3 курс / Патологическая анатомия / Недзьведь_М_,_Черствый_Е_Патологическая

мелких внутрипеченочных ветвях. Через три недели после заражения человека личинки мигрируют в венозные сплетения органов малого таза, а также в мезентеральные и дуоденальные венозные сплетения. К 10–12-й неделе они достигают половой зрелости, самки начинают откладывать яйца, и цикл повторяется снова.

Источником шистосомоза является больной человек, выделяющий с испражнениями и мочой яйца гельминта, которые попадают в воду. Заражение происходит преимущественно в стоячих водоемах (пруды, озера), где имеются моллюски и, соответственно, церкарии. Он распространен в экваториальных и тропических странах Африки, Америки, Азии. Все формы шистосомозов характеризуются общностью патогенеза, одинаковой продолжительностью инкубационного периода и фазами развития болезни. В основе патогенеза шистосомозов лежат токсико-аллергические реакции как результат сенсибилизации организма продуктами жизнедеятельности и распада гельминтов, воздействие половозрелых паразитов и их личинок на ткани при их миграции, а также литические изменения тканей под воздействием ферментов, выделяемых паразитами в различных стадиях их развития.

Патологическая анатомия. Клинико-морфологически выделяют следующие формы шистосомоза: мочеполовой, кишечный Менсона, кишечный интеркалатный и японский. Морфологические изменения развиваются в области обитания зрелых паразитов, но главным образом связаны с отложениями и миграцией их яиц. При мочеполовом шистосомозе в мочевом пузыре развивается воспалительный процесс с образованием язв и кровоизлияний. Яйца паразита у женщин из мочевого пузыря проникают в шейку и тело матки, трубы и яичники, где развивается экссудативное воспаление с большим количеством нейтрофилов и эозинофилов и в дальнейшем формируются шистосомные гранулемы, в центре которых располагаются яйца гельминта (рис. 150 на цв. вкл.), окруженные грануляционной тканью с большим количеством эпителиоидных клеток. При кишечном шистосомозе развивается язвенный колит с выраженными склеротическими изменениями. Шистосомные гранулемы могут возникать в червеобразном отростке. Яйца паразита заносятся в печень и вызывают некротические и гранулематозные изменения с последующим выраженным фиброзом этого органа. Японский шистосомоз протекает наиболее тяжело вследствие массивной продукции и миграции яиц паразита. Развиваются тяжелые некротические и гранулематозные изменения не только кишечника, но и других органов, в том числе головного и спинного мозга.

500

ГЛАВА 21. БОЛЕЗНИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

21.1. Пренатальная патология

Патология пренатального периода включает в себя все виды отклонений в нормальном развитии человеческого зародыша от момента образования зиготы до начала родов. В соответствии с фазами пренатального развития выделяют патологию прогенеза, или гаметогенеза, бласто-, эмбрио- и фетогенеза, а нарушения, возникающие в этих фазах, называют гаметопатиями, бластопатиями, эмбриопатиями и фетопатиями.

Нарушения морфогенеза развития зародыша, эмбриона и плода получили название дизонтогенеза. Большое значение имеет время воздействия патогенного фактора, особенно если этот фактор влияет на плод в течение критических периодов. Критическими периодами в развитии являются период имплантации оплодотворенного яйца в эндометрий (примерно 14-й день внутриутробного развития) и плацентации (формирование плаценты на 3-6-й неделе). Также особенно чувствительными являются процессы миграции и дифференцировки клеток при формировании различных органов.

21.1.1. Гаметопатии

Основная патология гамет, имеющая значение в нарушениях внутриутробного развития, – изменения наследственных структур. В связи с этим различают генные, хромосомные и геномные мутации.

Гаметопатиимогутбытьпричинойполовойстерильности, спонтанных абортов, врожденныхпороковразвитияинаследственныхзаболеваний.

Изменения генов (мутации) и хромосом являются причиной наследственных заболеваний и синдромов множественных врожденных пороков развития. Под термином МВПР понимают комплекс из двух или более ВПР, не индуцируемых друг другом и локализованных в органах различных систем.

Также выделяют аномалады, под которыми понимают комплексы из основного порока и нескольких (или одного) вторичных, но произошедших в результате одной ошибки морфогенеза. Например, аномалад Поттер – комплекс из агенезии почек, вторичного маловодия, характерных изменений лица (сходных с болезнью Дауна) и гипоплазии легких.

По устойчивости сочетаний выделяют синдромы и неклассифицированные комплексы.

Синдромами МВПР называют устойчивые сочетания пороков у двух и более индивидуумов. В зависимости от этиологии выделяют на-

501

следственные и ненаследственные синдромы. Наследственные синдромы представлены двумя группами – хромосомными и моногенными синдромами.

Примерамихромосомныхболезнейявляютсятрисомия13 (синдромПатау), трисомия18 (синдромЭдвардса), трисомия21 (болезньДауна) идр.

Синдромы МВПР нехромосомной этиологии делят: на моногенные (менделирующие); синдромы с неуточненным типом наследования; тератогенные синдромы.

Выделено много синдромов, наследуемых по аутосомно-рецессив- ному типу. Примером является синдром Меккеля (затылочная черепномозговая грыжа, поликистоз почек инфантильного типа, кистозная дисплазия почек, кистофиброз печени, постаксиальная полидактилия, крипторхизм, гипоплазия полового члена, двурогая матка, атрезия влагалища) и др.

Также известно много синдромов, наследуемых по аутосомно-доми- нантному типу, например синдром Марфана (длинные тонкие дистальные отделы конечностей, привычные вывихи бедра, надколенника, ключицы, аномалии глаз, пороки крупных кровеносных сосудов (аневризмы) и сердца (недостаточность митрального клапана), другие аномалии опорно-двигательного аппарата).

Кроме того, к моногенным синдромам относятся синдромы с Х-сцепленным наследованием.

Примерами синдромов с неуточненным типом наследования являются синдром Видемана – Беквита (висцеромегалия, омфалоцеле, макроглоссия), синдром де Ланге (пренатальная гипоплазия, черепно-лицевые нарушения, аномалии опорно-двигательного аппарата и т.д.) и др.

К ненаследственным (тератогенным) относят синдромы, обусловленные экзогенными факторами (талидомидный, краснушачий, алкогольный синдромы).

Синдромы, причины возникновения которых неизвестны, называют синдромами неустановленной этиологии или синдромами формального генеза.

21.1.2. Бластопатии

Период бластогенеза характеризуется повышенной чувствительностью к повреждающим факторам. Патология бластогенеза возникает в течение 15 суток после оплодотворения и реализуется по принципу «все или ничего», т.е. зародыш или погибает, или в силу большой репаративности его клеток, не окончивших дифференцировку, продолжает развиваться без формирования пороков. К бластопатиям относятся нарушения имплантации, пустые зародышевые мешки, гипоплазия и

502

аплазия амниона, амниотической ножки, желточного мешка, нарушения ориентации эмбриобласта в бластоцисте, двойниковые пороки развития (симметричные и асимметричные). Симметричные близнецовые пороки делят по месту сращения: краниопаги, торакопаги, исхиопаги. При асимметричных пороках – один из плодов развит неправильно и фактически является паразитом, например его кровообращение осуществляется за счет работы сердца основного плода.

21.1.3. Эмбриопатии

Нарушения, возникающие в период эмбриогенеза (в акушерстве – 8 недель, в эмбриологии – 44 дня после оплодотворения), называют эмбриопатиями. В этом периоде происходит закладка и основное формирование всех систем и органов плода. Для него характерна высокая чувствительность к повреждающим факторам. Эмбриопатии проявляются очаговыми или диффузными альтеративными процессами с последующей гибелью эмбриона или формированием врожденных пороков развития.

Врожденный порок развития – это стойкое морфологическое отклонение органа либо всего организма, выходящее за пределы вариаций нормы, сопровождающееся нарушением функций. Каждый врожденный порок имеет свой тератогенетический терминационный период (ТТП) – отрезок времени, в течение которого повреждающий фактор может обусловить возникновение конкретного порока.

По распространенности врожденные пороки делятся на изолированные, системные и множественные.

Кврожденным порокам относятся следующие нарушения развития: аплазия – полное отсутствие органа или его части; агенезия – отсутствие не только органа, но и его зачатков;

врожденная гипоплазия – недоразвитие органа, проявляющееся дефицитом его массы или размеров;

дистопия (аномальное смещение органов или тканей в процессе эмбриогенеза), представленная эктопией, хористией и гетеротопией. Эктопия – аномальное смещение всего органа (например, почки), хористия – аномальное смещение ткани одного органа в другой (например, нервной ткани в легкое), гетеротопия – аномальное смещение клеток в пределах одного органа (например, грушевидных нейронов коры мозжечка в белое вещество);

гамартия – неправильное соотношение тканей в пределах одного органа, часто имееющее вид опухолеподобного образования (например, комплекскровеносныхсосудоввпеченииливвеществеголовного мозга);

503

удвоение – увеличение числа органа или его части (удвоение матки, спинного мозга и т.д.);

стеноз и атрезия – сужение и полное отсутствие канала или естественного отверстия;

неразделение (слияние) органов – например, подковообразная почка, синдактилия – неразделение пальцев;

персистирование – сохранение эмбриональных структур, в норме исчезающих к определенному периоду развития (очаги метанефрогенной бластемы в почке, наружный эмбриональный слой коры мозжечка).

Врожденные пороки ЦНС

Дети с тяжелыми нарушениями развития ЦНС чаще всего рождаются мертвыми или умирают в течение 1-го года жизни. Менее значительные изменения головного и спинного мозга характеризуются чрезвычайно разнообразным полиморфизмом неврологических симптомов, характер которых зависит от локализации и степени поражения ЦНС. В клинической картине могут наблюдаться парезы и параличи, экстрапирамидные и мозжечковые симптомы, судорожный синдром, различная степень олигофрении.

Врожденные пороки ЦНС, как правило, являются следствием нарушения одного или нескольких процессов внутриутробного формирования головного и спинного мозга:

образование нервной трубки; разделение ее краниального отдела на парные структуры;

миграция и дифференцировка нервных клеточных элементов. Реализация этих нарушений идет на клеточном, тканевом и органном уровнях. На клеточном уровне реализуются врожденные заболевания ЦНС, обычно наследственной природы, в основе которых лежат ферментопатии (лейкодистрофии, нарушения метаболизма аминокислот, мукополисахаридов, липоидов и др.). Истинные пороки ЦНС реа-

лизуются на тканевом и органном уровнях.

Врожденные пороки вследствие несмыкания нервной трубки.

Пороки развития этой группы (дизрафии) возникают вследствие нарушений интеграции в формировании эктодермального и мезодермального листков и часто сопровождаются нарушениями развития мягких покровов и костей черепа, мозговых оболочек.

К дизрафиям краниальной области относятся анэнцефалия, экзэнцефалия, инионцефалия, черепно-мозговые грыжи, аплазия и гипоплазия мозолистого тела, порэнцефалия.

Анэнцефалия – почти полное отсутствие головного мозга, сочетающееся с отсутствием мягких тканей и костей свода черепа. Пренаталь-

504

ная диагностика позволила почти полностью исключить рождение детей с этим пороком.

Экзэнцефалия – отсутствие мягких тканей и костей свода черепа, твердой мозговой оболочки. Большие полушария в виде отдельных узлов, покрытых мягкой мозговой оболочкой, располагаются на основании черепа.

Инионцефалия – отсутствие части или всей затылочной кости, вследствие чего большое затылочное отверстие значительно расширено и большая часть головного мозга смещена в заднюю черепную ямку и верхний отдел позвоночного канала, позвонки которого лишены дужек и остистых отростков. Инионцефалия сочетается с различными формами спинального рахисхиза, который, возможно, играет определяющую роль в формировании инионцефалии с редукцией позвонков и ребер, иногда с черепно-мозговыми грыжами затылочной области.

Черепно-мозговая грыжа – грыжевое выпячивание в области дефекта костей черепа. Чаще грыжи возникают в местах соединения костей: между лобными костями, теменной и височной костями, затылочной и теменными костями, в области внутреннего угла глаза, у корня носа. Различают две основные формы черепномозговых грыж: менингоцеле – грыжевой мешок представлен твердой мозговой оболочкой и кожей, а его содержимым является ликвор, мемингоэнцефалоцеле – в грыжевом мешке располагается вещество головного мозга.

Агенезия, аплазия и гипоплазия мозолистого тела – частичное или полное отсутствие основной комиссуральной спайки головного мозга. При этом верхняя стенка III желудочка частично или полностью отсутствует. При агенезии полностью отсутствует мозолистое тело, столбы свода и прозрачная перегородка. При аплазии столбы свода и прозрачная перегородка обычно сохранены. Если отсутствует только задняя спайка и мозолистое тело укорочено, то говорят о его гипоплазии.

Порэнцефалия – наличие в веществе конечного мозга полостей различных размеров, имеющих эпендимальную выстилку и сообщающихся с вентрикулярной системой и субарахноидальным пространством. В областитаких дефектоврасполагаетсямембрана, состоящаяиз мягкой мозговой оболочки и эпендимальной выстилки. Истинную порэнцефалию необходимо отличать от врожденных арахноидальных кист и ложной порэнцефалии, для которой характерно появление замкнутых полостей без эпендимальной выстилки. Такие полости представляют собой кисты после размягчений вещества головного мозга различного происхождения.

Дизрафические состояния позвоночника и спинного мозга являются наиболее частыми врожденными пороками ЦНС и связаны с незакрытием медуллярной трубки в той или иной части ее каудального отдела. В зависимости от характера нарушений спинного мозга и покрывающих его тканей различают несколько типов спинального рахисхиза.

505

Кистозная форма – наличие в области расщелины грыжевого мешка различных размеров, стенка которого состоит из кожи и мягкой мозговой оболочки. Если содержимым грыжевого мешка является ликвор, то порок называют менингоцеле, если там же располагается спинной мозг – менингомиелоцеле.

Полный рахисхиз – порок, при котором расщелина позвонков сопровождается дефектом обеих мозговых оболочек и мягких тканей. Грыжевидного выпячивания при этом пороке нет. Тела позвонков в области дефекта могут срастаться и образовывать костный выступ. Спинной мозг в области дефекта деформирован в виде тонкой пластинки (платиневрия) неправильной формы или желоба.

Скрытаярасщелинапозвонков– формарахисхиза, прикоторойгрыжевидного выпячивания и повреждений кожи нет. Дефект позвонков, как правило, покрыт неизмененными мышцами и кожей. Скрытые формы обычно локализуются в поясничном либо крестцовом отделах и могут обнаруживаться случайно при рентгенологическом исследовании. Иногда внешним проявлением скрытых форм рахисхиза является наличие в области дефекта гипертрихоза, липом, иногда западений кожи. Такие признаки могут быть проявлением врожденных синусов в области позвонков – дермального и пилонидального.

Дермальный синус представляет собой узкий ход диаметром 1–2 мм, идущий от поверхности кожи между позвонками к позвоночному каналу. Он чаще встречается в поясничном отделе и слепо оканчивается на наружной поверхности твердой мозговой оболочки.

Пилонидальный синус расположен в мягких тканях крестцовой области и редко проникает в позвоночный канал. Он выстлан многослойным плоским эпителием.

Пороки прозенцефалической группы. Эти пороки ЦНС являются результатом персистирования на различных стадиях развития переднего мозгового пузыря (prosencephalon), ТТП – до 30-го дня развития. Различают три основных порока этой группы: прозенцефалия, алобарная прозенцефалия, голопрозенцефалия.

Прозенцефалия – конечный мозг только на поверхности полушарий разделен продольной бороздой, однако, в глубине эти полушария соединены друг с другом пластиной серого и белого вещества.

Алобарная прозенцефалия – разделена только задняя треть конечного мозга. Лобные доли не разделены и значительно гипоплазированы. Подкорковые ядерные группы также не разделены, III желудочек редуцирован либо отсутствует.

Голопрозенцефалия – конечный мозг не разделен на полушария и имеет вид полусферы в результате несмыкания краниального конца медуллярной трубки. Его единственная вентрикулярная полость открыта сверху и свободно сообщается с субарахноидальным пространством.

506

Все пороки прозенцефалической группы, как правило, сопровождаются различными нарушениями строения лица и его костей: цебоцефалией, этмоцефалией и циклопией. Нарушения лица считаются вторичными и патогенетически связаны с нарушениями развития головного мозга.

Цебоцефалия – на месте носа располагается хоботок, основание которого находится на уровне корня носа. Сопровождается этот порок уменьшением расстояния между глазницами – гипотелоризм.

Этмоцефалия – отсутствие носа, вместо которого выше глазниц располагается кожный хоботок со слепо заканчивающимся отверстием. Выраженный гипотелоризм.

Циклопия – наличие лишь одной глазницы, в которой может располагаться одно или два гипоплазированных глазных яблока. Нос при циклопии также отсутствует. Выше единственной глазницы в некоторых случаях может располагаться кожный хоботок. Иногда нарушения лица при пороках прозенцефалической группы проявляются премаксиллярной агенезией и различными видами хейлогнатопалатосхиза.

Ателенцефалия – отсутствие конечного мозга при сохранении костей мозгового черепа и его мягких покровов. Головной мозг при этом пороке представлен хорошо развитым мозжечком и деформированными стволовыми отделами. На месте конечного мозга вентрально от мозжечка располагается округлый участок нервной ткани, покрытый утолщенной мягкой мозговой оболочкой.

Пороки ЦНС вследствие нарушения миграции и дифференци-

ровки нервных клеток. Пороки этой группы характеризуются изменениями вида и расположения извилин больших полушарий, изменением массы головного мозга и структурными нарушениями цитоархитектоники коры и белого вещества больших полушарий: микрогирия, полигирия, пахигирия, агирия.

Микрогирия и полигирия – появление большого числа мелких и неправильно расположенных извилин больших полушарий. Этот порок обычно двусторонний и симметричный. Реже может наблюдаться в одной или в нескольких долях больших полушарий. Мелкие извилины в затылочных долях являются обычным состоянием головного мозга. Кора при типичных формах этого порока теряет свое шестислойное строение и состоит из четырех слоев. Микрогирию и полигирию необходимо отличать от улегирии, которая возникает вследствие некрозов тех или иных участков головного мозга, например при токсоплазмозе или сосудистых и других нарушениях.

Пахигирия (макрогирия) – утолщение основных извилин больших полушарий, ход которых иногда может меняться. Вторичные и третичные извилины при этом пороке отсутствуют.

507

Агирия (лиссенцефалия) – полное или почти полное отсутствие извилин и борозд больших полушарий, вследствие чего головной мозг имеет гладкую поверхность, ТТП – до 3-го месяца внутриутробного развития. Послойное строение при этом пороке, как правило, отсутствует. Апикальные дендриты беспорядочно расположенных нейронов направлены в различные стороны. Граница между корой и белым веществом отсутствует.

Нарушения расположения и размеров извилин больших полушарий часто сопряжены с уменьшением или увеличением массы и размеров головного мозга. Примером таких нарушений являются микроцефалия и макроцефалия.

Микроцефалия – снижение массы и размеров головного мозга на 20% от нормы, сопровождается уменьшением окружности головы ребенка более чем на 5 см. Кроме уменьшения массы головного мозга морфологическим признаком микроцефалии является недоразвитие и неправильное строение больших полушарий при сравнительно нормальном строении стволовых отделов и мозжечка. Микроцефалию необходимо отличать от гипоплазии головного мозга, при которой отмечается лишь снижение массы и размеров, в то время как внешний вид и строение головного мозга не изменены.

Макроцефалия (мегалоцефалия) – увеличение массы и размеров головного мозга, сопровождающееся нарушениями расположения и размеров извилин, изменениями цитоархитектоники коры больших полушарий, очагами гетеротопии нейронов коры в подлежащее белое вещество.

Ариненцефалия – аплазия обонятельных луковиц, борозд, трактов и пластинок, сочетающаяся с различными структурными нарушениями гиппокампа.

Аплазия мозжечка – полное его отсутствие, крайне редкий порок. Гипоплазия мозжечка – уменьшение обоих его полушарий и червя, сопровождающееся недоразвитием извилин в области латеральных от-

делов его полушарий.

Аплазия (агенезия) червя встречается в двух вариантах. Первый вариант характерен для синдрома Дэнди – Уоркера, при котором имеет место кистозное расширение IV желудочка и полное отсутствие червя. При втором варианте вследствие отсутствия червя мозжечок представлен единым конгломератом, часто со слиянием зубчатых ядер.

К структурным нарушениям мозжечка можно также отнести гипоплазию зубчатых ядер, их утолщение, аплазию других ядерных групп.

Пороки развития спинного мозга. Структурные нарушения спин-

ного мозга недостаточно изучены. Кроме различных форм рахисхиза встречаются редкие пороки спинного мозга: диастематомиелия, дипломиелия, гидромиелия, сирингомиелия, амиелия.

508

Диастематомиелия – разделение спинного мозга на две части продольной костной, хрящевой или фиброзной тканью в виде перемычки.

Дипломиелия – удвоение спинного мозга в области шейного или поясничного утолщения. Реже происходит удвоение спинного мозга на всем его протяжении. При этом пороке оба спинных мозга лежат в едином ложе, состоящем из мягкой и твердой мозговых оболочек, относительно хорошо сформированы и содержат все характерные для спинного мозга компоненты. Местами они могут быть соединены друг с другом глиальной тканью. Дипломиелия формируется достаточно рано и возникает еще до закрытия нервной трубки в результате раздельного смыкания каждой из ее половин.

Гидромиелия – значительное расширение спинномозгового канала, заполненного ликвором, сопровождающееся истончением вещества спинного мозга. Встречается изолированно либо в сочетании с внутренней гидроцефалией, обусловленной атрезией отверстий Лушки и Маженди. Расширенный канал на всем протяжении имеет эпендимальную выстилку. Истончение спинного мозга обычно развивается в области его задних канатиков, так что нейроны серого вещества почти никогда не поражаются.

Сирингомиелия – появление в толще вещества спинного мозга полостей различных размеров и формы. Обычно полости располагаются в шейном отделе спинного мозга, иногда распространяются на верхние сегменты грудного отдела. Полости чаще встречаются в области задних канатиков и имеют округлую форму, никогда не имеют эпендимальной выстилки, что позволяет их легко отличить от гидромиелии.

Амиелия – полное отсутствие спинного мозга, при котором сохранена твердая мозговая оболочка, спинальные ганглии и задние корешки.

Врожденные нарушения развития вентрикулярной системы.

Врожденные пороки вентрикулярной системы обычно возникают в области ее анатомических сужений: межжелудочковых отверстий Монро, сильвиева водопровода, отверстий Лушки и Маженди. Они проявляются стенозами и атрезиями названных структур и приводят к развитию внутренней обструктивной (окклюзионной) гидроцефалии.

Атрезия отверстий Монро как порок развития встречается крайне редко. Сужение одного из отверстий Монро приводит к развитию асимметричной водянки головного мозга.

Стеноз сильвиева водопровода – значительное сужение его просвета. Врожденный стеноз может иметь генетическую природу и наследоваться рецессивно, может быть связан с Х-хромосомой. В последнем случае поражаются только мальчики. В ряде случаев стеноз водопровода обусловлен диффузным или очаговым глиозом периакведуктальной зоны, который рассматривают как нарушение развития. Однако нельзя

509