3 курс / Патологическая анатомия / Недзьведь_М_,_Черствый_Е_Патологическая

Выпячивание стенки пищевода может нарушать функцию глотания и продвижения пищи, которая способна задерживаться и накапливаться в полости дивертикула, обусловливая развитие воспалительного процесса.

По происхождению дивертикулы пищевода подразделяются на врожденные и приобретенные.

Врожденные дивертикулы являются результатом врожденной слабости мышечной оболочки участков пищеводной стенки и встречаются обычно в грудном отделе пищевода.

Приобретенные дивертикулы по механизму развития делят на пульсионные и тракционные.

Пульсионные дивертикулы обычно развиваются при повышении давления в пищеводе в результате нарушения его моторики и стенозов нижележащих отделов пищевода. Стенка пищевода в этом случае выпячивается в более слабом месте.

Тракционные дивертикулы образуются в результате сращения между стенкой пищевода и окружающими органами. Обычно сращение происходит при воспалительном процессе в лимфатических узлах корней легких, трахеи, медиастините. При этом орган, к которому припаяна часть пищевода, тянет ее на себя, стенка пищевода растягивается, образуется выпячивание – дивертикул. Дивертикулы нижней части пищевода нередко являются последствиями длительного эзофагита, при котором происходит заброс кислого желудочного содержимого в пищевод, а также стриктур (сужений пищевода). Могут встречаться пульса- ционно-тракционные дивертикулы пищевода.

По строению выделяют истинные (содержащие все слои пищеводной стенки) и ложные дивертикулы (псевдодивертикулы), стенка которых местами лишена мышечной оболочки и состоит только из слизистой и наружной оболочки.

По локализации дивертикулы делят на эпибронхиальные (бифуркационные, среднепищеводные), наддиафрагмальные (эпифренальные), абдоминальные (поддиафрагмальные). Отдельно выделяют дивертикул Ценкера, который локализуется на задней стенке глотки и пищевода и обнаруживается у лиц старше 50 лет.

Осложнениями дивертикулов пищевода являются дивертикулит, перфорация стенки, нагноение, кровотечение, стеноз пищевода, формирование свищей (чаще при тракционных дивертикулах). Также дивертикулы способны малигнизироваться и переходить в рак. В ряде случаев могут возникать рецидивирующие аспирационные пневмонии, абсцессы и гангрена легкого, плеврит, медиастинит, сепсис. Иногда дивертикул может стать причиной возникновения бронхиальной астмы, стенокардии и нарушений ритма сердца.

310

12.4. Рак пищевода

Рак пищевода среди онкологических заболеваний человека по распространенности занимает шестое место и чаще возникает в верхней части пищевода, чем в нижней.

Вразвитии рака пищевода большое значение имеет действие химических, механических или термических раздражающих факторов на слизистую пищевода, приводящее к возникновению хронического эзофагита с признаками дисплазии и повышенной митотической активности клеток эпителия слизистой оболочки.

Рак возникает на фоне длительного воспалительного процесса в пищеводе, поэтому к предраковым состояниям относят пищевод Баррета (осложнение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни), стриктуры пищевода, ахалазию кардии и грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Рак пищевода может быть обусловлен мутациями в гене р53, которые приводят к увеличению выработки аномального белка р53. Причиной возникновения рака пищевода может быть вирус папилломы человека.

Способствуют развитию заболевания особенности питания, в частности употребление горячей и грубой пищи, маринадов, алкоголя; де-

фицит витаминов, особенно В2 и А, а также железа, меди и цинка; вредные привычки (курение, алкоголь, жевание табака). Большой риск связан с сочетанием табака и алкоголя.

Вначале своего развития рак пищевода обычно имеет форму бляшки, которая растет вдоль пищевода вверх и вниз, постепенно охватывая его просвет, что приводит к сужению просвета и нарушению проходимости. В дальнейшем, вследствие некроза, опухоль изъязвляется и может инфицироваться. Реже опухоль имеет вид полипа.

Микроскопически чаще развивается плоскоклеточный (ороговевающий или неороговевающий) рак, реже – аденокарцинома и скирр.

Вслучаях изъязвления опухоль прорастает всю стенку и может распространяться на средостение и трахею, сдавливая дыхательные пути. Прорастая в нервные стволы, располагающиеся рядом со стенкой пищевода, приводит к осиплости голоса, кашлю, развитию синдрома Горнера (опущение верхнего века, сужение зрачка, ослабление реакции зрачка на свет, расширение сосудов конъюнктивы глаза, западение глазного яблока, нарушение потоотделения и покраснение кожи лица).

Метастазирует рак пищевода лимфогенно по внутристеночным лимфатическим путям в регионарные лимфатические узлы вдоль пищевода, лимоузлы средостения, нижние шейные узлы. Рак нижней части пищевода метастазирует в малый сальник, лимфатические узлы вблизи кардиального отдела желудка. Гематогенное метастазирование во внутренние органы (легкие, печень) встречается реже.

311

Причиной смерти больных кроме обширных метастазов могут явиться: гнойный медиастинит, гангрена легких, аспирационные пневмонии, смертельное кровотечение, иногда истощение.

12.5. Болезни желудка

12.5.1. Гастрит

Гастрит – воспаление слизистой оболочки желудка. Заболевание может сопровождаться нарушением секреции желудочного сока в виде гиперсекреции или гипосекреции.

По течению различают острый и хронический гастрит, по распространенности – диффузный и очаговый (фундальный, антральный), по типу воспаления – катаральный, фибринозный, гнойный, некротический.

В развитии острого гастрита имеют большое значение пищевые нарушения, алкоголь, лекарственные препараты (салицилаты, особенно НПВП, сульфаниламиды, кортикостероиды, некоторые антибиотики и т.д.), инфекционные агенты. В отдельных случаях острый гастрит служит проявлением эндогенной интоксикации, например уремии.

Катаральный гастрит проявляется гиперемией, отеком и утолщением слизистой оболочки, которая местами покрыта слизью. В слизистой определяются кровоизлияния и мелкие дефекты (эрозии). Если эрозии преобладают, то говорят об эрозивном гастрите, при котором мелкие дефекты слизистой окрашены в буро-черный цвет, вследствие образования солянокислого гематина.

Фибринозный гастрит сопровождается образованием в слизистой оболочке фибринозной пленки и в зависимости от глубины некрозов подлежащей ткани протекает в виде крупозного или дифтеритического воспаления.

Гнойный (флегмонозный) гастрит развивается редко и характеризуется отеком и диффузной инфильтрацией всех слоев стенки желудка нейтрофильными лейкоцитами. При этой форме гастрита, как правило, развивается перигастрит и перитонит.

Некротический гастрит развивается вследствие попадания в желудок коррозивных веществ (кислоты, щелочи и т.д.).

Осложнениями острого гастрита являются желудочные кровотечения, разрыв стенки при флегмонозном и некротическом гастритах, переход в хроническую форму и в язвенную болезнь желудка.

Хронический гастрит по существу представляет собой хроническое воспаление слизистой оболочки и диагностируется только на основе биопсийного исследования. Выделено несколько форм хронического

312

гастрита: аутоиммунный (тип А), бактериально обусловленный (тип В), смешанный (тип А и В), химико-токсический (тип С). Морфологически также выделяют атрофические и неатрофические формы хронического гастрита.

Аутоимунный гастрит (тип А) встречается крайне редко, преимущественно в пожилом возрасте и у детей. У больных при этом гастрите в крови и в желудочном соке обнаруживаются два типа аутоантител: к липопротеиду микроворсинок секреторных канальцев париетальных клеток и к внутреннему фактору, которые блокируют его связывание с витамином В12. Аутоиммунный гастрит развивается в фундальной части желудка, в которой располагаются париетальные клетки, и характеризуется лимфоплазмоцитарной инфильтрацией и выраженной атрофией слизистой оболочки тела и дна желудка. При этом в антральном отделе изменений не отмечается. Дефицит внутреннего фактора является причиной развития тяжелой пернициозной анемии. Заболевание быстро прогрессирует и может закончиться развитием аденокарциномы желудка.

В этиопатогенезе бактериально обусловленного гастрита (тип В)

основную роль играет бактерия Helicobacter pylori (Hp). Считается, что этим возбудителем заражено большое количество людей, до 50– 70% взрослого населения. Как правило, Hp располагается под слоем слизи в пилорическом отделе желудка, прикрепляется к поверхности эпителиальных клеток, повреждая их мембраны. Hp выделяет вакуолизирующий цитотоксин, который повреждает клетки и тормозит клеточную пролиферацию. Поврежденные клетки выделяют медиаторы воспаления (цитокины и хемокины), которые вызывают миграцию лейкоцитов из просвета сосудов и воспалительный процесс. По количеству лейкоцитов определяют активность гастрита. Бактериальный хеликобактерный гастрит (тип В) характеризуется преимущественно антральной локализацией воспалительного процесса с наличием на слизистой оболочке возбудителя. Чтобы идентифицировать возбудитель, гистологические препараты биопсий желудка необходимо окрашивать по Гимзе. При этом Hp хорошо определяется в слизи в глубине ямок, на боковой поверхности валиков, между эпителиальными клетками. Выраженность воспалительного процесса от незначительной инфильтрации нейтрофилами до эрозий зависит от степени обсемененности слизистой возбудителем. Для этого типа гастрита характерно появление узелков из лимфоидных клеток, напоминающих лимфоидные фолликулы.

Химико-токсический гастрит (тип С), или рефлюкс-гастрит, чаще возникает при забросе в желудок содержимого двенадцатиперстной кишки. Особое значение в развитии такого гастрита имеет заброс в желудок желчи.

313

Морфологически выделяют два типа хронического гастрита: хронический поверхностный и хронический атрофический. При поверхностном гастрите собственная пластинка слизистой оболочки инфильтрирована лимфоцитами и плазмоцитами. Инфильтрат располагается в поверхностных отделах слизистой, при выраженном гастрите – захватывает всю толщу слизистой. Слизистая оболочка обычной толщины. При обострении развивается отек стромы и полнокровие. В инфильтрате появляются нейрофильные лейкоциты. Прогноз, как правило, благоприятный, возможна обратная инволюция.

При хроническом атрофическом гастрите стенка желудка истончена за счет атрофии слизистой оболочки. В слизистой происходит уменьшение числа специализированных клеток, обеспечивающих секреторную функцию желудка. Происходит их замена на более примитивные мукоциты, которые при выраженной атрофии полностью вытесняют париетальные и главные клетки, появляются поля склероза и поли- морфно-клеточный инфильтрат на месте желез.

Атрофические изменения характеризуются уменьшением количества желез. В фундальном отделе могут исчезать париетальные клетки, что приводит к развитию пернициозной анемии.

При микроскопическом исследовании и диагностике хронического гастрита используют «Сиднейскую систему» (1990) классификации, при которой оценивают степень активности воспалительного процесса по выраженности инфильтрации нейтрофилами, наличию или отсутствию атрофии, степени лимфоплазмоцитарной инфильтрации стромы слизистой оболочки, наличию кишечной метаплазии и степени обсемененности Нр.

При хроническом гастрите различают два типа метаплазии. При одном из них в фундальной части желудка появляются железы, похожие на железы пилорического отдела (железы Штерка), и процесс носит название пилорической метаплазии. В другом случае слизистая желудка напоминает слизистую оболочку кишки – тонкокишечная метаплазия, или энтеролизация. При большом количестве бокаловидных клеток в слизистой желудка говорят о толстокишечной метаплазии. Эпителий в очагах кишечной метаплазии начинает всасывать липиды. Растворимые в липидах канцерогены накапливаются в стенке желудка и могут способствать переходу метаплазии в дисплазию и рак.

Особой формой хронического гастрита является гипертрофический гастрит в виде болезни Менетрие, при которой происходит утолщение слизистой желудка в виде булыжной мостовой вследствие выраженной пролиферации клеток железистого эпителия и гиперплазии желез.

Также известны другие формы хронических гастритов. Эозинофильный гастрит с очаговыми или диффузными инфильтратами стенки

314

желудка эозинофилами может возникать при ревматических болезнях и бронхиальной астме. Гранулематозный гастрит характерен для болезни Крона, саркоидоза, бериллиоза. Этиология лимфоцитарного гастрита остается неизвестной, по своей морфологической картине он напоминает изменения в кишке при целиакии.

Хронические гастриты могут сопровождаться образованием полипов и язв. Хронический атрофический гастрит относится к факультативным предраковым процессам.

12.5.2. Язвенная болезнь желудка

Язвенная болезнь желудка – хроническое заболевание, протекающее с обострениями и ремиссиями, характеризующееся дефектом не менее двух слоев стенки желудка и проявляющееся болью и другими клиническими симптомами (тошнота, изжога и т.д.). Этиология и патогенез болезни довольно сложные. В развитии болезни большое значение имеет Helicobacter pylori, применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Не исключается роль психоэмоционального перенапряжения (стрессовые ситуации), генетических, гормональных и пищевых факторов.

Язвенный дефект может возникать в любом отделе желудка, однако чаще локализуется в стенке пилорического отдела. В зависимости от патогенеза выделяют язвы тела желудка и пилородуоденальные язвы. В патогенезе пилородуоденальных язв основное значение имеет гиперсекреция соляной кислоты. При язвах тела желудка отмечается нормальная или слегка пониженная активность кислотно-пептического фактора. При этом слизистый барьер желудка повреждается обратной диффузией водородных ионов при нарушениях кровотока. Значение Нр в патогенезе язвенной болезни заключается в том, что возбудитель усиливает агрессию желудочного сока и ослабляет защитные механизмы слизистой оболочки.

Острая язва желудка отличается конусовидной формой дефекта, черным цветом краев и дна, что обусловлено образованием гемоглобиногенного пигмента – солянокислого гематина.

Для хронической язвы характерны некоторые морфологические особенности. Язвы бывают различных размеров и формы (овальная, округлая). На продольном разрезе хроническая язва имеет трапециевидную форму: край, обращенный к пищеводу, подрыт и нависает, край, обращенный к привратнику, – пологий, что обусловлено перистальтическими движениями стенки желудка и склеротическими изменениями в области краев и дна язвенного дефекта. Края и дно хронической язвы белесо-серые, плотные (рис. 106 на цв. вкл.). В случаях

315

интенсивного разрастания соединительной ткани в области язвенного дефекта с последующим гиалинозом язву называют омозолелой (каллезной).

При обострении хронической язвы в области ее дна появляются очажки фибриноидного некроза соединительной ткани и стенок кровеносных сосудов, лейкоцитарная инфильтрация, которые способствуют росту язвенного дефекта. Инфильтрация распространяется на стенки прилежащих кровеносных сосудов. Иногда в желудке возникает несколько язвенных дефектов (рис. 107 на цв. вкл.).

Морфология язвенной болезни двенадцатиперстной кишки принципиально не отличается от язвенной болезни желудка. Язвенный дефект чаще возникает на передней или задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки. Встречаются язвы, расположенные друг против друга («целующиеся» язвы).

Осложнениями язвенной болезни являются: перфорация (рис. 108 на цв. вкл.), или прободение, язвы с развитием перитонита; пенетрация – распространение язвенного дефекта на прилежащий орган (поджелудочную железу, печень, толстую кишку); кровотечение из язвенного дефекта, которое чаще возникает при обострении болезни и проявляется кровавой рвотой в виде кофейной гущи и меленой; развитие флегмонозного гастрита; малигнизация язвы. При заживлении язвы могут образовываться рубцовые стенозы, приводящие к изменению формы желудка в виде песочных часов и нарушению эвакуации пищевых масс в кишечник. Язвы двенадцатиперстной кишки чаще, чем язвы желудка, осложняются кровотечением.

12.5.3. Рак желудка

Рак желудка может возникать в любом его отделе. Опухоль чаще развивается у мужчин в возрасте 50–70 лет. Установлена четкая зависимость между развитием рака желудка и обсемененностью Helicobacter pylori. Определенное этиологическое значение имеют пищевые консерванты и дефицит витамина С, генетические факторы.

По характеру роста рак желудка бывает экзофитный и эндофитный. Экзофитные формы представлены фунгозным (рис. 109 на цв. вкл.), полипозным, блюдцеобразным, изъязвленным раком, язвой-раком. Эндофитные формы – диффузным и инфильтративно-язвенным раком, при которых рост опухолевых клеток происходит в толще стенки желудка. При диффузном раке опухолевые клетки растут вдоль соединительнотканых прослоек слизистой, подслизистой и мышечной оболочек стенки желудка, которая утолщается, становится плотной и белесоватой. Рельеф слизистой изменяется: складки неравномерной толщины, ме-

316

стами с эрозиями. При инфильтративно-язвенном раке на слизистой появляются язвы различных размеров, из краев которых вглубь стенки прорастают тяжи раковых клеток.

Микроскопически в желудке чаще встречается железистый рак (аденокарцинома) и слизистый (перстневидноклеточный) рак, несколько реже – скирр и солидный рак.

К предраковым факультативным процессам в желудке относят хроническую язву, полипы слизистой, хронический атрофический гастрит, к предраковым изменениям – неполную кишечную метаплазию и дисплазию.

Рак желудка метастазирует в регионарные лимфатические узлы и может давать отдаленные лимфогенные метастазы: метастаз чаще слизистого рака желудка в яичник – метастаз Крукенберга, в левый подключичный лимфатический узел – метастаз Вирхова, в лимфоузлы параректальной клетчатки – метастаз Шнитцлера. Гематогенные метастазы рака желудка чаще возникают в печени.

Рак желудка может осложняться перфорацией и желудочным кровотечением, при длительном течении и локализации в антральном отделе – развитием раковой кахексии.

12.6.Болезни кишечника

12.6.1.Кишечная непроходимость

Кишечная непроходимость (илеус) – тяжелый патологический процесс, возникающий в результате нарушения продвижения пищевых масс по кишечнику. В зависимости от причины различают механическую и динамическую непроходимость. Механическая непроходимость развивается при закупорке просвета кишечника изнутри опухолью или гельминтами (обтурационный илеус), а также при перекруте кишечной петли либо сдавлении опухолью, рубцом, воспалительным инфильтратом (странгуляционный илеус). Динамическая непроходимость возникает при длительном сильном спазме участка кишки (спастический илеус) или паралитическом расслаблении кишечника, например при перитоните или после оперативных вмешательств в брюшной полости (паралитический илеус). При кишечной непроходимости независимо от причины, ее вызвавшей, развивается угнетение процессов переваривания и всасывания питательных веществ, возникают тяжелые водноэлектролитные расстройства, обусловленные повышением секреции и нарушением обратного всасывания пищеварительных соков, а также выраженная интоксикация организма продуктами гниения и брожения вследствие нарушения барьерной функции кишечника. Развиваются

317

рвота, дегидратация, гиповолемия, повышение вязкости крови, гипотензия, нарушения кислотно-основного состояния, дефицит ионов натрия, калия, хлоридов в крови. Возможно развитие панкреатита вследствие преждевременной активации панкреатических ферментов при попадании кишечного содержимого из раздутой и переполненной кишки в проток поджелудочной железы. Исходом кишечной непроходимости может быть шок и смерть больного.

12.6.2. Энтерит

Энтерит – воспаление тонкой кишки. По течению бывает острым и хроническим. Воспаление может развиваться в различных отделах тонкой кишки: дуоденит – воспаление двенадцатиперстной кишки, еюнит – тощей и илеит – подвзошной кишки. Острый энтерит развивается при многих инфекционных заболеваниях (брюшной тиф, холера, сальмонеллезы и т.д.), отравлениях, в том числе алкоголем, переедании. Морфологически различают катаральный, фибринозный, гнойный, некротически-язвенный энтерит. Исход острого энтерита зависит от его морфологического вида и этиологического фактора.

Хронический энтерит может быть самостоятельным заболеванием или проявлением заболеваний печени, ревматических болезней. Важным морфологическим признаком этого заболевания является атрофический процесс слизистой.

Осложнением энтеритов может быть нарушение всасывания (синдром мальабсорбции), который развивается при заболеваниях, сопровождающихся недостаточной выработкой пищеварительных ферментов при поражении слизистой оболочки тонкой кишки (энтериты, в том числе инфекционные, радиационные, амилоидоз кишечника, лимфомы). Этот синдром может также появляться при хроническом панкреатите, болезнях печени и желчевыводящих путей, обширных резекциях желудка и тонкой кишки. Клинически он проявляется диареей (вследствие накопления в просвете кишечника не всосавшихся осмотически активных веществ); стеатореей (вследствие нарушения всасывания жиров), дегидратацией, гипокалиемией, гипонатриемией (вследствие нарушения всасывания воды и электролитов), прогрессирующим снижением массы тела, гипоальбуминемией и развитием отеков (вследствие снижения онкотического давления крови); анемией (вследствие дефицита железа и витамина В12). При длительном течении синдрома мальабсорбции развиваются кахексия, дефицит жирорастворимых витаминов (А, D, Е, К) и витаминов группы В, недостаточность эндокринных желез (надпочечников, половых желез).

318

12.6.3. Целиакия

Целиакия (от греч. koiliakos – кишечный, страдающий расстройством кишечника) – заболевание, характеризующееся повреждением ворсинок тонкой кишки пищевыми продуктами, содержащими белок глютен (клейковина) и близкими к нему белками (авенин, гордеин и др.) злаков пшеницы, ржи, ячменя и овса (глютеновая энтеропатия). Этиопатогенез мультифакториальный: аутоиммунный, аллергический, наследственный (аутосомно-доминантный). Болеют дети и взрослые.

Токсичность глютена определяет аминокислотный состав: содержание глютамина и пролина. В слизистой оболочке тонкой кишки глютен расщепляется в лизосомах макрофага до пептидов, которые образуют комплексы с молекулами HLA II класса, находящимися в эндоплазматической сети макрофагов. Комплексы располагаются на мембране этих клеток и распознаются лимфоцитами. Активированные Т-лимфоциты превращаются в цитотоксические клетки, несущие CD8-маркеры (киллеры), и хелперы (Th1 и Th2), являющиеся CD4-положительными. При этом содержание CD4-лимфоцитов в собственной пластинке слизистой оболочки кишки возрастает почти в 50 раз, а CD8Т-клеток в эпителии – почти в 10 раз. Выделяемые клетками медиаторы индуцируют воспаление, нарушают структуру субэпителиальной области слизистой оболочки и разрушают коллаген.

Дебют болезни обычно совпадает с введением в пищевой рацион ребенка в возрасте 6–12 месяцев прикормов, содержащих мучные изделия. Появляется учащенный пенистый стул, обильный, с резким запахом, светлый или с сероватым оттенком, жирный. Ребенок становится вялым, бледным, теряет массу тела, снижается аппетит. Постепенно дети приобретают типичный для целиакии вид: резкое истощение, потухший взгляд, яркие слизистые оболочки, огромных размеров живот (псевдоасцит, вследствие скопления жидкости в атоничном кишечнике). Могут появляться отеки на нижних конечностях, спонтанные переломы костей, симптомы поливитаминной недостаточности (сухость кожи, стоматит, дистрофия зубов, ногтей, волос и др.).

Основными морфологическими признаками целиакии являются атрофия слизистой оболочки тонкой кишки с резким укорочением ворсинок и удлинением крипт, обильная лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки и эпителия. Энтероциты, выстилающие ворсинки, значительно уплощены с истонченной щеточной каемкой. Микроворсинки редко расположены. Атрофия при целиакии является гиперрегенераторной. Установлено, что скорость клеточного обновления при целиакии возрастает с 17 (в контроле) до 110 на крипту в час, а

319