3 курс / Патологическая анатомия / Недзьведь_М_,_Черствый_Е_Патологическая

18.1.1. Клещевой энцефалит

Весенне-летнийклещевойэнцефалитвызываетсяРНК-содержащими вирусами, которыеотносятсякарбовирусам.

Заражение трансмиссивное (через иксодовых клещей, которые являются основным резервуаром вируса), реже заражение происходит алиментарно при употреблении сырого молока. Заболевание эндемичное, носит природно-очаговый характер. Очаги болезни отмечаются в ряде европейских (западный клещевой энцефалит) и азиатских (восточный клещевой энцефалит) стран, особенно на лесных территориях. Западный вариант клещевого энцефалита, который встречается на территории Беларуси, практически никогда не заканчивается летальным исходом. Восточный клещевой энцефалит протекает более тяжело, так как воспалительный процесс в ЦНС сопровождается выраженным альтеративным компонентом. При заболевании, вызванном западными штаммами вируса, преобладает продуктивная реакция.

Клинически клещевой энцефалит проявляется лихорадкой, нарушениями сознания, стойкими менингеальными симптомами, вялыми параличами или парезами верхних конечностей. По течению выделяют острые и хронические формы.

Макроскопически отмечают полнокровие головного мозга, его отек и набухание, мелкие кровоизлияния и очажки некроза.

При гистологическом исследовании выявляется диффузный менингоэнцефалит с поражением преимущественно серого и в меньшей степени белого вещества. В мягкой мозговой оболочке и вокруг сосудов определяются инфильтраты, состоящие из лимфоцитов, моноцитов, гистиоцитов и плазмоцитов. Также отмечается пролиферация клеток глии, дистрофические и некротические изменения нейронов.

18.1.2. Герпетический менингоэнцефалит

Герпетический менингоэнцефалит вызывается ДНК-содержащи-

ми вирусами простого герпеса I и II типов.

Первичное заражение в большинстве случаев происходит воздуш- но-капельным путем или прямым контактом в раннем детстве, а также может происходить трансплацентарно либо во время родов. Сероэпидемиологические исследования показали, что 70–85% детей инфицировано ВПГ, а среди взрослого населения инфицированность ВПГ превышает 90%.

Латентный вирус локализуется в нейронах спинномозговых узлов и в ганглии тройничного нерва, возможно, в нейронах различных отделов головного мозга. Воздействия на организм неблагоприятных фак-

400

торов, таких как травмы, хирургические операции, различные физические и химические факторы, тяжелые и длительно протекающие инфекции, ведут к изменению иммунной реактивности организма и активации инфекции.

Герпетический менингоэнцефалит может быть как самостоятельным заболеванием, так и протекать в рамках генерализованной вирусной инфекции.

У новорожденных и детей раннего возраста чаще наблюдается генерализованная герпетическая инфекция, а у взрослых – герпетический менингоэнцефалит.

Герпетический менингоэнцефалит может протекать как остро, так и хронически, иногда длительное время с почти полным отсутствием клинических проявлений болезни.

При вскрытии умерших от острого герпетического менингоэнцефалита выявляются признаки неравномерного полнокровия и отека мягкой мозговой оболочки. Иногда встречаются небольшие субарахноидальные кровоизлияния по ходу борозд, отек и набухание мозговой ткани. В отдельных случаях могут обнаруживаться очаги некроза в различных отделах головного мозга (рис. 126 на цв. вкл.).

Микроскопические очаги некроза при остром процессе обнаруживаются практически всегда. Кроме того, выявляются периваскулярные лимфоидные инфильтраты, имеющие вид массивных периваскулярных муфт, иногда – периваскулярные кровоизлияния. Мягкая мозговая оболочка инфильтрирована лимфоцитами и плазматическими клетками.

Важнейшим морфологическим маркером герпетической инфекции, имеющим основное значение в диагностике болезни, являются внутриядерные герпетические включения I типа (увеличенное в несколько раз гиперхромное ядро) и II типа (увеличенное ядро в виде пакета мелких вакуолей – рис. 127 на цв. вкл.). Наряду с внутриядерными герпетическими включениями при этом заболевании определяются феномены «тутовой ягоды» (вакуолизированное ядро, вокруг которого цитоплазма отсутствует) и «пустого ядра» (ядро клетки увеличено в размерах, ядерная мембрана контурирована на фоне пустого ядра, сморщена). Изменения ядер пораженных клеток обусловливают важнейший диагностический признак герпетической инфекции – их полиморфизм.

При хроническом герпетическом менингоэнцефалите микроскопически обнаруживаются склероз и лимфоидная инфильтрация мягкой мозговой оболочки, периваскулярные инфильтраты и кровоизлияния.

В коре больших полушарий происходит гибель нейронов. В ядрах сохранившихся нейронов и клеток глии – внутриядерные герпетические включения. Преобладают включения II типа. Часто обнаруживается феномен «тутовой ягоды». Могут определяться пролиферация глиаль-

401

ных клеток, признаки очагового или диффузного волокнисто-клеточно- го глиоза.

Очаги некроза и волокнисто-клеточного глиоза достаточно часто при КТ- и МРТ-исследованиях симулируют опухоль головного мозга (псевдотуморозные формы герпетических менингоэнцефалитов).

Больные умирают от поражения жизненно важных структур головного мозга, отека мозга с вклинением мозжечка и продолговатого мозга в большое затылочное отверстие или генерализации герпетической инфекции с изменениями во всех внутренних органах, полиорганной недостаточностью и ДВС-синдромом.

18.2. Цереброваскулярные болезни

Цереброваскулярные болезни – условно выделенная в связи с социальной значимостью группа заболеваний ЦНС, характеризующаяся острыми нарушениями мозгового кровообращения. Фоном таких нарушений в большинстве случаев является атеросклероз сосудов головного мозга и артериальная гипертензия, реже – симптоматическая гипертензия и ангиовенозные мальформации.

Выделяют транзиторную ишемию головного мозга (в МКБ-10 включена в раздел «Болезни нервной системы»), субарахноидальное и внутримозговое кровоизлияния, инфаркт и инсульт (в разделе «Болезни системы кровообращения»).

Патологическая анатомия. Морфология транзиторной ишемии представлена обратимыми изменениями: спазмом артериол, плазматическим пропитыванием их стенок, периваскулярным отеком, признаками отека – набухания отдельных групп нервных клеток, небольшими периваскулярными кровоизлияниями, на месте которых в дальнейшем появляются небольшие группки гемосидерофагов.

Инсульт (от лат. insultare – скакать, англ. stroke – удар) – острое местное расстройство мозгового кровообращения с повреждением вещества головного мозга и нарушением его функции. Различают геморрагический и ишемический инсульты. Морфологическим последствием инсультов является красное и серое размягчение (инфаркт) головного мозга.

Геморрагический инсульт в 85% случаев проявляется развитием гематомы мозга, при которой в месте кровоизлияния нервная ткань разрушается, вследствие чего образуется полость, заполненная сгустками крови и размягченной нервной тканью – красное размягчение головного мозга. Чаще всего такой очаг локализуется в области подкорковых ядер головного мозга. Размеры его могут значительно варьировать. В ряде

402

случаев кровоизлияние захватывает все подкорковые ядра и может прорываться в боковые желудочки и заполнять всю вентрикулярную систему. Если больной не умирает, то на месте красного размягчения образуется полость с ржавыми стенками, вследствие образования большого количества гемосидерофагов – киста после красного размягчения.

Реже геморрагический инсульт представлен геморрагическим пропитыванием нервной ткани. В этом случае кровь пропитывает участок головного мозга, в котором среди эритроцитов располагаются некробиотически измененные нервные клетки.

При геморрагическом инфаркте кровоизлиянию обычно предшествует ишемия участка нервной ткани с последующим кровоизлиянием в ишемизированную ткань. Наиболее частая локализация геморрагического инфаркта – кора больших полушарий.

Ишемический инсульт представлен обычно ишемическим инфарктом головногомозга, которыйможетлокализоватьсявлюбомотделеголовного мозга. Он представлен очагом серого размягчения (рис. 128 на цв. вкл.) – очаг распада нервной ткани, где происходит активация клеток микроглии, которые выполняют роль макрофагов и трансформируются в зернистые шары. В дальнейшем на месте серого размягчения образуется полость с гладкойстенкой– кистапослесерогоразмягчения.

Ишемический и геморрагический инсульты – наиболее частая причина смерти больных атеросклерозом и артериальной гипертензией.

18.3. Демиелинизирующие болезни

Заболевания ЦНС, при которых в первую очередь поражаются миелиновые оболочки белого вещества, подразделяются на две большие группы: миелинопатии и демиелинизирующие болезни.

Миелинопатии – это наследственные болезни, обусловленные генетически детерминированными дефектами закладки и развития миелиновых структур и представленные, в основном, различными видами лейкодистрофий.

Демиелинизирующие болезни – это заболевания, при которых под воздействием повреждающего агента, происходит распад правильно сформированного миелина с последующими изменениями защитнокомпенсаторного характера.

18.3.1. Рассеянный склероз

Рассеянный склероз (РС) среди демиелинизирующих заболеваний занимает одно из первых мест как по распространенности, так и по тяжести поражений и степени инвалидизации. Рассеянный склероз – хро-

403

ническое демиелинизирующее заболевание ЦНС, характеризующееся появлением очагов распада миелина в различных отделах головного и спинного мозга. Протекает с обострениями и ремиссиями и относится к органоспецифическим аутоиммунным заболеваниям человека.

Болезнь чаще развивается у молодых людей, обычно в возрасте 25– 35 лет, чаще болеют женщины. Рассеянный склероз имеет определенную географическую зависимость, встречаясь обычно в странах с умеренным климатом, в том числе и в Республике Беларусь с частотой 46,7 случаев на 100 тыс. населения.

Этиология и потогенез. Остаются неясными. Известно, что это мультифакториальное заболевание обусловлено взаимодействием инфекционного агента и генетической предрасположенности и реализуется особенностями иммунной системы и типом метаболизма организма.

Если характер иммунных реакций и генетические маркеры болезни изучены достаточно подробно, то роль инфекционного агента лишь предполагается. Чаще всего предпочтение отдается вирусам (ветряная оспа, простой герпес, эпидемический паротит, краснуха, корь). Так, у 1/3 больных рассеянным склерозом в крови и в цереброспинальной жидкости обнаруживается повышенное количество специфических антител к вирусам простого герпеса I, II и IV типов и цитомегаловирусу. Также уделяется внимание папова-вирусу, вызывающему прогрессирующую многоочаговую лейкоэнцефалопатию, так как этот вирус вызывает селективную демиелинизацию в ЦНС, репродуцируясь в олигодендроглиоцитах и влияя на метаболизм миелина.

Первоначальным этапом в развитии аутоиммунного процесса является активация Т-лимфоцитов, которые, проникая через гематоэнцефалический барьер, взаимодействуют с антигенпредставляющими клетками, вызывая каскад иммунологических реакций с включением в патогенез провоспалительных и антивоспалительных цитокинов. Механизм и последовательное вовлечение различных аутоантигенов в иммунологический процесс остаются неясными. Возможно, он обусловлен особенностью обменных взаимоотношений в глиямиелин-нейрональных комплексах в определенных критических зонах головного и спинного мозга. Не исключается роль структурно-функциональной неполноценностирегуляторныхсистеморганизмавпусковоммеханизмезаболевания. В пользу этого предположения свидетельствуют факты развития заболевания после черепно-мозговой травмы, церебрального арахноидита, переохлаждения, ОРВИ, стресса или заболеваний эндокринных желез (аутоиммунный тиреоидит, диабет и др.).

Морфологическим маркером болезни является наличие бляшек рассеянного склероза – очагов демиелинизации, которые в зависимости от

404

стадии морфогенеза бывают трех типов: острые активные бляшки; хронические неактивные бляшки; хронические активные бляшки.

Острые активные бляшки имеют четко очерченную границу демиелинизации, так как аксон, входя в бляшку, теряет миелиновую оболочку. О гибели миелина в этой области свидетельствует наличие макрофагов с пенистой цитоплазмой, содержащей продукты распада миелина. В области краев бляшки появляется интенсивная зона инфильтрации лимфоцитами и плазматическими клетками. Аналогичные инфильтраты могут образовываться и в центре бляшек при условии, если там располагаются кровеносные сосуды. Обычно вокруг кровеносных сосудов скапливаются Т-лимфоциты-супрессоры, а по периферии бляшек демиелинизации – Т-лимфоциты-хелперы. По периферии бляшки и в перифокальной зоне скапливается большое количество тучных астроцитов с утолщенными отростками. Олигодендроглиоциты в очаге демиелинизации практически отсутствуют.

Хронические неактивные бляшки рассеянного склероза также име-

ют четкую зону демиелинизации. Проходящие через них аксоны полностью лишены миелиновой оболочки и плотно окружаются отростками фибриллярных астроцитов и глиальными волокнами. Таким образом, в области хронической неактивной бляшки формируется волокнистоклеточный глиоз, который чаще всего имеет изоморфный характер. Лимфоплазмоцитарные инфильтраты исчезают, появляются признаки периваскулярного склероза. Олигодендроглиоциты в такой бляшке не определяются. Тем не менее в отдельных случаях в области бляшки могут развиваться процессы ремиелинизации, вследствие чего проходимость некоторых аксонов может восстанавливаться.

Хронические активные бляшки появляются в стадии обострения болезни и характеризуются появлением по периферии хронической неактивной бляшки макрофагов вследствие прогрессирующего распада миелина, а также Т-лимфоцитов и реактивных астроцитов. В таких бляшках появляются признаки повреждения аксонов в виде набухания и фрагментации осевых цилиндров.

Таким образом, при рассеянном склерозе имеют место альтеративные (демиелинизация, повреждение осевых цилиндров), пролиферативные воспалительные (лимфоплазмоцитарные инфильтраты) изменения, а также репаративные процессы (ремиелинизация, волокнистоклеточный глиоз), соотношение которых зависит от особенностей течения болезни. Такое соотношение морфологических изменений в ЦНС определяет первично-прогрессирующее течение рассеянного склероза, при котором на первый план выступает повреждение олигодендроглиоцитов и распад миелиновых оболочек, а воспалительные изменения

405

представлены слабо. При вторично-прогрессирующем течении болезни аксональные изменения выражены более значительно, а процессы ремиелинизации практически отсутствуют.

Гибель нейронов и аксональная дегенерация присоединяются на последующей стадии развития болезни, в некоторых случаях не раньше 5–10 лет от дебюта заболевания.

В зависимости от локализации бляшек в ЦНС клинико-морфологи- чески выделяют спинальную, церебральную и спиноцеребральную формы болезни.

Макроскопически обращает на себя внимание очаговый или диффузный отек и помутнение мягкой мозговой оболочки, иногда с мелкими субарахноидальными кровоизлияниями. Довольно часто эта оболочка плотно связана с подлежащим веществом головного мозга. Масса головного мозга может быть уменьшена. В веществе головного и спинного мозга выявляются видимые невооруженным глазом очажки (бляшки) серого или серо-розового цвета различных размеров, нередко округлой или овальной формы, с четкими границами. Чаще всего такие бляшки обнаруживаются в веществе спинного мозга, несколько реже – в головном мозге и крайне редко – в мозжечке. Как правило, бляшки располагаются в белом веществе. Реже они могут распространяться на серое вещество, включая кору и подкорковые ядра. В спинном и продолговатом мозге бляшки обычно локализуются по периферии и могут иметь клиновидную форму.

Наиболее частая локализация бляшек в головном мозге – перивентрикулярное белое вещество. В области варолиева моста бляшки рассеянного склероза располагаются, как правило, по периферии или вблизи эпендимы 4-го желудочка, в мозжечке – в глубине белого вещества, вблизи зубчатых ядер. Также они могут выявляться в мозолистом теле, вблизи субэпендимальной зоны, реже – в области подкорковых ядер, в зрительных нервах, особенно на уровне зрительного перекреста, нередко – в коре больших полушарий.

Консистенция бляшек зависит от их морфологического вида и стадии болезни. Острые активные бляшки обычно мягкой консистенции и могут напоминать очаги серого размягчения. Хронические неактивные бляшки, как правило, плотные, твердые. При этом в зависимости от длительности болезни при макроскопическом исследовании ЦНС можно в одном и том же наблюдении найти и мягкие и плотные бляшки.

При микроскопическом исследовании кроме процессов демиелинизации, которые, как полагают, ограничиваются территорией бляшек, почти постоянно обнаруживаются лимфоплазмоцитарные инфильтраты и склероз мягкой мозговой оболочки с очаговой облитерацией субарахноидального пространства, особенно в тех ее участках, которые

406

прилежат к зонам демиелинизации. Постоянным морфологическим признаком рассеянного склероза также является отек нервной ткани. Он проявляется ситообразным разрежением, создавая феномен криброзности, вплоть до образования лакун.

Особенность болезни – одновременное поражение нескольких различных отделов ЦНС, что проявляется разнообразной клинической симптоматикой. У больных РС могут возникать парезы, атаксия, расстройства зрения, нистагм, нарушения чувствительности и функций тазовых органов, а также нейропсихологические нарушения: астенические и депрессивные состояния, снижение интеллекта и памяти.

Продолжительность болезни колеблется от 2 до 14, иногда до 35 лет. Считается, что в большинстве случаев летальный исход наступает от интеркуррентных заболеваний и осложнений: бронхопневмонии, сепсиса, который осложняет течение пролежней и восходящих пиелонефритов. В ряде случаев РС склероз рассматривается как сопутствующее заболевание у больных, погибших от осложнений ИБС и других заболеваний. В редких случаях летальный исход обусловлен непосредственно рассеянным склерозом, что наблюдается при бульбарных формах болезни, остро прогрессирующем течении, в случаях тяжелого поражения спинного мозга с гибелью мотонейронов.

К особым вариантам рассеянного склероза в настоящее время относят: оптиконевромиелит, диффузный периаксиальный энцефалит (миелинокластический диффузный склероз) и концентрический склероз Бало.

18.3.2. Боковой амиотрофический склероз

Боковой амиотрофический склероз можно отнести как к демиели-

низирующим болезням, так и в группу болезней моторного нейрона. Это хроническое прогрессирующее заболевание ЦНС с преимущественным поражением спинного мозга, при котором происходит дегенерация и гибель его моторных нейронов и избирательная демиелинизация пирамидных путей.

Заболевание чаще начинается в среднем возрасте с появления двигательных расстройств и нарушений глотания, чаще болеют мужчины. Этиология и патогенез болезни остаются неизвестными. В литературе обсуждается роль вирусов.

При аутопсии умерших обращает на себя внимание выраженная мышечная атрофия. При микроскопическом исследовании отмечается значительное уменьшение количества мотонейронов передних рогов спинного мозга и ядер дна 4-го желудочка. При быстром течении болезни уменьшение количества нейронов можно обнаружить в коре передней центральной извилины (поле 4).

407

Демиелинизация происходит только по пирамидным пучкам.

Вспинном мозге демиелинизации подвергаются передний и боковой пирамидные пучки. В стволе и внутренней капсуле – пирамидные пути.

Вряде случаев в спинном мозге обнаруживаются периваскулярные круглоклеточные инфильтраты.

Заболевание всегда заканчивается летально. Смерть наступает от нарушений дыхания спинального типа, реже – от аспирационных пневмоний.

18.4. Дегенеративные болезни ЦНС

Дегенеративные заболевания характеризуются развитием приобретенного слабоумия (деменции), обусловленного уменьшением количества нервных клеток коры больших полушарий головного мозга.

Деменция представляет собой симтомокомплекс (синдром), который может являться ведущим в клинической картине целого ряда заболеваний. Деменция может развиваться после черепно-мозговой травмы, в случаях вирусных менингоэнцефалитов и прионовых болезней, при хронических интоксикациях, заболеваниях внутренних органов и т.д.

В качестве самостоятельного заболевания деменция выступает в виде пресенильного и сенильного слабоумия. Условно в эту группу можно отнести и атеросклеротическое слабоумие, хотя формально нозологической единицей в этих случаях остается атеросклероз сосудов головного мозга.

Атеросклеротическая (сосудистая) деменция занимает по частоте

1-е место среди всех деменций и служит проявлением генерализованного атеросклероза либо изолированного атеросклероза сосудов головного мозга. Атрофии при этом подвергаются все отделы головного мозга. Также могут наблюдаться последствия острых нарушений мозгового кровообращения в виде мелких множественных или относительно крупных ремаляционных кист, а также свежих очагов размягчения в области подкорковых ядер или белого вещества.

Второе место по частоте занимает сенильное (старческое) слабоумие. Атрофический процесс при этом заболевании носит диффузный характер и более значителен, чем при атеросклеротическом слабоумии. После снятия с поверхности мозга мягкой мозговой оболочки истонченные извилины больших полушарий перелистываются подобно страницам книги. Микроскопически заболевание характеризуется диффузным уменьшением количества нейронов коры, вследствие чего ширина коры с 3 мм в норме уменьшается до 1 мм. В коре появляется большое количество аргирофильных сенильных бляшек (патологические скоп-

408

ления β-амилоида неправильной сферической формы), до 20–30 в поле зрения, в центре которых происходит отложение амилоида.

Группу пресенильных деменций составляют два заболевания – болезнь Альцгеймера и болезнь Пика.

18.4.1. Болезнь Альцгеймера

Болезнь Альцгеймера (БА) в аутопсийном материале составляет 4% всех видов приобретенного слабоумия. Причины заболевания точно не установлены. Семейные случаи БА с установленной наследственностью составляют 5–10%. При этом генные дефекты идентифицированы в хромосомах 21, 19, 14, 12 и 1. Обычно в таких случаях болезнь развивается достаточно рано – в 30–40 лет, 1% подобных наблюдений связан с хромосомой 21, что объясняет развитие БА у пациентов с болезнью Дауна, доживших до этого возраста. Более типичными являются случаи БА, возникшие у людей в возрасте 60 лет. Наиболее часто первым признаком заболевания является снижение запоминания, фиксации и сохранения нового опыта. Наряду с этим появляются расстройства внимания и чувственного познания. Затем развивается нарушение речи, праксиса, зрительного восприятия. Характерно перерастание компонентов синдрома деменции в неврологические расстройства. Так, утрата привычных навыков переходит в апраксию, недостаточность зрительного внимания – в агнозию. Течение БА – неуклонно прогрессирующее. На заключительной стадии отмечается тотальное слабоумие, повышение мышечного тонуса с выраженной эмбриональной позой, кахексией.

При аутопсии обращает на себя внимание избирательная атрофия лобно-височных или лобно-теменных долей. Морфологически заболевание напоминает сенильное слабоумие, однако, развивается раньше (в40–60 лет). Течениеможетбытьбыстрымилимедленным. Влитературе делаются попытки объединить оба заболевания под названием «сенильная деменция альцгеймеровского типа». Морфологические изменения при БА выражены более резко. В поле зрения насчитывается до 60 бляшек. Атрофический процесс в коре часто носит ламинарный характер, особенно поражая III слой коры. Плотность нейронов коры уменьшается до 60%.

Относительно типичным морфологическим признаком этого заболевания являются альцгеймеровские изменения нейрофибрилл в сохранившихся нейронах коры – появление парных скрученных фибрилл в виде нейрофибриллярных клубков. Природа этого признака еще не ясна. Нейроны с изменениями нейрофибрилл при окраске гематоксили- ном-эозином и крезилвиолетом, по Нисслю, имеют измененную, часто

409