3 курс / Патологическая анатомия / Атаман_А_В_Патологическая

Гольдштейн и Браун показали, что нарушения рецепторного ап­ парата клеток могут быть причиной развития наследственного атеро­ склероза {рецепторная теория). Было установлено, что у больных с наследственной гиперлипопротеинемией На типа (увеличено содержа­ ние ЛПНП) имеет место генетически обусловленный дефект специфи­ ческих рецепторов к ЛПНП — у гетерозигот их меньше, чем в норме, а у гомозигот они вообще отсутствуют. Вследствие этого холестерин плазмы не может поступать в периферические клетки (последние обеспечивают им сами себя благодаря собственным системам синтеза), содержание его и ЛПНП в крови увеличивается. Это приводит к ак­ тивации неспецифического механизма транспорта в макрофагах и, возможно, в гладкомышечных клетках сосудистой стенки. В результате в указанных клетках накапливаются большие количества холестерина и триглицеридов, и они превращаются в так называемые “пенистые' клетки. Переполненные липидами клетки погибают, и холестерин вы­ свобождается в ткань. Там он в виде кристаллов вновь стимулирует активность макрофагов, и процесс повторяется. Со временем происхо­ дит накопление холестерина в интиме артерий (липоидоз) и разраста­ ние соединительной ткани, в результате чего формируются атероскле­ ротические бляшки.

28.15. Каково значение повреждения эндотелия сосудистой стенки в развитии ее атеросклеротических изменений?

Росс и Гломзет предложили теорию, согласно которой инфиль­ тративные изменения при атеросклерозе развиваются не вследствие нарушений липопротеидного состава плазмы крови, а в результате первичного повреждения эндотелия сосудистой стенки {теория “от­ вета на повреждение”). При этом существенно возрастает прони­ цаемость артериальной стенки, и нормальные составные части плазмы крови — липопротеиды, альбумины, фибриноген — проникают в ин­ тиму артерий.

Повреждение эндотелия сосудов может быть обусловлено:

а) механическими и физическими факторами (давление крови, ее турбулентное движение, ионизирующая радиация);

б) химическими соединениями (никотин, гомоцистеин, большие дозы витамина D);

в) эндотелиотропными вирусами, токсинами бактерий (например, веротоксин);

г) иммунными факторами.

Вкачестве доказательства этой теории приводят следующие факты:

1)в эксперименте в местах соскабливания эндотелия специаль­ ным катетером развивается липоидоз артериальной стенки;

408

2)у человека липоидоз наиболее часто возникает в тех участках артерий, которые подвергаются действию гемодинамических факторов, таких как кровяное давление, турбулентный ток крови, удар пульсовой волны. Это дуга и бифуркация аорты, места отхождения и разветвле­ ния артерий;

3)у больных артериальной гипертензией значительно возрастает вероятность развития атеросклероза.

28.16.Какими механизмами может быть обусловлено раз­ витие пролиферативных изменений в сосудистой стенке при атеросклерозе?

Для объяснения механизмов размножения клеток в сосудистой стенке в процессе формирования атеросклеротических бляшек было предложено ряд теорий.

1. Теория факторов роста (Росс). В результате повреждения эн­ дотелия сосудистой стенки происходит адгезия и агрегация тромбоци­ тов, вследствие чего последние высвобождают фактор роста тромбоцитарного происхождения. Он вызывает активацию в гладкомышечных клетках специфических рецепторов, связанных с тирозиновой протеинкиназой. Следствием этого является размножение указанных клеток.

В качестве доказательства этой теории приводят тот факт, что у свиней с наследственной болезнью Виллебранда (эндотелиальные клетки не образуют фактор Виллебранда) не происходит адгезия и аг­ регация тромбоцитов, не выделяется фактор роста тромбоцитарного происхождения, никогда не развиваются спонтанные и индуцирован­ ные атеросклеротические бляшки.

2. Мембранная теория (Джексон, Готто). При содержании в клетках большого количества свободного холестерина он превращается в эстерифицированную форму. Если для этого оказывается недоста­ точно жирных кислот, то избыточный холестерин включается в состав плазматических мембран. В результате изменяется жидкостное состоя­ ние мембраны, ее основные свойства. Информация об этом неизвест­ ным пока образом поступает в ядро, и клетка начинает делиться, что­ бы утилизировать избыточный холестерин, “пустив” его на образова­ ние мембран новых клеток.

Доказывается теория тем, что in vitro при инкубации гладкомы­ шечных клеток в среде с повышенным содержанием ЛПНП активиру­ ются процессы клеточного деления.

3. М оноклональная теория (Б ен д и тт). Согласно этой теории, ате­

росклеротические бляшки по существу являются доброкачественными опухолями. Под действием мутагенных факторов (табачный дым, вирусы и др.) происходят изменения генома одной из гладкомышечных клеток, а

409

впоследствии под действием промоторных факторов (артериальная ги­ пертензия, гиперхолестеринемия) эта клетка начинает пролиферировать.

Доказательством теории служит тот факт, что все клетки атеро­ склеротической бляшки происходят из одной клетки. Это было уста­ новлено при изучении изоферментного состава некоторых ферментов, в частности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, в нормальных и атеро­ склеротически измененных сосудах некоторых популяций людей.

28.17. Какие механизмы могут лежать в основе развития дегенеративных изменений сосудистой стенки при атеро­ склерозе?

Основу дегенеративных изменений в сосудистой стенке составля­ ет повреждение ее клеток.

Исторически сформировалось несколько течений, объясняющих механизмы такого повреждения.

1. Теория локального воспаления (Вирхов). Многочисленные па­ тогенные агенты (физического, химического, биологического происхо­ ждения) повреждают клетки и межуточное вещество сосудистой ткани артерий. Вследствие альтерации развивается локальное воспаление со­ судистой стенки и дистрофические изменения в ней.

Существование большого количества агентов, способных вызывать повреждение стенки артерий и развитие артериосклеротических изме­ нений в эксперименте, является одним из веских доказательств этой теории.

2. Теория энергодефицита (Ю.Быць, А.Атаман). Многие пато­ генные факторы, действующие на сосудистую стенку (гипоксия, голо­ дание, дефицит витаминов, яды, токсины и др.), первично нарушают процессы энергетического обмена в ней. Это вызывает обусловленное дефицитом АТФ повреждение клеток и уменьшает активную рези­ стентность сосудов к действию других повреждающих факторов. Ко­ нечным результатом является развитие дегенеративных изменений в артериальной стенке (в частности, кальциноза) с последующим ее склерозированием.

Доказательства рассматриваемой концепции см. вопр. 28.18.

3. Пероксидная теория (О.Воскресенский). Повреждение клеток сосудистой стенки и ее внеклеточных компонентов, в частности эла­ стических и коллагеновых волокон, происходит вследствие активации реакций свободнорадикального окисления и образования большого количества пероксидных соединений. Причиной появления последних могут быть: а) самоокисление липидов; б) действие факторов, активи­ рующих свободнорадикальное окисление (радиация, вещества-окисли­ тели); в) недостаточность антиоксидантов.

410

Доказательствами теории служат следующие факты:

а) длительное пребывание кроликов (на протяжении 4 -6 меся­ цев) на искусственной диете, полностью лишенной антиоксидантов, сопровождается появлением в артериальной стенке животных выра­ женных дегенеративных изменений;

б) в очагах дегенеративных изменений в сосудистой стенке всегда обнаруживается большое количество промежуточных и конечных про­ дуктов пероксидного окисления липидов; г,

в) у человека регистрируется сезонный характер обострений ате­ росклероза. Весной, когда у многих развивается состояние антиокси­ дантной недостаточно , ги, такие обострения возникают чаще.

28.18. Чем доказывается роль первичных нарушений энерго­ обеспечения сосудистой стенки в развитии ее дегенератив­ ных и склеротических изменений?

Существует две группы доказательств.

I. Анализ многочисленных научных данных позволил выделит^, определенную закономерность. Сущность ее сводится к следующему положению: чем ниже интенсивность энергетического обмена стенки кровеносных сосудов, тем выше их чувствительность к развитию деге­ неративных и склеротических поражений. Об этом свидетельствует це­ лый ряд фактов:

а) виды животных с высокой интенсивностью энергетического обмена в стенке артерий (крысы, собаки) характеризуются высокой резистентностью к артериосклерозу, и наоборот, кролики и человек, у которых отмечается низкий уровень энергообеспечения сосудов, являются высоковосприимчивыми к развитию склеротических по­ ражений;

б) молодые животные, у которых интенсивность энергетического обмена сосудистой стенки значительно выше, чем у старых, являются более устойчивыми к развитию артериосклероза;

в) артерии с более низким уровнем энергетического обмена (груд­ ная и брюшная аорты) поражаются чаще по сравнению с артериями, у которых энергетический обмен более интенсивный (легочная артерия); г) вены, интенсивность энергообеспечения которых в 4-5 раз вы­

ше, чем крупных артерий, никогда не поражаются атеросклерозом. II. Экспериментальные доказательства:

а) первичное нарушение энергетического обмена артериально стенки ядами, являющимися ингибиторами метаболизма (моноиодацетат, фторид натрия, этилмеркурхлорид), вызывает развитие выражен­ ных дистрофически-склеротических поражений артериальных сосудов (Ю.Быць);

411

б) угнетение энергетического обмена венозной стенки теми же ядами снимает высокую резистентность вен к действию повреждаю­ щих факторов (больших доз витамина D, адреналина) (А.Атаман).

28.19. Какие механизмы могут лежать в основе собственно склерозирования сосудистой стенки?

Сложные механизмы развития соединительной ткани в стенке со­ судов пытается объяснить ряд теорий.

1 . Тром богенная теория (Р о ки та н с ки й ,

v-y. ги д ). Первопричиной развития фиброзных бляшек в

хартериальной стенке считает образование тромбов

на внутренней поверхности артерий. Со временем /С* j происходит организация этих тромбов, и они преТЧЧУ'лЁ! вращаются в фиброзные бляшки, уменьшающие просвет сосудов. Постоянное обнаружение в атеро-

НН В Ц склеротических бляшках организма человека про-

ее оболочках отсутствуют vasa vasorum. Это обстоятельство делает ее весьма уязвимой к действию факторов, ухудшающих снабжение кислоро­ дом. Так, образование липидной пленки на поверхности интимы в усло­ виях гиперлипемии может привести к уменьшению напряжения кислоро­ да в сосудистой стенке ниже критического уровня, после чего стимулиру­ ется разрастание соединительной ткани (склерозирование). Тот факт, что все виды гипоксии способствуют развитию артериосклероза, следует рас­ сматривать как одно из доказательств этой теории.

3. Теория старения (И.Давыдовский). Артериосклероз является одним из местных проявлений общего процесса старения, для которо­ го характерны изменения соединительной ткани во всех органах и тканях. С этой точки зрения артериосклероз является обязательным атрибутом старения.

28.20. Чем могут проявляться нарушения функции резистив­ ных сосудов ( сосудов сопротивления)? Какие изменения ре­ гуляторных механизмов могут их обусловливать?

Нарушения функции резистивных сосудов ведут к изменениям периферического сосудистого сопротивления и проявляются расстрой­ ствами артериального давления: его увеличением (артериальной ги­ пертензией) и уменьшением (артериальной гипотензией).

412

Указанные нарушения могут быть обусловлены изменениями функции регуляторных систем организма, обеспечивающих постоянст­ во артериального давления.

Увеличение артериального давления может быть связано с: а) уве­ личением активности прессорных систем организма; б) уменьшением активности депрессорных его систем. Соответственно развитие артери­ альной гипотензии может быть обусловлено; а) уменьшением активно­ сти прессорных систем и б) увеличением активности депрессорных систем организма.

28.21. Какие нейрогуморальные системы принимают участие

врегуляции артериального давления?

Взависимости от направленности действия все системы, прини­ мающие участие в регуляции артериального давления, подразделяют на две группы; повышающие артериальное давление (прессорные) и

понижающие его (депрессорные).

К прессорным относятся; а) симпатоадреналовая система; б) ре- нин-ангиотензинная система; в) альдостерон-вазопрессиновая система; г) глюкокортикоиды.

Депрессорное действие оказывают: а) рефлексы с барорецепторов дуги аорты и синокаротидной зоны (барорецепторные рефлексы); б) простагландины А, Е, I; в) калликреин-кининовая система; г) пред­ сердный натрийурический гормон.

28.22. Что такое первичная и вторичная артериальная ги­ пертензия?

Различают первичную и вторичную артериальную гипертензию. При п е р в и ч н о й а р т е р и а л ь н о й г и п е р т е н з и и повыше­

ние артериального давления не может быть связано с конкретным за­ болеванием или патологическим процессом в тех или иных органах и системах: причина повышения артериального давления остается неяс­ ной. Для обозначения этой формы гипертензии в разных странах ис­ пользуют два равнозначных термина: “эссенциалъная гипертония" и “гипертоническая болезнь".

В т о р и ч н а я а р т е р и а л ь н а я г и п е р т е н з и я возникает как следствие патологических процессов в разных органах и системах. Она характерна для:

а) заболеваний почек (гломерулонефрит, пиелонефрит, поликистоз почек и др.);

б) опухолей надпочечников (феохромоцитома, альдостерома); в) поражений сердца и сосудов (некоторые пороки сердца, коарк-

тация аорты);

413

г) заболеваний нервной системы (бульбарный полиомиелит, эн­ цефалиты; травмы, сотрясения мозга и др.).

Во всех этих случаях причина гипертензии ясна. Ее устранение, как правило, приводит к нормализации артериального давления.

28.23. Какие выделяют гемодинамические варианты артери­ альной гипертензии?

Поскольку величина артериального давления определяется общим законом гемодинамики, согласно которому

P-QR,

где Р — артериальное давление; Q — минутный объем сердца; R — об­ щее периферическое сопротивление, то артериальная гипертензия мо­ жет быть обусловлена увеличением минутного объема сердца Q, уве­ личением общего периферического сопротивления R или тем и другим вместе.

В соответствии с этим выделяют тр и гем о д и н ам и ч ески х в а р и а н та

артериальной гипертензии.

1.Гиперкинетический тип. Обусловлен существенным увеличени­ ем работы сердца, в результате чего возрастает его минутный объем Q.

2.Эукинетический тип. Возникает при умеренном увеличении

минутного объема сердца Q и общего периферического сопротивле­ ния R.

3. Гипокинетический тип. Его развитие связано с существенным увеличением общего периферического сопротивления R.

28.24. Какие существуют экспериментальные модели арте­ риальной гипертензии?

Ни одно заболевание человека не имеет такого большого количе­ ства разнообразных моделей, как артериальная гипертензия. В на­ стоящее время артериальную гипертензию изучают на мышах, крысах, кроликах, кошках, собаках, свиньях, обезьянах.

По методам воспроизведения все модели чотериальной гипертен­ зии можно разделить на несколько больших групп.

I. Нарушение функции центральной нервной системы:

а) “сшибка” (столкновение) процессов условного возбуждения и тор­ можения, приводящая к развитию у животных (собак, обезьян) невроза;

б) моделирование психоэмоционального напряжения путем созда­ ния зоосоциального конфликта (у обезьян), изменений биоритмов, иммобилизации животных;

в) электрическая и химическая стимуляции лимбических структур головного мозга.

414

И. Нарушение мозгового крово- и лимфообращения:

а) одно- и двусторонняя перевязка питающих мозг сонных и позво­ ночных артерий (центрально-ишемическая артериальная гипертензия);

б) блокада лимфооттока по периневральным и периваскулярным лимфатическим путям с помощью каолина, вводимого в большую цис­ терну мозга.

III. Нарушение функции депрессорных регуляторных систем:

а) двустороннее перерезание у кроликов и собак депрессорных и синусных нервов, в результате чего снимаются тормозящие влияния с барорецепторов рефлексогенных зон дуги аорты и каротидного синуса (рефлексогенная гипертензия, или гипертензия расторможения);

б) центральная деафферентация барорецепторов, вызываемая по­ вреждением ядра солитарного тракта;

в) подавление синтеза простагландинов с помощью индометацина.

IV. Нарушение функции почек:

а) сужение обеих почечных артерий или сужение одной почечной артерии с удалением второй контрлатеральной почки (реноваскулярная гипертензия). Возникновение артериальной гипертензии в этом случае связано с активацией ренин-ангиотензинной системы;

б) удаление обеих почек и перевод животных на гемодиализ для предотвращения уремии (ренопривная гипертензия'). Ее развитие объ­ ясняют прекращением депрессорных функций почек;

в) обертывание почек целлофаном, шелком. При этом возникает перинефрит: сдавливается почечная паренхима, развивается венозный застой и гипоксия почек, активируется ренин-ангиотензинная система.

V. Нарушение гормонального состояния;

ходит усиление регенерации железистой ткани с усиленной продукци­ ей кортикостероидов, особенно альдостерона (надпочечнико-регенера­ ционная гипертензия).

VI. Нарушение водно-солевого обмена:

а) введение животным большого количества поваренной соли (со­ левая гипертензия)-,

б) введение минералокортикоидов (дезоксикортикостерона, альдо­ стерона) — минералокортикоидная гипертензия-,

в) сочетанное введение поваренной соли и минералокортикоидов.

VII. Модели генетически обусловленной артериальной гипертен­ зии. Во многих лабораториях мира получены чистые линии крыс, харак­ терной особенностью которых является гипертензия, передаваемая по

415

наследству. Это крысы со спонтанной гипертензией (линия ОкамотоАоки); крысы, предрасположенные к инсультам; новозеландские крысы, миланские крысы; крысы, чувствительные к солевой диете, и др.

28.25. Какова этиология первичной артериальной гипертен­ зии?

В настоящее время выделяют ряд факторов, имеющих непосред­ ственное отношение к возникновению гипертонической болезни (эссенциальной гипертензии).

1. Психоэмоциональное перенапряжение. Установлено более значительное распространение артериальной гипертензии среди людей, характер работы которых связан с постоянным психоэмоциональным напряжением, например среди телефонисток и телеграфистов, учащих­ ся в период экзаменационной сессии, у детей и подростков, занимаю­ щихся в специализированных математических и некоторых других школах с напряженным режимом занятий.

Известно, что во время второй мировой войны в осажденном Ле­ нинграде возникла целая “гипертоническая” эпидемия.

Рис. 131. Неотреагированные отрицательные эмоции могут быть причиной гипертони­ ческой болезни

Русский ученый Ланг впервые высказал точку зрения, что перво­ причиной гипертонической болезни являются психоэмоциональные перенапряжения, ведущие к развитию невротических нарушений выс­ шей нервной деятельности и повышению артериального давления как вегетативного компонента этих нарушений. Основную роль Ланг отво­ дил так называемым “неотреагированным” отрицательным эмоциям, т.е. таким, при которых выраженные вегетативные реакции, в частно­

416

сти со стороны сердечно-сосудистой системы, не сопровождаются аде­ кватными двигательными реакциями.

2. Наследственный фактор. В качестве доказательства значения наследственности в этиологии гипертонической болезни приводят факт совпадения артериальной гипертензии у близнецов, причем у од­ нояйцевых в значительно большей степени, чем у двуяйцевых; более частое распространение артериальной гипертензии среди родственни­ ков больных гипертонической болезнью. Наконец, экспериментальные модели генетически обусловленной гипертензии у животных по ос­ новным своим характеристикам наиболее близки первичной артери­ альной гипертензии человека.

3. Чрезмерное потребление поваренной соли. При эпидемиоло­ гических исследованиях отмечена низкая заболеваемость гипертониче­ ской болезнью представителей некоторых этнических групп, обитаю­ щих в разных регионах нашей планеты: гренландских эскимосов, або­ ригенов гор Китая и Австралии, некоторых племен индейцев, обитаю­ щих в Панаме. Общим для всех этих народностей является потребле­ ние малых количеств поваренной соли (1-2 г в день) по сравнению с другими людьми, потребляющими ее 10-15 г в день.

Наряду с этим там, где соли потребляется больше, первичная ар­ териальная гипертензия обнаруживается чаще. Высокая заболевае­ мость гипертонической болезнью отмечена среди негритянского насе­ ления Багамских островов, в некоторых регионах Японии, где потреб­ ление соли достигает 20~50 г в сутки.

В эксперименте артериальную гипертензию можно получить пу­ тем скармливания животным поваренной соли.

28.26. Какие существуют концепции патогенеза первичной артериальной гипертензии?

Внастоящее время представления о патогенезе гипертонической болезни развиваются в основном в рамках двух концепций: дисрегуляторной и мембранной.

Дисрегуляторная концепция объясняет возникновение первичной артериальной гипертензии нарушениями механизмов регуляции арте­ риального давления.

Воснове мембранной концепции лежит положение о том, что пер­ вичная артериальная гипертензия возникает как следствие первичных нарушений в гладкомышечных клетках артериол.

28.27. Каков патогенез первичной артериальной гипертензии

сточки зрения дисрегуляторной концепции ее развития?

Впатогенезе гипертонической болезни различают две фазы: ги­ перкинетическую и гипокинетическую.

417