3 курс / Патологическая анатомия / Недзьведь_М_,_Черствый_Е_Патологическая

Хронический остеомиелит обычно возникает в исходе острого процесса. Для него характерно образование костных секвестров, вокруг которых образуется грануляционная ткань и соединительнотканая капсула. В ряде случаев секвестры располагаются в гнойном экссудате.

Втаких случаях возникают длительно не заживающие свищевые ходы. При хроническом течении болезни в периосте и костномозговом канале происходит костеобразование. Кости деформируются, становятся толстыми. Костномозговой канал может полностью облитерироваться.

Образование в кости гнойной полости с гладкими стенками носит название абсцесса Броди. Заболевание чаще развивается у детей и носит хронический характер. Стенки полости выстланы изнутри грануляциями и снаружи представлены соединительнотканой капсулой. Чаще всего процесс локализуется в метафизах длинных костей и в ключице.

Вгрануляционной ткани располагается большое количество плазмоцитов и эозинофилов.

Осложнения. Спонтанные патологические переломы костей, кровотечения из свищей, сепсис, при длительном течении болезни – вторичный амилоидоз.

17.2. Паратиреоидная остеодистрофия

Паратиреоидная остеодистрофия (болезнь Реклингхаузена, пер-

вичный гиперпаратиреоз) – заболевание, характеризующееся выраженной остеокластической резорбцией костной ткани с последующим замещением ее плотной соединительной тканью. Болезнь чаще встречается у женщин в возрасте 40–50 лет.

Этиология и патогенез. В основе заболевания лежит гиперфункция паращитовидных желез, которая в 80% случаев обусловлена их аденомой. Продукция большого количества паратгормона приводит к усиленной мобилизации кальция и фосфора из костей и развитию гиперкальциемии, основного фактора метастатического обызвествления. При этом в костной ткани активизируются остеокласты, появляются очаги лакунарного рассасывания кости, развивается распространенный остеопороз.

Патологическая анатомия. Кости становятся мягкими, легко режутся ножом, при механической нагрузке подвергаются деформации. В местах размножения остеокластов появляются опухолевидные образования в диафизах длинных костей, в ребрах, челюстях, которые на разрезе имеют пестрый вид – «бурая опухоль гиперпаратиреоза». Эти образования микроскопически представлены многоядерными остеокластоподобными клетками, фибробластами, макрофагами, старыми и свежими кровоизлияниями с большим количеством гемосидерина.

390

Осложнения. Патологические переломы, известковые метастазы

ворганах, прогрессирующая кахексия. Смерть больных чаще обусловлена поражением почек в виде нефрокальциноза, калькулезного пиелонефрита с развитием уремии.

17.3. Фиброзная дисплазия

Фиброзная дисплазия (фиброзная остеодисплазия, болезнь Лих-

тенштейна – Брайцева) – заболевание, при котором происходит замещение костной ткани фиброзной тканью.

Этиология и патогенез. Изучены недостаточно. Не исключается роль наследственных факторов, которые регулируют развитие остеогенной мезенхимы. Болезнь обычно развивается в детском возрасте и чаще встречается у женщин. Патологический процесс может локализоваться в одной (монооссальная форма) или нескольких костях, обычно на одной половине тела (полиоссальная форма). Полиоссальная форма болезни может сочетаться с преждевременным половым созреванием и наличием на коже пигментных пятен типа «кофе с молоком» – синдром Олбрайта. Эта форма чаще встречается у детей, сопровождается деформацией склета и склонностью к патологическим переломам.

Патологическая анатомия. Патологический процесс может затрагивать как небольшую часть кости, так и всю кость. При монооссальной форме чаще поражаются ребра и длинные кости, реже – лопатка и кости черепа. При полиоссальной – свыше 50% костей скелета. Макроскопически пораженная кость деформирована со вздутиями, на распиле – с очагами бело-серого цвета с красными вкраплениями. В местах вздутийкортикальнаяпластинкаистончена. Микроскопическиочагифиброзной дисплазии представлены волокнистой фиброзной тканью, среди которой располагаются примитивные, слабо обызвествленные костные балочки. Местами могут встречаться очаги миксоматоза, кисты, скопления остеокластов и ксантомных клеток. В отдельных случаях формируются очаги, напоминающие цементомы, участки хрящевой ткани.

Осложнения. Деформация скелета, патологические переломы, в редких случаях – озлокачествление в виде остеогенной саркомы.

17.4. Болезнь Педжета

Болезнь Педжета (деформирующий остоз) характеризуется пато-

логической перестройкой костной ткани в результате нарушения равновесия между остеобластическим костеобразованием и резорбцией кости остеокластами, вследствие чего она утолщается и приобретает не-

391

обычную мозаичную структуру. Заболевание было выделено как нозологическая форма в 1877 г. E. Padgett под названием «деформирующий остит».

Этиология. Не изучена. Существует мнение, что болезнь Педжета – медленная вирусная инфекция, вызываемая дефектными парамиксовирусами. Одной из значимых вирусных инфекций является корь. Также не исключается роль наследственной предрасположенности. В некоторой степени болезнь носит семейный характер. Доминантный, рецессивный типы наследования и семейные формы выявляются с частотой от 1,1% до 30% и характеризуются более тяжелым клиническим течением.

Болезнь наиболее распространена в странах Западной Европы, Австралии и США, где поражает от 1% до 4% пожилых людей. Реже встречается в других странах. Заболевание затрагивает не только лиц зрелого и пожилого возраста, но и молодых (моложе 40 лет примерно в 10% случаев). Несколько чаще болеют мужчины.

Патогенез. Восновепатогенезаболезнилежитускоренноеостеокластическое рассасывание костной ткани, сопровождающееся усиленным костеобразованием в тех же участках. Вновь образованные костные структуры хаотичны и афункциональны. В костях, пораженных при болезни Педжета, нарушается процесс «ремоделирования» (постоянное разрушение и восстановление костной ткани в нормальных условиях). Патологическое ремоделирование костной ткани характеризуется значительным увеличением таких биохимических показателей, как активность общей щелочной фосфатазы (ЩФ) сыворотки крови и ее костного изофермента, экскреции дезоксипиридинолина и пиридинолина, суточной экскреции 4-гидроксипролина с мочой.

Патологическая анатомия. При болезни Педжета могут поражаться любые отделы скелета, но преимущественно страдают кости таза, позвоночник, бедренная и большеберцовая кости, а также череп и плечевая кость. Поражение черепа является типичным для этой болезни. Считается, что в патологический процесс чаще вовлечены несколько костей (полиоссальная форма). Монооссальная форма, при которой поражается одна кость, часто характеризуется скрытым течением, частота которого достигает 90%. Морфологическая картина заболевания зависит от стадии.

Клинико-анатомически выделяют три стадии болезни: начальную, или стадию разрежения; промежуточную, или стадию уплотнения; стадию стабилизации, или груботрабекулярной перестройки.

Начальная стадия характеризуется преобладанием процессов активной резорбции костной ткани. В промежуточной стадии отмечается сочетание признаков выраженной остеокластической резорбции и ак-

392

тивного костеобразования. Компактная костная ткань спонгизируется. Поверхность костных трабекул содержит многочисленные лакуны резорбции с остеокластами, имеющими большое количество ядер. Межбалочные пространства заполнены хорошо васкуляризованной, богатой клеточными элементами клеточно-волокнистой тканью. Костеобразование происходит как путем формирования новых костных балок, так и за счет аппозиционного роста на предсуществующей кости. Многочисленные беспорядочно расположенные линии склеивания формируют характерный мозаичный рисунок.

Промежуточная стадия характеризуется груботрабекулярной перестройкой костной структуры. В заключительной стадии нарастают деформации, патологические изменения костной структуры. Гетеротопические оссификаты постепенно становятся плотными и массивными.

В стадии стабилизации происходит значительное ослабление резорбции и новообразования костной ткани. Уменьшается количество сосудистых и клеточных элементов. Сохраняется характерный мозаичный рисунок. В конечной стадии ведущей становится картина выраженной груботрабекулярной перестройки, сочетающейся с хлопьевидными участками склероза и кистовидными разрежениями.

Для длинных костей нижних конечностей характерна саблевидно-

варусная деформация. По мере распространения патологического процесса по длиннику кости (со скоростью 0,5–3 см в год) первоначально вовлеченный кортикальный слой поражается на всю толщину и разволокняется. Реже истончение кортикального слоя сопровождается расширением костномозгового канала и увеличением диаметра диафизарного отдела. В губчатой костной ткани формируются утолщенные, грубые трабекулы, расположенные преимущественно по ходу силовых линий. Зоны их скопления чередуются с участками крупнокистозной перестройки. В этой стадии начинают развиваться осевые деформации пораженных отделов длинных костей.

Поражение костей свода черепа начинается с формирования зоны изолированного остеолиза, диаметром несколько сантиметров, с четкими, фестончатыми контурами, который распространяется вширь, занимая значительные участки свода черепа, тогда как в ее центре формируются бесструктурные участки уплотненной кости. Свод черепа утолщается, приобретает бугристую поверхность, толщина его увеличивается до 1,5–2, иногда до 5 см.

Пораженные позвонки уплощаются, одновременно увеличиваясь в поперечнике, сглаживается их талия. Наиболее разрежена и кистовидно изменена структура внутренних отделов их тел, тогда как уплотнение затрагивает периферические отделы. Кифосколиотическая деформация позвоночника формируется в случаях множественной локализа-

393

ции заболевания. При поражении расположенных рядом позвонков оссифицируется передняя продольная связка, по боковой поверхности тел позвонков появляются массивные остеофиты, что превращает их в единый конгломерат. Утолщение и деформация дужек и отростков позвонков, увеличение переднезадних размеров их тел, во многих случаях ведет к сужению и деформациям позвоночного канала.

Осложнения. Наиболее часто возникают выраженные деформации пораженных костей, вторичные деформирующие артрозы смежных с ними суставов, патологические переломы. Поражение позвонков может привести к компрессионному спинальному синдрому, сосудистой миелопатии, корешковой симптоматике. Поражение костей черепа также может вести к серьезным неврологическим осложнениям из-за сдавления черепных нервов и уменьшения внутричерепного объема.

Самым грозным осложнением является малигнизация, частота которой составляет примерно 1–10%: остеогенная саркома, реже – фибросаркома. Опухоли быстро метастазируют в легкие, другие кости.

17.5. Остеопетроз

Остеопетроз («мраморная» болезнь) – редкое наследственное за-

болевание, характеризующееся триадой клинико-морфологических признаков: повышенной плотностью и ломкостью костей, анемией.

Этиология и патогенез. Известна доминантно наследуемая форма болезни Альберс – Шенберга (поздняя) и рецессивная – злокачественная (ранняя форма). Заболевание характеризуется усиленной продукцией неполноценной костной ткани, которая полностью вытесняет костномозговые пространства. Злокачественная форма обычно развивается в раннем детском возрасте и часто заканчивается летальным исходом. Поздняя форма протекает более доброкачественно.

Патологическая анатомия. При ранней форме болезни имеют место множественные поражения костей с характерными изменениями лица (широкое лицо, вдавленный корень носа, губы толстые, ноздри развернуты). Больные обычно маленького роста. Кроме того, развивается гидроцефалия, геморрагический диатез, чрезмерное оволосение. При поздней форме поражение ограничено несколькими костями и в ряде случаев может протекать бессимптомно.

Кости становятся тяжелыми, распиливаются с трудом. Костномозговой канал резко сужен или полностью облитерирован. На месте губчатой костной ткани появляется плотная однородная костная ткань, напоминающая мрамор. Разрастания костной ткани приводят к сужению существующих костных каналов и сдавлению нервов.

394

Микроскопически отмечаются беспорядочные, плотно расположенные нагромождения костной ткани, в которой остеоны отсутствуют. Кость теряет свое функциональное значение и прочность при механических нагрузках. Разрастания на месте костномозговых пространств имеют пластинчатый характер и чередуются с участками эмбриональной грубоволокнистой кости. В участках продолжающегося костеобразования обнаруживаютсяскопленияостеобластов. Остеокластыпрактическиотсутствуют.

Осложнения. Патологические переломы. В местах переломов возможно развитие остеомиелита. При злокачественной форме бывает летальный исход от анемии, пневмонии, сепсиса.

17.6. Остеоартроз

Остеоартроз – заболевание суставов, в основе которого лежат дистрофические процессы суставного хряща. Наиболее часто поражаются суставы нижних конечностей: коленные, тазобедренные, голеностопные, реже – суставы верхних конечностей. Различают первичный (идиопатический) и вторичный (приобретенный) остеоартроз.

Этиология и патогенез. В развитии первичного остеоартроза особое значение имеют генетически детерминированные нарушения метаболизма матрикса суставного хряща. Приобретенный остеоартроз обычно развивается в результате механических травм.

Патологическая анатомия. В развитии болезни различают три клинико-анатомические стадии. В 1-й стадии отмечается сужение суставной щели, однако суставной хрящ сохраняет свою структуру. Вегоповерхностныхотделахуменьшаетсяколичествогликозаминогликанов. Во 2-й стадии сужение суставной щели увеличивается, в поверхностных отделах суставных хрящей появляются узуры и бугры, формируются костные разрастания – остеофиты. Содержание гликозаминогликанов уменьшается на всем протяжении хряща. По краям узур скапливаются хондроциты с пикнотичными ядрами. Процесс постепенно переходит на подлежащую костную ткань. В 3-й стадии поверхностная зона и часть промежуточной зоны разрушаются, узуры становятся глубокими, развивается субхондральный склероз. Повреждение хрящей сопровождается развитием синовита разной степени выраженности с последующим развитием склероза. Итогом болезни являются постоянные суставные боли и недостаточность суставов.

17.7. Миопатии

Миопатии (от греч. myos – мышца, pathos – страдание, болезнь) – нервно-мышечные заболевания, характеризующиеся прогрессирую-

395

щим развитием первичного дистрофического или вторичного (денервационного) атрофического процесса в скелетной мускулатуре, сопровождающиеся мышечной слабостью и двигательными нарушениями. К миопатиям относят как наследственные нервно-мышечные заболевания, так и разнообразные нервно-мышечные синдромы (вторичные) при ряде соматических и неврологических болезней.

Воспалительные миопатии представлены миозитами, в основе которых лежат разнообразные причины: аутоиммунные процессы (например, при ревматических болезнях), инфекции (вирусы, бактерии), паразиты и др. Основой морфологической диагностики является воспалительный инфильтрат, состав которого соответствует этиологии заболевания.

Наследственные миопатии подразделяют на мышечные дистрофии, характеризующиеся первичным поражением мышц, и амиотрофии (нейрогенные), вызванные денервацией мышц вследствие поражения центральной (мотонейронов спинного мозга) или периферической нервной системы.

Вторичные миопатии развиваются вследствие денервации мышечной ткани при различных заболеваниях и интоксикациях. Среди них различают лекарственные, алкогольные миопатии, миопатии при эндокринных и ревматических заболеваниях и нарушениях обмена веществ. Существует большое количество миопатий, отличающихся возрастом дебюта заболевания, тяжестью течения и преимущественным поражением тех или иных групп мышц.

Для миопатий характерны общие морфологические признаки в виде некрозов и регенерации отдельных мышечных волокон, их атрофии и гипертрофии, увеличения количества центрально расположенных ядер, расщепления волокон, фиброза эндомизия и замещения мышечных волокон жировой клетчаткой.

Мышечные дистрофии представлены различными первичными наследственными заболеваниями. Их называют первичными потому, что нет морфологических изменений в спинном мозге и в периферических нервах. Наиболее важными из них являются миодистрофии Дюшенна, Беккера, Эрба и Лейдена.

Миодистрофия Дюшенна – одно из самых частых мышечных заболеваний. Передается по Х-сцепленному рецессивному типу и наблюдается только у мальчиков, которые наследуют патологический ген от матери. Проявляется в возрасте 3–5 лет отставанием в моторном развитии, нарастающей слабостью мышц тазового пояса и бедер, в дальнейшем – мышц плечевого пояса и спины, дыхательных мышц. Часто отмечаются усиление поясничного лордоза, мышечные контрактуры, уплотнение и псевдогипертрофия икроножных мышц.

396

Морфологические изменения зависят от длительности болезни. Кроме общих морфологических изменений характерным признаком заболевания является гиалиноз мышечных волокон. Мышечные волокна увеличены, имеют округлую форму. На гистологических препаратах, окрашенных гематоксилин-эозином, они имеют стекловидный гомогенный вид. Важным морфологическим признаком также являются группы мелких регенерирующих волокон с характерной базофилией саркоплазмы. К 10-летнему возрасту большинство больных утрачивают способность к самостоятельному передвижению.

Практически у всех больных выявляются признаки кардиомиопатии, снижение интеллекта, нарушение моторики желудочно-кишечного тракта. Больные погибают к 20–30 годам от легочной инфекции, дыхательной или сердечной недостаточности.

Миодистрофия Беккера также передается по Х-сцепленному рецессивному типу, но протекает более доброкачественно, чем болезнь Дюшенна. Способность к самостоятельному передвижению утрачивается к 20–50 годам. Возможны псевдогипертрофии и контрактуры, но интеллект остается нормальным, поражение сердца выражено в меньшей степени.

Миодистрофия Эрба развивается в период полового созревания (юношеская форма), имеет аутосомно-доминантный тип наследования и характеризуется поражанием мышц груди и плечевого пояса, реже – мышц лица. В отдельных случаях процесс распространяется на мышцы спины и конечностей.

Миодистрофия Лейдена начинается с поражения мышц тазового пояса и бедер и распространяется на мышцы туловища и конечностей. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Обычно начинается в детском возрасте, течение быстрое, но более благоприятное, чем при миодистрофии Дюшенна.

Смерть больных при тяжелом течении миодистрофий обычно наступает от бронхопневмоний различной этиологии.

17.8. Миастения

Миастения (myasthenia gravis, от греч. myos – мышца и asthenia –

бессилие, слабость) – органоспецифическое аутоиммунное нервно-мы- шечное заболевание, характеризующееся патологической быстрой утомляемостью поперечно-полосатых мышц. Впервые было описано Т. Уиллисом в 1672 г. В 1960 г. при миастении были выделены антитела, которые чаще обнаруживаются в мышечной ткани и вилочковой железе. Окончательно аутоиммунное происхождение болезни было доказано в эксперименте (Патрик и Линдстром). В последние годы отмеча-

397

ется рост заболеваемости миастенией (распространенность составляет приблизительно 5–10 человек на 100 тыс. населения).

Этиология и патогенез. Миастения является классическим аутоиммунным заболеванием человека, бывает как врожденной, так и приобретенной. Причиной врожденной миастении являются мутации в генах различных белков, отвечающих за построение и работу нервномышечных синапсов. В синапсах (в частности, в концевых пластинках нервно-мышечных синапсов) ацетилхолинэстераза присутствует в виде тетрамера изоформы T, присоединенного к коллагеноподобному белку, который кодируется отдельным геном COLQ. Мутация этого гена является одной из наиболее распространенных причин наследственной миастении. Другой распространенной причиной миастении являются различные мутации субъединиц никотинового рецептора ацетилхолина. Провоцирующим фактором может являться стресс, перенесенная ОРВИ. Нарушение функции иммунной системы организма ведет к образованию антител против собственных клеток организма – против ацетилхолиновых рецепторов постсинаптической мембраны нервномышечных соединений (синапсов). По наследству аутоиммунная миастения не передается. Вилочковая железа играет большое значение в патогенезе миастении. У 40% больных генерализованной миастенией имеет место тимомегалия, у 10–15% больных – опухоли вилочковой железы, хирургическое удаление которых имеет лечебный эффект.

Патологическая анатомия. Заболевание может начаться в любом возрасте, однако наибольший пик отмечается среди молодых женщин 20–40 лет. Часто поражаются мышцы век, появляется птоз, который варьирует по степени выраженности в течение дня; поражаются жевательные мышцы, нарушается глотание, изменяется походка. При распространении слабости на мышцы конечностей (генерализованная форма миастении), как правило, больше страдают мышцы проксимальных отделов конечностей, нередко поражаются мышцы шеи. Один из наиболее тяжелых симптомов миастении – слабость дыхательных мышц. При миастении может наблюдаться острое ухудшение состояния – миастенический криз, проявляющийся генерализованной мышечной слабостью, выраженной дисфагией, дисфонией, дизартрией, дыхательными нарушениями.

Микроскопическое исследование мышечных биоптатов выявляет атрофию мышечных волокон II типа, между которыми можно обнаружить небольшие группы лимфоцитов. ЭМ-исследование позволяет обнаружить нарушение большинства двигательных концевых пластинок. Эти нарушения представлены расширенными пролиферирующими окончаниями, либо удлиненными окончаниями с уменьшением количества ветвей по их сторонам. Часто отмечается повышенное количество коллатеральных веточек терминального дерева концевой пластинки.

398

Смерть больных может наступить от дыхательной недостаточности, особенно во время миастенического криза. Мелкоклеточный рак легкого и другие злокачественные опухоли могут сопровождаться развитием миастеническогосиндрома, получившегоназваниесиндромаЛамберта– Итона.

ГЛАВА 18. БОЛЕЗНИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Болезнинервнойсистемычрезвычайноразнообразныимогутявляться как самостоятельными нозологическими формами, так и проявлениями различных заболеваний. Их можно условно разделить на воспалительные (обусловленные инфекционными агентами), демиелинизирующие, при которых происходит разрушение миелиновых оболочек, дистрофические (дегенеративные) болезни, обусловленные нарушениями обмена белков, жиров и углеводов, при которых основным клиническим проявлением являются деменция, прионные болезни, опухоли.

18.1.Воспалительные заболевания ЦНС

Вэту группу заболеваний входят абсцессы, менингиты, менингоэнцефалиты и энцефалиты, вызванные различными инфекционными агентами, такими как простейшие, грибы, бактерии и вирусы.

Абсцесс головного мозга возникает вследствие микробной или паразитарной эмболии (например, амеб) при различных инфекциях.

Менингит – воспаление мозговых оболочек (пахименингит – воспалениетвердоймозговойоболочки, лептоменингит– мягкоймозговойоболочки), энцефалит – воспаление вещества головного мозга, миелит – воспаление спинного мозга. По течению менингиты бывают острыми и хроническими, по характеру воспаления острые менингиты бывают серозными, гнойными (рис. 125 на цв. вкл.), фибринозно-гнойными.

Как и другие поражения ЦНС, болезни этой группы могут являться самостоятельными нозологическими формами (менингококковый менингит, весенне-летний клещевой энцефалит, герпетический менингоэнцефалит) и быть проявлениями и осложнениями различных инфекционных заболеваний (сыпной тиф, сепсис, генерализованные инфекции).

Менингококковый гнойный лептоменингит является одной из форм менингококковой инфекции наряду с менингококковым назофарингитом и менингококкцемией. Возбудитель заболевания – менингококк. Морфологически заболевание характеризуется выраженным гнойным воспалением, при котором гнойный экссудат в виде шапочки покрывает полушария головного мозга. Осложнением болезни является развитие обструктивной внутренней гидроцефалии.

399