3 курс / Патологическая анатомия / Атаман_А_В_Патологическая

Причинами полиурии могут быть внепочечные (психогенная по­ лидипсия, нарушения водно-солевого обмена и его регуляции, напри­ мер, несахарный диабет) и почечные (полиурическая стадия острой и хронической недостаточности почек) факторы.

В зависимости от механизмов развития выделяют следующие ви­ ды полиурии.

1. Водный диурез. Обусловлен уменьшением факультативной ре­ абсорбции воды. Возникает при водной нагрузке, несахарном диабете. Моча при такой полиурии гипотонична, т.е. содержит мало осмотиче­ ски активных веществ.

Рис.147. Одна из причин полиурии —избыточ­ ное потребление жидкости

2. Осмотический диурез (салурез). Связан с увеличением содер­ жания в моче нереабсорбированных осмотически активных веществ, что приводит ко вторичному нарушению реабсорбции воды. Полиурия этого типа развивается при:

а) нарушении реабсорбции электролитов; б) увеличении содержания в первичной моче так называемых по­

роговых веществ (например, глюкозы при сахарном диабете); в) действии экзогенных веществ, которые плохо реабсорбируются

(маннитол) или нарушают реабсорбцию электролитов (салуретики).

В условиях максимального осмотического диуреза выделение мо­ чи может достигать 40% величины клубочковой фильтрации.

3. Гипертензивный диурез. Развивается при артериальной гипер­ тензии, когда увеличивается скорость движения крови в прямых сосудах мозгового слоя почек (эти сосуды идут параллельно коленам петли Ген-

508

ле). При этом увеличивается конвекционный транспорт веществ, именно этот транспорт, а не диффузия становится ведущим. Следствием усиле­ ния конвекционного транспорта является “вымывание” натрия, хлора, мочевины из интерстиция. Это ведет к уменьшению осмотического дав­ ления внеклеточной жидкости, в результате уменьшается реабсорбция воды в нисходящем участке петли Генле и развивается полиурия.

32.16. Что такое никтурия? Когда она возникает?

Н и к т у р и я — это патологический признак, сущность которого состоит в преобладании ночной части диуреза над дневной.

В норме 60-80% суточного количества мочи выделяется в период

с8 до 20 ч, т.е. отношение ночного диуреза к дневному составляет 1:2. При никтурии ночная порция мочи может более чем в два раза

превышать дневную.

Взависимости от причин выделяют:

1)сердечную никтурию — развивается при сердечной недоста­ точности. Днем у больных увеличиваются нагрузка на сердце и при­ ем воды, что ведет к застою крови и задержке воды в тканях (оте­ ки). Ночью в горизонтальном положении улучшается венозный от­ ток и уменьшается нагрузка на сердце. Это вызывает выделение предсердного Na-урического гормона, увеличение диуреза и умень­ шение отеков;

2) почечная никтурия — характерна для поражения почек. Ее объясняют улучшением ночью нарушенного почечного кровотока. В результате ускоряется движение крови по сосудам почек, развивается гипертензивный диурез.

32.17. Что такое гипо- и изостенурия?

509

Сочетание гипостенурии с папиурией свидетельствует о повреж­ дении канальцев при относительно достаточной функции клубочков. Если гипостенурии возникает на фоне олигурии, то это признак по­ вреждения всех структур нефронов (канальцев и клубочков).

При полной потере почками способности концентрировать и раз­ водить мочу развивается и з о с т е н у р и я , при которой относительная плотность мочи равняется плотности фильтрата, т.е. 1010, и не меня­ ется на протяжении суток (монотонный диурез).

Изостенурия является признаком очень тяжелых нарушений, при которых почечные канальцы по существу превращаются в обычные трубки, проводящие фильтрат в почечные лоханки.

32.18.Каковы механизмы протеинурии?

Пр о т е и н у р и я — это выделение белка с мочой. В основе ее развития могут лежать следующие механизмы:

1)увеличение проницаемости клубочкового фильтра в связи с поражением базальной мембраны (клубочковая протеинурия);

2)уменьшение канальцевой реабсорбции профильтровавшегося белка (канальцевая протеинурия)-,

3) патологическое поступление белка в просвет канальцев из по­ врежденных клеток тубулярного эпителия или из перитубулярной лимфатической жидкости (секреторная протеинурия).

Протеинурия может быть селективной, когда в моче определяются только низкомолекулярные белки, и неселективной, для которой ха­ рактерно появление в моче как низко-, так и высокомолекулярных белков.

По степени селективности различают нефротический тип протеи­ нурии (в моче только альбумины или альбумины+а-глобулины) и нефритический тип (в моче определяются все классы белков плазмы крови — альбумины, а-, (5- и у-глобулины).

32.19. Что может быть причиной гематурии, лейкоцитурии, цилиндрурии?

Г е м а т у р и я — появление эритроцитов в моче. Может быть обу­ словлена:

1)повреждением клубочкового фильтра и поступлением эритро­ цитов в первичную мочу. При этом в конечной моче определяются “выщелоченные” эритроциты; •

2)повреждением мочевыводящих путей.

большое количество лейкоцитов в моче, в том числе и разрушенных,

510

называют пиурией. Основная причина лейкоцитурии — воспалитель­ ные процессы в почечной ткани и мочевыводящих путях.

Ц и л и н д р у р и я — появление в моче цилиндров. Цилиндры представляют собой слепки почечных канальцев. Они образуются при повреждении эпителия канальцев и состоят из свернувшегося белка и погибших клеток. В зависимости от строения различают гиалиновые, зернистые и эпителиальные цилиндры.

32.20. Что такое уремический синдром и уремическая кома? Каков их патогенез?

У р е м и ч е с к и й с и н д р о м сопровождает развитие острой и хрони­ ческой недостаточности почек и развивается вследствие нарушения клу­ бочковой фильтрации. Первые его признаки появляются, когда скорость клубочковой фильтрации (СКФ) становится ниже 50 мл/мин, а выра­ женные клинические симптомы —при падении СКФ ниже 10 мл/мин.

Основу уремического синдрома составляет интоксикация, обу­ словленная накоплением в крови конечных продуктов обмена веществ, в норме выводимых с мочой. В настоящее время насчитывают около 200 веществ, способных вызвать интоксикацию при недостаточности почек. Наибольшее значение имеют: а) мочевина; б) мочевая кислота; в) производные гуанидина — креатин, креатинин, метилгуанидин, диметилгуанидин, гуанидинянтарная и гуанидинуксусная кислоты; г) ароматические соединения — фенолы, индол, ароматические амины; д) алифатические амины; е) низкомолекулярные пептиды.

Признаком накопления указанных токсических веществ является а з о т е м и я — увеличение содержания в крови остаточного азота.

Клинические проявления уремического синдрома связаны с по­ ражением практически всех органов и систем. Однако на первый план выступают признаки токсического поражения центральной нервной системы: анорексия, тошнота, рвота, психические нарушения, пораже­ ния периферических нервов.

Крайне тяжелым проявлением интоксикации является развитие уремической комы — полной потери сознания с отсутствием рефлексов на внешние и внутренние раздражители, угнетением жизненно важных функций. Кроме интоксикации в патогенезе уремического синдрома имеют значение нарушения обмена воды, электролитов, расстройства кислотно-основного состояния.

32.21. Какие механизмы могут обусловливать развитие отеков при поражениях почек?

Патогенетически различают три типа отеков, развивающихся при разных поражениях почек.

511

1.Отеки при острой и хронической недостаточности почек. Ос­ новной механизм их развития — гидростатический (гиперволемический) (см. разд. 23). Уменьшение скорости клубочковой фильтрации, характерное для почечной недостаточности, приводит к задержке на­ трия и воды в организме (положительный водный баланс) и, как след­ ствие, к гиперволемии. Последняя, являясь причиной увеличения гид­ ростатического давления в капиллярах, вызывает развитие отеков по механизму Старлинга.

2.Нефротические отеки. Основной механизм их развития — онкотический (гипопротеинемический). Нарушения клубочкового фильтра при нефрозе вызывают массивную протеинурию, в результате которой развивается гипопротеинемия и падает онкотическое давление крови. Это, в свою очередь, по механизму Старлинга вызывает переход воды из сосудов в ткани — развиваются отеки.

3.Нефритические отеки. Развиваются при остром и хроническом гломерулонефрите. Патогенез этих отеков сложный и включает сле­ дующие механизмы:

а) воспаление клубочков застой крови в сосудах почек -*■ ги­ поксия юкстагломерулярного аппарата -*■ активация ренин-ангиотен- зинной системы -* секреция альдостерона задержка натрия в орга­ низме и повышение осмотического давления крови -* секреция антидиуретического гормона -►задержка воды гиперволемия -* отеки;

б) воспаление клубочков -* нарушения почечного кровообраще­ ния уменьшение скорости клубочковой фильтрации -* задержка на­ трия и воды в организме -* гиперволемия -* отеки;

в) воспаление клубочков -* увеличение проницаемости почечного фильтра -* протеинурия -* гипопротеинемия -* отеки.

32.22. Какие нарушения кислотно-основного состояния мо­ гут развиваться при поражениях почек?

Наиболее часто развивается негазовый ацидоз. В зависимости от сущности патологических процессов в почках возможны три его вари­ анта.

1.Клубочковый ацидоз (почечный азотемический ацидоз). Воз­ никает вследствие развития почечной недостаточности при уменьше­ нии скорости клубочковой фильтрации ниже 25 мл/мин. Он относит­ ся к метаболическим ацидозам с увеличенной анионной разностью (см. разд. 25). Его развитие обусловлено накоплением эндогенно обра­ зующихся ионов водорода, в основном в форме сульфатов, фосфатов, мочевой и других кислот.

2.Проксимальный почечный канальцевый ацидоз. Является

512

следствием первичных нарушений реабсорбции гидрокарбоната в про­ ксимальных извитых канальцах нефронов. Относится к выделитель­ ным ацидозам с нормальной анионной разностью (гиперхлоремичес­ кий).

3. Дистальный почечный канальцевый ацидоз. Обусловлен пер­ вичными нарушениями процессов ацидогенеза в дистальных извитых канальцах, где „происходит оттитровывание буферов (сохранение гид­ рокарбоната) и подкисление (ацидификация) мочи. Относится к мета­ болическим ацидозам с нормальной анионной разностью (гиперхлоре­ мический). Проявляется неспособностью выдерживать эндогенную на­ грузку ионами водорода. При этом pH мочи не достигает значений ниже 6.

Изменения функции почек иногда могут приводить к развитию

негазового гипокалиемтеского алкалоза. Это, в частности, бывает при гиперальдостеронизме. Альдостерон, усиливая секрецию ионов калия в дистальных извитых канальцах, вызывает гипокалиемию, которая, в свою очередь, обусловливает возникновение алкалоза (см. разд. 25).

32.23. Какие нарушения фосфорно-кальциевого обмена х а ­ рактерны для недостаточности почек? Каков их патоге­ нез?

Нарушения фосфорно-кальциевого обмена при недостаточности почек проявляются развитием почечной остеодистрофии (остеопа­ тии).

П о ч е ч н а я о с т е о д и с т р о ф и я — это комплекс дистрофиче­ ских нарушений в костях, возникающий вследствие расстройств фос­ форно-кальциевого обмена при поражениях почек. Клинически он проявляется двумя группами изменений.

I. Дистрофические изменения в костях:

а) резорбция костной ткани (фиброзно-кистозный остеит) — в костях образуются полости, которые заполняются фиброзной тканью. Является следствием гиперпаратиреоза;

б) остеомаляция — размягчение костей, их деформация, боли в костях. У детей нарушается окостенение хрящей. Является следствием гипокальциемии;

в) остеопороз уменьшение плотности костной ткани без де­ формации костей;

г) остеосклероз • увеличение плотности костной ткани.

II. Обызвествление мягких тканей — кальцификация (см. разд.

24).

В патогенезе почечной остеодистрофии имеют значение следую­ щие механизмы:

513

а) хроническая недостаточность почек (ХНП) уменьшение экс­ креции фосфатов -► гиперфосфатемия -*■ гипокальциемия (см. разд.

24)-* увеличение продукции паратирина -* резорбция костной ткани,

еедеминерализация;

б) ХНП -*■ нарушение превращения 25-оксивитамина D в его гормонально активную форму — 1,25-диоксивитамин D -* уменьшение всасывания ионов Са2+ в кишках -* гипокальциемия -*■см. выше;

в) ХНП -*■ клубочковый ацидоз -*■ обмен ионов Са2+ и Na+ на ио­ ны Н+ крови (буферная функция костной ткани) ■+ деминерализация костей.

32.24. Какие виды артериальной гипертензии могут возни­ кать при поражениях почек? Каков их патогенез?

Артериальная гипертензия является одним из признаков хрониче­ ской недостаточности почек (ХНП). Выделяют следующие ее виды.

1. Гипертензия, зависимая от объема. Этот вид встречается у 8090% больных с ХНП. Ее патогенез представляется следующим обра­ зом: ХНП -* уменьшение скорости клубочковой фильтрации -*■ нарушение экскреции натрия и воды -*■ гиперволемия -*• увеличение минутного объема сердца увеличение артериального давления.

2. Гипертензия с высоким уровнем ренина (высокорениновая). Этот вид выявляют у 5-10% больных с ХНП. Основной ее механизм: поражения почек -* нарушения почечного кровообращения -* гипок­ сия юкстагломерулярного аппарата -* выделение ренина -* активация ренин-ангиотензинной системы -* далее см. разд. 28.

3. Гипертензия, не зависимая от объема. Встречается у 5-10% больных с ХНП. Характеризуется нормальным объемом циркулирую­ щей крови и нормальным уровнем ренина в крови. Полагают, что раз­ витие этого вида гипертензии связано с нарушением депрессорных функций почек, а именно с уменьшением образования почечных простагландинов, в частности ПГЕ2, уменьшением активности почечной калликреин-кининовой системы, угнетением образования нейтрального липида, обладающего гипотензивным действием.

32.25. Какие механизмы обусловливают развитие анемии, сопровождающей недостаточность почек?

Признаки анемии у больных с хронической недостаточностью по­ чек появляются при уменьшении скорости клубочковой фильтрации ниже 40 мл/мин.

Вее патогенезе имеют значение следующие механизмы.

I. Угнетение эритропоэза:

514

а) нарушение регуляции эритропоэза, обусловленное угнетением образования почечных эритропоэтинов и усиленной продукцией инги­ биторов кроветворения-,

б) повреждение кроветворных клеток уремическими токсинами; в) дефицит железа, развивающийся как следствие хронических

кровопотерь при заболеваниях почек и потерь трансферрина в резуль­ тате протеинурии.

II.Кровопотери. Могут быть связаны с гематурией, с частым об­ разованием язв в желудке и кишках больных с поражением почек, с развитием геморрагического диатеза.

III.Гемолиз эритроцитов, обусловленный уремическими токси­

нами.

32.26.Какими нарушениями гемостаза может проявляться недостаточность почек?

I.Тромбофилические нарушения — гиперкоагуляция. В основе их развития могут быть:

а) уменьшение активности фибринолитической системы вследст­ вие дефицита урокиназы — активатора плазминогена;

б) уменьшение активности противосвертывающей системы, что связано с нарушениями синтеза и депонирования гепарина в почках;

в) потеря с мочой вследствие протеинурии антитромбина III — основного естественного антикоагулянта.

II.Геморрагический диатез. Может быть обусловлен расстрой­ ствами как сосудисто-тромбоцитарного гемостаза (тромбоцитопения

вследствие миелотоксического действия уремических токсинов), так и коагуляционного (потеря с мочой факторов свертывания крови при протеинурии).

32.27. Что такое нефротический синдром? Каков его пато­ генез?

Н е ф р о т и ч е с к и м называют синдром, который возникает при разнообразных поражениях почек и проявляется массивной протеину­ рией, гипопротеинемией, развитием отеков, гиперлипидемией.

Нефротический синдром по происхождению делят на первичный и вторичный.

Первичный нефротический синдром не связан с каким-либо пред­ шествующим заболеванием почек. Чаще всего в основе его возникно­ вения имеется наличие генетически обусловленных дефектов обмена веществ (липоидный нефроз) или трансплацентарный перенос специ­ фических противопочечных антител от матери к плоду (врожденный семейный нефроз).

515

Вторичный нефротический синдром обусловлен некоторыми забо­ леваниями почек (гломерулонефрит) или других органов (нефропатия беременных, сахарный диабет, амилоидоз, красная волчанка, сыворо­ точная болезнь, стафилококковый сепсис и др.). Наблюдается также при отравлении солями тяжелых металлов, при обширных ожогах, ра­ диационном поражении, при отторжении почечного трансплантата, при применении некоторых лекарственных препаратов (сульфанила­ миды, пенициллин, кортикостероиды), при нарушении кровоснабже­ ния почек.

В патогенезе нефротического синдрома имеют значение два меха­ низма.

I. Иммунный механизм. В его основе лежат иммунокомплексные реакции (реакции III типа по Кумбсу и Джеллу), приводящие к по­ вреждению базальной мембраны клубочков. Источниками антигенов могут быть экзогенные факторы: бактериальные, вирусные, паразитар­ ные, лекарственные, пищевые, соединения тяжелых металлов и др. В качестве эндогенных антигенов служат ДНК, денатурированные нуклеопротеиды, белки опухолевого происхождения, тиреоглобулин. Ан­ титела, продуцируемые в ответ на указанные антигены, принадлежат преимущественно к классу Ig М.

Поражение клубочков почечных телец связывают с отложением на поверхности или в самой мембране капиллярных сосудов амилоида, глико- и липопротеидов, фибриногена, с активацией гуморальных и клеточных звеньев воспалительной реакции. Вследствие этого утрачи­ вается структурная целостность базальной мембраны, изменяется ее состав и физико-химические свойства, резко повышается проницае­ мость для плазменных белков.

II. Метаболический механизм и связанные с ним физико-хими­ ческие изменения. Повышение проницаемости клубочкового фильтра может быть связано с уменьшением постоянного электрического заря­ да стенки капиллярной сети, исчезновением из нее сиалопротеина, в норме тонким слоем покрывающего эндотелий и его отростки. В ме­ стах, где потеря анионов и сиалопротеинов является максимальной, скапливаются полиморфноядерные лейкоциты, лизосомальные фер­ менты которых оказывают непосредственное повреждающее действие на базальную мембрану капиллярных сосудов.

32.28. Какие последствия для организма может иметь по­ теря белков с мочой при нефротическом синдроме?

Массивная протеинурия, наблюдаемая при нефротическом син­ дроме, приводит к уменьшению содержания в крови почти всех функ­

516

ционально важных белков. Этим и объясняется широкий спектр на­ рушений, возникающих в организме:

32.29. Что такое гломерулонефрит? Каковы этиология и патогенез острого гломерулонефрита?

Г л о м е р у л о н е ф р и т это двустороннее диффузное заболева­ ние почек аллергической природы.

Различают острый и хронический гломерулонефрит.

Для о с т р о г о г л о м е р у л о н е ф р и т а характерны бурное нача­ ло, олигурия, протеинурия, азотемия, артериальная гипертензия, отеки, гематурия, нарушения со стороны центральной нервной системы.

Острый гломерулонефрит возникает при (или после) какой-либо инфекции, чаще стрептококковой природы. Считается, что гемолити­ ческий стрептококк группы А (типы 4, 12) является специфическим “нефритогенным” штаммом. Определенную роль играют и другие ин­ фекции, в том числе вирусные, паразитарные. Установлена этиологи­ ческая роль в возникновении гломерулонефрита охлаждения, диффуз­ ных поражений соединительной ткани (красная волчанка, ревматоид­ ный артрит, узелковый периартериит), ожоговой болезни, предшест­ вующей вакцинации или использования с лечебной целью гетерологи­ ческих сывороток.

Выделяют два основных патогенетических варианта острого гло­ мерулонефрита.

1.Поражение базальной мембраны клубочков нефронов антите­ лами против ее антигенов — иефротоксический гломерулонефрит (про­ ходит быстро с прогрессирующим течением). Носителем антигенных свойств базальной мембраны является гликопротеид.

2.Развитие воспалительного процесса в клубочках вследствие

517