3 курс / Патологическая анатомия / Недзьведь_М_,_Черствый_Е_Патологическая

Причиной несахарного диабета у детей может быть родовая травма. Симптоматический несахарный диабет вызывается первичными и метастатическими опухолями гипоталамуса и гипофиза. Если этиология остается неизвестной, то говорят об идиопатическом несахарном диабете, который встречается в 60–70% случаев этого заболевания. Идиопатический несахарный диабет может быть связан с аутоиммунными заболеваниями и органоспецифическими антителами к вазопрессинсекретирующим и реже окситоцинсекретирующим клеткам.

Адипозогенитальная дистрофия (болезнь Бабинского – Фрелиха)

также развивается вследствие повреждения нейрогипофиза и структур гипоталамуса. Причиной болезни чаще являются перенесенные нейроинфекции или опухоли. Характеризуется прогрессирующим ожирением по нижнему типу, недоразвитием наружных половых органов и снижением половой функции. Может сочетаться с несахарным диабетом и гипотиреозом, недостаточностью функции надпочечников.

16.2.Заболевания, связанные с патологией надпочечников

Вкоре надпочечников синтезируются минералокортикоиды (альдостерон), глюкокортикостероиды и половые гормоны. Их секреция контролируется гормонами передней доли гипофиза.

Заболевания надпочечников сопровождаются снижением (гипокортицизм) или повышением функции (гиперкортицизм). Они представлены болезнью Аддисона, синдромом Иценко – Кушинга, адреногенитальным синдромом, гормонопродуцирующими опухолями.

Болезнь Аддисона, или бронзовая, развивается в случаях двусторонних метастазов опухолей в надпочечники, туберкулеза, амилоидоза, некроза, кровоизлияний в надпочечники различной природы, при которых происходит разрушение коры и мозгового вещества. В настоящее время полагают, что около 60% всех случаев этой болезни обусловлено аутоиммунными механизмами, что подтверждается появлением в крови больных антиадреналовых аутоантител и сочетанием с другими аутоиммунными болезнями (идиопатическая болезнь Аддисона).

Болезнь характеризуется избыточным отложением меланина в коже, падением артериального давления (гипотония), нарастающей кахексией. Заболевание сопровождается гиперплазией клеток островков Лангерганса, лимфоидной ткани и тимуса.

При идиопатической болезни Аддисона в коре надпочечников исчезает трехслойное строение. Ее клетки сохраняются в виде островков, окруженных соединительной тканью, обильно инфильтрированной лимфоцитами.

380

Смерть больных может наступить от острой надпочечниковой и сер- дечно-сосудистой недостаточности, кахексии.

Острая надпочечниковая недостаточность (адреналиновый криз) характерна для синдрома Уотерхауза – Фридериксена, который осложняеттечениесептицемии, менингококкцемии, бактериальногошока, ДВС-синдрома и др. Морфологически при синдроме Уотерхауза – Фридериксена в надпочечниках обнаруживают массивные кровоизлияния.

Гиперфункция коркового вещества коры надпочечников сопровождается развитием трех синдромов: Кушинга, Кона, адреногенитального синдрома.

Различают два варианта синдрома Кушинга: АКТГ-зависимый и АКТГ-независимый.

Первый вариант этого синдрома развивается при введении в организм больших доз АКТГ или в случаях гиперсекреции этого гормона гипофизом, например при аденомах. Синдром Кушинга характеризуется двусторонней гиперплазией коры надпочечников.

АКТГ-независимый вариант синдрома Кушинга развивается в случаях опухолей коры надпочечников (аденомы, реже – аденокарциномы). Чаще болеют женщины.

Клинико-морфологически оба варианта протекают как аналогичная болезнь гипофиза: ожирение по верхнему типу, появление полос (стрий) на животе, артериальная гипертензия, стероидный сахарный диабет, остеопороз, истончение кожи.

Синдром Кона (первичный альдостеронизм) развивается в случаях светлоклеточных аденом коры надпочечников. В опухолевых клетках располагаются липидные включения, что позволяет отнести их к клеткам сетчатой зоны. Опухоль продуцирует альдостерон, который вызывает задержку натрия, повышение общего объема плазмы крови, артериальную гипертензию, тормозит секрецию ренина. Отмечаются нарушения функции почек с развитием хронического пиелонефрита, мышечная слабость, реже – парезы и параличи.

Адреногенитальный синдром развивается при врожденной гиперплазии коры надпочечников. Клинически синдром проявляется в виде трех форм: простой (вирильной), сольтеряющей, гипертонической.

Вирильная форма у девочек проявляется признаками ложного гермафродитизма, чрезмерным оволосением, аменореей, у мальчиков – ранним половым созреванием.

Сольтеряющая форма проявляется тошнотой, рвотой, обезвоживанием, снижением уровня натрия, хлора, глюкозы и повышением уровня калия в сыворотке крови. В почках обнаруживают гиперплазию клеток юкстамедуллярного аппарата и расширение мезангия почечных клубочков. Эта форма обусловлена дефицитом кортизола и альдостерона.

381

Гипертоническая форма обусловлена избытком дезоксикортикостерона. Для нее характерны симптомы вирилизации организма и подъем артериального давления, которое постепенно заканчивается морфологическими изменениями, характерными для артериальной гипертензии. При этой форме надпочечники увеличены, их масса может достигать 60–80 г. Микроскопически отмечается увеличение клеток сетчатой зоны.

16.3. Болезни щитовидной железы

Зоб (струма) – увеличение щитовидной железы (рис. 121 на цв. вкл.). Зоб бывает диффузным, когда увеличивается вся масса щитовидной железы, узловатым и смешанным (диффузно-узловатый). Микроскопически в зависимости от гистологического строения зоб делят на коллоидный и паренхиматозный. Если коллоидный зоб представлен крупными фолликулами, содержащими густой, темноокрашивающийся секрет, его называют макрофолликулярным, если фолликулы мелкие – микрофолликулярным. Консистенция коллоидного зоба плотная. В нем могут появляться очаги некроза и обызвествления. Гистологическая картина узловатого зоба может быть разнообразной: одни узлы состоят из резко расширенных фолликулов, выстланных уплощенным эпителием, в других – определяются очаги пролиферации тиреоцитов в виде подушкообразных разрастаний. Иногда происходит разрушение фолликулов, и коллоид проникает в строму щитовидной железы. В таких случаях может развиваться гранулематозное воспаление с появлением многоядерных гигантских клеток рассасывания инородных тел или лимфоидные инфильтраты.

Паренхиматозный зоб представляет собой разрастания эпителия фолликулов в виде солидных структур, содержащих мелкие фолликулоподобные образования.

В зависимости от этиопатогенеза и клинических особенностей выделяют следующие формы: эндемический зоб, спорадический зоб, диффузный тиреотоксический зоб.

Причиной развития эндемического зоба является недостаток йода в питьевой воде, поэтому он встречается в определенных географических районах. Эндемический зоб обычно диффузный, микроскопически – коллоидный, реже – паренхиматозный. Функция щитовидной железы снижена.

Спорадический зоб чаще узловатый, коллоидный, может быть диффузным, смешанного коллоидно-паренхиматозного строения. Функция обычно не нарушена.

382

Диффузный тиреотоксический зоб, или базедова болезнь (болезнь Грейвса) является следствием аутоиммунных нарушений и клинически проявляется диффузным увеличением щитовидной железы, тахикардией и экзофтальмом. Известно, что базедов зоб сопровождается образованием антител IgG к мембране фолликулярных клеток щитовидной железы и активацией рецепторов тиреотропного гормона.

Микроскопически базедов зоб отличается выраженной пролиферацией эпителия фолликулов в виде сосочков или выростов, вследствие чего округлая форма фолликулов теряется (рис. 122 на цв. вкл.). В фолликулах образуются разрастания эпителия (подушки Сандерсона). Вследствие повышенной секреции и разжижения секрета содержимое фолликулов слабо окрашивается или бесцветное. В строме появляется круглоклеточная инфильтрация, нередко с образованием лимфоидных фолликулов. Выброс секрета в кровь приводит к тахикардии и развитию межуточного воспаления в сердце и печени, которое может закончиться склерозом этих органов. Экзофтальм обусловлен отеком ретробульбарной клетчатки. У больных развивается истощение. Смерть может наступить от сердечной недостаточности.

К опухолеподобным процессам щитовидной железы относят также тиреоидиты, которые подразделяют на аутоиммунные и неиммунные.

Тиреоидит – воспаление щитовидной железы. Чаще всего встречается тиреоидит Хашимото – органоспецифическое аутоиммунное заболевание, при котором в щитовидной железе развивается диффузная инфильтрация лимфоцитами и плазматическими клетками с образованием лимфоидных фолликулов (рис. 123 на цв. вкл.). В последующем нарастает атрофический и склеротический процесс и оксифильноклеточная метаплазия тиреоидного эпителия. Появляются очаги гиалиноза и плоскоклеточной метаплазии паренхимы щитовидной железы. Болезнь сопровождается клинической картиной гипотиреоза.

Реже встречается тиреоидит (зоб) Риделя, характеризующийся диффузным разрастанием соединительной ткани и атрофией фолликулов. Щитовидная железа при этом зобе приобретает каменистую плотность. При зобе Риделя в склеротический процесс могут вовлекаться мягкие ткани шеи. Возможен фиброз других локализаций.

Отдельной формой является подострый тиреоидит де Кервена,

который вызывается респираторными вирусами и характеризуется развитием гранулематозного воспаления в щитовидной железе, обусловленного, возможно, разрушением фолликулов. В цитоплазме многоядерных гигантских клеток при этом заболевании обнаруживают элементы коллоида.

Любые структурные нарушения щитовидной железы, сопровождающиеся уменьшением выделения ее гормонов, приводят к гипотиреоидиз-

383

му. Гипофункция щитовидной железы в раннем детском возрасте, чаще обусловленная врожденными нарушениями (аплазия, гипоплазия или эктопия), является причиной кретинизма (умственное недоразвитие, нарушение обмена гликопротеидов, отставание в физическом развитии). Гипофункция щитовидной железы у подростков и взрослых проявляется развитием микседемы (слизистый отек). У больных микседемой в соединительной ткани происходит накопление гликозамингликанов, что приводит к ослизнению тканей. Коллагеновые волокна соединительной ткани замещаются слизеподобной массой. Строма органов, жировая клетчатка, хрящ становятся слизеподобными, полупрозрачными, их клетки принимают звездчатую, отростчатую форму. В веществе головного мозга больных обнаруживают мелкие кальцификаты.

В 15–60% наблюдений гипотиреоидизм у подростков и взрослых является аутоиммунным. Предполагают, что причина заболевания в этих случаях – блокирование аутоантителами рецепторов тиреотропного гормона клеток фолликулов щитовидной железы. Гипотиреоидизм также развивается после хирургического удаления значительной части щитовидной железы при лечении ее опухолей или опухолеподобных процессов.

Опухолищитовиднойжелезы, бываютсогласноклассификацииВОЗ, подразделяются на эпителиальные (аденомы и раки) и неэпителиальные (ангиомы, липомы, лейомиомы), злокачественные лимфомы, смешаноклеточные опухоли (параганглиомы, тератомы и тератобластомы), вторичные и неклассифицируемые опухоли.

После аварии на Чернобыльской АЭС в Республики Беларусь отмечено учащение случаев рака щитовидной железы как у взрослых, так и у детей. Наиболее частой формой рака щитовидной железы является папиллярный, реже – фолликулярный. Встречаются и другие формы (медуллярный и анапластический раки).

16.4. Болезни околощитовидных желез

При удалении паращитовидных желез у больных развиваются гипокальциемия, тетания и судороги. Заболевание опасно для жизни и может без коррекции закончиться летальным исходом.

При гиперпластических и опухолевых процессах паращитовидной железы возникает гиперкальциемия – основной признак гиперпаратиреоидизма.

Основной причиной этого симптома являются аденомы паращитовидных желез. Чаще опухоль развивается в нижней паре желез. Аденому необходимодифференцироватьсгиперплазиейжелез, котораязатрагивает все паращитовидные железы. Все опухоли паращитовидных желез

384

(аденомы и раки) приводят к развитию паратиреоидной остеодистрофии (болезнь Реклингхаузена), которой чаще болеют женщины 40–50 лет. Большое количество выделяемого паратгормона приводит к вымыванию кальция и фосфора из костей. Вследствие деминерализации костей в крови больных нарастает гиперкальциемия. Преимущественно в эндостальных участках костей появляются очаги лакунарного рассасывания костной ткани, замещения ее соединительной тканью. Описанные морфологические изменения костей являются причиной множественных патологических переломов. Чаще всего переломы возникают в костях, подверженных физическим нагрузкам (конечности, позвоночник, ребра).

Наряду с этим во многих органах (легкие, миокард, почки, желудок, артерии) появляются очаги метастатического обызвествления.

16.5.Болезни поджелудочной железы

Вподжелудочной железе могут развиваться опухоли из клеток островков Лангерганса, которые бывают доброкачественными и злокачественными. Они могут быть функционально активными. Среди функционирующих аденом выделяют: инсулинпродуцирующую, гастринпродуцирующую, випому и глюкагоному.

16.5.1. Сахарный диабет

Уменьшение количества или снижение функции β-клеток островкового аппарата поджелудочной железы проявляется сахарным диабетом. Основным проявлением болезни вследствие недостатка выработки инсулина является увеличение количества глюкозы в сыворотке крови – гипергликемия. При больших показателях гипергликемии глюкоза определяется в моче – глюкозурия. В настоящее время около 2% населения земного шара больны сахарным диабетом, что связано с относительной или абсолютной недостаточностью инсулина. По данным ВОЗ, во всем мире сахарным диабетом страдает более 100 млн человек. В экономически развитых странах заболеваемость ежегодно увеличивается на 6–10%.

Согласно этиологической классификации диабета, одобренной ВОЗ, выделяют следующие формы:

сахарныйдиабетI типа(деструкцияβ-клетоксабсолютнымдефи- цитом инсулина: а) иммуноопосредованный, или аутоиммунный, диабет; б) идиопатический диабет);

сахарный диабет II типа: а) преимущественная резистентность к инсулинусегоотносительнымдефицитом; б) преимущественнодефект

385

секреции инсулина с резистентностью к нему; в) преимущественно резистентность к инсулину с относительной недостаточностью гормона; г) преимущественно дефект синтеза инсулина с резистентностью к гормону или без нее;

другие специфические типы диабета: а) врожденные дефекты β-клеток; б) генетические дефекты действия инсулина; в) болезни экзокринной части поджелудочной железы; г) эндокринопатии; д) диабет, индуцированный лекарствами (ятрогенный) и химическими веществами; е) инфекции и диабет; ж) необычные формы иммуноопосредованного диабета; з) другие генетические синдромы, которые сочетаются с диабетом;

диабет беременных.

Как нозологическую форму рассматривают лишь диабет I типа (инсулинзависимый) и II типа (инсулиннезависимый).

При иммунном диабете I типа происходит деструкция β-клеток клетками иммунной системы. При этом в крови больных определяются антитела к глутаматдекарбоксилазе, которая является маркером β-клеток, непосредственно к клеткам островков или инсулину. Сахарный диабет I типа обычно развивается в детском возрасте и у молодых людей. Пик заболеваемости приходится на 10–12 лет. Заболевание всегда связано с тканевыми антигенами HLA2RH, HLADR3 и другими аутоиммунными болезнями.

В этиологии сахарного диабета II типа может иметь значение генетически обусловленное изменение количества и функции β-клеток, ведущее к снижению синтеза инсулина, продукции аномального инсулина, нарушению превращения проинсулина в инсулин. Кроме того, могут влиять и факторы внешней среды – вирусы (эндемический паротит, краснуха, Коксаки-инфекция, герпетическая инфекция, вирусный гепатит), повышение активности адренергической нервной системы. Риск развития сахарного диабета II типа увеличивается в 2 раза при ожирении 1-й степени, в 5 – при ожирении 2-й степени и в 10 раз – при ожирении 3-й степени. Имеются данные о том, что недостаточное питание во время беременности может являться причиной неполноценного становления эндокринной функции поджелудочной железы у плода и в последующем приводить к развитию сахарного диабета.

Диабет II типа чаcто возникает у пожилых людей, нередко страдающих атеросклерозом. Он обусловлен снижением рецепторной активности β-клеток и инсулинзависимых клеток тканей. Для него характерно появление обменных антиинсулярных факторов.

Известно, что резистентность к инсулину является физиологическим феноменом и что чувствительность к инсулину у клеток разных тканей существенно отличается. Только два вида клеток – миоциты и

386

адипоциты синтезируют и выставляют на мембрану инсулинзависимые переносчики глюкозы – ГЛЮТ-4.

Недостаток инсулина вызывает нарушение синтеза гликогена, повышается содержание глюкозы в крови (гипергликемия), появляется глюкоза в моче (глюкозурия), так как максимальная концентрация глюкозы в крови, при которой она реабсорбируется почками полностью, составляет 10–11 ммоль/л. Кроме этого снижается почечный порог выведения глюкозы в результате нарушения реабсорбции и превращения в эпителии канальцев в глюкозо-6-фосфат.

Всвязи с усиленным распадом жиров и белков и появлением недоокисленных продуктов их распада возникают гиперлипидемия (холестеринемия), ацетонемия и кетонемия. Гиперкетонемия способствует возникновению ацидоза и вызывает интоксикацию организма.

Макроскопически поджелудочная железа часто уменьшена в размерах (атрофирована), склерозирована с участками ожирения (липоматоза). Островки гиалинизированы и склерозированы, могут быть подвергнуты кистозному перерождению.

Количество и размеры островков Лангерганса и β-клеток уменьшены. При сахарном диабете I типа в островках Лангерганса развивается воспаление (инсулит), нарастают процессы атрофии и склероза. При сахарном диабете II типа воспалительный процесс в островках не развивается, гибель β-клеток не так выражена. Атрофический и склеротический процесс носит очаговый характер, происходит отложение амилоидных масс.

Впечени у больных развивается клиническая картина жировой дистрофии, количество гликогена в гепатоцитах резко уменьшено, но в ядрах этих клеток определяется гликоген, который придает им светлый тон («дырявые ядра»). Вследствие глюкозурии происходит накопление гликогена в эпителии канальцев почек.

Для сахарного диабета характерно развитие признаков макро- и микроангиопатии. Макроангиопатия проявляется усилением атеросклеротического процесса в сосудах эластического и мышечно-эластического типа, так как дефицит инсулина способствует увеличению количества липопротеидов низкой плотности.

Микроанагиопатия проявляется склерозом и гиалинозом мелких артерий и артериол, других сосудов МЦР и носит диффузный характер. При этом наблюдаются плазматическое пропитывание стенки сосуда с повреждением базальной мембраны, эндотелия, пролиферация эндотелия и перицитов. Завершается процесс склерозом и гиалинозом стенки сосудов, появляется характерный для сахарного диабета липогиалин.

387

Повреждения сосудистой стенки являются «расплатой» микроциркуляторного русла за попытку вывести недоокисленные продукты за пределы сосудистой стенки. Таким образом, микроангиопатия при сахарном диабете имеет генерализованный характер: микрососуды повреждаются в почках, сетчатке глаз, скелетных мышцах, коже, слизистых оболочках, поджелудочной железе, головном мозге, периферической нервной системе.

Большое значение микроангиопатия имеет в почках и проявляется диабетическим гломерулонефритом и гломерулосклерозом. В его основе лежит пролиферация мезангиальных клеток и образование ими большого количества мембраноподобного вещества в ответ на отложение в мезангиуме мукополисахаридов. Диабетический гломерулосклероз сопровождается развитием синдрома Киммельстила – Уилсона, который клинически проявляется отеками, протеинурией, артериальной гипертензией, высокой гипергликемией с прекращением глюкозурии. Кроме пролиферативных в клубочке могут быть экссудативные изменения, которые проявляются образованием «фибриновых шапочек» на капиллярных петлях и «капсульной капли» (рис. 124 на цв. вкл.). В канальцах наибольшие изменения определяются в узком сегменте нефрона, где происходит полимеризация глюкозы в гликоген (гликогеновая инфильтрация эпителия).

Для диабетической ангиопатии характерны: липогранулемы в сосудах легких, инфильтарция липидами гистиомакрофагальной системы (селезенка, лимфатические узлы, печень) и кожи (ксантоматоз).

Диабетическая нейропатия включает следующие клинические синдромы: радикулопатию, мононейропатию, полинейропатию, амиотрофию, вегетативную нейропатию и энцефалопатию, которые обусловлены демиелинизацией в задних корешках и канатиках спинного мозга и дегенеративными изменениями нейронов.

Наиболее частыми осложнениями сахарного диабета являются: диабетическая кома, диабетическая нефропатия, инфекции (пиодермия, фурункулез, сепсис, обострение туберкулеза). Указанные осложнения часто служат причинами смерти. Осложнением болезни может явиться слепота в результате микроангиопатии (ретинопатия).

Смерть больных сахарным диабетом может наступить от гипергликемической или гипогликемической комы, осложнений, связанных с артериальной гипертензией (инфаркт миокарда, инсульты, гангрена конечностей), почечной недостаточности, которая может быть острой при папиллонекрозе и хронической при гломерулосклерозе, гиперосмолярной комы, которая у больных сахарным диабетом чаще развивается на фоне пиелонефрита.

388

16.6. Множественная эндокринная неоплазия

Для желез внутренней секреции характерно развитие множествен-

ной эндокринной неоплазии (МЭН), проявляющейся процессами ги-

перплазии или опухолей более чем в одной эндокринной железе. Чаще всего она является наследственной, обычно аутосомно-доминантной. Различают три варианта этого заболевания: МЭН 1 (синдром Вермера) – множественные аденомы паращитовидных и поджелудочной желез; МЭН 2а (синдром Сиппла) – медуллярный рак щитовидной железы, феохромоцитома надпочечника, аденомы паращитовидных желез; МЭН 3 (синдром МЭН 26) – медуллярный рак щитовидной железы, феохромоцитома надпочечника и невромы (или ганглионевромы) полости рта, дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря, век (синдром слизистой невромы). Для больных характерен морфаноподобный вид и гиперплазия паращитовидных желез.

ГЛАВА 17. БОЛЕЗНИ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ

17.1. Остеомиелит

Остеомиелит (от греч. osteon – кость, myelos – мозг) – воспаление костного мозга, распространяющееся на костную ткань и надкостницу. По характеру течения остеомиелит бывает острым и хроническим. Инфекция может попадать в костный мозг гематогенным путем (первичный остеомиелит) или же с окружающих тканей при травмах (вторичный).

Этиология. В развитии остеомиелита основную роль играют гноеродные бактерии: гемолитический стафилококк, стрептококки, пневмококки, гонококки, реже – грибы. Источником гематогенного распространения инфекции может явиться любой воспалительный очаг в организме.

Патологическая анатомия. Острый гематогенный остеомиелит чаще развивается у детей, реже – у взрослых. Различают два вида: местный (очаговый) и генерализованный (септикопиемический). Воспалительный процесс в костном мозге имеет флегмонозный, реже – серозный характер. Гнойный процесс распространяется по костному мозгу и гаверсовым каналам и сопровождается некрозами костного мозга и костной ткани. В экссудате – скопления микроорганизмов. В сосудах – тромбы с большим количеством нейтрофилов. В итоге может сформироваться поднадкостничный абсцесс.

Макроскопически – надкостница отечная, пропитана гноем. Кортикальная пластинка кости тусклая, серо-красного цвета, костный мозг диффузно пропитан гноем или же в нем определяются абсцессы.

389