3 курс / Патологическая анатомия / Недзьведь_М_,_Черствый_Е_Патологическая

вегетативной форме, локализуется в просвете легочных альвеол. Пневмоцистоз у лиц с нарушениями клеточного иммунитета может развиваться вследствие предшествующего наличия пневмоцист в очагах латентной инфекции в легких или в результате свежего инфицирования. При активации возбудителя и усиленном его размножении происходят отек и десквамация клеток альвеолярного эпителия и заполнение альвеол пенистой жидкостью. Микроскопически пневмоцистная пневмония характеризуется пенистым эозинофильным экссудатом в альвеолах, количество альвеолярных макрофагов обычно невелико, при длительном течении развивается интерстициальный пневмосклероз.

Токсоплазменная инфекция преимущественно поражает ЦНС (возникает токсоплазменный энцефалит, для которого характерны очаги некроза).

При криптоспоридиозе поражается кишечник, развиваются колиты и энтериты, проявляющиеся длительной диареей.

Среди грибковых поражений часто встречается кандидоз и криптококкоз, который вызывает массивное поражение головного мозга с развитием очагов некроза, макроскопически напоминающих желе.

Из вирусных инфекций наиболее типична цитомегаловирусная и ВПГ-инфекция с развитием эзофагита, гастрита, колита, ретинита, поражением легких, печени, развитием энцефалита. Маркерами этих инфекций являются крупные клетки с типичными внутриядерными включениями.

Среди бактериальных инфекций чаще встречается микобактериальная инфекция, которая приводит к развитию диссеминированного процесса с поражением лимфатических узлов и внутренних органов.

Злокачественные опухоли при ВИЧ-инфекции встречаются достаточно часто. Наиболее характерными являются саркома Капоши и злокачественные лимфомы. У больных ВИЧ-инфекцией саркома Капоши имеет злокачественный характер и отличается от классического варианта генерализацией процесса с поражением лимфатических узлов, желудочно-кишечного тракта, легких и других внутренних органов.

Злокачественные лимфомы при ВИЧ-инфекции преимущественно В-клеточные. Наиболее типичной является первичная лимфома головного мозга.

Оппортунистические инфекции и злокачественные опухоли очень типичны для ВИЧ-инфекции, поэтому они получили название индикаторных болезней. К СПИД-индикаторным состояниям также относят гигантоклеточный энцефалит и вакуолярную энцефало- и миелопатию. Наличие двух и более СПИД-индикаторных процессов позволяет не только заподозрить, но может помочь в диагностике ВИЧ-инфекции.

440

20.2.4. Бешенство

Бешенство (rabies, от лат. rabere – бесноватый, lyssa, hydrophobia,

от греч. hydros – вода, phobos – боязнь) – острое вирусное заболевание, протекающее с тяжелым поражением нервной системы и заканчивающееся, как правило, смертельным исходом.

Бешенство впервые было описано К. Цельсом в I в. н. э. В 1885 г. Л. Пастер получил и с успехом использовал вакцину для спасения людей, укушенных бешеными животными. Возбудитель (вирус бешенства Lyssavirus) относится к группе миксовирусов размерами от 90–170 до 110–200 нм, содержит однонитевую РНК. Вирус патогенен для большинства теплокровных животных и птиц. Различают уличный (циркулирующий в природе) и фиксированный вирус бешенства, поддерживаемый в лабораториях. Механизм вирусной персистенции в клеточных культурах связывается с образованием и накоплением Ди-частиц. Проникновение вируса в клетки происходит путем адсорбционного эндоцитоза – вирионы выявляются в виде включений, окруженных мембраной, адсорбированных на микротрубочках и в составе лизосом.

Источником заражения являются инфицированные животные (лисы, волки, собаки, кошки, летучие мыши, грызуны, лошади, мелкий и крупный рогатый скот). Заражение человека происходит при укусе или ослюнении животным поврежденной кожи или слизистой оболочки. Вирус выделяется во внешнюю среду со слюной инфицированного животного или человека. Кроме контактного возможны аэрогенный, алиментарный и трансплацентарный пути передачи вируса. Инкубационный период в среднем составляет от 1 до 3 месяцев. Длительность его зависит от локализации укуса. Наиболее короткая инкубация наблюдается при укусах лица, головы, затем верхних конечностей и наиболее длинная – при укусе в нижние конечности.

Патогенез. После внедрения через поврежденную кожу вирус бешенства распространяется по нервным стволам центростремительно, достигает ЦНС, и затем по ходу нервных стволов центробежно направляется на периферию, поражая практически всю нервную систему. Периневральным путем вирус попадает в слюнные железы, выделяясь со слюной больного. Скорость распространения вируса по нервным стволам составляет около 3 мм/ч. Возможны гематогенный и лимфогенный пути распространения вируса в организме.

Патологическая анатомия. Размножаясь в нервной ткани (головной и спинной мозг, симпатические ганглии, нервные узлы надпочечников и слюнных желез), вирус вызывает в ней характерные изменения (отек, кровоизлияния, дегенеративные и некротические изменения нервных клеток). Гибель нейронов наблюдается в коре большого мозга

441

и мозжечка, в зрительном бугре, подбугорной области, в черном веществе, ядрах черепных нервов, среднем мозге, базальных ганглиях и мосту мозга. Особо выраженные изменения развиваются в продолговатом мозге, особенно в области дна IV желудочка. Вокруг измененных нервных клеток появляются лимфоцитарные инфильтраты (рабические узелки). В цитоплазме клеток (чаще в нейронах аммонова рога) образуются оксифильные включения (тельца Бабеша – Негри), представляющие собой места продукции и накопления вирионов бешенства.

Наиболее яркий симптом бешенства – водобоязнь (гидрофобия) появляется во 2-й стадии болезни. При попытках пить возникают болезненные спастические сокращения глотательных мышц и вспомогательной дыхательной мускулатуры. Дыхание становится шумным в виде коротких судорожных вдохов. Появляются судороги. На высоте приступа возникает бурное психомоторное возбуждение (приступы буйства, бешенства) с яростными и агрессивными действиями. Больные могут ударить, укусить окружающих, плюются, рвут на себе одежду. Сознание помрачается, развиваются слуховые и зрительные галлюцинации устрашающего характера. Возможна остановка сердца и дыхания. Через 2–3 дня возбуждение, если не наступила смерть на высоте одного из приступов, сменяется параличами мышц конечностей, языка, лица. Период параличей связан с выпадением деятельности коры большого мозга и подкорковых образований, отличается выраженным снижением двигательной и чувствительной функций. Смерть наступает через 12– 20 ч от паралича сердца или дыхательного центра. Общая продолжительность болезни – 5–8 дней, редко несколько больше.

20.3. Болезни, вызываемые бактериями

20.3.1. Брюшной тиф

Брюшной тиф (от англ. typhoid fever, нем. – Abdominaltyphus, фр. – abdominale fievre) – острая инфекционная болезнь, вызываемая сальмонеллой (Salmonella typhi), характеризуется лихорадкой, симптомами общей интоксикации, бактериемией, увеличением печени и селезенки, энтеритом и своеобразными морфологическими изменениями лимфатического аппарата кишечника.

Этиология и патогенез. Возбудитель брюшного тифа (S. typhi)

относится к семейству Enterobacteriaceae, роду Salmonella.

Заболевание встречается во всех климатических зонах и частях света. Однако в большей степени оно распространено в странах с жарким климатом и низким уровнем санитарно-коммунального обустройства населения. Брюшной тиф относится к кишечным антропонозам. Един-

442

ственным источником и резервуаром инфекции является человек. При этом источником инфекции обычно служат хронические бактерионосители, которые, оставаясь практически здоровыми, выделяют сальмонеллы в течение продолжительного времени (годы и даже десятки лет), а также лица с легкими и атипичными формами болезни. Путь заражения – фекально-оральный, происходит при употреблении инфицированной воды или пищи. Восприимчивость людей к брюшному тифу различная. Невосприимчивость обычно обусловлена наличием специфического иммунитета в результате перенесенного заболевания, бытовой иммунизации или вакцинации. При массовом заражении в эпидемических очагах может заболеть до 40–50% людей. Инкубационный период длится чаще всего 9–14 дней.

В 1924–1934 гг. Ш. Ашаром и В. Лаверне была разработана фазовая теория патогенеза брюшного тифа, которая сохранилась до настоящего времени. Для возникновения заболевания необходимо попадание в же- лудочно-кишечный тракт определенной инфицирующей дозы микробов (фаза внедрения). Внедрение возбудителя происходит в тонкой кишке, из просвета которой сальмонеллы проникают в солитарные фолликулы и пейеровы бляшки, вызывая лимфангит. Затем микробы попадают в мезентериальные лимфатические узлы (фаза лимфангита и лимфаденита), где они размножаются и, прорвав лимфатический барьер, через грудной проток попадают в кровь (фаза прорыва бактерий в кровоток и бактериемия). Возникает бактериемия, которая совпадает с первыми клиническими признаками брюшного тифа. В результате бактерицидного действия крови часть микробов гибнет с выделением эндотоксина. Такой же процесс происходит и в лимфатических узлах. Циркулирующий в крови эндотоксин вызывает интоксикацию организма различной интенсивности. Эндотоксин оказывает выраженное нейротропное действие с токсическим поражением нервных центров и развитием в них процессов торможения. Клинически это характеризуется инфекционно-токсической энцефалопатией, которая проявляется в своеобразной заторможенности больных, затуманенности сознания. При тяжелом течении болезни она наиболее выражена и получила название тифозного состояния (status typhosus). Эндотоксин действует также на симпатические нервные окончания чревного нерва (в месте выделения) и на вегетативные ганглии, что приводит к трофическим и сосудистым нарушениям в слизистой оболочке и лимфатических образованиях тонкой кишки. В результате возникают кишечные язвы, появляются метеоризм, иногда понос.

Следовательно, в патогенезе брюшного тифа ведущую роль играет интоксикация эндотоксином. Однако большое значение имеет и сам возбудитель. Сальмонеллы тифа разносятся током крови по всему орга-

443

низму и фиксируются в различных органах («паренхиматозная диффузия микробами»), где они захватываются элементами мононуклеарнофагоцитарной системы (МФС). В зависимости от функционального состояния МФС микробы в органах либо погибают, либо обусловливают различные очаговые поражения (менингиты, остеомиелиты, пиелиты, пневмонии, абсцессы).

Одновременно с диссеминацией сальмонелл начинается очищение организма путем выведения возбудителя (фаза выведения возбудителя из организма) различными органами выделения (почки, пищеварительные железы кишечника, слюнные, потовые железы, печень).

Наиболее интенсивно бактерии выводятся через печень, где основная масса их погибает, а остальные выделяются с желчью в просвет кишечника. Часть их выводится с испражнениями во внешнюю среду, а часть снова внедряется в лимфоидные образования тонкой кишки. Связанная с этим фактом гипотеза об аллергическом генезе формирования язв тонкой кишки сейчас представляется маловероятной. Изменения кишечника можно объяснить токсическим действием эндотоксина как на периферические вегетативные узлы и окончания, так и непосредственно на лимфатические образования кишечника.

Фаза формирования иммунитета выделена искусственно. Защит-

ные реакции организма при брюшном тифе развиваются с начала возникновения инфекционного процесса. Уже на 4–5-й день болезни в крови можно обнаружить специфические антитела, относящиеся к IgM. Ко 2–3-й неделе заболевания специфический иммуногенез достигает наивысшего развития (преобладают О-антитела IgM). В это же время появляются IgG-антитела, титр которых в последующем нарастает, а антител IgM – снижается. Формирование клеточного иммунитета индуцируется антигенами сальмонелл тифа в меньшей степени, нежели гуморального, что является следствием глубокого дефицита общего пула Т-клеток и Т-хелперов, а также умеренного снижения Т-супрессоров.

Патологическая анатомия. Циклическое течение брюшного тифа может проявляться пятью периодами патогенетических изменений в тонкой кишке, иногда поражается и толстая кишка.

Первый период (1-я неделя болезни) характеризуется значительным увеличением групповых лимфатических фолликулов – стадия мозговидного набухания. Фолликулы выступают над поверхностью слизистой оболочки (рис. 132 на цв. вкл.), на их поверхности появляются извилины и борозды. В фолликулах происходит пролиферация моноцитов, гистиоцитов, ретикулярных клеток, которые вытесняют лимфоциты. Появляются крупные светлые клетки, фагоцитирующие брюшнотифозные палочки (брюшнотифозные клетки), которые образуются из моноцитов и формируют клеточные скопления – брюшнотифозные гранулемы.

444

Второй период (2-я неделя) сопровождается некрозом этих образований – стадия некроза. Некроз начинается с поверхностных отделов фолликулов и, прогрессируя, может достигать мышечного слоя.

Во время третьего периода происходит отторжение некротиче-

ских масс и формирование язв.

Четвертый (3–4-я неделя) называют периодом чистых язв. В этой стадии происходит полное очищение язвенных дефектов от некротических масс. Очертания язв становятся ровными. Дно чистое, образовано мышечным слоем, иногда серозной оболочкой.

В пятом периоде (5–6-я неделя) происходит заживление язв. Аналогичные морфологические изменения отмечаются в регионар-

ных лимфатических узлах, чаще в области илеоцекального угла. Общие изменения представлены розеолезной сыпью на коже. Эле-

ментов сыпи обычно немного, они локализуются на коже верхних отделов живота и нижних отделов грудной клетки. Розеолы мономорфные с четкими границами, несколько возвышаются над уровнем кожи (roseola elevata). Элементы существуют от нескольких часов до 3– 5 дней. На местерозеолыостаетсяедвазаметнаяпигментация. Примерно у 1/3 больных развивается миокардиодистрофия, а в некоторых случаях может возникнуть специфический инфекционно-токсический миокардит. В этот период на фоне бронхита может развиться пневмония. Она бывает обусловлена как самим возбудителем, так и присоединившейся вторичной флорой, чаще кокковой. Изменения со стороны органов пищеварения становятся еще более выраженными. Язык сухой, потрескавшийся, с отпечатками зубов, покрыт плотным грязно-бурым или коричневым налетом (фулигинозный язык), края и кончик языка свободны от налета. Печень и селезенка в этом периоде всегда увеличены. Могут наблюдаться атипичные формы брюшного тифа. К ним относятся абортивные и стертые клинические формы.

Осложнения. Различают кишечные и внекишечные осложнения. На 3-й неделе болезни возможно развитие внутрикишечного кровотечения. На 4-й неделе может произойти перфорация стенки в области кишечной язвы с развитием перитонита. Причиной перитонита могут также явиться некротические процессы в регионарных лимфатических узлах.

Внекишечные изменения представлены пневмониями, миокардитами, воспалением хрящей гортани, восковидным (ценкеровским) некрозом прямых мышц живота, остеомиелитом. Поражение миокарда эндотоксином вызывает его дистрофические изменения, а в более тяжелых случаях – токсический миокардит. В отдельных случаях заболевание может осложниться брюшнотифозным сепсисом.

Смерть больных наступает от осложнений: кишечное кровотечение, перитонит, сепсис.

445

20.3.2. Сальмонеллезы

Сальмонеллез – это полиэтиологическая инфекционная болезнь, вызываемая различными серотипами бактерий рода Salmonella, характеризуется разнообразными клиническими проявлениями от бессимптомного носительства до тяжелых септических форм. В большинстве случаев протекает с преимущественным поражением органов пищеварительного тракта (гастроэнтериты, колиты).

Этиология. Возбудитель – большая группа сальмонелл, большинство из которых патогенны как для человека, так и для животных и птиц, но в эпидемиологическом отношении наиболее значимы для человека лишь несколько серотипов, которые обусловливают 85–91% сальмонеллезов человека на всех континентах мира: S. typhimurium, S. enteritidis, S. раnаmа, S. infantis, S. newport, S. agona, S. derby, S. london и др. Клинические проявления, вызванные различными серотипами сальмонелл, существенно не отличаются друг от друга. Основными факторами патогенности сальмонелл являются холероподобный энтеротоксин и эндотоксин липополисахаридной природы. Некоторые штаммы обладают способностью инвазиии в эпителий толстой кишки

(S. enteritidis).

Сальмонеллез встречается во всех регионах мира. В настоящее время – это один из наиболее распространенных зоонозов в развитых странах. Заболеваемость сальмонеллезами повсеместно имеет тенденцию к росту, особенно это касается крупных городов с централизованной системой продовольственного снабжения. Источниками инфекции являются в основном домашние животные и птицы, однако определенное значение играет и человек (больной, носитель) как дополнительный источник. Основной путь заражения – алиментарный, обусловленный употреблением в пищу продуктов, в которых содержится большое количество сальмонелл.

Патогенез. Воротами инфекции является тонкая кишка, где происходит колонизация возбудителя и внедрение сальмонелл в ее стенку. До сих пор остается неясным, почему в большинстве случаев инфекционный процесс при сальмонеллезе ограничивается только этапом колонизации и инвазии в близлежащие ткани, что приводит к развитию гастроинтестинальной формы заболевания. Захват сальмонелл макрофагами не приводит к их фагоцитозу. Они обладают способностью не только сохраняться, но и размножаться в макрофагах, преодолевать внутри них барьер кишечного эпителия, проникать в лимфатические узлы и кровь. Бактериемия у больных сальмонеллезом встречается часто, но обычно бывает кратковременной. В собственном слое слизистой оболочки тонкой кишки наблюдается интенсивное разрушение

446

бактерий с высвобождением энтеротоксина и эндотоксина. Эндотоксин оказывает многообразное действие на различные органы и системы организма. Наиболее важными из них являются индукция лихорадки и нарушения микроциркуляции вплоть до развития инфекционно-токси- ческого шока. Инкубационный период при пищевом пути заражения колеблется от 6 ч до 3 суток (чаще 12–24 ч). При внутрибольничных вспышках, когда преобладает контактно-бытовой путь передачи инфекции, инкубация удлиняется до 3–8 дней.

Патологическая анатомия. Выделяют три формы болезни: гастроинтестинальная (локализованная), тифоподобная, септическая.

Гастроинтестинальная форма – одна из самых распространенных форм сальмонеллеза (96–98% случаев). Характеризуется эта форма острым гастритом, острейшим гастроэнтеритом, иногда гастроэнтероколитом. Протекает с выраженным обезвоживанием организма и напоминает холеру – домашняя холера (cholera nostras). Потери жидкости достигают 7–10% массы тела. Отмечается увеличение печени и селезенки. Возможны изменения со стороны почек и острая почечная недостаточность.

Тифоподобная форма по течению и морфологии напоминает брюшной тиф. С 6–7-го дня на коже живота появляется розеолезная сыпь. К концу 1-й недели болезни – увеличение печени и селезенки. В кишечнике, лимфатических узлах, селезенке появляются изменения, сходные с брюшным тифом, но менее выраженные.

Септическая форма – наиболее тяжелый вариант генерализованной формы сальмонеллеза, характеризующаяся, кроме изменений тонкой кишки, появлением во внутренних органах и в головном мозге метастатических гнойников. Гнойные очаги часто развиваются в опорно-двига- тельном аппарате: остеомиелиты, артриты. Иногда наблюдаются септический эндокардит, аортит с последующим развитием аневризмы аорты. Относительно часто возникают холецистохолангиты, тонзиллиты, шейный гнойный лимфаденит, менингиты (последние обычно у детей). Реже наблюдаются гнойные очаги других локализаций, например абсцесс печени, инфицирование кисты яичника, сальмонеллезный струмит, мастоидит, абсцесс ягодичной области. Септический вариант сальмонеллеза характеризуется длительным течением и может закончиться летально.

Осложнения. Выраженное обезвоживание, токсико-инфекцион- ный шок, гнойные осложнения.

20.3.3. Дизентерия

Дизентерия (шигеллезы) – инфекционное кишечное заболевание с преимущественным поражением толстой кишки и синдромом общей инфекционной интоксикации.

447

Этиология и патогенез. Дизентерию вызывают бактерии рода Shigella, включающие более 40 серологически и биохимически дифференцируемых вариантов. При разрушении микробных клеток выделяется эндотоксин, который играет большую роль в патогенезе болезни и обусловливает клинические проявления. Кроме того, шигеллы продуцируют несколько видов экзотоксина: цитотоксин, повреждающий мембраны эпителиальных клеток; энтеротоксины, усиливающие секрецию жидкости и солей в просвет кишки; нейротоксин, обнаруживаемый в основном у бактерий Григорьева – Шига. В современных условиях наибольшее распространение имеют шигеллы Флекснера и Зонне.

Дизентерия относится к антропонозам с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, реализующимся пищевым, водным и контактно-бытовым путями. В условиях организованных коллективов наибольшее значение имеют пищевой и водный пути. Для развития заболевания достаточно инфицирование менее чем 100 микробными клетками шигелл. Источником возбудителя инфекции при дизентерии являются больные острой и хронической формой, а также бактерионосители, лица с субклинической формой инфекции.

Ведущим фактором в патогенезе болезни является токсинемия за счет поступления шигеллезных токсинов, а также экзо- и эндотоксинов других кишечных бактерий, продуктов воспаления и некроза из пораженных отделов толстой кишки. В первую очередь поражается центральная и периферическая нервная система, а также сердечно-сосуди- стая система, надпочечники и органы пищеварения. У лиц с иммунодефицитом и трофической недостаточностью характерно распространенное и длительное поражение кишечника.

В тонкой кишке шигеллы прикрепляются к энтероцитам и выделяют энтеротоксический экзотоксин, который вызывает повышенную секрецию жидкости и солей в просвет кишки. Часть бактерий проникает в энтероциты, преимущественно подвздошной кишки, и размножается в них. Под действием гемолизина разрушаются фагоцитарные вакуоли и развиваются цитопатические изменения в энтероцитах. Эндотоксин, образующийся в результате разрушения шигелл в очагах начальной инвазии в эпителии тонкой кишки, попадает в кровь и обусловливает развитие интоксикации. При тяжелом и крайне тяжелом течении заболевания может развиться бактериемия. Инкубационный период составляет 1–7 (в среднем 2–3) дней, но может сокращаться до 2–12 ч.

Выделяют следующие формы и варианты течения инфекции, которые зависят от путей и способов заражения, величины инфицирующей дозы шигелл, их вирулентности, уровня резистентности и иммунитета макроорганизма:

448

остраядизентерия: колитическийигастроэнтероколитическийварианты. По тяжести течения они подразделяются на легкие, среднетяжелые, тяжелые и очень тяжелые; по особенностям течения выделяют стертые, субклинические и затяжные;

хроническая дизентерия: рецидивирующая и непрерывная; бактерионосительство шигелл: реконвалесцентное и транзиторное.

Основным вариантом заболевания является колитический. Он преобладает в случаях дизентерии, вызванной Sh. dysenteriae и Sh. flexneri.

Патологическая анатомия. Складывается из местных и общих изменений.

Местные изменения развиваются в слизистой толстой кишки (в основном сигмовидная и прямая кишка), где появляются морфологические признаки колита, протекающего в четыре стадии:

стадия катарального колита продолжается 2–3 дня. В этой ста-

дии возникают выраженная гиперемия и отек слизистой оболочки, кровоизлияния, лейкоцитарные инфильтраты в строме, очажки некроза, десквамация эпителия, в цитоплазме которого обнаруживаются шигеллы;

стадия фибринозного колита имеет дифтеритический характер. На поверхности слизистой появляется плотная фибринозная пленка зе- лено-коричневого цвета, плотно связанная с подлежащей тканью, так как нити фибрина глубоко проникают в некротизированные участки слизистой. По периферии некротизированных участков располагаются лейкоцитарные инфильтраты. В этой стадии морфологические изменения появляются в мейснеровском и ауэрбаховском сплетениях подслизистого и мышечного слоев. Продолжительность этой стадии – 5– 10 дней;

стадия образования язв развивается на 10–12-й день болезни и обусловлена отторжением фибринозных пленок (рис. 133 на цв. вкл.) и мертвыхучастковслизистой. Язвыобычноимеютразличныеочертания и глубину;

стадия заживления язв начинается на 3–4-й неделе болезни и характеризуется процессами регенерации. При небольших дефектах слизистой возможна полная регенерация, при глубоких – заживление идет путем образования рубца, иногда приводящего к сужению просвета кишки.

Общие изменения при дизентерии не имеют каких-либо характерных проявлений: гиперплазия лимфоидных клеток в селезенке, жировая дистрофия печени и миокарда, в почках – некроз эпителия канальцев.

В отдельных случаях заживление язв идет крайне медленно и болезнь принимает хроническое течение. В слизистой происходит образование полипов, воспалительный процесс может переходить на параректальную клетчатку.

449