3 курс / Патологическая анатомия / Недзьведь_М_,_Черствый_Е_Патологическая

грушевидную форму. Ядро в них оттеснено на периферию, в цитоплазме – явления тигролиза и гомогенизации.

Течение болезни составляет около 5–7 лет. Непосредственной причиной смерти больных являются бронхопневмонии на фоне кахексии, особенно их аспирационные формы.

18.4.2. Болезнь Пика

Болезнь Пика (БП) – деменция неясного генеза, встречается еще реже и составляет около 3% всех видов приобретенного слабоумия. В ряде наблюдений имеются указания на аутосомно-доминантную природу болезни. Клинически напоминает болезнь Альцгеймера. Однако наиболее частыми симптомами являются расстройства личности и дефицит памяти. Морфологически заболевание характеризуется избирательной атрофией лобных долей, в некоторых случаях имеет место комбинация лобно-височной и лобно-теменной атрофии. Атрофия может быть асимметричной. При болезни Пика атрофический процесс в лобных долях выражен более значительно по сравнению с деменциями другого типа. Микроскопически атрофический процесс избирательно затрагивает верхние этажи коры, главным образом II и III слои. Границы между слоями коры при этой болезни не определяются. Старческих бляшек и альцгеймеровских изменений нейрофибрилл при БП не наблюдается, что при наличии избирательного атрофического процесса в головном мозге значительно облегчает морфологический диагноз. Атрофический процесс в коре обычно сопровождается атрофией подкорковых ядер и стволовых отделов, пролиферацией астроцитарной глии.

Характерным морфологическим признаком БП являются изменения формы нейронов и появление в цитоплазме аргентофильных включений, представляющих собой скопления пучков нейрофиламентов. Болезнь заканчивается церебральным истощением и двусторонней бронхопневмонией.

18.4.3. Хронический алкоголизм

Понятие «хpонический алкоголизм» впеpвые было пpедложено в 1849 г. известным шведским вpачом M. Huss и также рассматривается какследствиенарушенного обменавеществ и, в частности, дефицита витаминов группы В. Оно отличается от общего опpеделения «алкоголизм», «алкогольная болезнь», так как на пеpвый план выступает повpеждение ЦНС. В опpеделении ВОЗ хpонический алкоголизм (син-

дром зависимости от алкоголя) пpедставляет собой одну из фоpм

410

наpкоманическойзависимостиулиц, постояннопpинимающихалкоголь, с постепенным повышением толеpантности, котоpая хаpактеpизуется pазвитием психических и соматоневpологических наpушений.

Истинная частота хpонического алкоголизма остается неизвестной. Патофизиологические механизмы хронического алкоголизма обусловлены следующими фактоpами: пpямое токсическое воздействие алкоголя на неpвные клетки и клетки макpоглии; pазвитие общего авитаминоза и особенно дефицита тиамина и пиридоксина; pазвитие у pяда больных пpизнаков печеночной энцефалопатии; сосудистые наpушения, неpедко связанные с алкогольной каpдиомиопатией.

Заболевание осложняется алкогольным делирием, развитием алкогольной деменции и эпилепсии, корсаковским психозом, церебеллярной дегенерацией, энцефалопатией Гайе – Вернике, периферической нейропатией.

Морфологически алкогольный делирий характеризуется выраженным отеком мягкой мозговой оболочки и вещества головного мозга, набуханием мозгового вещества, циркуляторными нарушениями как в сером, так и в белом веществе. Точечные кровоизлияния обнаруживаются не только в области стволовых отделов и мозжечка, но и в больших полушариях головного мозга. При гистологическом исследовании на первый план выступают острые и хронические изменения нервных клеток коры, подкорки, ствола и мозжечка, сочетание которых колеблется в зависимости от длительности болезни, количества принятого алкоголя и индивидуальных особенностей организма. В коре различных полей, ядрах ствола, мозжечке заметно уменьшение числа нейронов, что проявляется их очаговыми выпадениями преимущественно в III слое. Сохранившиеся нейроны гиперхромные, с длинными извитыми апикальными дендритами. Тела таких нейронов уплощены. Подобные изменения нейронов чаще всего обнаруживаются в коре затылочных долей, что в определенной мере может объяснить развитие у больных зрительных галлюцинаций. Наряду с хроническими изменениями нервных клеток встречаются и острые – острое набухание, появление клеток-те- ней, признаки нейронофагии.

В белом веществе больших полушарий определяются дистрофически измененные астроциты, среди которых преобладают амебоидные формы. Заметной пролиферации клеток макро- и микроглии нет, однако всегда отмечается субпиальный и субэпендимальный волокнистый глиоз. Миелиновые волокна проводящих путей баллонообразно вздуты, фрагментированы, однако явных очагов демиелинизации нет.

Алкогольная деменция может быть обратимой и необратимой. В последнем случае отмечается снижение массы головного мозга, заместительная наружно-внутренняя гидроцефалия. Уменьшение количества

411

нейронов коры сопровождается волокнистым глиозом пограничных отделов головного мозга. При КТ отмечается расширение желудочков и борозд больших полушарий. Атрофический процесс может достигать 30–50% по сравнению с нормой.

При корсаковском психозе дистрофические изменения нейронов обнаруживаются преимущественно в дорсомедиальных отделах зрительных бугров.

Церебеллярная дегенерация характеризуется очаговым уменьшением количества нейронов, главным образом в черве и прилежащих к нему частях полушарий мозжечка.

В 9% случаев хронический алкоголизм осложняется развитием энцефалопатии Гайе – Вернике, при которой морфологические изменения локализуются в стволовых отделах головного мозга. Летальность при этом осложнении достигает 85%. Клинически энцефалопатия Гайе – Вернике может быть с острым или подострым началом: расстройства сознания, офтальмоплегия, нистагм, атаксия. Если у больных поражаются только мамиллярные тела, то развивается персистирующий корсаковский психоз. Диагноз этого осложнения можно поставить у секционного стола на основании множественных мелкоточечных субэпендимальных кровоизлияний в области 3-го и 4-го желудочков, вокруг сильвиева водопровода в ножках мозга. Микроскопически кровоизлияния носят периваскулярный характер.

Хронический алкоголизм в 30–50% случаев сопровождается развитием полиневропатии. Морфологически обнаруживаются изменения дистальных отделов аксона. В периферических и черепных нервах микроскопически отмечаются очаги демиелинизации, гемосидероза, круглоклеточные инфильтраты, свежие периваскулярные кровоизлияния, набухание и фрагментация осевых цилиндров.

При хроническом алкоголизме могут развиваться необычные осложнения: центральный понтийный миелинолиз, болезнь Маркиафава – Биньями, табако-алкогольная амблиопия, фетальный алкогольный синдром, болезнь Мореля.

Центральный понтийный миелинолиз является редким осложнением хронического алкоголизма и характеризуется демиелинизацией в центральных отделах моста при относительной сохранности осевых цилиндров и нервных клеток. Клинический дебют, как правило, острый. Заболевание неуклонно прогрессирует и заканчивается летальным исходом через несколько недель. Макроскопически на вскрытии отмечается некоторое увеличение моста, стертость рисунка его базиса на поперечных срезах. Микроскопически выявляется очаг демиелинизации с полной деструкцией миелина и появлением зернистых шаров. Демиелинизация может распространяться на вещество ножек мозга.

412

Болезнь Маркиафава – Биньями (впервые описана в 1903 г. E. Marchiafava и A. Bignami) обычно развивается у хронических алкоголиков, пьющих дешевое красное вино и алкогольные напитки с примесью суррогатов. Заболевают преимущественно мужчины.

Морфологически осложнение характеризуется избирательной гибелью мозолистого тела. Очаги демиелинизации и некроза появляются в средних отделах мозолистого тела и впоследствии распространяются во все стороны. Такие очаги можно также обнаружить в средних ножках мозжечка и симметрично в больших полушариях. Морфологически кроме некроза мозолистого тела в белом веществе больших полушарий обнаруживается гибель аксонов проводящих путей и пролиферция сосудов микроциркуляторного русла. В зонах распада появляются зернистые и миелиновые шары. Воспалительные изменения и пролиферация клеток макроглии, как правило, отсутствуют. Патогенетически это осложнение хронического алкоголизма, как и понтийный миелинолиз, связывают с недостатком натрия. Смерть больных наступает в состоянии комы.

Болезнь Мореля (F. Morel) (корковый ламинарный склероз) впервые была описана у хронических алкоголиков в 1939 г. Заболевание начинается в виде тяжелого делирия, напоминающего энцефалопатию Гайе – Вернике. Морфологическойособенностьюэтойболезниявляетсяпролиферации клеток макроглии в III слое коры, преимущественно в области лобных и теменных долей. Смерть больных наступает в состоянии маразма.

Иногда у больных, страдающих хроническим алкоголизмом, развивается алкогольная пеллагра (алкогольная энцефалопатия Джолиффа), возникающая в результате недостаточности витаминов РР и группы В. Частота ее, по данным различных авторов, колеблется от 8,2 до 71%. На коже кистей, стоп, лица и шеи появляются красно-бурые или серокоричневые, обычно симметрично расположенные пятна с признаками шелушения. Изменения кожи сочетаются с головной болью, неврастеническими симптомами, парестезиями. Затем появляются признаки поражения желудочно-кишечного тракта: стоматит, гастрит, энтерит, сопровождаемые поносами.

18.5. Прионные болезни

Этиологическим фактором этих болезней являются прионы (инфекционные белки, не содержащие нуклеиновых кислот), открытые в 1982 г. С. Прюзинером. Морфологически они представлены спонгиоформными энцефалопатиями.

Эти заболевания диагностируются, главным образом, микроскопически. Для них характерны следующие морфологические признаки:

413

спонгиозные (губчатые) изменения мозговой ткани, прогрессирующая гибель нервных клеток, выражающаяся в уменьшении их количества в тех или иных отделах ЦНС, и пролиферация клеток макроглии. Указанные морфологические изменения не сопровождаются сколь либо заметными воспалительными изменениями.

Спонгиозные изменения представляют собой гидропическую дистрофию, т.е. характеризуются появлением вакуолей в цитоплазме и отростках нейронов, астроцитов, в толще миелиновых оболочек и по ходу аксонов белого вещества.

В настоящее время известно шесть прионовых заболеваний, сопровождающихся описанными морфологическими изменениями: куру, болезньКрейтцфельдта– Якоба, синдромГерстмана– Штрауслера– Шейнкера, фатальная семейная бессонница, хроническая прогрессирующая энцефалопатия детского возраста, амиотрофический лейкоспонгиоз.

Болезнь Крейтцфельдта – Якоба (БКЯ), или спонгиоформная эн-

цефалопатия человека, представлена тремя классическими формами: спорадическая форма, которая составляет 85–90% всех случаев болезни; семейная форма –10–15%; ятрогенная форма, связанная с медицинскими манипуляциями или же лечением препаратами, приготовленными из трупного материала.

Длительность болезни от момента первых клинических проявлений до наступления летального исхода колеблется от трех месяцев до 1,5 лет.

Клиническая картина БКЯ характеризуется быстропрогрессирующим слабоумием, развитием миоклонуса и быстро нарастающими двигательными нарушениями. На ранних стадиях болезни могут наблюдаться парестезии, боли в конечностях, снижение зрения, возникают конвульсивные движения, доходящие до судорог. В дальнейшем появляются мучительные миоклонические судороги, атаксия. Часто наблюдаются бульбарные симптомы в виде афонии и дисфагии.

Клиническая диагностика БКЯ достаточно трудна. Лабораторные исследования крови, мочи и спинномозговой жидкости (СМЖ) не информативны. КТ и ЯМР, обнаруживая только умеренный атрофический процесс головного мозга, являются ориентировочными. Диагноз основывается на особенностях клинической картины, в которой доминирует быстропрогрессирующая деменция. Дополнительным методом может явиться электроэнцефалография (ЭЭГ).

Заболевание встречается повсеместно, в том числе и в Республике Беларусь. Частота этой болезни составляет 2–3 случая на 1 млн жителей.

Основу морфологической диагностики БКЯ составляет триада признаков: спонгиоз нейропиля серого вещества (нейропиль – межклеточное вещество коры и ядерных групп, представленное переплетением аксонов, дендритов и отростков клеток макроглии), прогрессирующая

414

гибель нейронов, пролиферация астроцитов. Патологический процесс при БКЯ, начинаясь с коры больших полушарий головного мозга, носит нисходящий характер, захватывая подкоровые ядерные группы, ядра ствола, мозжечок.

Морфологические изменения коры больших полушарий определяют основной клинический симптом болезни – прогрессирующее слабоумие. Вакуолизация начинается с цитоплазмы наиболее чувствительных нейронов III и V слоев коры и быстро распространяется на аксоны и дендриты нервных клеток. Кора принимает губчатый вид (рис. 129 на цв. вкл.) и четко контурируется с подлежащим белым веществом.

Смерть больных БКЯ возникает вследствие тяжелого поражения головного мозга и интеркуррентных заболеваний, чаще всего в виде бронхопневмонии, которая рассматривается как осложнение основной болезни. В некоторых случаях может развиваться церебральная кахексия.

В1996 г. в Великобритании были описаны наблюдения атипичной формы БКЯ, которые чаще встречались у людей молодого возраста (до 30 лет), связанные с употреблением в пищу зараженного коровьего мяса. Морфологически они характеризовались не только спонгиозом, гибелью нейронов и глиозом, но и появлением в коре большого количества прионовых амилоидных бляшек. Случаев атипичной формы БКЯ на территории Республики Беларусь не отмечено.

Фатальная семейная бессонница – аутосомно-доминантное при-

онное заболевание, описанное в 1986 г. Болеют как мужчины, так и женщины. Патогенез болезни связан с мутацией – заменой аспарагиновой кислоты на аспартат в кодоне 178 прион-протеина.

Морфологические изменения развиваются, главным образом, в зрительном бугре, который является коммуникатором связей между корой больших полушарий и телом. В таламусе выявляется выраженное уменьшение количества нейронов (до 60–90% в различных ядрах), спонгиоз нейропиля, выраженный астроглиоз, отложения амилоидных масс. Признаки воспалительного процесса не определяются.

Вклинической картине болезни различают 4 стадии. Первая стадия длится примерно 4 месяца и проявляется прогрессирующей бессонницей, паническим страхом и различными фобиями. Вторая стадия (около 5 месяцев) – галлюцинации, тревожное состояние и потливость. Третья стадия (3 месяца) – полная бессонница, признаки старения организма. Четвертая стадия (6 месяцев) – деменция, полная бессонница.

Амиотрофический лейкоспонгиоз – заболевание, описанное на территории Республики Беларусь и протекающее с прогрессирующим развитием атрофических парезов мышц конечностей и туловища. Заболевание заканчивается развитием спинального типа расстройств дыхания и неизбежным летальным исходом.

415

Морфологически характеризуется преимущественным поражением спинного мозга и представляет собой спонгиоформную миелопатию. В грудном и шейном отделах спинного мозга выявляется гибель мотонейронов, спонгиоз белого вещества и астроглиоз серого вещества. Спонгиозные изменения белого вещества спинного мозга обусловлены гидропической дистрофией аксонов, по ходу которых появляются вакуоли различных размеров. Воcпалительные изменения не определяются, миелиновые волокна канатиков спинного мозга сохранены, что позволяет отличить эту болезнь от бокового амиотрофического склероза. Из головного мозга выделен прионный белок массой 27–32 кД.

Все случаи летальных исходов больных с быстропрогрессирующей деменцией и быстрым нарастанием парезов конечностей подозрительны на спонгиоформные энцефало- и миелопатии прионовой либо вирусной этиологии. При проведении аутопсии и микроскопических исследований в таких случаях необходимо соблюдать особую осторожность.

ГЛАВА 19. АВИТАМИНОЗЫ

Витамины входят в состав пищевых продуктов и очень важны для нормальной жизнедеятельности организма. Недостаток или отсутствие витаминов экзогенной или эндогенной природы может привести к ряду патологических процессов и болезней. Такие состояния обозначаются как гиповитаминозы или авитаминозы.

Наибольшее значение имеют следующие болезни, возникающие в результате недостатка или отсутствия витаминов: скорбут (авитаминоз С), рахит (авитаминоз D), ксерофтальмия (авитаминоз А), пеллагра (авитаминоз В).

19.1. Скорбут

Скорбут (цинга, болезнь Меллера – Барлоу) – заболевание, возни-

кающее при отсутствии витамина С в пище или недостаточном его усвоении.

Этиология. Хорошо изучена. Заболевание легко воспроизводится в эксперименте на животных с помощью рациона, лишенного витамина С.

Патогенез. Недостаток витамина С нарушает систему окисли- тельно-восстановительных ферментов и вызывает значительные изменения в углеводном и белковом обмене. С расстройством окисления ароматических аминокислот (тирозина и фенилаланина) связано повы-

416

шенное образование меланина и повышенная пигментация кожи. При недостатке витамина С нарушается состояние основного вещества соединительной ткани, синтез коллагена, фибриллогенез, созревание соединительной ткани, с чем связано повышение тканево-сосудистой проницаемости. Особенно резко тканево-сосудистая проницаемость усиливается при сочетании скорбута с недостатком витамина Р, в таких случаях проявления геморрагического синдрома представлены особенно ярко.

Нарушения и замедления коллагенообразования объясняют и изменения костной ткани при скорбуте, которые представлены угнетением пролиферативных процессов в участках наиболее интенсивного роста и перестройки кости.

Патологическая анатомия. Изменения складываются из проявлений геморрагического диатеза, изменений костей и осложнений, вызванных вторичной инфекцией.

Геморрагический диатез проявляется одинаково как у детей, так и у взрослых. Кровоизлияния возникают на коже, слизистых оболочках, во внутренних органах, в костном мозге, под надкостницей, в полости суставов (гемартроз). На коже и слизистых появляются изъязвления.

Изменения костей у детей и взрослых выражены неодинаково. У детей они становятся ведущими в клинической картине болезни и выражаются в угнетении костеобразования. В ростковой зоне трубчатых костей замедляется замещение хрящевых структур костными, компактный слой диафизов истончается, легко возникают переломы. Кровоизлияния в области ростковой зоны ведут к отслойке эпифиза от диафиза (эпифизеолизис). Костный мозг замещается фиброзно-волокнистой тканью. У взрослых изменения костей проявляются преимущественно на границе с хрящевой частью ребер, где хондропластический рост кости продолжается до 40–45 лет. Здесь костные балки истончаются, костный мозг замещается фиброзной тканью, происходит накопление фибрина и свободно излившейся крови, и хрящевая часть ребра может отделиться от костной, грудина в таких случаях западает.

Кожа при скорбуте становится темной вследствие накопления в ней меланина.

Осложнения. Связаны главным образом с присоединением вторичной инфекции, которая развивается в участках кровоизлияний. Развиваются стоматит, гингивит, зубы расшатываются и легко выпадают. На языке, миндалинах возникают язвенные и некротические процессы (язвенный глоссит, флегмонозная или гангренозная ангина). В результате возможной аспирации развиваются пневмония, абсцессы и гангрена легких; иногда присоединяется туберкулез. Реже наблюдаются энтерит и колит. Смерть при скорбуте наступает от осложнений.

417

При инфекционных заболеваниях, ревматизме могут наблюдаться случаи нарушения усвоения витамина С или повышенной в нем потребности. В таких случаях появляются признаки С-витаминной недостаточности.

19.2. Рахит

Рахит (от греч. rhachis – позвоночник, английская болезнь) – гипоили авитаминоз D.

Классификация. Различают несколько форм рахита: классическая форма у детей разного возраста (от 3 месяцев до

1 года – ранний рахит, от 3 до 6 лет – поздний рахит);

витамин D-зависимый рахит – наследственное заболевание с аутосомно-рецессивным типом передачи;

витамин D-резистентный рахит – наследственное сцепленное с полом (Х-хромосомой) заболевание;

рахит у взрослых, или остеомаляция.

Наибольшего внимания заслуживает классическая форма рахита у детей и рахит у взрослых.

Этиология. Причина рахита сводится к недостаточности витамина D. Она может быть обусловлена:

наследственностью; дефицитом ультрафиолетового облучения, которое необходимо

для образования в организме витамина D3; малым поступлением витамина D с пищей;

нарушением всасывания витамина D в кишечнике; повышенной потребностью в витамине при нормальном его по-

ступлении в организм; хроническими заболеваниями печени и почек, при которых нару-

шается образование активного витамина D3 – 1,25 (ОН) D3.

При D-авитаминозе у взрослых наибольшее значение имеет нарушение всасывания витамина в связи с заболеваниями желудочно-ки- шечного тракта и избыточная потребность в витамине D, например при беременности, гипертиреозе, ренальном ацидозе и т.д.

Патогенез. В основе рахита лежат глубокие нарушения обмена кальция и фосфора, что приводит к нарушению обызвествления остеоидной ткани, которая теряет способность накапливать фосфат кальция. Это в известной мере объясняется тем, что при рахите снижается содержание в крови неорганического фосфора (гипофосфатемия), понижается интенсивность окислительных процессов в тканях, развивается ацидоз. При рахите нарушается белковый и липидный обмен, причем жирные кислоты обладают рахитостимулирующим действием.

418

Патологиче ская анатомия. При раннем рахите изменения наиболее выражены в костях черепа, на стыке хрящевого и костного отделов ребер и в метаэпифизарных отделах длинных трубчатых костей, т.е. в наиболее интенсивно растущих отделах скелета. В костях черепа, прежде всего в затылочно-теменных отделах, появляются округлые размягчения (краниотабес), а в области лобных и теменных бугров – периостальные разрастания (остеофиты). Голова ребенка приобретает четырехугольную форму (caput quadratum). Резко увеличиваются роднички, закрываются они поздно. На стыке хрящевого и костного отделов ребер возникают утолщения, называемые рахитическими четками. Они особенно заметны с внутренней поверхности 6, 7, 8-го ребер (рис. 130 на цв. вкл.). Эпифизы длинных трубчатых костей становятся утолщенными – рахитические браслетки. Морфологические изменения скелета при рахите связаны с нарушением, прежде всего, энхондрального костеобразования с избыточным образованием остеоида и нарушением обызвествления в растущей кости.

В области энхондрального окостенения резко расширяется ростковая зона. Ростковая зона хряща превращается в «рахитическую зону», ширина которой пропорциональна тяжести рахита. В области энхондрального окостенения возникает избыток хрящевой и остеоидной ткани; причем последняя не подвергается обызвествлению. Хрящевые клетки располагаются беспорядочно. Остеоидная ткань накапливается не только энхондрально, но и эндо- и периостально, что ведет к образованию остеофитов. Корковый слой диафизов истончается за счет лакунарного рассасывания кости. Она становится менее упругой и легко искривляется. В связи с избыточным образованием остеоидной ткани, не способной к обызвествлению, формирование полноценной кости замедляется. Иногда образуются микропереломы отдельных костных балок, которые вместе с костной мозолью выявляются на рентгенограмме в виде зон просветления (лоозеровские зоны).

При позднем рахите у детей преобладают нарушения эндостального костеобразования. Кости, особенно нижних конечностей и таза, подвергаются деформации (Х- и О-образная деформация нижних конечностей), изменяется форма грудной клетки («куриная или килеобразная грудь», «грудь сапожника»), позвоночника.

При раннем и позднем рахите наблюдаются анемия, увеличение селезенки и лимфатических узлов, атония мышц, особенно брюшной стенки («лягушачий живот») и кишечника.

При остеомаляции – D-авитаминозе у взрослых – изменения костей связаны с отсутствием обызвествления новых костных структур в результате избыточного образования остеоидной ткани.

419