3 курс / Патологическая анатомия / Атаман_А_В_Патологическая

34. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

34.1. Как классифицируют нарушения деятельности нервной системы?

I . П о анатом ическом у принципу выделяют:

1)нарушения периферической нервной системы;

2)нарушения центральной нервной системы, в том числе рас­ стройства функции спинного мозга, продолговатого, среднего и т.д.

I I . П о происхож дению выделяют наследственно обусловленные и

приобретенные нарушения нервной системы. Приобретенные могут быть первичными и вторичными.

Первичные расстройства возникают при непосредственном дейст­ вии на нервную систему патогенных факторов: физических (травма, радиация, термические воздействия), химических (токсины, яды), био­ логических (вирусы, бактерии), социальных (слово). Вторичные рас­ стройства обусловлены прежде всего нарушениями гомеостаза (ги­ поксия, гипогликемия, ацидоз и т.п.), иммунными факторами (аутоал­ лергические реакции), расстройствами мозгового кровообращения.

I I I . Клеточный принцип предусматривает следующие виды нару­ шений функции нейронов:

1)нарушения электрофизиологических процессов;

2)расстройства нейрохимических (медиаторных) процессов;

3)нарушения аксоплазматического транспорта.

IV . В зависим ости от вида наруш енны х ф ун кц и й выделяют сле­

дующие расстройства деятельности нервной системы:

1)нарушения сенсорных функций {чувствительности)',

2)нарушения эффекторных функций, двигательной, вегетативной,

трофической,

3)нарушения интегративных функций.

34.2.Какие выделяют виды нарушений соматовисцеральной чувствительности ?

Понятие с о м а т о в и с ц е р а л ь н о й ч у в с т в и т е л ь н о с т и включает чувствительность кожи (тактильную, температурную, боле­ вую), глубокую чувствительность (проприорецепцию) и болевую чувст­ вительность всего тела (ноцицепцию).

Различают следующие виды нарушений соматовисцеральной чув­ ствительности:

1)гиперестезия — повышение чувствительности;

2)гипестезия — уменьшение чувствительности;

568

3)анестезия — отсутствие чувствительности.

34.3.Какие проводящие пути обеспечивают поступление информации о разных видах чувствительности от перифе­

рических рецепторов в центральную нервную систему?

1.Лемнисковый путь (рис. 159). Проводит все виды глубокой (проприоцептивной) чувствительности, а также тактильную чувстви­ тельность от специализированных механорецепторов кожи (сложная тактильная чувствительность). Состоит из трех нейронов.

Первые нейроны (Г) — псевдоуниполярные клетки спинномозго­ вых ганглиев. Аксоны этих клеток входят через задние корешки в спинной мозг и поднимаются вверх в составе задних канатиков, обра­ зуя пучки Голля и Бурдаха.

Тела вторых нейронов (II) находятся в продолговатом мозге (n.gracilis и n.cuneatus). Их аксоны переходят на противоположную сторону, перекрещиваясь с аксонами контрлатеральных нейронов, и образуют медиальную петлю (lemniscus medialis).

Тела третьих нейронов (III) находятся в таламусе. Их аксоны на­ правляются в кору головного мозга, в соответствующие сенсорные зоны.

2.Антеро-латеральный путь (неоспиноталамический тракт) (рис. 160). Проводит температурную, простейшие виды тактильной (от

569

механочувствительных свободных нервных окончаний) и кожную бо­ левую (ранняя боль) чувствительность.

Первые нейроны (Г) являются клетка­ ми спинномозговых ганглиев. Тела вторых (II) нейронов находятся в задних рогах спинного мозга. Их аксоны посегментарно переходят на противоположную сторону спинного мозга, перекрещиваются и в со­ ставе боковых канатиков поднимаются в таламус, где находятся тела третьих ней­ ронов (III), посылающие свои отростки в сенсорные зоны коры головного мозга.

3. Экстралем нисковы й путь (рис. 161).

Проводит болевую чувствительность (позднюю боль, глубокую и висцеральную боль). В отличие от двух предыдущих, яв­ ляется многонейронным и филогенетиче­ ски более древним.

Тела первых нейронов (Г) находятся в спинномозговых ганглиях, а вторых (II) — в задних рогах спинного мозга. Аксоны последних частично переходят на другую сторону, а частично с этой же стороны идут вверх в составе боковых канатиков,

образуя два тракта: спиноретикулярный и палеоспиноталамический.

В ретикулярной формации ствола мозга, куда поднимаются аксо­ ны вторых нейронов, происходит многократное переключение на дру­ гие нервные клетки. От ретикулярной формации информация посту­ пает в образования лимбической системы (эмоциональные компонен­ ты реакций), центры гипоталамуса (вегетативные компоненты реак­ ций), таламус, кору головного мозга и др.

34.4. Какие механизмы могут лежать в основе нарушений соматовисцеральной чувствительности?

1. Нарушения рецепции. При увеличении порога возбуждения рецепторов возникает гипестезия, при уменьшении — гиперестезия.

2.Повреждение периферических нервов. При этом выпадают все виды чувствительности в зоне иннервации данного нерва. Как прави­ ло, зона выпадения чувствительности меньше зоны иннервации, что объясняется некоторым перекрыванием зон иннервации разных нер­ вов.

3.Повреждение задних корешков спинного мозга. Характеризуется

570

выпадением всех видов чувствительности в зоне соответствующих сегментов.

4.Повреждения спинного мозга. При перерезке половины спинного мозга (левой или правой) развивается синдром Броун-Секара (см. вопр. 34.5). Полная перерезка спинного мозга сопровождается исчез­ новением всех видов чувствительности с обеих сторон ниже уровня перерезки.

5.Нарушения функции подкорковых структур, принимающих уча­ стие в осуществлении сенсорных функций. Наибольшее значение име­

ет поражение ядер таламуса.

6. Поражения сенсорных зон коры головного мозга. Нарушения нейронов постцентральной извилины приводят к расстройствам слож­ ной тактильной и проприоцептивной чувствительности на противопо­ ложной стороне тела. Повреждение теменной доли вызывает развитие комплекса нарушений под названием а м о р ф о с и н т е з .

У человека (правши) аморфосинтез проявляется после удаления коры правого полушария большого мозга. При этом теряется пред­ ставление о пространственном расположении частей тела на противо­ положной стороне. Человек не может надеть одежду или привести ее в порядок на левой половине, не может побрить левую половину лица или причесать волосы на левой стороне.

Если же поражена теменная доля с левой стороны, то к аморфо-

34.5. Когда возникает синдром Броун-Секара? Чем он прояв­ ляется?

С и н д р о м Б р о у н - С е к а р а развивается после перерезания половины спинного мозга (левой или правой). Характеризуется диссо­ циацией расстройств чувствительности. Так, ниже уровня перерезания с его стороны выпадают проприоцептивная и сложные виды тактиль­ ной чувствительности (повреждается лемнисковый путь до его пере­ креста), а с противоположной стороны — температурная, простая так­ тильная и частично болевая чувствительность (повреждается антеролатеральный путь после перекреста).

34.6. Что такое боль? Чем она отличается от других видов чувствительности ?

Б о л ь — это неприятное сенсорное и эмоциональное ощущение, связанное с угрозой или самим повреждением тканей.

Особенности боли как вида чувствительности:

1. Боль дает мало информации об окружающем мире, зато ин­

571

формирует об опасности, которая может возникнуть или уже возникла вследствие действия повреждающих факторов — защитная функция боли.

2. В отличие от других видов чувствительности к боли не разви­ вается адаптация. В связи с этим боль может быть причиной страда­ ний больного.

3.Боль сопровождается сложными эмоциональными, вегетатив­ ными и двигательными реакциями.

4.Боль может быть патогенетическим механизмом развития гене­ рализованных патологических процессов, в частности шока.

Рис.162. Классификация боли по механизмам развития

34.7.Как классифицируют боль?

I. По клинической характеристике (субъективным ощущениям) боль может быть острой и тупой, локализованной и диффузной, иметь характер пощипывания, покалывания, жара и т.п.

И. В зависимости от длительности болевых ощущений боль мо­ жет быть острой и хронической. Острая боль быстро проходит после прекращения действия болевых стимулов, хроническая является дли­ тельной, причиняющей страдания больному.

III. По значению для организма боль может быть физиологиче­ ской и патологической. Физиологическая боль имеет защитное значе­ ние. Она сигнализирует о повреждении или его возможности, способ­ ствует включению определенных поведенческих реакций, направлен­ ных на устранение повреждения, ограничивает функции пораженного органа. Патологическая боль не несет сигнальной функции, она стано­ вится механизмом нарушения жизнедеятельности, в том числе и мозга, приводит к расстройствам функции разных органов и систем.

572

IV. По механизмам развития различают соматическую и висц ральную боль. Соматическую боль подразделяют на поверхностную и глубокую (рис. 162).

34.8. Что такое соматическая поверхностная боль? На ка­ кие виды ее подразделяют?

С о м а т и ч е с к а я п о в е р х н о с т н а я б о л ь — это боль, возни­ кающая в коже. Различают два ее вида: раннюю и позднюю боль.

Если нанести сильную механическую травму, то сразу же возни­ кает острая, резкая, хорошо локализованная боль, которая быстро про­ ходит после завершения действия патогенного фактора — это так на­ зываемая ранняя боль.

Через определенное время (0,5-1 с) возникает поздняя боль. Это тупая, ноющая, диффузная боль. Она продолжается еще некоторое время после прекращения действия патогенного фактора.

34.9. Дайте сравнительную характеристику ранней и позд­ ней боли.

573

34.10. Что такое соматическая глубокая боль? Приведите примеры.

С о м а т и ч е с к а я г л у б о к а я б о л ь — это боль, возникающая в глубоких тканях. К ней относятся головная, зубная боль, боль в мышцах и суставах.

Имеет много общего с поздней соматической поверхностной бо­ лью. Она часто тупая, не имеет четкой локализации, сопровождается аффективными (общее недомогание, болезненное состояние) и вегета­ тивными (тошнота, потоотделение, уменьшение артериального давле­ ния) реакциями. Подробно см. характеристику поздней боли (вопр. 34.9).

34.11. Что такое висцеральная боль? Чем она характеризу­ ется?

В и с ц е р а л ь н а я б о л ь — это боль, возникающая во внутрен­ них органах.

Ее источниками могут быть париетальная брюшина и корень брыжейки, париетальная плевра и перикард, мышечные органы (серд­ це, артерии, полые органы). Развитие боли в гладкомышечных полых органах может быть связано как с быстрым и резким их растяжением, так и с сильным сокращением (спазмом) гладких мышц, вследствие чего нарушается кровоснабжение и возникает ишемия. Приступы та­ кой боли получили название колик .

Для висцеральной боли характерны:

1)аффективные реакции (угнетенное эмоциональное состояние, общее недомогание, состояние болезни);

2)вегетативные реакции — тошнота, потоотделение, падение ар­ териального давления;

3)рефлекторное сокращение скелетных мышц (напряжение мышц брюшной стенки, вынужденная поза и др.).

34.12.Какие виды боли выделяют в зависимости от ее лока­ лизации?

1. Местная боль — локализуется в месте действия раздражителя,

вучастке развития патологического процесса.

2.Проецируемая боль — место, на которое действует болевой раздражитель, не совпадает с тем, где боль ощущается. Например, при повреждении межпозвоночных дисков происходит сдавление спинно­ мозговых нервов. При этом болит тот участок, который иннервируется ущемленным нервом, т.е. имеет место проекция боли на участки, по­ лучающие иннервацию от поврежденного нерва.

3.Отраженная (иррадиирующая, рефлекторная) боль. Болевое

574

ощущение, возникающее вследствие воздействия на внутренние орга­ ны, часто локализуется не в данном органе (или не только в нем), а в отдаленных поверхностных участках кожи.

Боль всегда отражается на участки периферии, иннервируемые тем же сегментом спинного мозга, что и пораженный внутренний ор­ ган. Если речь идет о поверхности кожи, то боль отражается на опре­ деленном дерматоме. Поскольку органы получают иннервацию более, чем от одного спинномозгового сегмента, то боль отражается на не­ скольких дерматомах. Вместе они представляют собой зону Геда для данного органа.

34.13. Назовите возможные причины боли.

Боль вызывают болевые стимулы — факторы, обусловливающие сильное раздражение или повреждение ткани. К ним относятся:

1)механические болевые сти­

мулы;

2)термические болевые стимулы (температура выше 45°С);

3)химические болевые стимулы — ацетилхолин, серотонин, гистамин, кинины, простагландины Е2, субстан­ ция Р, ионы Н+ (при pH < 6), ионы К+ (при концентрации свыше 20 ммоль/л);

4)повреждение нервных проводни­

ков.

575

что болевой стимул вызывает особый ход нервных импульсов, отли­ чающийся от распространения разрядов, возникающих при действии неповреждающих факторов.

В этом ряду стоит “воротная теория” боли (Мелзак, Уолл), при­ дающая большое значение в формировании болевых ощущений желати­ нозной субстанции спинного мозга (substantia gelatinosa, SG; рис. 164).

Нейроны SG осуществляют пресипаптическое торможение, бло­ кируя прохождение импульсов в нейроны задних рогов спинного моз­ га по толстым и тонким нервным волокнам. Если нейроны SG возбу­ ждаются, происходит пресинаптическое торможение — “ворота” закры­ ты. Если нейроны SG сами заторможены, то пресинаптическое тормо­ жение снимается — “ворота” открыты.

Интенсивная стимуляция толстых миелинизированных нервных волокон вызывает возбуждение нейронов SG — “ворота” закрываются, и проведение импульсов в спинной мозг уменьшается.

При интенсивном возбуждении тонких немиелинизированных во­ локон, проводящих боль, происходит торможение нейронов SG, сни­ мается пресинаптическое торможение и облегчается поступление им­ пульсов в задние рога спинного мозга.

III. Теория специфичности. Предусматривает существование спе­ цифических болевых рецепторов — ноцицепторов. Они отвечают толь­ ко на интенсивные стимулы и таким образом принимают участие в формировании болевых ощущений.

Выделяют следующие виды ноцицепторов:

—механочувствительные ноцицепторы (находятся в коже, скелет­ ных мышцах);

—термочувствительные ноцицепторы — возбуждаются при тем­ пературе выше 45°С (рецепторы горячего);

—полимодальные ноцицепторы — возбуждаются как механиче­ скими, так и температурными болевыми стимулами;

—хемочувствительные ноцицепторы — возбуждаются химически­ ми болевыми стимулами;

576

— висцеральные ноцицепторы — возбуждаются растяжением стенки гладкомышечных органов или спастическим сокращением.

34.15. Что такое хроническая боль? Назовите ее клиниче­ ские формы.

Х р о н и ч е с к о й называют сильную, продолжительную, исто­ щающую боль, причиняющую страдания больному.

Выделяют следующие формы хронической боли.

1. Невралгия — болевой синдром, связанный с нарушениями функции периферического нерва при вирусных инфекциях, авитами­ нозах, нарушениях кровообращения, расстройствах обмена веществ (сахарный диабет). Особенно тяжелой является невралгия тройнично­ го нерва, проявляющаяся приступами настолько сильной боли, что больные не в состоянии принимать пищу и разговаривать. Возникно­ вение такой боли провоцируется действием очень слабых раздражите­ лей, например, прикасанием к углу рта.

2.Каузалгия — сильная жгучая боль, возникающая при поврежде­ нии крупных соматических нервов (неполное перерезание нерва). У больного возникает ощущение, как будто бы на кожу льют кипяток или прикладывают руку к раскаленным предметам, или держат ее в огне. Даже легкое прикосновение к коже, иннервируемой поврежден­ ным нервом, вызывает непереносимую боль. Кроме того, боль прово­ цируется неожиданными зрительными и слуховыми раздражителями.

3.Фантомная боль. Возникает после ампутации конечностей — “болит” конечность, которой уже нет. При этом боль очень сильная и часто непереносимая.

4.Таламическая боль — тяжелая спонтанная боль во всей полови­ не тела с гиперпатией (субъективным впечатлением повышенной чув­ ствительности). Развивается при поражениях ядер таламуса.

34.16. Какие механизмы могут лежать в основе формирова­ ния хронической боли?

I. Периферические механизмы:

а) химическое раздражение и увеличение чувствительности боле­ вых рецепторов (сенситизация ноцицепторов);

б) сдавление нервов (например, смещение позвоночных дисков -* сдавление корешков -* болевая импульсация);

в) регенерация нервов (образование утолщений — невром); г) демиелинизация нервов (является ведущим механизмом разви­

тия невралгии).

II. Периферически-центральные механизмы:

а) патологические рефлексы;

577