3 курс / Патологическая анатомия / Недзьведь_М_,_Черствый_Е_Патологическая

ГЛАВА 15. ПАТОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

ÈПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА

Кпатологии беременности относят: гестоз, внематочную беременность, преждевременные роды, самопроизвольный аборт, трофобластическую болезнь, эмболию околоплодными водами, родовую инфекцию.

15.1. Гестозы

Гестоз – синдром полиорганной недостаточности, возникающий во время беременности, обусловленный неспособностью адаптационных возможностей организма матери адекватно обеспечить потребности развивающегося плода. Заболевание встречается только во время беременности (gestatio – беременность). В зависимости от времени развития выделяют ранние и поздние гестозы.

К ранним гестозам, возникающим на 1–3-м месяце беременности, относят рвоту беременных, чрезмерную рвоту и птиализм.

Поздние гестозы возникают обычно после 25-й недели беременности. В 1996 г. на Всероссийском пленуме акушеров-гинекологов был принят термин «гестоз», вместо существовавшего ранее «позднего токсикоза», а затем и «ОПГ-гестоза», а также уточнена классификация поздних гестозов, включающая следующие клинические формы: водянка беременных, нефропатия легкой, средней и тяжелой степени, преэклампсия и эклампсия.

Частота гестозов составляет 16–17% и не имеет тенденции к снижению за последние 10 лет. В структуре материнской смертности гестоз стабильно занимает 3-е место и составляет 12–15%. Перинатальная смертность при этом осложнении беременности достигает 30%. Этиология гестозов не установлена. Большое значение придают иммунным, генетическим, эндокринным и другим факторам, которые могут проявиться особенностями плацентации. Основным фактором риска развития гестоза является экстрагенитальная патология (70%), такая как ожирение, заболевания почек, артериальная гипертензия и др. Играют роль также профессиональные вредности (33,3%) и неблагоприятные социальные факторы.

Основным звеном в патогенезе гестоза является патология спиральных артерий матки, в которых не происходит так называемых физиологических изменений, возникающих при нормальной беременности: разрушение мышечной и эластической оболочки с образованием на их месте фибриноида, а также увеличение их просвета. Просвет спиральных артерий остается узким и плацента испытывает недостаток крови,

370

а возникающий спазм сосудов усиливает ишемию плаценты. Однако остается не выясненным, связано ли это с неполноценностью трофобласта, особенностями стромы эндометрия или с какими-то иными наследственными или приобретенными причинами. Ведущими звеньями патогенеза этого осложнения беременности являются генерализованная вазоконстрикция, гиповолемия, нарушение реологических свойств крови, повреждение эндотелия сосудов (плаценты, почек, печени, мозга и т.д.), развитие ДВС-синдрома. В результате этих изменений развивается циркуляторная и тканевая гипоксия, приводящая к структурным изменениям в органах. Снижение маточно-плацентарного кровообращения способствует развитию плацентарной недостаточности, являющейся одним из самых неблагоприятных осложнений гестозов.

Нефропатия клинически характеризуется классической триадой (отеки, протеинурия, гипертензия – ОПГ), описанной Цангеймейстером в 1913 г.

Морфология. Наиболее специфичны изменения в плаценте и в почках. В сосудах плаценты отмечается фибриноидный некроз, склероз, гиалиноз, ангиоматоз, а также гиперплазия мелких ворсин с крупными синцитиальными узелками, избыточное отложение фибриноида. В децидуальной оболочке – лимфоидно-клеточные инфильтраты. Отмечается нарушение созревания ворсин (патологическая незрелость, диссоциированное созревание). Инфаркты плаценты наблюдаются у 60% больных. В почках поражаются главным образом клубочки, которые несколько увеличиваются в размерах, набухают, становятся малокровными, капилляры полностью заполняют пространство капсулы. Просветы капилляров резко сужены или вообще не определяются вследствие вакуолизации и набухания эндотелиоцитов, приобретающих вид пенистых клеток. В эпителии канальцев отмечается зернистая дистрофия с белковыми цилиндрами в их просвете, незначительная лимфоид- но-клеточная инфильтрация стромы. Электронно-микроскопические исследования выделяют следующие изменения в клубочках: гипертрофия, набухание, вакуолизация эндотелиоцитов с гиперплазией их ультраструктур; изменения мезангия: гипертрофия или гиперплазия мезангиальных клеток с увеличением и интерпозицией мезангиума; наличие депозитов – гранулярных и фибриллярных электоронно-плотных масс, располагающихся субэндотелиально. Все эти изменения в почках обратимы, сроки их персистирования могут колебаться от 9 дней до 2 лет.

Для преэклампсии кроме отеков, протеинурии и артериальной гипертензии клинически характерно появление сильной головной боли, апатии, бессонницы, пелены и мелькания мушек перед глазами, тошноты, рвоты, боли в эпигастрии. Иногда происходит потеря зрения.

371

Эклампсия – наиболее тяжелая форма гестоза, возникающая обычно на фоне нефропатии и преэклампсии, когда присоединяется судорожный синдром, длящийся всего 1–2 мин. Общее количество судорог может быть от 1–2 до 10–15. Возможны бессудорожные формы, которые наиболее трудно диагностировать клинически. Все морфологические изменения при эклампсии могут быть объединены в две группы признаков: изменения МЦР и последствия ишемии органов, вызванные нарушениями МЦР. Изменения в МЦР складываются из следующих последовательно развивающихся процессов: спазм сосуда – ишемия сосудистой стенки – повышение проницаемости – отек – фибриноидный некроз – микротромбоз, т.е. развитие ДВС-синдрома, для которого характерно появление в просвете МЦР гиалиновых, фибриновых, эритро- и тромбоцитарных тромбов. Наиболее часто эти изменения обнаруживаются в сосудах матки, синусоидах печени, капиллярах легких, почек, головного мозга, интервиллезном пространстве плаценты. Во внутренних органах возникают дистрофические изменения, некрозы и кровоизлияния. В головном мозге наблюдаются отек, кровоизлияния, особенно в подкорковые узлы, пятнистые и петехиальные кровоизлияния в коре, субкортикальных отделах белого вещества, множественные мелкие очаги ишемического размягчения, а также крупные кровоизлияния как в белом веществе, так и в базальных ганглиях, варолиевом мосту с прорывом крови в боковые желудочки.

Впечени макроскопически наблюдаются крупные субкапсулярные кровоизлияния, нередко осложняющиеся прорывом капсулы и кровотечением в брюшную полость, а также очаговые или сливающиеся некрозы. Микроскопически – центролобулярные некрозы, окруженные лейкоцитарным валом, очаги перипортальных некрозов и геморрагий, тромбы из фибрина в синусоидах долек и капиллярах портальных трактов, плазматическое пропитывание и васкулиты в ветвях печеночных артерий. ВсеэтиизмененияносятхарактершоковыхисвязанысДВС-синдромом. Возможно также развитие жирового гепатоза или острого стеатоза.

Впочках обнаруживают сосудистые изменения в корковом слое в виде тромбоза капиллярной сети с развитием кортикального некроза и ОПН. Могут встречаться изменения, характерные для мезангиального гломерулонефрита с отложением на базальной мембране иммунных комплексов и пролиферацией мезангиальных клеток.

Влегких находят тромбоз сосудов МЦР и изменения, характерные для «шокового» легкого. Описаны также острые язвы желудка и кишечника с кровотечением из них, геморрагический панкреатит, некрозы в селезенке, гипофизе, угнетение функции коры надпочечников.

Смертностьсоставляет5–9%. Причинамисмертимогутбытькровоизлияния в головной мозг, выраженный отек мозга с вклинением полуша-

372

рий мозжечка в большое затылочное отверстие, острая почечная или пе- ченочно-почечная недостаточность, сердечно-легочная недостаточность.

Нарядусупомянутымиосложнениямибеременностивнастоящеевремя выделяют также острый жировой гепатоз беременных и HELLP-синдром: гемолиз (haemolysis – Н), повышение ферментов печени (elevated liver enzymes – EL), низкоечислотромбоцитов(low platelet count – LP). Этиосложнениянередкоявляютсяпричинойсмертибеременнойженщиныиплода.

15.2. Внематочная беременность

Внематочная (эктопическая) беременность возникает при имплан-

тацииоплодотвореннойяйцеклеткивнеполостиматки. Частота– 1 случай на 150 беременностей. В 99% случаев плод располагается в маточных трубах (рис. 120 на цв. вкл.), очень редко – в яичниках, брюшной полости, шейке матки. Наиболее частой причиной эктопической имплантации являются воспалительные заболевания придатков матки. Другими причинами могут быть: гипоплазия желтого тела, эндометриоидная гетеротопия, пороки развития маточных труб и матки, опухоли и т.д. Эктопическая беременность прерывается, как правило, до 5–6-недельного срока, нередко сопровождаясь опасным для жизни женщины внутренним кровотечением. Прерывание беременности возможно двумя путями: в результате трубного аборта или разрыва трубы. При трубном аборте плодное яйцо отслаивается от стенки трубы и через ампулярный отдел попадает в брюшную полость. При неполном трубном аборте плодное яйцо, окруженное сгустком крови, остается в просвете трубы. Разрыв трубы с выходом плодного яйца в брюшную полость сопровождается резкой болью в животе, головокружением, развитием коллапса, что требует незамедлительного хирургического вмешательства.

Морфологическая диагностика трубной беременности основана на макро- и микроскопическом исследовании удаленной маточной трубы, которая обычно расширена на определенном участке, в ее просвете определяетсясгустоккровииплодноеяйцо. Основаниемдлягистологического диагноза является обнаружение ворсин хориона, клеток трофобласта или элементов эмбриона, а также наличие децидуальной реакции в слизистой оболочке трубы. Очень важно исследовать стенку маточной трубы с целью установления возможной причины трубной беременности.

15.3. Самопроизвольный аборт

Спонтанные аборты среди клинически диагностированных беременностей составляют от 10 до 20%. Если беременность прерывается в первые 2–3 недели после оплодотворения, что клинически проявляется

373

кровотечением, по времени совпадающим с менструацией, то частота спонтанных абортов увеличивается до 30–40%. Причинами спонтанных абортов могут быть генетические, иммунологические, эндокринные, психологические, физические и химические факторы, а также пороки развития матки, инфекции и другие экстрагенитальные заболевания матери. Значительная роль в этиологии спонтанных абортов отводится хромосомным аберрациям. В первые недели беременности гибнет основное число эмбрионов с аберрантным кариотипом. На сроке беременности 6–7 недель аномальный кариотип имеют 60–75% абортусов, в 12–17 недель – 20–25%, а в 17–28 недель – только 2–7%. Хромосомные мутации часто сопровождаются аномалиями развития у спонтанно абортированных зародышей. Тяжелая инфекционная болезнь матери (грипп, пневмония и др.) на ранних сроках беременности может вызвать аборт. Особенно это касается таких микроорганизмов, как вирус краснухи, листерия, цитомегаловирус, токсомплазма, вирусы простого герпеса и Коксаки.

Морфологическому исследованию подвергается разнородный материал. Это может быть полностью сохраненное плодное яйцо, его фрагменты либо только децидуальная ткань. Если изучается полностью сохранный материал, то можно оценить состояние зародыша, плаценты и пуповины, отметить наличие аномалий развития. Обычно поступают фрагменты децидуальной ткани, в которых определяются очаги некроза и воспаления, а также ворсины хориона.

15.4. Трофобластическая болезнь

Трофобластическая болезнь включает несколько заболеваний: пузырный занос, инвазивный пузырный занос, хорионкарциному и трофобластическую болезнь плацентарного ложа. Источник заболевания – ткани плаценты.

Трофобластическая опухоль плацентарного ложа – редкая патоло-

гия, которая чаще возникает после нормальной беременности и характеризуется увеличением матки, в просвете которой обнаруживают жел- товато-коричневые массы в виде полипов. Микроскопически опухоль состоит из клеток трофобласта с примесью многоядерных клеток, некрозы и кровоизлияния отсутствуют. После хирургического лечения (гистерэктомии) исход чаще благоприятный.

15.5. Эмболия околоплодными водами

Эмболияоколоплоднымиводами– проникновениеоколоплодныхвод вматеринскийкровотокспоследующимразвитиемклиническойкартины шока и тромбогеморрагического синдрома. Это становится возможным

374

лишь при разрыве плодных оболочек, шейки матки при проведении кесарева сечения. Обычно наступает или смерть от шока, или спустя несколько часов развивается маточное кровотечение вследствие гипофибриногенемии, приводящее к смерти. На вскрытии и при гистологическом исследовании наблюдаются изменения, характерные для шока, ДВС-синдрома иэмболии. ВсосудахМЦРлегкихобнаруживаютсяфибриновые, тромбоцитарные, гиалиновые тромбы, а также эмболы, состоящие из эпителиальныхчешуек, лануго, слизи, жира(элементыоколоплодныхвод), может развиться геморрагический синдром. Смертность составляет 80%. Плод такжепогибаетотасфиксиивследствиегипоксииматериициркуляторного коллапса. Мертворождаемость достигает 60%.

15.6. Родовая инфекция

Родовая инфекция – очень опасное осложнение послеродового периода. Наибольшее значение среди возбудителей имеют стрептококк, стафилококк, кишечная и синегнойная палочки. Инфицирование матки ведет к развитию эндометрита, который по характеру воспаления может быть гнойным, фибринозным, гнилостным или смешанным. Внутренняя поверхность матки становится грязно-серой, покрывается гнойным налетом. Возможно присоединение метрита и периметрита. Инфекция распространяется по ходу лимфатических сосудов и вен, приводя к развитию гнойных лимфаденитов, флебитов, тромбофлебитов и маточному сепсису. На фоне маточного сепсиса развивается ДВС-синдром. Эндометрит может возникать до, во время и после родов. Возможно инфицирование плода.

ГЛАВА 16. БОЛЕЗНИ ЖЕЛЕЗ ВНУТРЕННЕЙ СЕКРЕЦИИ

Нарушения функций эндокринной системы (эндокринопатии) могут возникать вследствие различных причин. В зависимости от причины и механизмов развития эндокринных расстройств различают:

нарушения центральной регуляции функций эндокринной системы (центрогенные эндокринопатии);

нарушения образования гормонов эндокринными железами (пер- вично-железистые расстройства);

нарушения транспорта и рецепции гормонов (постжелезистые эндокринопатии).

Эндокринопатии могут сопровождаться повышением функциональной активности эндокринной железы (гиперфункцией) или ее снижением (гипофункцией).

375

Центрогенные эндокринопатии обусловлены нарушением меха-

низмов нейрогуморальной регуляции эндокринных желез со стороны нейронов коры больших полушарий и гипоталамо-гипофизарной системы. Так, причиной развития 80% случаев гиперфункции щитовидной железы (базедовой болезни) является психическая травма или длительное нервное напряжение. Нарушение высшей нервной деятельности в результате нервно-психических травм может привести к поражению поджелудочной железы и развитию сахарного диабета. Причиной развития эндокринопатий могут стать органические поражения коры больших полушарий и подкорковых центров при воспалительных процессах, опухолях, травмах, кровоизлияниях, тромбозах мозговых сосудов.

Вышеперечисленные патологические процессы в гипоталамо-гипо- физарной системе также приводят к развитию тяжелых эндокринных нарушений. Известно, что гипоталамо-гипофизарная система является регулятором деятельности ряда эндокринных желез (щитовидной железы, надпочечников, половых желез). Аденогипофиз выделяет тропные гормоны, стимулирующие деятельность зависимых от него эндокринных желез. В то же время активность аденогипофиза находится под контролем гипоталамуса, вырабатывающего стимулирующие (либерины) и ингибирующие (статины) факторы, изменяющие продукцию гормонов аденогипофизом. Работа этой сложной системы «гипоталамус – гипофиз – эндокринная железа» подчиняется принципу отрицательной обратной связи, в соответствии с которым повышение (или понижение) уровня гормона периферической эндокринной железы в крови сопровождается подавлением (или усилением) выработки соответствующеготропногогормонагипофизаиугнетением(илистимуляцией) продукции гормона периферической железой. Например, при повышении концентрации в крови гормона щитовидной железы тироксина происходит снижение секреции тиреотропного гормона гипофиза и торможение гормонообразующей функции щитовидной железы. Такие функциональные нарушения при их длительном течении могут приводить к морфологическим изменениям в эндокринной системе. Так, длительный избыток гормона может привести к атрофии железы, а дефицит – к гиперплазии.

Первично-железистые эндокринопатии возникают при наруше-

нии синтеза гормонов в самих периферических эндокринных железах. Наиболее частой причиной, вызывающей непосредственное повреждение эндокринных желез, являются сосудистые нарушения. Так, тромбоз артерий надпочечников или кровоизлияние в их ткань приводит к гипофункции надпочечников и развитию надпочечниковой недостаточности. Развитие сахарного диабета нередко сопровождается атеросклеротическим повреждением артерий поджелудочной железы. Деятель-

376

ность периферических эндокринных желез также нарушается при развитии в них опухолей, воспалении, травмах, аутоаллергических поражениях, дефиците необходимых для выработки гормонов веществ (белков, микроэлементов, витаминов). Так, недостаток йода в пище беременной женщины является одним из факторов недоразвития щитовидной железы плода, врожденного гипотиреоза с нарушениями дифференцировки тканей ЦНС и развитием кретинизма.

Нарушение деятельности эндокринных желез может быть обусловлено наследственной патологией. Например, при многих хромосомных болезнях (синдромы Шерешевского – Тернера, Клайнфельтера) имеет место гипофункция половых желез.

Постжелезистые эндокринопатии развиваются при нарушении транспорта гормонов к органам-мишеням (при уменьшении количества транспортных белков или нарушении связывания их с гормоном), инактивации циркулирующих гормонов в кровотоке (аутоантителами, ферментами), нарушении связывания гормонов с клетками-мишенями (при уменьшении числа соответствующих рецепторов или изменении их структуры). В этом случае эндокринопатии возникают при нормальной функции периферических эндокринных желез. Примером постжелезистой эндокринопатии является инсулиннезависимый сахарный диабет II типа, который развивается при снижении чувствительности тканей к инсулину.

В самой эндокринной системе преобладают две группы патологических процессов: гиперпластические, которые проявляются, как правило, гиперфункцией, и дистрофические, атрофические и склеротические, которые выражаются гипофункцией желез внутренней секреции.

16.1. Заболевания гипофизарного происхождения

Заболевания гипофиза могут быть связаны с воспалением, некрозами, аутоиммунными нарушениями, его опухолями и проявляются гипофизарной карликовостью, гигантизмом, акромегалией, болезнью Иценко – Кушинга, болезнью Симмондса и несахарным диабетом. В ряде случаев они развиваются вследствие поражения гипоталамуса или других отделов ЦНС.

Гипофизарная карликовость (гипофизарный нанизм) – является следствием врожденной недостаточности соматотропного гормона при недоразвитии гипофиза или его разрушении в раннем детском возрасте. Все органы, в том числе и конечности, недоразвиты, однако пропорциональность телосложения сохранена. Репродуктивная функция нарушена вследствие гипоплазии половых органов.

377

Большинство форм гипофизарного нанизма относится к генетическим заболеваниям. Приобретенный нанизм обусловлен различными видами органической патологии ЦНС, которые возникли внутриутробно или в раннем детском возрасте: гипоплазия гипофиза, дистрофические изменения, кистозная дегенерация, атрофия вследствие сдавления опухолью, травматические повреждения гипоталамо-гипофизарной области, инфекционные заболевания и токсические повреждения.

При рождении гипофизарные карлики имеют нормальные размеры и массу тела, но с 2–3-го года жизни рост замедляется. Взрослые карлики сохраняют детские пропорции тела. У них отмечается предрасположенность к гипогликемии (преобладание инсулинового эффекта при отсутствии ингибирующего действия соматотропного гормона (СТГ), есть признаки гипогонадизма (дефицит гонадотропинов), гипотиреоидизма (при подавлении секреции ТТГ), гипокортицизма (выпадение АКТГ), утомляемость, гипотония, плохаяпереносимостьстресса, гиперхолестеринемияит.д.

При гипофизарном нанизме щитовидная железа и половые железы гипоплазированы, в надпочечниках – гипоплазия пучковой и сетчатой зон при относительной сохранности клубочковой. У мальчиков отмечается крипторхизм, отстают в развитии наружные половые органы, не развивается половое оволосение в пубертатном периоде. У девочек не развиты матка и придатки, не развиваются молочные железы, отсутствует менструация.

Гигантизм – пропорциональное увеличение роста и конечностей вследствие повышенной секреции соматотропного гормона в детском возрасте и у подростков с незакончившимся физиологическим ростом (свыше 190 см у девушек и 200 см у юношей).

Усиленный рост ребенка сопровождается гипоплазией половых желез, снижением функции щитовидной железы, задержкой процессов окостенения. В гипофизе обнаруживают диффузную гиперплазию или аденому из эозинофильных клеток передней доли.

Акромегалия – заболевание, обусловленное гиперпродукцией соматотропного гормона у взрослых. В аденогипофизе выявляются аналогичные изменения, как при гигантизме. Избыток гормона стимулирует рост мезенхимальных тканей (кости, хрящи, соединительная ткань, строма органов), что приводит к непропорциональному увеличению носа, ушных раковин, губ, стоп и кистей, нижней челюсти. Рост костей сочетается с восстановлением энхондрального остеогенеза и соответственно с перестройкой костной ткани. При акромегалии также увеличиваются размеры внутренних органов (спланхномегалия) и эндокринных желез (зоб, гиперплазия тимуса). Половые железы и островки Лангерганса поджелудочной железы атрофируются.

378

Болезнь Иценко – Кушинга обусловлена аденомами гипофиза, преимущественно из базофильных клеток, которые избыточно секретируют АКТГ. Этот гормон стимулирует гиперплазию клеток коры надпочечников с последующей гиперсекрецией глюкокортикостероидов. У больных (чаще болеют женщины) развивается верхний тип ожирения (лицо и туловище). Лицо у больных становится круглым и красным (лунообразное лицо). Вследствие образования большого количества жировой клетчатки на передней брюшной стенке и в области бедер появляются багровые полосы (стрии) из-за растяжения и разрывов дермы. Для болезни характерно развитие артериальной гипертензии и появление признаков чрезмерного оволосения (гирсутизм), остеопороз костей с возможностью патологических переломов. Возможно развитие почечнокаменной болезни с хроническим пиелонефритом.

Смерть больных чаще всего наступает от осложнений, связанных с артериальной гипертензией (инсульты, первично-сморщенные почки).

Болезнь Симмондса (гипофизарная кахексия) развивается в связи с процессами, разрушающими аденогипофиз (туберкулез, сифилис, метастазы опухолей, некрозы вследствие эмболий). Чаще болеют женщины после родов вследствие эмболии околоплодными водами. Заболевание характеризуется снижением функции половых желез и прогрессирующей потерей массы тела, вплоть до кахексии. Сохранившаяся жировая клетчатка буро-коричневого цвета из-за накопления большого количества липохрома. Сердце и печень уменьшены в размерах, бурого вида (бурая атрофия). Остальные органы также атрофированы.

Несахарный диабет (несахарное мочеизнурение) развивается при патологических процессах в задней доле гипофиза (опухоли, воспаление, кровоизлияния). Вследствие дефицита антидиуретического гормона (вазопрессина), который продуцируется в супраоптических ядрах гипоталамуса, по аксонам клеток поступает в заднюю долю гипофиза и выделяется в кровь, почки теряют способность концентрировать мочу, что приводит к увеличению количества мочи (полиурия) и повышенной жажде (полидипсия). В итоге развивается потеря большого количества воды и нарушения минерального обмена. Это характерно для центрального несахарного диабета (центрогенная эндокринопатия) в отличие от периферического, при котором синтезируется достаточное количество вазопрессина, но снижена или отсутствует чувствительность к гормону рецепторов почечных канальцев (постжелезистая эндокринопатия).

Причиной центрального несахарного диабета могут быть воспалительные, дегенеративные, травматические, опухолевые и другие поражения различных участков гипоталамо-нейрогипофизарной системы.

379