметрично расположенные, иногда отмечается множественное поражение желез. Течение острое и хроническое, возможно с обострениями.
Острый сиалоаденит может быть серозным, гнойным (очаговым или диффузным), редко – гангренозным. Хронический сиалоаденит бывает межуточным продуктивным.
Острый гнойный сиалоаденит – острое гнойное воспаление слюнной железы. Чаще поражается околоушная железа.
Этиология и патогенез. ПричинойобычноявляютсяStaphylococcus aureus и стрептококки группы А, которые попадают в слюнную железу по ее выводному протоку. Этому способствуют пониженное слюноотделение или его прекращение. Развитие заболевания возможно
639