3 курс / Патологическая анатомия / Недзьведь_М_,_Черствый_Е_Патологическая
.pdfЧасто заболевают дети. Вирусы типов I, II и III распространены повсеместно и вызывают заболеваемость в любое время года. Тип IV выделен только в США. Парагриппозные вирусы обусловливают до 20% острых респираторных заболеваний у взрослых и до 30% – у детей.
Патогенез. Воротами инфекции являются слизистые оболочки респираторного тракта, особенно носа и гортани, где возникают выраженные воспалительные изменения. Инкубационный период колеблется от 2 до 7 дней. Глотка и трахея вовлекаются в процесс реже и в меньшей степени. Парагриппозные вирусы репродуцируются в клетках эпителия дыхательных путей, разрушая при этом сами клетки. У детей из-за отека слизистой оболочки гортани и ее воспалительной инфильтрации может возникнуть синдром ложного крупа. В возникновении пневмоний, как и при гриппе, существенную роль играет наслоившаяся бактериальная флора.
Патологическая анатомия. Морфологические изменения при парагриппе похожи на таковые при гриппе, однако выражены в меньшей степени. Характерным морфологическим признаком болезни является очаговая пролиферация эпителия трахеи и бронхов с образованием подушкообразных разрастаний в их просвет. Пролиферирующие клетки несколько полиморфные с мелкими пузырьковидными ядрами.
Частое проявление болезни – увеличение и умеренная болезненность периферических лимфатических узлов – углочелюстных, заднешейных, реже – подмышечных.
Осложнения. Наиболее частым осложнением, как у детей, так и у взрослых является пневмония, при которой в воспалительный процесс вовлекается от одного до нескольких сегментов, а иногда и целая доля. Такие изменения в легких обусловлены вторичной бактериальной флорой и удерживаются до 3–4 недель и более. Осложнениями парагриппа могут являться ангины, синуситы, отит, евстахеит. У детей может наблюдаться генерализация инфекции.
Летальный исход может наступить от асфиксии, обусловленной ложным крупом, или от вирусной пневмонии с присоединением вторичной инфекции.
Аденовирусная инфекция
В настоящее время используется понятие аденовирусные заболева-
ния (pharyngoconjunctival fever-PCP) – острые вирусные болезни, про-
текающие с преимущественным поражением органов дыхания, глаз и лимфатических узлов.
Аденовирусы впервые были выделены американскими учеными во главе с Хюбнером в 1954 г. из ткани миндалин и лимфатических узлов,
430
полученных от детей во время операций, а также обнаружены у лиц с заболеваниями верхних дыхательных путей, сопровождающихся конъюнктивитами. С 1956 г. в практику вошел термин «аденовирусы», предложенный Эндерсом, Френсисом, а болезни, вызываемые данной группой вирусов, получили название аденовирусных заболеваний. Аденовирусы относятся к ДНК-вирусам, диаметром 70–90 нм.
В настоящее время известны 32 типа аденовирусов, выделенных от человека и различающихся в антигенном отношении. Вспышки заболеваний чаще обусловлены типами III, IV, VII, XIV и XXI. Тип VIII вызывает эпидемический кератоконъюнктивит.
Источником инфекции являются больные с клинически выраженными или стертыми формами заболевания. Заражение происходит воз- душно-капельным путем. Однако не исключена возможность и алиментарного пути передачи инфекции. Заболеваемость повышается в холодное время года. Чаще болеют дети.
Патогенез. Воротами инфекции являются преимущественно слизистые оболочки верхних дыхательных путей, реже – конъюнктивы. Аденовирусы размножаются в слизистой оболочке с характерным постепенным, последовательным вовлечением в патологический процесс нисходящих отделов дыхательного тракта. Репродукция аденовирусов может происходить в ткани кишечника, лимфатических узлах. Размножение вируса в лимфоидной ткани сопровождается множественным увеличением лимфатических узлов. Помимо местных изменений аденовирусы оказывают общее токсическое воздействие на организм в виде лихорадки и симптомов общей интоксикации. Способность аденовирусов к размножению в эпителиальных клетках дыхательного тракта, конъюнктивы, кишечника с возникновением в отдельных случаях гематогенной диссеминации создает широкий диапазон клинических проявлений этой инфекции, включая появление генерализованной лимфаденопатии и распространенной экзантемы. Инкубационный период колеблется от 4 до 14 дней.
Патологическая анатомия. Основными проявлениями аденовирусных заболеваний являются ринофарингиты, ринофаринготонзиллиты, конъюнктивиты и кератоконъюнктивиты, аденовирусная пневмония. У детей младшего возраста наблюдается острый ларинготрахеобронхит. Нередко возникают явления ложного крупа. Поражение дыхательных путей может сочетаться с воспалением конъюнктивы. Катаральные двусторонние конъюнктивиты возникают у 1/3 больных.
Выраженность морфологических изменений при аденовирусной инфекции зависит от тяжести течения заболевания. Слизистая оболочка верхних дыхательных путей отечная, гиперемированная, с мелкоточечными кровоизлияниями. Микроскопически отмечается лимфогистио-
431
цитарная инфильтрация и десквамация эпителиальных клеток. Ядра таких клеток заметно увеличены, гиперхромные – аденовирусные клетки являются морфологическим маркером болезни.
При тяжелой форме заболевания развиваются аденовирусные пневмонии. Экссудат в альвеолах представлен белковыми массами с небольшим количеством макрофагов, лимфоцитов и нейтрофилов, среди которых обнаруживаются аденовирусные клетки. Они могут встречаться в межальвеолярных перегородках, а при генерализации процесса – и в других органах. В отдельных случаях болезни в легких могут образовываться гиалиновые мембраны.
У многих больных умеренно увеличены периферические лимфатические узлы, особенно передне- и заднешейные, иногда – подмышечные и паховые. Лица пожилого возраста болеют аденовирусной инфекцией редко. Аденовирусная инфекция протекает более тяжело у детей раннего возраста с наличием повторных волн заболевания, часто присоединяется пневмония.
Осложнения. Они могут возникнуть на любом сроке аденовирусного заболевания и зависят от присоединения бактериальной флоры. Наиболее часто встречаются пневмонии, ангины, реже – гаймориты, фронтиты. Присоединению вторичной бактериальной флоры способствует угнетение иммунной системы.
Летальный исход может быть обусловлен аденовирусной пневмонией или генерализацией инфекции.
Респираторно-синтициальная инфекция
Респираторно-синтициальная инфекция (РС-инфекция) – острое вирусное заболевание, характеризующееся явлениями умеренной интоксикации и поражением преимущественно нижних отделов органов дыхания с частым развитием бронхитов, бронхиолитов, пневмоний.
PC-вирус относится к РНК-содержащим парамиксовирусам, диаметр вириона – 90–120 нм. Характерным свойством этого вируса является способность обусловливать образование синцития или псевдогигантских клеток в культуре ткани.
РС-инфекция распространена повсеместно, регистрируется круглый год, наибольший подъем заболеваемости наблюдается зимой и весной. Источником инфекции является больной человек в остром периоде болезни. Передается воздушно-капельным путем. Чаще наблюдается
удетей раннего возраста, однако отмечается высокая восприимчивость
иу взрослых.
Патогенез. Сходен с патогенезом гриппа и парагриппа. Инкубационный период составляет 3–6 дней.
432
Патологическая анатомия. Воспалительные изменения развиваются в начальном периоде на слизистой оболочке носа и глотки. У взрослых процесс может ограничиться поражением этих отделов. Морфологической особенностью заболевания является пролиферация эпителия трахеи, бронхов, бронхиол, альвеол, приводящая к образованию пластов (симпластов) клеток, которые совместно с комочками слизи приводят к закупорке бронхов. У детей в возрасте до года обычно поражаются бронхиолы и паренхима легких с наличием некроза трахеобронхиального эпителия и некротического обтурационного бронхиолита. Возникающий спазм приводит к образованию ателектазов и эмфиземе, что способствует возникновению вирусно-бактериальных пневмоний. Гуморальный иммунитет после перенесенной болезни сохраняется всю жизнь.
Осложнения. Болезнь осложняется пневмонией с присоединением вторичной инфекции и генерализацией вирусной инфекции, при которой в органах появляются воспалительные инфильтраты с наличием эпителиальных симпластов. При этом в головном мозге отмечается пролиферация клеток эпендимы. Наиболее тяжелые формы болезни, обусловливающие в 0,5% случаев летальные исходы, свойственны детям до одного года.
20.2.2. Герпетическая инфекция
Герпетическаяинфекция– группазаболеваний, обусловленныхвирусом простого герпеса, которые характеризуются поражением кожи, слизистыхоболочек, центральнойнервнойсистемы, иногдадругихорганов.
Этиология и патогенез. Возбудитель относится к семейству герпеса (Herpesviridae). В это семейство входят также вирусы ветряной оспы, опоясывающего лишая, цитомегаловирусы и возбудитель инфекционного мононуклеоза. Содержит ДНК, размеры вириона 100–160 нм. Вирусный геном упакован в капсид правильной формы, состоящий из 162 капсомеров. Вирус покрыт липидсодержащей оболочкой. Размножается внутриклеточно, образуя внутриядерные включения. Проникновение вируса в некоторые клетки (например, в нейроны) не сопровождается репликацией вируса и гибелью клетки. Наоборот, клетка оказывает угнетающее влияние, и вирус переходит в состояние латенции. Через некоторое время может происходить реактивация, что обусловливает переход латентных форм инфекции в манифестные. По антигенной структуре вирусы простого герпеса подразделяются на два типа. Геномы вирусов I и II типа на 50% гомологичны.
Источник инфекции – человек. Возбудитель передается воздушнокапельным, контактным и половым путем. При врожденной инфекции возможна трансплацентарная передача вируса. Герпетическая инфек-
433
ция широко распространена. У 80–90% взрослых обнаруживают антитела к вирусу простого герпеса.
Патогенез. Воротами инфекции является кожа или слизистые оболочки. После инфицирования репликация вируса начинается в клетках эпидермиса и собственно кожи. Независимо от наличия местных клинических проявлений заболевания, репликация вируса происходит в объеме, достаточном для внедрения вируса в чувствительные или вегетативные нервные окончания. Считается, что вирус или его нуклеокапсид распространяется по аксону к телу нервной клетки в ганглии. Время, необходимое для распространения инфекции от ворот до нервных узлов у человека, неизвестно. Во время первой фазы инфекционного процесса размножение вирусов происходит в ганглии и окружающих его тканях. Затем по эфферентным путям, представленным периферическими чувствительными нервными окончаниями, активный вирус мигрирует, приводя к диссеминированной кожной инфекции. Распространение вирусов к коже по периферическим чувствительным нервам объясняет факт обширного вовлечения новых поверхностей и высокую частоту новых высыпаний, находящихся на значительном удалении от участков первичной локализации везикул. Это явление характерно как для лиц с первичным генитальным герпесом, так и для больных оральнолабиальным герпесом. У подобных больных вирус можно выделить из нервной ткани, находящейся далеко от нейронов, иннервирующих место внедрения вируса. Внедрение вируса в окружающие ткани обусловливает распространение вируса по слизистым оболочкам.
После завершения первичного заболевания из нервного ганглия не удается выделить ни активный вирус, ни поверхностные вирусные белки. Механизм латентной вирусной инфекции, а также механизмы, лежащие в основе реактивации вируса простого герпеса, неизвестны. Факторами реактивации являются ультрафиолетовое облучение, травма кожи или ганглия, а также иммуносупрессия. При исследовании штаммов вируса герпеса, выделенных у больного из различных мест поражения, установлена их идентичность, однако у больных с иммунодефицитами выделенные из разных мест штаммы существенно различались, что свидетельствует о роли дополнительной инфекции (суперинфекции). В формировании иммунитета против вируса герпеса играют роль факторы как клеточного, так и гуморального иммунитета. У лиц с ослабленным иммунитетом латентная инфекция переходит в манифестную, а манифестные формы протекают значительно тяжелее, чем у лиц с нормальной деятельностью иммунной системы. Инкубационный период продолжается от 2 до 12 дней (чаще 4 дня).
Выделяют следующие клинико-морфологические формы герпетической инфекции:
434
герпетические поражения кожи (локализованные и распространенные);
герпетические поражения слизистых оболочек полости рта; острые респираторные заболевания; генитальный герпес;
герпетические поражения глаз (поверхностные и глубокие); энцефалиты и менингоэнцефалиты; висцеральные формы герпетической инфекции (гепатит, пневмо-
ния, эзофагит и др.); герпес новорожденных;
генерализованный герпес; герпес у ВИЧ-инфицированных.
Патологическая анатомия. Герпетические поражения кожи – обычно вокруг рта, на губах, на крыльях носа (herpes labialis, herpes nasalis) появляются мелкие везикулы, которые иногда сливаются в сплошной многокамерный элемент. Содержимое пузырьков вначале прозрачное, затем мутнеет. Пузырьки в дальнейшем вскрываются, образуя мелкие эрозии, или подсыхают и превращаются в корочки. При расчесах возможно наслоение вторичной бактериальной инфекции.
Герпетические поражения слизистых оболочек полости рта прояв-
ляются в виде острого герпетического стоматита или рецидивирующего афтозного стоматита. На слизистых оболочках щек, нёба, десны появляются группы мелких пузырьков. Содержимое пузырьков вначале прозрачное, затем мутнеет. На месте лопнувших пузырьков образуются поверхностные эрозии. Через 1–2 недели слизистые оболочки нормализуются.
Генитальный герпес представляет особую опасность у беременных, так как обусловливает тяжелую генерализованную инфекцию новорожденных. Может способствовать также возникновению рака шейки матки. Первичная инфекция иногда протекает в виде острого некротического цервицита. Шейка матки и уретра вовлекаются в процесс у большинства женщин (80%) с первичной инфекцией. У мужчин генитальный герпес протекает в виде высыпаний на половом члене, уретрита, а иногда простатита. Описаны ректальные и перианальные герпетические высыпания, обусловленные вирусами герпеса I и II типа, в частности у мужчин-гомосексуалистов.
Герпетическое поражение глаз наблюдается чаще у мужчин в воз-
расте 20–40 лет. Различают поверхностные и глубокие поражения. Они могут быть первичными и рецидивирующими. К поверхностным относят первичный герпетический кератоконъюнктивит, поздний древовидный кератит, эпителиоз и герпетическую краевую язву роговицы, к глубоким – дисковидный кератит, глубокий кератоирит, паренхиматозный
435
увеит, паренхиматозный кератит, глубокую язву с гипопионом. Заболевание склонно к рецидивирующему течению. Может обусловить стойкое помутнение роговицы. Офтальмогерпес иногда сочетается с поражением тройничного нерва.
Герпетический энцефалит описан в гл. «Заболевания ЦНС». Висцеральные формы герпетической инфекции чаще проявляются в
виде острых пневмоний, гепатита, миокардита, панкреатита, может поражаться слизистая оболочка пищевода. Висцеральные формы являются следствием вирусемии. Герпетический эзофагит может быть обусловлен распространением вируса из ротоглотки или проникновением в слизистую оболочку по блуждающему нерву (при реактивации инфекции). При эндоскопии выявляют воспаление слизистой оболочки с образованием поверхностных эрозий преимущественно в дистальном отделе пищевода. Однакотакиеже изменения могут наблюдаться при поражениях пищевода химическими веществами, при ожоге, при кандидозе и др.
Герпетическая пневмония является результатом распространения вируса из трахеи и бронхов на легочную ткань.
Герпетический гепатит также чаще развивается у лиц с ослабленной иммунной системой.
Из других органов, которые могут поражаться при вирусемии, наблюдалось поражение поджелудочной железы, почек, надпочечников, тонкого и толстого кишечника. Морфологическим маркером герпетической инфекции являются внутриядерные герпетические включения I и II типа, феномены «тутовой ягоды» и «пустых ядер», которые создают впечатление полиморфизма ядер пораженных клеток. Герпетические включения могут при активации инфекции появляться во всех видах клеток организма.
20.2.3. ВИЧ-инфекция
ВИЧ-инфекция – это длительно текущее инфекционное заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека, с развитием в разгаре болезни синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД). Первые случаи заболевания появились в США в 1979 г. и распространились по всему миру в виде пандемии.
Источником заражения является больной человек и вирусоноситель. Пути передачи вируса: половой; парентеральный; трансплацентарный.
Вирус иммунодефицита человека из семейства Т-лимфотропных ретровирусов впервые был выделен в 1983 г. Р. Галло (США) и Л. Монтанье (Франция). Существует большое количество штаммов вируса благодаря его склонности к мутациям.
436
Патогенез. Попадая в кровь, ВИЧ связывается с клетками, несущими на своей мембране антиген СD4: Т4-лимфоциты – хелперы, моноциты, макрофаги, дендритные клетки, микроглия, нейроны. ВИЧ способен также инфицировать клетки, не имеющие рецептора СD4: астроциты, олигодендроглиоциты, эндотелий сосудов, кишечный эпителий и др. При взаимодействии вируса с клеткой-мишенью его оболочка сливается с клеточной мембраной и содержимое вирусной частицы, включая генетический материал, оказывается внутри клетки. В клетке происходит высвобождение нуклеоида и геномной РНК вируса, с которой снимается ДНК-копия (провирус) и встраивается в хромосомную ДНК клеткимишени (интеграция генома вируса в геном клетки).
ВТ4-хелперах ВИЧ может находиться в латентном состоянии долгое время, скрытый от иммунной системы организма (этим объясняется возможность длительного латентного вирусоносительства при ВИЧ-ин- фекции). Латентная стадия инфекции – это период времени, в течение которого ДНК провируса интегрирована в геном, но транскрипции и трансляции с генов вируса нет, иммунологическими методами эта стадия инфекции не распознается. Активация Т4-лимфоцитов вызывает репликацию вируса, в результате которой образуется множество вирионов, отпочковывающихся от клеточной мембраны, при этом происходит массовая гибель клеток (цитопатический эффект вируса).
Вмоноцитах и макрофагах репликация происходит постоянно, но очень медленно, вирионы формируются в цитоплазме, не оказывая выраженного цитопатического действия. Эти клетки выполняют роль переносчика ВИЧ в различные органы и ткани.
Первичным проявлением ВИЧ-инфекции является нарастающий иммунодефицит, который объясняется вовлечением в процесс всех звеньев иммунной системы. Ведущим звеном в развитии иммунодефицита является поражение Т4-лимфоцитов (хелперов), которое подтверждается у больных ВИЧ-инфекцией прогрессирующей лимфопенией (в основном за счет Т-хелперов) и снижением Т4/Т8 (хелперно-супрессор- ного) соотношения. Однако механизм лимфопении не сводится только
кцитопатическому действию вируса, поскольку только одна из 1000 клеток содержит вирус. Большое значение имеет образование нежизнеспособных многоядерных симпластов при связывании зараженной клетки с нормальными. Часто экспрессируемые на поверхности инфицированных клеток вирусные антигены стимулируют иммунный ответ в виде продукции анти-ВИЧ-антител и цитотоксических лимфоцитов, которые обусловливают цитолиз поврежденных клеток.
Вирус иммунодефицита человека не только приводит к лимфопении, но и к потере сохранившимися клетками способности узнавать антигены. Изменения Т4-лимфоцитов (хелперов), которые являются ре-
437
гуляторами иммунного процесса, а также повреждение вирусом макрофагов приводят к грубому нарушению как клеточного, так и гуморального иммунитета.
Считается, что у всех инфицированных ВИЧ рано или поздно возникает СПИД. ВИЧ-инфекция развивается в течение длительного срока (от 1 года до 15 лет).
Всемирной организацией здравоохранения разработаны различные формы и стадии течения болезни. Различают несколько периодов (стадий):
инкубационный период может длиться от нескольких недель до 15 лет (в среднем 7–8 месяцев). В этот период можно установить факт инфицирования человека путем определения в крови антигенов или с 6–8-й недели заболевания – антител к ВИЧ. В этот период могут отмечаться повышение температуры тела, слабость, головная боль, боль в горле, некоторое увеличение лимфатических узлов, которые способны продолжаться несколько недель;
генерализованная лимфаденопатия – стойкое увеличение различных групп лимфатических узлов. Наблюдается фолликулярная гиперплазия – увеличение лимфоидных фолликулов за счет выраженного увеличениясветлыхцентров. Длительностьэтойстадиисоставляет3–5 лет; пре-СПИД (СПИД-ассоциированный комплекс) возникает на фоне умеренного иммунодефицита. Характерны лимфаденопатия, лихо-
радка, диарея, потеря массы тела. Эта стадия длится несколько лет; СПИД-стадия – развитие развернутой картины болезни. Продол-
жительность – до 2 лет; терминальная стадия – поражение органов и тканей носит необ-
ратимый характер, лечение неэффективно и летальный исход наступает в течение нескольких месяцев.
Патологическая анатомия. Складывается из комплекса изменений, обусловленных непосредственно ретровирусом (ВИЧ), признаков активизации оппортунистических инфекций и появления различных опухолей.
Морфологическиеизменения, обусловленныенепосредственновозбудителем болезни, развиваются в первую очередь в лимфатических узлах и представлены лимфаденопатией, протекающей в несколько стадий:
фолликулярная гиперплазия; гиперваскулярный фолликулярный тип; смешанный фолликулярный тип;
фолликулярная инволюция с лимфоидным истощением.
При фолликулярной гиперплазии отмечается увеличение лимфатических узлов: фолликулы крупные, неправильной формы, иногда распространяются почти на весь узел. Внутри герминативных центров
438
увеличивается количество центробластов, видны многочисленные митозы. В парафолликулярных синусах много моноцитоидных клеток со слабоэозинофильной цитоплазмой. Дендритические клетки и Т4-лим- фоциты в герминативных центрах инфицированы ВИЧ, в них обнаружена активация вирусной РНК. Паракортикальная зона гиперплазирована. В ней располагаются лимфоциты, иммунобласты, плазмоциты, макрофаги, встречаются нейтрофильные лейкоциты и многоядерные гигантские клетки. Кровеносные сосуды лимфоузлов расширены.
Гиперваскулярный фолликулярный тип лимфаденопатии у больных СПИДом часто напоминает ангиофолликулярную гиперплазию: много мелких кровеносных сосудов; количество плазматических клеток увеличено, фолликулы с гиперплазированными герминативными центрами, отдельные – гиалинизированы.
Смешанный фолликулярный тип лимфаденопатии характеризуется наличием как гиперплазированных, так и инволютивных фолликулов с редукцией Т4-лимфоцитов и заселением паракортикальной зоны плазматическими клетками. Эти изменения часто встречаются при присоединении оппортунистических инфекций.
Фолликулярная инволюция с лимфоидным истощением характеризуется полным отсутствием фолликулов и герминативных центров. Отмечается обилие гемофагоцитирующих макрофагов.
Кроме того, лимфатические узлы в стадии СПИДа могут поражаться различными оппортунистическими инфекциями, саркомой Капоши, злокачественными лимфомами.
Вирус иммунодефицита человека способен также первично поражатьнервнуюсистему, чтоклиническиобусловливаетразвитиеСПИД-де- менции. Различают несколько морфологических вариантов изменений ЦНС: гигантоклеточный энцефалит, вакуолярная энцефалопатия и вакуолярная миелопатия.
Известна ВИЧ-ассоциированная нефропатия в виде фокального сегментарного гломерулосклероза с депозитами иммунных комплексов в клубочках, микрокистозом канальцев, лимфоидно-гистиоцитарной инфильтрацией стромы, ВИЧ-ассоциированный гепатит.
Оппортунистические инфекции при СПИДе могут вызываться простейшими (пневмоцистами, токсоплазмами, криптоспоридиями); грибами (рода Сandida, криптококками), бактериями (Мусоbасtеrium аvium intracellulare, легионеллой, сальмонеллой), вирусами (цитомегаловирусами, герпетическими вирусами, некоторыми медленными вирусами).
Одна из наиболее часто встречающихся оппортунистических инфекций – пневмоцистная пневмония. Pneumocystis сarinii – одноклеточный микроорганизм, который может существовать в стадии цисты или
439