3 курс / Патологическая анатомия / Атаман_А_В_Патологическая

дукция), а также при расстройствах регуляции эндокринной функции гипоталамуса. Основным его проявлением является гиперволемия, при­ водящая к развитию стойкой артериальной гипертензии.

2. Несахарный диабет. Различают два его патогенетических вари­ анта: центральный (нейрогенный), при котором образуется мало вазопрессина, и нефрогенный, в основе которого — нечувствительность эпителиальных клеток дистальных отделов нефронов и собирательных трубок к действию вазопрессина (отсутствие или мало У2-рецепторов).

В патогенезе основных проявлений несахарного диабета ведущую роль играет уменьшение факультативной реабсорбции воды в почках. Это приводит к полиурии (суточный диурез возрастает до 25 л — мо­ чеизнурение) и обезвоживанию. Последнее обусловливает жажду (по­ лидипсию). В декомпенсированном состоянии уменьшается объем цир­ кулирующей крови (гиповолемия) и падает артериальное давление, развивается гипоксия.

3. Уменьшение продукции окситоцина. Проявляется нарушения­ ми лактации, слабостью родовой деятельности.

Синдромы, обусловленные увеличением секреции окситоцина, не описаны.

33.24. Какие гормоны образуются в коре надпочечников?

Кора надпочечников гистологически состоит из трех зон, каждая из которых синтезирует свою группу гормонов.

В клубочковой (внешней) зоне образуются м и н е р а л о к о р т и - к о и д ы — гормоны, регулирующие в основном водно-солевой обмен. Основным представителем этой группы является альдостерон, интен­ сивность секреции которого составляет 0,125 мг/сутки.

Пучковая (средняя) зона является источником г л ю к о к о р т и ­ к о и д о в — гормонов, влияющих на обмен веществ в организме. У че­ ловека основной глюкокортикоид — кортизол. Меньшее значение имеют кортизон и кортикостерон. Интенсивность секреции глюкокор­ тикоидов составляет 20-25 мг/сутки.

Клетки сетчатой (внутренней) зоны синтезируют мужские поло­ вые гормоны — а н д р о г е н ы .

33.25. Как регулируется образование и секреция минералокортикоидов? Назовите основные биологические эффекты альдостерона.

В организме существует три механизма активации образования и секреции альдостерона.

1. Ангиотензинный механизм. Связан с активацией ренин-ангиотен- зинной системы и образованием ангиотензинов II и III. Эти пептиды

538

оказывают тройное действие на клубочковую зону коры надпочечников, вызывая поступление альдостерона в кровь (подробно см. разд. 23).

2. АКТГ-опосредованный механизм. Проявляется пермиссивным действием АКТГ. Другими словами, в отсутствие АКТГ уменьшается или вовсе не проявляется тропное действие ангиотензинов II и III на клубочковую зону.

3. Непосредственная стимуляция секреции альдостерона высо­ кими концентрациями ионов калия плазмы крови.

Секрецию альдостерона угнетают предсердный натрийурический гормон и дофамин.

Выделяют две группы биологических эффектов альдостерона.

I. Почечные эффекты. Альдостерон, действуя на дистальные изви­ тые канальцы нефронов, увеличивает: а) реабсорбцию ионов натрия; б) секрецию ионов калия; в) секрецию ионов водорода (ацидогенез).

II. Внепочечные эффекты. Связаны с влиянием альдостерона на слюнные и потовые железы, дистальные отделы толстой кишки и на­ правлены на задержку натрия в организме и выведение калия.

33.26. Как осуществляется регуляция образования и секре­ ции глюкокортикоидов? Какими биологическими эффектами обладают эти гормоны?

Образование и секреция глюкокортикоидов, в отличие от альдо­ стерона, полностью зависят от АКТГ.

Выделяют три эффекта АКТГ при действии его на пучковую зону надпочечников:

1)острый эффект (на протяжении нескольких минут). Проявля­ ется связыванием холестерина с цитохромом Р450 и усилением транс­ ляции имеющейся информационной РНК. Это вызывает существенное увеличение интенсивности образования стероидов;

2)подострый эффект (через десятки часов). Происходит усиле­ ние процессов транскрипции генов, кодирующих структуру ферментов стероидогенеза Как следствие, количество таких ферментов возрастает и, естественно, увеличивается синтез кортикостероидов;

3)хронический эффект (через несколько суток). Проявляется ги­ пертрофией и гиперплазией пучковой зоны коры надпочечников.

Проявления биологического действия глюкокортикоидов подраз­ деляют на две группы: низкодозовые и высокодозовые.

Н и з к о д о з о в ы м и называют эффекты физиологических кон­ центраций глюкокортикоидов (так называемых заместительных доз). Они определяются по типу нарушений, которые устраняются замести­ тельными дозами глюкокортикоидов после удаления надпочечников (адреналэктомии).

539

33.27. Назовите основные низкодозовые эффекты глюкокор­ тикоидов.

1.Влияние на углеводный обмен — усиление глюконеогенеза, уменьшение чувствительности тканей к инсулину.

2.Влияние на белковый обмен — активация протеолиза в пе­ риферических тканях с увеличением поступления аминокислот в кровь (аминоацидемия), угнетение биосинтеза белков в тех же тка­ нях.

3.Пермиссивное действие. Глюкокортикоиды необходимы для проявления действия некоторых других гормонов, в частности, катехо­ ламинов и глюкагона.

4.Тонизирующее влияние на центральную нервную систему и скелетные мышцы.

5.Влияние на процессы роста и дифференцировки органов и тканей в эмбриогенезе.

33.28.Назовите основные высокодозовые эффекты глюко­ кортикоидов.

1.Антианаболическое действие — угнетение биосинтеза белков в разных органах и тканях. Клинически проявляется слабостью мышц (особенно рук и плечевого пояса), угнетением роста детей, замедлени­ ем заживления ран.

2.Гипергликемическое действие. Обусловлено увеличением ин­ тенсивности глюконеогенеза в печени, повышением секреции глюкаго­

на, уменьшением использования глюкозы периферическими клетками, в частности мышечными, лимфоцитами. Как ответная реакция разви­ вается вторичный гиперинсулинизм с последующим истощением р-клеток островков поджелудочной железы и появлением вторичной

540

инсулиновой недостаточности. Как следствие, развивается метастероидный сахарный диабет.

3.Липотропное действие. Глюкокортикоиды стимулируют обра­ зование и действие на жировую ткань гормонов, обладающих липоли­ тическим эффектом (адреналина, глюкагона). В результате увеличива­ ется содержание свободных жирных кислот в крови (гиперлипацидемия), происходит отложение жира на туловище и лице. Последнее приобретает лунообразную форму.

4.Гипертензивное действие. Повышение артериального давления отчасти связано с тем, что глюкокортикоиды в больших дозах облада­ ют некоторыми свойствами минералокортикоидов, т.е., увеличивая ре­ абсорбцию ионов натрия, способствуют повышению объема циркули­ рующей крови. Кроме того, кортизол повышает прессорное действие катехоламинов и угнетает образование депрессорных факторов в поч­ ках, в частности простагландинов.

5.Липокортиновые эффекты (см. вопр. 33.29).

6.Антимитотическое и цитолитическое действие. Глюкокорти­ коиды, угнетая клеточное деление, нарушают процессы физиологиче­ ской и репаративной регенерации, подавляют рост опухолей, умень­ шают образование соматомединов в печени. Кроме того, они вызывают разрушение (цитолиз) некоторых типов клеток, в частности лимфоци­ тов. С этим действием связаны инволюция вилочковой железы, эозинопения, противолейкозные эффекты.

7.Иммунодепрессивное действие. Обусловлено угнетением про­ лиферации лимфоцитов (глюкокортикоиды подавляют аллергические реакции замедленного типа) и уменьшением образования антител (проявление антианаболического действия).

8.Ульцерогенное действие. Глюкокортикоиды способствуют раз­ витию язв в желудке и двенадцатиперстной кишке. Это обусловлено: а) уменьшением образования простагландинов, в результате чего уве­ личивается желудочная секреция; б) уменьшением образования слизи (антианаболическое действие); в) угнетением физиологической реге­ нерации эпителия пищеварительного канала (антимитотическое дейст­ вие).

9.Остеопатическое действие. Проявляется развитием остеопоро­ за, частыми переломами позвонков и длинных костей. В развитии этих эффектов имеет значение угнетение синтеза белковых элементов орга­ нической матрицы костной ткани.

10.Психотропное действие. Механизмы влияния глюкокорти­ коидов на психические процессы человека пока не выяснены. Крайним проявлением рассматриваемого эффекта является развитие психозов.

541

Глюкокортикоиды

Рис. 153. Л ипокортиновы й механизм действия глюкокортикоидов

33.29. Что такое липокортиновые эффекты глюкокортикои­ дов? Что к ним относится?

Л и п о к о р т и н о в ь г м и называют высокодозовые эффекты глю­ кокортикоидов, связанные с образованием в клетках белка липокортина. Глюкокортикоиды индуцируют транскрипцию гена, кодирующего структуру этого белка (рис. 153).

Липокортин является эндогенным внутриклеточным ингибитором фосфолипазы А2. При угнетении этого фермента прекращается высво­ бождение арахидоновой кислоты из фосфолипидов мембран, вследст­ вие чего не образуются две важные группы биологически активных веществ: продукты циклоксигеназного (простагландины, простациклин, тромбоксаны) и липоксигеназного (лейкотриены) путей превращения

арахидоновой кислоты.

К липокортиновым эффектам относятся:

1. Противовоспалительное действие. С одной стороны, оно связа­ но с уменьшением образования лизофосфолипидов, являющихся силь­ ными детергентами. Вследствие этого уменьшаются повреждение мем­ бран (стабилизация мембран) и явления альтерации. С другой сторо­ ны, уменьшается образование медиаторов воспаления (простагландинов, лейкотриенов), в результате чего менее выражены сосудистые ре­ акции в очаге воспаления, повышение проницаемости сосудов, хемо­ таксис лейкоцитов.

2. Противоаллергическое действие. Обусловлено уменьшением

542

образования медиаторов аллергических реакций немедленного типа (I типа по Кумбсу и Джеллу), в частности медленно реагирующей суб­ станции анафилаксии — вещества, являющегося лейкотриеном.

3.Жаропонижающее действие. Глюкокортикоиды уменьшают образование простагландинов в центре терморегуляции в гипоталаму­ се, вследствие чего лихорадка не развивается или, если она уже воз­ никла, уменьшается (см. разд. 15).

4.Желудочная гиперсекреция. Связана с уменьшением угнетаю­ щего действия простагландинов на секрецию соляной кислоты обкладочными клетками желез желудка.

5.Антиагрегантное действие. Обусловлено уменьшением образо­ вания тромбоксанов — соединений, вызывающих агрегацию тромбо­ цитов.

6.Гипертензивное действие. Связано с уменьшением образования

впочках простагландинов — естественных депрессорных факторов.

7.Тератогенное действие — появление “волчьей пасти”, “заячьей губы”. В развитии этих дефектов имеет значение нарушение выхода гидролитических ферментов из клеток эпителия слизистой оболочки неба в окружающую ткань. Это объясняется тем, что в отсутствие ак­ тивной фосфолипазы А2 мембрана лизосом остается непроницаемой для своих ферментов, они не могут выйти за пределы клеток, разру­ шить эпителий краев двух половин твердого неба и создать тем самым условия для их сращения.

33.30.Какие существуют нарушения функции коры надпо­ чечников?

Наиболее часто встречаются следующие нарушения:

1)гипофункция коры надпочечников — недостаточность этой железы;

2)гиперфункция клубочковой зоны — гиперальдостеронизм;

3)гиперфункция пучковой зоны — синдром Иценко-Кушинга,

4)дисфункция коры надпочечников — адреногенитальный син­

дром.

33.31. Как классифицируют недостаточность коры надпо­ чечников? Что может быть причиной гипофункции этой эн­ докринной железы?

I. По этиологии различают первичную и вторичную недостаточ­ ность коры надпочечников. Первичная возникает как результат собст­ венно поражения надпочечников, вторичная связана либо с пораже­ ниями гипоталамуса (дефицит кортиколиберина), либо с гипофункци­ ей аденогипофиза (дефицит АКТГ).

543

II. В зависимости от характера нарушений выделяют тотальную

(нарушено образование всех гормонов) и парциальную (как правило, наследственно обусловленные • дефекты синтеза отдельных гормо­ нов) недостаточность коры надпочечников.

III. По клиническому течению недостаточность коры надпочеч­ ников может быть острой и хронической.

Примерами острой недостаточности являются:

а) состояние после адреналэктомии (удаления надпочечников);

Ф р е д р и к се н а);

в) синдром отмены глюкокортикоидных препаратов.

Хроническая недостаточность коры надпочечников известна под названием болезни Аддисона (бронзовой болезни). Наиболее частыми ее причинами являются:

а) туберкулезное разрушение надпочечников; б) аутоиммунное их повреждение.

33.32. Назовите основные проявления недостаточности ко­ ры надпочечников.

I. Проявления, связанные с выпадением минералокортикоидн функций коры надпочечников:

1)обезвоживание (дегидратация). Развивается вследствие потери ионов натрия (уменьшается реабсорбция) с последующей потерей во­ ды (полиурия);

2)артериальная гипотензия. Обусловлена уменьшением объема циркулирующей крови (результат обезвоживания);

3)гемоконцентрация (сгущение крови). Связана с потерей жидко­ сти. Приводит к расстройствам микроциркуляции и гипоксии;

4)уменьшение почечного кровотока (обусловлено падением арте­ риального давления) с нарушением клубочковой фильтрации и разви­ тием интоксикации (азотемии);

5)гиперкалиемия. Обусловлена уменьшением канальцевой секре­ ции ионов К+ и выходом их из поврежденных клеток. Вызывает нару­ шения функции возбудимых тканей (см. разд. 23);

6)дистальный канальцевый ацидоз. Связан с нарушением ацидогенеза в дистальных извитых канальцах нефронов;

7)желудочно-кишечные нарушения (тошнота, рвота, поносы). В их развитии определенное значение имеют потеря натрия (осмотическая диарея) и интоксикация.

Указанные нарушения минералокортикоидной функции коры

надпочечников без соответствующей коррекции приводят к смерти.

544

II. Проявления, обусловленные нарушением глюкокортикоидной функции коры надпочечников. Связаны с выпадением низкодозовых эффектов кортизола, а следовательно, устраняются введением замести­ тельных доз глюкокортикоидов. К таким проявлениям относятся:

1) гипогликемия, возникающая при голодании (непереносимость голодания);

2)артериальная гипотензия (уменьшение пермиссивного дейст­ вия по отношению к катехоламинам);

3)уменьшение реакции жировой ткани на обычные липолитиче­ ские стимулы;

4)уменьшение сопротивляемости организма к действию разных патогенных факторов — нарушение механизмов неспецифической ре­ зистентности (стресса);

5)уменьшение способности выводить воду при водной нагрузке

(водное отравление);

6)мышечная слабость и быстрая утомляемость;

7)эмоциональные расстройства (депрессия);

8)задержка роста и развития детей,

9)сенсорные нарушения — потеря способности различать отдель­ ные оттенки вкусовых, обонятельных, слуховых ощущений;

10)дистресс-синдром у новорожденных (гиалиновый мембраноз). Обусловлен нарушением образования сурфактантов в легких, вследст­ вие чего легкие не расправляются при рождении ребенка.

III. Проявления, связанные с влиянием других гормонов. К ним,

вчастности, относятся некоторые признаки, обусловленные негландотропным действием АКТГ. Уменьшение концентрации глюкокорти­ коидов в крови приводит к активации определенных нейроэндокрин­ ных структур гипоталамуса и базофильных клеток аденогипофиза. Это

всвою очередь вызывает гиперпродукцию АКТГ, который, действуя на пигментные клетки соединительной ткани, стимулирует образование меланина и обусловливает пигментацию кожи (отсюда название “брон­ зовая болезнь”).

33.33.Что такое гиперальдостеронизм? Какие существуют его виды? Чем он проявляется?

Г и п е р а л ь д о с т е р о н и з м — это патологическое состояние, возникающее в результате гиперфункции клубочковой зоны коры над­ почечников, продуцирующей минералокортикоиды.

Различают первичный и вторичный гиперальдостеронизм.

Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна) возникает в результате аденомы клубочковой зоны, образующей большие количе­ ства альдостерона. Основные проявления этого заболевания:

545

1) артериальная гипертензия (низкорениновая). Связана с увели­ чением содержания натрия в крови и стенке кровеносных сосудов, вследствие чего повышается чувствительность их гладких мышц к действию прессорных факторов, в частности катехоламинов;

2)гипокалиемия (результат усиленной секреции ионов К+ в ка­ нальцах почек). Она приводит к нарушениям деятельности возбуди­ мых органов и тканей (нарушения работы сердца, миастения, парезы);

3)негазовый алкалоз. Связан с усилением ацидогенеза в дисталь­ ных извитых канальцах нефронов;

4)полиурия. Возникает как следствие потери чувствительности эпителия почечных канальцев к действию вазопрессина (антидиуретического гормона). Этим, в частности, объясняется тот факт, что при первичном гиперальдостеронизме объем циркулирующей крови не возрастает и отеки не развиваются.

Вторичный гиперальдостеронизм является следствием активации ренин-ангиотензинной системы (см. разд. 23), в процессе которой об­ разуются ангиотензины II и III, действующие на кору надпочечников.

Это состояние проявляется: а) артериальной гипертензией (высокорениновой); б) отеками (гиперволемическими); в) гипокалиемией; г) не­ газовым алкалозом.

33.34. Какие существуют клинические формы гиперфункции пучковой зоны коры надпочечников? Чем они проявляются?

Существует две клинические формы гиперфункции пучковой зо­ ны коры надпочечников.

1.Болезнь Иценко-Кушинга — базофильная аденома передней до­ ли гипофиза.

2.Синдром Иценко-Кушинга:

а) опухолевый — аденома пучковой зоны коры надпочечников; б) эктопическая продукция АКТГ некоторыми злокачественными

опухолями (например, рак легких); в) ятрогенный — введение глюкокортикоидов в организм с лечеб­

ной целью.

Гиперфункция пучковой зоны коры надпочечников проявляется образованием и секрецией больших количеств глюкокортикоидов, высокодозовые эффекты которых и определяют клиническую картину (см. вопр. 33.28). Для этого состояния характерны:

1)артериальная гипертензия;

2)гипергликемия — метастероидный сахарный диабет;

3)ожирение;

4)инфекционные заболевания с минимальными или без призна­ ков воспаления;

546

5)желудочная гиперсекреция и образование язв в желудке и две­ надцатиперстной кишке;

6)остеопороз;

7)мышечная слабость;

8)замедленное заживление ран.

33.35.Что такое адреногенитальный синдром? Какие суще­ ствуют его варианты?

А д р е н о г е н и т а л ь н ы й с и н д р о м является отражением дис­ функции коры надпочечников. Он возникает в результате наследст­ венно обусловленной блокады синтеза кортизола и усиленного образо­ вания андрогенов из общих промежуточных продуктов (рис. 154).

В зависимости от уровня блокады синтеза кортизола раз­ личают три варианта адреногенитального синдрома.

I. Нарушения ранних этапов синтеза — дефицит глюкокорти­ коидов, минералокортикоидов и гиперпродукция андрогенов. Про­ явления: признаки недостаточно­ сти глюко- и минералокортикоидной функций коры надпочеч­ ников, признаки раннего полового созревания у особей мужского пола, вирилизация у женщин (по­ явление мужских половых при­ знаков).

II. Нарушения промежуточ­ ных этапов — дефицит глюкокор­ тикоидов, избыток андрогенов, образование минералокортикои­ дов не нарушено (классический

адреногенитальный синдром). Проявления те же, что и в первом слу­ чае, только без признаков недостаточности минералокортикоидной функции.

III. Нарушения на конечных этапах синтеза кортизола — дефицит глюкокортикоидов, гиперпродукция андрогенов и минералокортикои­ дов. К проявлениям классического адреногенитального синдрома при­ соединяются признаки гиперальдостеронизма.

547