3 курс / Патологическая анатомия / Атаман_А_В_Патологическая

32.ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ ПОЧЕК

32.1.Какими нарушениями гомеостаза могут проявляться поражения почек?

Поскольку основной функцией почек является гомеостатическая, т.е. поддержание постоянства внутренней среды, то поражения этих органов проявляются прежде всего нарушениями гомеостаза.

Срасстройствами экскреторной функции почек связаны:

1)нарушения водного гомеостаза — изменения объема внеклеточ­ ной жидкости (гипер- и гипогидрия);

2)нарушения осмотического гомеостаза — гипер- и гипоосмия;

3)нарушения баланса электролитов во внеклеточной жидкости (дисиония);

4)нарушения кислотно-основного состояния (чаще всего негазо­ вый ацидоз);

5)нарушения химического состава плазмы крови, проявляющиеся,

содной стороны, накоплением конечных продуктов метаболизма (азо­ темия), с другой, — потерей необходимых организму химических со­

единений (гипопротеинемия, гипоаминоцидемия, гипогликемия). Расстройства инкреторных функций почек могут обусловливать

развитие: 1) артериальной гипертензии, 2) анемии; 3) нарушений фос­ форно-кальциевого обмена — почечной остеодистрофии.

32.2. Какие процессы в почках могут нарушаться в условиях поражения этих органов?

В почках происходит две группы процессов, обеспечивающих поддержание гомеостаза, — мочеобразование (экскреторная функция) и высвобождение в кровь гормонов, ферментов, биологически актив­ ных соединений (инкреторные функции).

При поражении почек расстройства их экскреторной функции могут быть обусловлены нарушениями:

1)клубочковой (гломерулярной) фильтрации;

2)канальцевой реабсорбции;

3)канальцевой секреции.

Расстройства инкреторных функций почек могут проявляться нарушениями:

1)секреции ренина юкстагломерулярным аппаратом почек, а так­ же почечных депрессорных факторов;

2)высвобождения эритропоэтинов и ингибиторов эритропоэза;

3)образования гормонально активной формы витамина D.

499

32.3. Что такое недостаточность почек? Как ее классифи­ цируют?

Н е д о с т а т о ч н о с т ь п о ч е к — это патологическое состояние, для которого характерно нарушение постоянства внутренней среды ор­ ганизма вследствие неспособности почек осуществлять свои гомеоста­ тические функции.

Почечную недостаточность классифицируют следующим образом.

недостаточность может быть тотальной (нарушены все функции) и парциальной (нарушены лишь отдельные функции).

IV . П о м еханизм ам развития различают недостаточность почек:

1)связанную с первичным поражением клубочков —гломерулярную;

2)связанную с первичным поражением канальцев — тубулярную.

32.4.Каковы причины острой почечной недостаточности? Какие стадии выделяют в ее развитии?

О с т р а я п о ч е ч н а я н е д о с т а т о ч н о с т ь характеризуется быстро возникающими и значительными нарушениями экскреторной функции почек.

Э ти ол оги я острой недостаточности почек (ОНП) связана с дейст­ вием внутри- и внепочечных факторов.

Внутрипоченные факторы ОНП.- острый гломерулонефрит, пиело­ нефрит, тромбоз и эмболия почечных сосудов, удаление одной-единст- венной почки (аренальная ОНП).

Внепочечные факторы ОНИ

а) шок и коллапс; б) гемолитические и миолитические состояния (переливание не­

совместимой крови, массивное размозжение тканей, ожоги); в) обезвоживание организма;

г) экзогенная и эндогенная интоксикация (солями тяжелых ме­ таллов, уксусной кислотой, хлороформом, грибным и змеиным ядами, при токсикозе беременных, диабетической коме);

д) аллергические состояния; е) нарушение выделения мочи вследствие непроходимости моче­

точников или мочеиспускательного канала.

П а то ге н е з О Н П может быть связан с тремя группами факторов; 1) нарушением кровообращения в почках (преренальные факторы).

Чаще всего ОНП развивается вследствие временной ишемии почек,

500

преимущественно коркового вещества, обусловленной гиповолемией, спазмом афферентных артериол, ДВС-синдромом. Следствием этого является выраженное снижение фильтрационного давления и клубоч­ ковой фильтрации, выключение деятельности определенного количе­ ства нефронов. Если нарушение почечного кровотока непродолжи­ тельно, то ОНП является обратимым состоянием (функциональная фа­ за ОНП). Затяжная ишемия вызывает необратимые структурные изме­ нения клубочков и канальцев, что соответствует структурной фазе ОНП-

2)прямым повреждением структур клубочков и канальцев (ре­ нальные факторы). Этим механизмом обусловлено развитие ОНП при действии нефротоксических ядов и некоторых инфекционных агентов;

3)нарушением оттока мочи (постренальные факторы). Это об­ стоятельство вызывает уменьшение клубочковой фильтрации вплоть до ее прекращения в связи с увеличением давления первичной мочи в капсуле почечных клубочков.

В клиническом течении ОНП выделяют четыре стадии: 1) на­ чальную; 2) олиго-, анурии, 3) полиурии, 4) выздоровления.

Наиболее характерные и выраженные нарушения наблюдаются в стадии олиго-, анурии. Наряду с резким снижением диуреза вплоть до полного его прекращения наблюдаются гинеразотемия, нарушение вод­ но-электролитного гомеостаза и кислотно-основного состояния. Ос­ новные клинические проявления этой стадии: отек головного мозга, интерстициальный отек легких, в целом клиническая картина водного отравления организма, тяжелые нарушения деятельности системы кровообращения — понижение сократительной функции сердца, нару­ шения ритма в виде экстрасистолии, брадикардии, блокады, гипотен­ зии с последующим переходом в гипертензию, расстройство дыхания по типу Куссмауля, тяжелые расстройства функций нервной систе­ мы — головная боль, рвота, арефлексия, нарушение сознания, судоро­ ги, кома, прогрессирующая анемия и др. Все эти явления обусловлены сдвигами в состоянии гомеостаза.

Большая часть больных, страдающих острой недостаточностью почек, погибает на высоте этой стадии. При более благоприятном те­ чении заболевания, а главное, при проведении эффективных терапев­ тических мероприятий спустя 5-10 сут наступает переход в стадию восстановления диуреза и полиурии. Повышение клубочковой фильт­ рации обусловлено как восстановлением этого процесса в действую­ щих нефронах (в начальном периоде полиурии), так и последующим

(по истечении нескольких месяцев) увеличением количества функцио­ нирующих нефронов.

Одновременно, хотя и не всегда параллельно, восстанавливаются

501

и другие почечные функции (способность к концентрированию мочи, аммонио- и ацидогенез и др.).

32.5. Каковы этиология и патогенез хронической недоста­ точности почек?

Этиологическими факторами х р о н и ч е с к о й н е д о с т а т о ч ­ н о с т и п о ч е к (ХНП) являются хронические прогрессирующие за­ болевания почек воспалительной (хронический гломерулонефрит, хро­ нический пиелонефрит и др.), сосудистой (гипертоническая болезнь, стеноз почечной артерии) и метаболической (диабетический гломерулосклероз, амилоидоз, подагра) природы.

В патогенезе ХНП выделяют следующие стадии: 1) начальную; 2) раннюю полиурическую', 3) позднюю олигуртескую и 4) терминальную.

ХНП развивается в результате одновременного или последова­ тельного уменьшения массы действующих нефронов (МДН) и соответ­ ственно величины почечных функций.

Начальные признаки ХНП появляются при снижении МДН до 50-30% исходного количества нефронов, клинически выраженная кар­ тина развивается при снижении МДН до 30-10% и величины клубоч­ ковой фильтрации ниже 20%. Дальнейшее снижение МДН и клубоч­ ковой фильтрации (ниже 10% нормы) приводит к развитию терми­ нальной стадии недостаточности почек —уремии.

32.6. Что такое скорость клубочковой фильтрации? Как ее определяют? Как она меняется при разных видах почечной недостаточности?

С к о р о с т ь к л у б о ч к о в о й ф и л ь т р а ц и и (СКФ) — это объем плазмы крови, который фильтруется в почечные канальцы за единицу времени.

СКФ определяют по клиренсу инулина. К л и р е н с и н у л и н а — это объем плазмы, который полностью очищается от этого вещества почками за 1 мин:

С - U-шV in Р.in

где Cin — клиренс инулина; UlQ — концентрация инулина в моче;

Рт — концентрация инулина в плазме; V — диурез за 1 мин.

В норме Cin, а следовательно, и СКФ равны 100-140 мл/мин.

Уменьшение СКФ является основным показателем развития не­ достаточности почек.

502

Так, при ОНП СКФ быстро уменьшается от 100-140 до 10- 1 мл/мин.

Для начальной стадии ХНП характерно падение СКФ от 100-140 до 30 мл/мин, для ранней полиурической — от 30 до 10 мл/мин, для поздней олигоурической — от 10 до 5 мл/мин, для терминальной — ниже 5 мл/мин.

32.7. Какие механизмы могут лежать в основе нарушений почечных функций?

А.Преренальные — нарушения кровоснабжения почек (рис. 146).

2.Ренальные — нарушения функции клубочков (клубочковой фильтрации) и почечных канальцев (канальцевой реабсорбции и сек­

реции).

3.Постренальные — нарушения, возникающие на пути оттока

мочи.

4.Аренальные — нарушения, обусловленные отсутствием почек.

Кровоснабжение

Мочевыделение

Рис.146. Механизмы нарушений почечных функций

32.8. В чем сущность преренальных нарушений функций по­ чек?

П р е р е н а л ь н ы м и называют нарушения почечных функций, обусловленные расстройствами кровообращения в почках.

Интенсивность почечного кровотока в норме очень высока (около 1300 мл/мин, или 25% минутного объема крови в состоянии покоя), что обусловлено его специфической функцией, т.е. участием в осуще­ ствлении фильтрации и реабсорбции. Поскольку

503

где Qn — объемная скорость почечного кровотока; Рщ„ — давление в начале; Ры,„ — в конце системы перфузии почечных сосудов; R — со­ противление почечных сосудов; г| — вязкость крови; I — длина сосу­

дов; г — радиус сосудов, то уменьшение интенсивности почечного кро­ вотока может быть обусловлено:

1) уменьшением артериального давления (Рарт) ниже 80 мм рт.ст. (не срабатывает механизм миогенной ауторегуляции — механизм Бей­ лиса). Это наблюдается при всех видах шока и коллапса;

2)увеличением венозного давления (Рк,н). Причиной этого могут быть общие нарушения (например, правожедудочковая недостаточ­ ность сердца, приводящая к увеличению центрального и перифериче­ ского венозного давления) и местные расстройства — венозная гипе­ ремия (например, при интерстициальном воспалении почечной ткани);

3)ишемией почек (уменьшением радиуса сосудов), что наблюдает­ ся при атеросклерозе и артериальной гипертензии;

4)увеличением вязкости крови (например, при ДВС-синдроме). Все указанные нарушения приводят к уменьшению фильтрацион­

ного давления в почечных клубочках, что проявляется уменьшением скорости клубочковой фильтрации и, следовательно, признаками не­ достаточности почек.

32.9. Чем могут быть обусловлены нарушения клубочковой фильтрации?

Уменьшение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) является основным показателем развития недостаточности почек.

Поскольку СКФ - ЭФД-Кф, где ЭФД — эффективное фильтраци­ онное давление; Кф — коэффициент фильтрации, то можно выделить две группы механизмов нарушения клубочковой фильтрации.

I. У м еньш ение ЭФД. Поскольку ЭФД = Рк — (Р0 + РТ), где Рк — гидростатическое давление в капилярах клубочков; Р0 — онкотическое давление крови; Рт— гидростатическое давление в капсуле клубоч­ ков — так называемое тканевое давление, то уменьшение СКФ может быть обусловлено:

1)уменьшением гидростатического давления в капиллярах клу­ бочков (Рк) вследствие общих и местных расстройств кровообращения (см. вопр. 32.8);

2)увеличением онкотического давления крови (Р0), что бывает, на­ пример, при обезвоживании;

504

3) увеличением тканевого давления в почках (Рт). Причиной этог являются препятствия оттоку фильтрата или мочи при повреждении канальцев (закупорка канальцев некротическими массами и цилинд­ рами), при интерстициальном воспалении (сдавление канальцев отеч­ ной жидкостью), при нарушениях проходимости мочеточников и мо­ чевыводящих путей (камни, стриктуры, сдавление опухолью).

II. Уменьшение коэффициента фильтрации (/Q,). Оно может быть обусловлено:

1)уменьшением общей площади фильтрации, которая, в свою оче­ редь, зависит от количества действующих нефронов;

2)уменьшением проницаемости стенки клубочкового фильтра, что наблюдается при утолщении мембраны (например, при диабетической

нефропатии), склерозировании клубочков (следствие гломерулонефрита), засорении пор фильтра белками (гемоглобином, миоглобином со­ ответственно при гемолизе эритроцитов и раздавливании мышечной ткани).

32.10. Какие факторы могут вызывать увеличение клубочко­ вой фильтрации?

Увеличение фильтрации происходит под влиянием следующих факторов.

1.Повышение гидростатического давления на стенку капиллярных сосудов клубочков, которое наблюдается при увеличении объема внут­ рисосудистого сектора в связи с приемом большого количества жидко­ сти, с рассасыванием отеков, транссудатов и экссудатов; при увеличе­ нии объемной скорости кортикального кровотока в связи с уменьше­ нием тонуса приносящих артериол (в стадии подъема температуры при лихорадке, в условиях натрийизбыточной диеты); при повышении тонуса отводящей артериолы в связи с нервно-рефлекторными и гу­ моральными влияниями, наблюдающимися в ранней стадии гиперто­ нической болезни, посттрансфузионных осложнений, при введении не­ больших доз адреналина.

2.Понижение онкотинеского давления крови, перераспределение

белковых фракций крови в сторону преобладания грубодисперсных глобулинов, обладающих низким онкотическим давлением (при гепа­ тите, циррозе печени).

32.11. Какие механизмы могут лежать в основе нарушений функций почечных канальцев?

1. Повреждение клеток канальцевого эпителия. Может быть об словлено ишемией, нефротропными ядами, действием физических (ра­ диация) и биологических (инфекция) факторов.

505

При повреждении канальцев для нарушения почечных функций имеют значение:

а) выход фильтрата через поврежденные канальцы в интерстиций, что приводит к увеличению тканевого давления и уменьшению клубочковой фильтрации;

б) обтурация канальцев некротическими массами и цилиндрами, что также вызывает уменьшение эффективного фильтрационного дав­ ления.

2 . У м ен ь ш ен и е активности ф ерм ентов и транспортны х белков,

принимающих участие в процессах реабсорбции и секреции. Это могут быть наследственно обусловленные дефекты систем транспорта глюко­ зы (ренальная глюкозурия), аминокислот (аминоацидурия), фосфатов

(фосфатный почечный диабет); сложные сочетания нарушений реаб­ сорбции глюкозы, аминокислот, гидрокарбоната и фосфатов (синдром Фанкони). Возможны и приобретенные расстройства транспортных систем, обеспечивающих реабсорбцию и секрецию. Например, при от­ равлении флоридзином, угнетающим гексокиназу и глюкозо-6-фосфа- тазу, развивается ренальная глюкозурия.

3 . Н ар уш ен и я энергообеспечения. Закономерно возникают при

гипоксии, голодании, гиповитаминозах, уменьшении активности фер­ ментов энергетического обмена и проявляются дефицитом АТФ. При этом страдают все энергозависимые механизмы реабсорбции и секре­ ции (первичный и вторичный активный трансмембранный транспорт, эндо- и экзоцитоз).

4 . И зб ы то к реабсорбируем ы х вещ еств, вызывающий функцио­

нальную перегрузку систем обратного транспорта. Этот механизм ка­ сается так называемых пороговых веществ, к которым относятся глю­ коза и гидрокарбонаты. Если концентрация этих соединений в крови превышает пороговый уровень (для глюкозы — 10 ммоль/л, для гид­ рокарбонатов — 27 ммоль/л), то их избыток выводится с мочой — развивается глюкозурия (при сахарном диабете), происходит ощелачи­ вание мочи (при алкалозах).

5 . Н ар уш ен и я гум оральной р егул яц ии процессов ф акультатив­

ной реабсорбции. Связаны с изменениями содержания в крови альдостерона, предсердного натрийурического Гормона, вазопрессина, паратирина.

32.12. В чем сущность постренальных нарушений почечных функций?

П о с т р е н а л ь н ы м и называют нарушения, возникающие на пу­ тях выведения мочи. Они могут быть обусловлены:

а) обтурацией мочевыводящих путей (камни) и б) сдавлением

506

извне — компрессией, что наблюдается при стриктурах мочеточников, аденоме простаты и других опухолях.

Указанные причины, препятствующие оттоку мочи, вызывают по­ вышение давления жидкости в капсуле клубочков, что приводит к уменьшению эффективного фильтрационного давления и уменьшению скорости клубочковой фильтрации.

32.13. Какие количественные и качественные изменения мочи могут наступать при поражениях почек?

Количественные изменения: 1) олиго- и анурия; 2) полиурия; 3) никтурия; 4) гипо- и изостенурия.

Качественные изменения: 1) протеинурия; 2) гематурия; 3) цилиндрурия; 4) лейкоцитурия (пиурия).

32.14. Что такое олиго- и анурия? В каких случаях возника­ ет олигурия? Каковы ее последствия?

В условиях нормальной жизнедеятельности из организма ежесу­ точно должно выводиться с мочой 700 моем осмотически активных веществ. Чтобы вывести такое их количество при максимально воз­ можной осмоляльности мочи (1000 мосм/кг), необходимо как мини­ мум 700 мл мочи в сутки. Такой суточный объем мочи получил назва­ ние о б л и г а т н о г о д и у р е з а , или облигатного объема.

О л и г у р и я — это уменьшение суточного диуреза ниже облигат­ ного объема, т.е. меньше 700 мл/сутки.

А н у р и я — это полное отсутствие диуреза.

Причиной олигурии является нарушение клубочковой фильтра­ ции. Олигурия возникает тогда, когда под действием преренальных, ренальных и постренальных факторов скорость клубочковой фильтра­ ции становится ниже 10 мл/мин.

Олигурия приводит к:

1)увеличению объема внеклеточной жидкости — гипергидрии (см. разд. 23);

2)накоплению в организме осмотически активных веществ. В ча­ стности, развиваются гипернатриемия, гиперкалиемия;

3)накоплению в крови конечных продуктов обмена веществ —

азотемии.

32.15.Что такое полиурия? Каковы механизмы ее разви­

тия?

П о л и у р и я — это увеличение суточного диуреза свыше 1,8 л. У человека максимально возможный диурез при условии, что он не ос­ мотический, равен 25 л/сут, что составляет 15% объема профильтро­ ванной воды.

507