3 курс / Патологическая анатомия / Недзьведь_М_,_Черствый_Е_Патологическая
.pdfОПН, закономерно возникает в терминальную стадию ХПН и характеризуется рядом функционально-метаболических расстройств.
Уремия нередко завершается почечной комой, которая проявляется потерей сознания, гипо- и арефлексией, терминальным состоянием организма.
Патологическая анатомия ХПН, клинически протекающей в виде уремии, связана с накоплением в крови мочевины и креатинина. При превышении нормального уровня их содержания в крови мочевина начинает выделяться потовыми железами кожи, затем слизистыми оболочками желудочно-кишечного тракта и органов дыхания. На коже больных, чаще в области локтевых сгибов и подмышечных впадин, появляется белый порошковидный налет и исходит запах мочи. В желудке и кишечнике развивается уремическое катаральное или фибринозное воспаление. В трахее и бронхах возникает аналогичное воспаление, в легких – серозно-фибринозная пневмония. За несколько дней до летального исхода мочевина начинает выделяться серозными оболочками, вследствие чего у больных с ХПН развивается фибринозный уремический перикардит, клинически проявляющийся шумом трения перикарда.
13.6. Почечнокаменная болезнь
Почечнокаменная болезнь – заболевание, при котором в чашечнолоханочной системе почек образуются камни. В этиологии имеют значение как общие факторы (нарушения минерального обмена, кислотноосновного состояния, характер питания), так и местные (воспалительные процессы и мочевой стаз). Камни лоханок приводят к развитию гидронефроза. При этом чашечно-лоханочная система расширена. Гистологически в ткани почки отмечается атрофия и склероз. При присоединении инфекции развивается пионефроз – почка превращается в мешок, заполненный гноем.
ГЛАВА 14. БОЛЕЗНИ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ И МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
14.1. Болезни женских половых органов
Болезни женских половых органов и молочной железы делятся на дисгормональные, воспалительные и опухоли.
К дисгормональным относят железистую гиперплазию эндометрия, эндоцервикоз, аденоматоз, полипы шейки матки, цервикальную интраэпителиальную неоплазию.
360
14.1.1. Железистая гиперплазия эндометрия
Железистая гиперплазия эндометрия характеризуется гиперпластическими процессами в эндометрии, которые наблюдаются при гиперэстрогенемии. Возникает у женщин зрелого и пожилого возраста. Клинически проявляется маточными кровотечениями. Причинами могут быть гормональная дисфункция яичников, а также опухоли яичников.
Различают несколько вариантов гиперплазии эндометрия, риск малигнизации при которых различен. Гиперплазия эндометрия может быть низкой и высокой степени.
Низкая степень гиперплазии эндометрия включает простую и сложную. Простая гиперплазия эндометрия характеризуется образованием в слизистой оболочке матки большого количества желез различной формы и величины, выстланных многорядным эпителием, соответсвующим фазе пролиферации. Строма сочная, богата клеточными элементами. Если железы образуют кисты, то говорят о железисто-кистозной гиперплазии. Обычно такая форма гиперплазии регрессирует после выскабливания полости матки. При сложной гиперплазии количество желез увеличено, их выстилка многорядно-многослойная, более выражена, чем при простой гиперплазии. Однако клетки имеют одинаковые размеры и форму, сохраняется их ориентация по отношению к базальной мембране. Риск развития рака составляет 3%.
Гиперплазия высокой степени называется атипической железистой гиперплазией и подразделяется на простую и сложную. Простая атипическая гиперплазия эндометрия характеризуется наличием ветвящихся желез, выстланных двух- и многорядным эпителием, образующим сосочковые выросты, строма плотная, местами отечная. Риск малигнизации составляет 8%.
Сложная атипическая гиперплазия имеет следующие признаки: уве-
личение количества желез, близкое их расположение («спинка к спинке»), ветвление, извитость, неправильная форма, истинные сосочки в железах, криброзные структуры, многослойность и многорядность эпителия, эпителиальныеклеткитеряютполярностьикомплексность, большое количество митозов, в том числе и патологических, строма скудная. Риск развития рака при данной форме гиперплазии составляет 30%.
14.1.2. Эндоцервикоз
Эндоцервикоз (псевдоэрозия) – появление во влагалищной части шейки матки участков, выстланных эпителием цервикального канала (призматическим). Чаще наблюдается в детородном возрасте. Возникает при относительном или абсолютном избытке прогестерона или
361
андрогенов. Может возникать при заживлении истинных эрозий, дефектах слизистой, возникающих во время родов. Макроскопически выглядит в виде очагов ярко-красного цвета, окруженных бледно-ро- зовой слизистой оболочкой. Бывает различных размеров, располагается вокруг наружного зева, легко кровоточит. Различают пролиферирующий, стационарный (простой) и заживающий эндоцервикоз. Для пролиферирующего эндоцервикоза характерна гиперплазия резервных клеток с образованием новых желез. При простом эндоцервикозе новые железы не образуются. Заживающий эндоцервикоз проявляется врастанием в железы плоского эпителия с краев поражения, а также дифференцировкой резервных клеток в многослойный плоский эпителий.
14.1.3. Аденоматоз шейки матки
Аденоматоз шейки матки характеризуется скоплением под покровным эпителием влагалищной ее части железистых образований, выстланных одним слоем кубического эпителия.
14.1.4. Полипы шейки матки
Полипы – это дисгормональные нарушения, которые в структуре доброкачественных заболеваний шейки матки составляют 22,8%. Встречаются в возрасте от 30 до 50 лет. Располагаются чаще в канале шейки матки и возникают в результате очаговой гиперплазии эндоцервикса. По гистологическому строению различают железистые и желе- зисто-фиброзные полипы. В строме полипа нередко обнаруживается воспалительная инфильтрация. Малигнизация эндоцервикальных полипов крайне редкая.
14.1.5. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия
Цервикальная интраэпителиальная неоплазия характеризуется пролиферацией многослойного плоского эпителия с нарушением созревания клеток и появлением клеточной атипии. Такие изменения ранее назывались термином «дисплазия» и подразделялись по степени их выраженности на легкую, умеренную и тяжелую. Согласно современной терминологии такие изменения обозначаются как цервикальная интраэпителиальная неоплазия (cervical intraepithelial neoplasia) – CIN. CIN1 соответсвует слабой дисплазии, CIN2 – умеренной, CIN3 включает тяжелую дисплазию и рак in situ.
362
В настоящее время не вызывает сомнения связь CIN с вирусом папилломы человека. Микроскопически CIN характеризуется усилением пролиферации и нарушением дифференцировки многослойного плоского эпителия, появлением клеточной атипии, которая проявляется повышением ядерно-цитоплазматического отношения, гиперхромностью и полиморфизмом ядер с неравномерным распределением хроматина, могут наблюдаться патологические митозы. Пролиферация начинается в базальном и парабазальном слоях с появления незрелых клеток, которые проникают в поверхностные слои. Нарушение созревания характеризуется потерей полярности и дезорганизацией клеток. Цитопатический эффект папилломавируса на многослойный плоский эпителий проявляется крупными, гиперхромными ядрами с утолщенной ядерной мембраной и широким ободком просветленной цитоплазмы вокруг ядра. Такие клетки называются койлоцитами.
CIN1 характеризуется поражением нижней трети эпителиального пласта, CIN2 – изменения захватывают 2/3 эпителиальной выстилки, CIN3 – диспластические изменения эпителия занимают более чем 2/3 пласта либо распространяются на всю его толщу, но не проникают за базальную мембрану (рак in situ).
14.1.6. Воспалительные заболевания женских половых органов
Воспалительные заболевания встречаются достаточно часто и до-
стигают 70% среди заболеваний женских половых органов. В послед-
ние годы отмечается изменение спектра возбудителей этих заболеваний. Значительно уменьшилось количество бактериальных инфекций, в то время как роль хламидий, микоплазмы и особенно вирусов возросла. Среди последних наиболее часто отмечаются вирус простого герпеса 2-го типа, цитомегаловирус и вирус папилломы человека. На вирусные инфекции приходится до 25% всех воспалительных процессов женских половых органов. Часто наблюдаются сочетанные инфекции. Для установления этиологии заболевания необходимо проводить бактериологическое и иммунофлюоресцентное исследование. Наибольшее значение имеют воспаление шейки матки (цервицит) и воспаление слизистой оболочки матки (эндометрит).
Цервицит – воспаление шейки матки. В отдельных случаях он является фоном для развития рака. В большей степени это касается случаев, вызванных вирусом герпеса и вирусом папилломы человека, так как они часто выявляются при дисплазии и раке шейки матки.
Острый цервицит характеризуется отеком и полнокровием шейки матки, наличием гнойных выделений. Микроскопически отмечается выраженная инфильтрация полиморфно-ядерными лейкоцитами, отек,
363
полнокровие, дистрофия и некроз эпителия с формированием истинной эрозии, которая быстро заживает и на ее месте развивается грануляционная ткань, покрытая многослойным плоским эпителием.
Хронический цервицит характеризуется лимфомакрофагальной инфильтрацией подэпителиальной ткани с примесью плазматических клеток. В эпителии могут быть признаки акантоза, гиперкератоза, клеточного полиморфизма. Хронический цервицит трудно поддается лечению.
Эндометрит – воспаление эндометрия, может быть острым и хроническим.
Острый эндометрит нередко возникает после родов или абортов и вызывается различными микроорганизмами (стафилоккоки, стрептококки, анаэробные бактерии, кишечная палочка). Макроскопически слизистая оболочка матки серо-красного цвета, покрыта гнойным налетом. Микроскопически отмечается выраженная инфильтрация поли- морфно-ядерными лейкоцитами, отек, полнокровие. При переходе воспалительного процесса на сосуды развиваются метроэндометрит и тромбофлебит.
При хроническом эндометрите слизистая оболочка полнокровная, инфильтрирована лимфоидными, плазматическими клетками с примесью лейкоцитов. Эпителий желез в состоянии усиленной десквамации и пролиферации. При длительном течении эндометрита возникает либо атрофия и фиброз стромы слизистой (атрофический эндометрит), либо ее гиперплазия (гипертрофический эндометрит).
14.1.7. Опухолевые заболевания
Рак матки среди злокачественных опухолей женских половых органов занимает второе место после рака молочной железы. Различают рак шейки и рак тела матки, которые отличаются разными фоновыми и предраковыми процессами, имеют разную клиническую картину.
Рак шейки матки наблюдается чаще, чем рак тела матки. Фоновыми заболеваниями, предшествующими раку шейки матки, являются: цервицит, эндоцервикоз, полипы, кондиломы, посттравматические изменения, лейкоплакия. Лейкоплакия возникает при ороговении многослойного плоского эпителия. Макроскопически имеет вид белого пятна. Может возникнуть при заживлении истинных эрозий и эндоцервикоза. Различают две ее формы: простая лейкоплакия и лейкоплакия с атипией. Последняя переходит в рак в 75%, поэтому ее относят к предраковым заболеваниям. Предраковым заболеванием шейки матки является цервикальная интраэпителиальная неоплазия. Выделяют микроинвазивный и инвазивный плоскоклеточный рак шейки матки.
364
Микроинвазивный рак проявляется тяжами анаплазированного эпителия ниже базальной мембраны на глубину не более 3 мм. Эпителий выше базальной мембраны обычно имеет признаки CIN3.
Инвазивный плоскоклеточный рак имеет две формы: ороговевающий и неороговевающий. Опухоль может расти экзофитно и эндофитно, прорастает шейку матки, окружающую клетчатку и врастает в стенки мочевого пузыря и прямой кишки, образуя влагалищно-пузырные или влага- лищно-прямокишечные свищи. В шейке матки могут быть также железистые, железисто-плоскоклеточные, недифференцированные раки, а также эндометриоидная и светлоклеточная аденокарциномы.
Метастазы рака шейки матки возникают прежде всего лимфогенно в регионарных лимфоузлах (малого таза, паховых, забрюшинных). Позднее наблюдаются и гематогенные метастазы в легкие, печень, кости.
Рак тела матки (эндометрия) встречается реже (рис. 118 на цв.
вкл.), чем рак шейки. Возникает у женщин старше 50 лет и составляет 20,2% всех злокачественных опухолей в гинекологии. В развитии рака тела матки имеет значение нарушение гормонального баланса – гиперэстрогенемия, которая приводит к гиперпластическим процессам в эндометрии. Сахарный диабет, артериальная гипертензия и ожирение относятся к факторам риска. Предраковым процессом является атипическая железистая гиперплазия эндометрия.
Рак эндометрия чаще возникает в верхних отделах тела матки или в области маточных труб. Растет, как правило, экзофитно в виде цветной капусты или полипа на широком основании, может изъязвляться, подвергаться некрозу. Эндофитный рост наблюдается реже. Микроскопически рак тела матки представлен аденокарциномой разной степени дифференцировки (высоко-, умеренно- и низкодифференцированной). Плоскоклеточный, железисто-плоскоклеточный и недифференцированный рак встречается реже. Метастазирует рак тела матки лимфогенно в регионарные лимфатические узлы, гематогенные метастазы относительно редки. Возможны имплантационные метастазы.
14.2. Болезни молочных желез
14.2.1. Мастопатия
Мастопатия относится к группе фиброзно-кистозных заболеваний (кистозная мастопатия, кистозная болезнь молочной железы) и встречается более чем у 10% женщин в возрасте 35–40 лет. Общим признаком является пальпируемый узел или несколько узлов в ткани органа. В основе развития лежат дисгормональные расстройства, которые проявляются повышением уровня эстрогенов (редкие функционирующие опу-
365
холи яичников) и недостаточностью прогестерона (ановуляторный цикл). В эту группу включены: простое фиброзно-кистозное изменение, протоковая и дольковая эпителиальная гиперплазия и склерозирующий аденоз.
Простое фиброзно-кистозное изменение – самая частая форма.
Для него характерно увеличение количества фиброзной стромы (рис. 119 на цв. вкл.) и расширение протоков с формированием кист разного размера. Микроскопически эпителий кист может быть кубическим, цилиндрическим или многорядно-многослойным, иногда с признаками апокриновой метаплазии (крупные полигональные эпителиоциты с обильной зернистой эозинофильной цитоплазмой и мелкими круглыми, слегка гиперхромными ядрами). Строма представлена сдавленной фиброзной тканью, нередко инфильтрированной лимфоцитами.
Эпителиальная гиперплазия (дольковая гиперплазия, протоковая ги-
перплазия, цистаденопапиллома) характеризуется эпителиальной гиперплазией с очагами дисплазии эпителия. Макроскопически не отличается от предыдущих форм. Микроскопически в протоках и в расширенных альвеолах выявляются многослойные, иногда солидные и со- лидно-криброзные (решетчатые) эпителиальные структуры, которые могут облитерировать просвет протока. Если в этих структурах находят признаки клеточной атипии (дисплазии), то такие изменения обозначаются как атипическая эпителиальная гиперплазия молочной железы, которая является предраковым состоянием.
14.2.2. Склерозирующий аденоз
Склерозирующий аденоз характеризуется внутридольковым фиброзом и пролиферацией эпителия альвеол и миоэпителия. При пальпации в молочной железе определяются узлы различной плотности. Микроскопически среди фиброзной ткани выявляются гнезда из многочисленных мелких протоков и альвеол, выстланных пролиферирующим эпителием, который сохраняет нормальные цитотипические свойства. Процесс локализуется в одной или нескольких дольках, имеет четкие границы, протекает доброкачественно.
14.2.3. Мастит
Мастит представляет собой воспаление молочной железы, может быть острым и хроническим.
Острый гнойный мастит чаще наблюдается у женщин в послеродовом периоде и связан обычно со стафилококком. Его развитию способствует застой молока в расширенных протоках и трещины соска. За-
366
болевание может сопровождаться регионарным лимфаденитом и тяжелой интоксикацией. При вирусных инфекциях может развиваться негнойный мастит, для которого характерно лимфогистиоцитарная инфильтрация ткани молочной железы с образованием макрофагальных гранулем с гигантскими клетками инородных тел.
14.3. Болезни мужских половых органов
14.3.1. Простатит
Простатит – воспаление предстательной железы, достаточно часто встречаетсяумужчинвпериодактивнойполовойжизни. Классифицируют его по этиологии (инфекционный и неинфекционный), патогенезу (застойный, при первичном и вторичном инфицировании, повреждении физическими и химическими факторами), распространенности (очаговый и диффузный), характеру воспаления (экссудативный, продуктивный, смешанный), виду экссудата (слизистый, серозный, катаральный, гнойный, смешанный), клеточному составу инфильтрата (лимфоцитарный, гистиоцитарый, эпителиоидно-клеточный, гигантоклеточный, смешанный), течению (острый и хронический).
Острый простатит возникает при экзогенной или эндогенной инфекции, интоксикации, травме железы, воздействии ионизирующей радиации. Он представляет собой очаговое или диффузное гнойное воспаление в ткани предстательной железы, очаги некроза, отек.
Хронический простатит может быть бактериальным и безмикробным. При этом преобладают лимфогистиоцитарная инфильтрация стромы железы, разрастание грануляционной и рубцовой ткани, в ряде случаев появляются гранулемы. Атрофия желез сочетается с пролиферацией и метаплазией эпителия протоков, что ведет к образованию криброзных и папиллярных структур.
14.3.2. Орхит
Орхит – воспаление яичка. Классифицируют по этиологии (инфекционный и неинфекционный), морфологии (экссудативный, пролиферативный и смешанный), течению (острый и хронический).
Острыйорхитявляетсяосложнениемрядаинфекций(вирусыгриппа, паротита, стафилококки, хламидии и др.), травмы и перекрута яичка. Обычно развивается гнойное воспаление, при эпидемическом паротите – межуточное воспаление с преобладанием в инфильтрате лимфоцитов.
Хронический орхит может быть как исходом острого, так и проявлением хронической инфекции (туберкулез, сифилис и др.) Характеризу-
367
ется атрофией и дисплазией паренхимы яичка, диффузным или гранулематозным воспалением, склерозом стромы и оболочек яичка с формированием гидроцеле (накоплением транссудата в полости серозной оболочки яичка).
Хронический орхит может привести к бесплодию.
14.3.3. Доброкачественная нодулярная гиперплазия предстательной железы
Доброкачественная нодулярная гиперплазия предстательной железы (нодозная гиперплазия, узловая гипертрофия, дисгормональная гиперпластическая простатопатия) – увеличение размеров же-
лезы за счет гипертрофии и/или гиперплазии парауретральных (слизистых) желез и окружающей их фибромускулярной стромы. Достаточно частое заболевание, встречается после 50 лет у каждого 4-го мужчины, после 60 лет – у каждого 2-го. Причинами этого заболевания являются гормональный дисбаланс в организме (нарушение соотношения эстрогенов и андрогенов в период физиологического или патологического мужского климакса), а также хронический простатит. Нодулярная гиперплазия не считается предраковым состоянием.
По характеру роста различают три формы: субвезикулярную (железа увеличивается в сторону прямой кишки), интравезикулярную (рост железы в сторону просвета мочевого пузыря) и смешанную. Макроскопически железа увеличена в размерах, мягкоэластичная, иногда бугристая, наразрезесостоитизотдельныхузлов, разделенныхпрослойкамисоединительной ткани. По микроскопическому строению выделяют железистую, фиброзную и смешанную гиперплазию. Для железистой гиперплазии характерно образование мелких желез, внутрижелезистых сосочков, криброзых структур, кистозной трасформации желез, для фиброзной – увеличение количества гладкомышечных волокон, нарушение дольчатости железы, атрофия железистыхструктур. При смешаннойформе имеется сочетание тканевых нарушений, характерных для первых двух видов.
Осложнения. Сдавление и деформация мочеиспускательного канала, застой мочи, компенсаторная гипертрофия стенки мочевого пузыря, цистит, пиелит и восходящий пиелонефрит. Если воспаление принимает гнойный характер, то может развиться уросепсис.
14.3.4. Рак предстательной железы
Рак предстательной железы – одна из самых частых форм рака у мужчин, занимает 1–2-е место по частоте среди всех случаев рака у мужчин. При диагностике используют биохимический метод: опреде-
368
ление в плазме крови простатического специфического антигена (PSA), который является серинпротеазой, необходимой для расщепления и разжижения коагулянта семенной жидкости, формирующегося после эякуляции. В сыворотке крови здоровых мужчин содержится, как правило, не более 4,0 нг/мл PSA. Увеличение этого показателя выше 10,0 нг/мл расценивают как признак инвазивного рака предстательной железы. В развитии рака предстательной железы играют роль гормональные, генетические факторы, а также вирусы (вирус простого герпеса, цитомегаловирус, РНК-содержащие вирусы). Важнейшими факторами риска являются: возраст, наличие рака предстательной железы у родственников, вредные факторы окружающей среды (контакты с компонентами резинового, текстильного производства, а также кадмием, радиацией), в том числе и образ жизни.
Предраковым процессом может быть простатическая интраэпителиальная неоплазия (ПИН), при которой, в отличие от рака, нет признаков инвазии, под трасформированными и гиперплазированными эпителиоцитами располагается слой мелких базальных клеток, при этом базальная мембрана остается интактной.
Простатическая интраэпителиальная неоплазия – очаговый пролиферативный процесс в выстилке ацинусов, характеризующийся прогрессирующий атипией и полиморфизмом клеток секреторно-люми- нарного типа. Она включает две формы: ПИН низкой и высокой степени злокачественности. Низкая степень злокачественности сопровождается слабой дисплазией ацинарных элементов, высокая – умеренной, тяжелой дисплазией и карциномой in situ.
Макроскопическипредстательнаяжелезаувеличенавразмерах, плотная, бугристая, на разрезе состоит из переплетающихся тяжей фиброзной ткани, между которыми располагаются желто-белые плотные узлы, локализующиеся по периферии железы под капсулой. Микроскопически оцениваются следующие признаки: архитектоника опухолевых ацинусов, наличие или отсутствие инвазивного роста и базального (цитокера- тин-позитивного) слоя в малигнизированных ацинусах, форма, размер, степень окраски ядер и ядрышек, содержимое просветов ацинусов. Согласно широко принятой системе Глисона при аденокарциноме простаты выделяют пять степеней гистологической дифференцировки и роста паренхиматозных структур. Рак предстательной железы чаще имеет строение аденокарциномы, реже – протоковой аденокарциномы, слизистого (коллоидного), перстневидно-клеточного, плоскоклеточного, переходноклеточного, мелкоклеточного, недифференцированного и других форм рака. Нередко рак предстательной железы прорастает в соседние органы: семенные пузырьки, стенку мочевого пузыря, прямой кишки. Лимфогенные метастазы обнаруживают в подвздошных и паховых лимфатических узлах, гематогенные – в легких, печени и особенно в костях.
369