3 курс / Патологическая анатомия / Атаман_А_В_Патологическая

26.3.25.Что входит в понятие "фибринолитическая систе­

ма”?

образом она принимает участие в поддержании жидкого состояния крови и в восстановлении кровообращения в тромбированных сосудах.

Всостав системы фибринолиза входят (рис. 119):

1)плазминоген (профибринолизин) — неактивный протеолитиче­ ский фермент, который всегда содержится в плазме крови;

2)плазмин (фибринолизин) — активная форма плазминогена. Об­ разуется в результате действия активных протеаз на плазминоген и отщепления от его молекулы пептида, “закрывающего” активный центр;

3)активаторы фибринолиза — большая группа веществ, которые либо сами являются протеазами и способны превращать плазминоген

вплазмин, либо вызывают появление таких протеаз;

4) ингибиторы фибринолиза. К ним относятся ингибиторы проте­ аз, среди которых наибольшее значение имеет а 2-антиплазмин.

Различают внутренний и внешний механизмы активации фибри­ нолиза.

Внутренний механизм обусловлен активацией фактора XII свер­ тывания крови и образованием калликреина, которые вызывают появ­ ление в крови большого количества активаторов фибринолиза.

Внешний механизм связан с поступлением в кровь готовых акти­ ваторов фибринолиза: эндотелиального, тканевого, почечного (уроки­ наза), бактериального (стрептокиназа).

Рис.119. Схема фибринолиза

348

26.3.26. Какие факторы вызывают повышение активности фибринолитической системы крови?

1. Усиленное образование и поступление в кровь активаторов фиб­ ринолиза. Происходит при обширных повреждениях тканей: большие травмы, повреждение клеток токсинами, операционные вмешательства, лейкозы и др.

2. Уменьшение содержания в крови ингибиторов протеолиза. Имеет место при недостаточном их образовании или усиленном использова­ нии.

26.3.27. Какими клиническими признаками проявляются нару­ шения коагуляционного гемостаза?

В отличие от нарушений сосудисто-тромбоцитарного гемостаза для коагулопатий характерны не капиллярные (точечные) кровотече­ ния, а кровотечения из более крупных сосудов — артерий и вен.

Такие кровотечения клинически проявляются:

а) гематомами — крупными кровоизлияниями в мышцы, под ко­

т о г о с в е р т ы в а н и я к р о в и (ДВС-синдром) — это генерализован­ ное свертывание крови внутри сосудов, которое вызывает образование большого количества микросгустков и агрегатов клеток, нарушающих микроциркуляцию в органах и тканях.

Этот синдром часто характеризуют как катастрофу для организма.

26.3.29. Что может быть причиной ДВС-синдрома?

В зависимости от причин развития выделяют следующие разно­ видности ДВС-синдрома:

1)инфекционно-септический (развивается при сепсисе);

2)посттравматический (при краш-синдроме, ожоговой болезни, множественных переломах костей);

3)шокогенный (при всех видах шока);

4)хирургический (после операций с большой травматизацией

тканей);

5)акушерский (при преждевременном отслоении плаценты, по­ ступлении в кровь околоплодных вод);

6)токсигенный (после укуса змеи);

7)опухолевый (при злокачественном опухолевом росте);

8)аллергический (при иммунном повреждении тканей) и др.

349

26.3.30. Что является патогенетической основой развития ДВС-синдр ома ?

В основе патогенеза ДВС-синдрома лежит так называемый “гумо­ ральный протеазный взрыв”, т.е. одновременная активация всех проте­ олитических ферментов плазмы крови, входящих в состав четырех внеклеточных биохимических систем (рис. 120):

а) свертывающей системы, б) фибринолитической системы,

в) калликреин-кининовой системы, г) системы комплемента.

ИНГИБИТОРЫ ПР&ТЕАЗ

Рис.120. “Гуморальный протеазный взрыв”

Основной принцип активации внеклеточных протеаз — отщепле­ ние пептидов, закрывающих их активный центр. Образование актив­ ных протеолитических ферментов крови имеет свои особенности:

а) возможна самоактивация ферментов — активный фермент, воздействуя на неактивную форму, переводит ее в активную;

б) одни активные протеазы способны активировать другие (пере­ крестная активация);

в) цепной характер активации. Теоретически появление даже од­ ной молекулы активной протеазы может вызвать активацию всех имеющихся протеаз крови.

Однако в норме реакции активации протеолитических ферментов имеют ограниченный характер, что объясняется существованием боль­ шой группы ингибиторов протеаз.

При патологии, когда в кровь поступают большие количества ак­ тивных протеаз, мощность существующих ингибиторов может оказать-

350

ся недостаточной. Вот тогда и проявит себя цепной характер актива­ ции протеолитических систем плазмы крови. Такая активация приоб­ ретает генерализованный характер, вовлекает все протеазы крови — происходит “гуморальный протеазный взрыв”.

26.3.31. Назовите основные источники поступления в кровь активных протеаз при ДВС-синдроме.

Существует три основных источника поступления протеаз в кровь.

I. Поврежденные клетки. Имеет значение острое повреждение большого количества клеток, из которых во внеклеточное пространст­ во и кровь поступают лизосомалъные протеазы, тканевой тромбопластин.

Воспаление как местный процесс, возникающий при повреждении клеток, ограничивает поступление продуктов распада в кровь, локали­ зуя таким образом повреждение и предупреждая развитие ДВСсиндрома.

II. Поступление в кровь большого количества внеклеточных про­ теаз, например трипсина при остром панкреатите, ферментов, содер­ жащихся в околоплодных водах.

III. Экзогенные протеазы. Их источниками могут быть бактери­ альные клетки при сепсисе, змеиный яд и др.

26.3.32. Как разворачивается патогенез ДВС-синдрома?

В патогенезе ДВС-синдрома различают две фазы.

I фаза — фаза гиперкоагуляции и агрегации тромбоцитов. Осно­ ву этой фазы составляет генерализованная активация системы сверты­ вания крови, т.е. образование тромбина (тромбинемия), что приводит к образованию фибрина и агрегатов тромбоцитов.

Существует три механизма запуска этой фазы:

1)ферментативный механизм — поступление в кровь большого количества активных протеаз и тканевого тромбопластина;

2)контактный механизм — активация ф.ХП при контакте его с чужеродными поверхностями (экстракорпоральное кровообращение, гемодиализ, искусственные клапаны сердца);

3)тромбоцитарный механизм — первичная активация агрегации тромбоцитов при генерализованном повреждении эндотелия сосудов, нарушениях реологических свойств крови, остром внутрисосудистом гемолизе эритроцитов.

Врезультате реализации указанных механизмов образуется боль­ шое количество микросгустков и агрегатов клеток, что приводит к расстройствам микроциркуляции, развитию сладж-синдрома (см. разд.13).

351

Все это ведет к появлению таких клинических проявлений, как гипоксия, ацидоз, интоксикация продуктами распада, острая недоста* точность внешнео дыхания (микросгустками закупориваются капилля| ры легких), острая почечная недостаточность (забиваются капилляр^

фаза развивается как следствие истощения механизмов сосудистотромбоцитарного и коагуляционного гемостаза.

В ее возникновении имеют значение:

а) уменьшение активности свертывающей системы (потребление факторов I, V, VIII);

б) активация фибринолитической системы (поступление в кровь большого количества активаторов фибринолиза);

в) повышение антикоагулянтной активности крови за счет обра­ зования продуктов фибринолиза;

г) развитие тромбоцитопении потребления; д) повышение проницаемости стенки сосудов (имеет значение об­

разование больших количеств кининов).

Фаза гипокоагуляции клинически проявляется большими трудноостанавливаемыми кровотечениями.

26.3.33. Что такое тромбофильные диатезы? Что может лежать в основе их развития?

Т р о м б о ф и л ь н ы е д и а т е з ы — это заболевания и синдромы, при которых склонность к образованию тромбов обусловлена первич­ ными нарушениями механизмов гемостаза.

Патогенетическую основу тромбофилий могут составлять:

1)эндотелиальные механизмы, обусловливающие уменьшение тромборезистентности стенки сосудов;

2)тромбоцитарные механизмы, связанные с увеличением агрегационной способности тромбоцитов;

3)уменьшение антикоагулянтной активности крови (уменьшение образования антитромбина III);

4)снижение активности фибринолитической системы (умень­ шение образования эндотелиального активатора плазминогена, появ­ ление мощных ингибиторов плазмина, дефицит плазминогена);

5)нарушение системы свертывания крови (дисфибриногенемии).

Клинически тромбофильные диатезы проявляются тромбозами и

тромбоэмболиями венозных и артериальных сосудов в разных органах и тканях.

352

27.ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА

27.1.Что такое недостаточность кровообращения? Чем она может быть обусловлена?

Н е д о с т а т о ч н о с т ь к р о в о о б р а щ е н и я — это состояние, при котором сердечно-сосудистая система не может обеспечить органы и ткани организма необходимым количеством крови. Является наибо­ лее частым проявлением различных нарушений функций системы кровообращения.

Недостаточность кровообращения может быть обусловлена: 1) не­

27.2. Какие последствия для органов, тканей и организма в целом имеет недостаточность кровообращения?

1.Нарушения трофического обеспечения органов и тканей. Разви­ ваются как следствие: а) уменьшение доставки кислорода (цирку­ ляторная гипоксия, см. разд.19); б) уменьшение доставки питательных веществ.

2.Нарушения удаления из органов и тканей конечных продуктов обмена веществ. Следствием этого является развитие: а) негазового ацидоза', б) интоксикации.

27.3.Что такое недостаточность сердца?

Не д о с т а т о ч н о с т ь с е р д ц а — это патологическое состояние, обусловленное неспособностью сердца обеспечить кровоснабжение ор­ ганов и тканей в соответствии с их потребностями.

Это состояние, при котором нагрузка на сердце превышает его способность выполнять работу. Оно проявляется тем, что сердце не способно перемещать в артериальное русло всю кровь, которая посту­ пает к нему по венам.

27.4.Как классифицируют недостаточность сердца?

I. В зависимости от клинического течения различают острую и хроническую недостаточность сердца.

II. По выраженности клинических проявлений недостаточность сердца может быть скрытой (компенсированной) и явной (декомпенсированной).

III. В зависимости от преимущественного нарушения функции

того или иного отдела сердца различают левожелудочковую, правоже­ лудочковую и тотальную недостаточность сердца.

353

IV. По патогенезу выделяют:

а) недостаточность сердца от перегрузки; б) миокардиальную недостаточность сердца; в) внемиокардиальную недостаточность.

27.5. Дайте краткую характеристику разных патогенети­ ческих вариантов недостаточности сердца.

I. Недостаточность сердца от перегрузки развивается в результа­ те действия на здоровое сердце больших нагрузок сопротивлением или объемом, т.е. когда увеличивается сопротивление сердечному выбросу или приток крови к определенному отделу сердца. Это бывает при по­ роках сердца, гипертензии большого или малого круга кровообраще­ ния, артериовенозных фистулах или при выполнении очень тяжелой физической работы. При этом к сердцу с нормальной сократительной способностью предъявляются чрезмерные требования.

II. Миокардиальная недостаточность сердца развивается в ре­ зультате первичного поражения миокарда. Она может быть связана с: а) повреждением проводящей системы сердца (аритмическая) и б) повреждением волокон рабочего миокарда (миокардиопатическая). Причиной ее развития часто являются инфекции, интоксика­ ция, гипоксия, авитаминозы, нарушения венечного кровообращения, некоторые наследственные дефекты обмена веществ. При этом не­ достаточность развивается даже при нормальной или пониженной нагрузке на сердце.

III. Внемиокардиальная недостаточность сердца развивается в результате действия причин, не связанных непосредственно с миокар­ дом. Ее возникновение могут обусловливать уменьшение притока кро­ ви к сердцу (гиповолемия, коллапс) или препятствия осуществлению диастолы, в результате чего сердце не может принять всю притекаю­ щую к нему кровь (накопление экссудата или транссудата в полости перикарда, острая тампонада сердца).

27.6. Какие типы перегрузок сердца могут быть причиной развития его недостаточности?

Выделяют два типа перегрузок сердца.

1. Перегрузка объемом возникает тогда, когда к сердцу или к от­ дельным его полостям притекает увеличенный объем крови. В этих условиях сердце или его отдел, испытывающий перегрузку, должны перемещать увеличенный объем поступающей крови в артериальную систему. Это достигается увеличением минутного объема сердца в со­ ответствии с возросшим венозным возвратом.

Перегрузку объемом сердце испытывает при:

354

а) увеличении венозного возврата крови к сердцу, в частности при увеличении объема циркулирующей крови (гиперволемия) или уве­ личении тонуса венозных сосудов (уменьшение емкости венозной сис­ темы);

б) троках сердца — недостаточности его клапанов. Так, при не­ достаточности аортального и митрального клапанов развивается пере­ грузка левого желудочка, при недостаточности клапана легочной арте­ рии и трехстворчатого клапана — перегрузка правого желудочка.

2. Перегрузка сопротивлением возникает тогда, когда сердце или отдельные его отделы вынуждены выполнять работу против увеличен­ ного сопротивления, которое препятствует перемещению всей крови в артериальную систему. При перегрузке сопротивлением сердце должно сохранить свой минутный объем, несмотря на увеличенное сопротив­ ление изгнанию крови.

Перегрузка сопротивлением развивается при:

а) увеличении артериального давления (увеличении перифериче­ ского сосудистого сопротивления). При гипертензии большого круга кровообращения перегрузку сопротивлением испытывает левый желу­ дочек, а при гипертензии малого круга — правый желудочек;

б) пороках сердца — стенозах клапанных отверстий. Так, при сте­ нозе отверстия аорты развивается перегрузка левого желудочка, при стенозе отверстия митрального клапана — левого предсердия, при сте­ нозе отверстия легочной артерии — правого желудочка, при стенозе отверстия трехстворчатого клапана — правого предсердия.

27.7. Какие механизмы могут обеспечивать компенсацию сердца при действии на него увеличенных нагрузок?

При действии на сердце нагрузок объемом и сопротивлением уве­ личение работы сердца обеспечивается двумя типами компенсаторных механизмов.

I. Срочные механизмы компенсации сердца. К ним относятся: а) гетерометринеский механизм; б) гомеометрический механизм; в) хроноинотропный механизм;

г) инотропное действие катехоламинов.

II. Механизмы долговременной адаптации сердца — гипертро­ фия миокарда.

27.8. В чем сущность гетерометрического механизма ком­ пенсации сердца?

Г е т е р о м е т р и ч е с к и й м е х а н и з м является одним из сроч­ ных механизмов компенсации сердца к действию нагрузок объемом.

355

Его сущность состоит в увеличении силы сердечных сокращений в ус­ ловиях поступления к сердцу увеличенного объема крови.

Основу гетерометрического механизма составляет закон ФранкаСтарлинга. Он имеет две формулировки: для отдельных мышечных волокон и для сердца в целом. В первом варианте его сущность выра­ жается положением: чем больше исходная длина мышечного волокна (в определенных пределах), тем больше ста его сокращений. Для сердца в целом принята следующая формулировка: чем больше конечнодиастолический объем желудочков сердца, тем больше их ударный объем.

Основными проявлениями гетерометрического механизма ком­ пенсации являются увеличение конечнодиастолического давления за счет увеличения поступления крови в полости желудочков и увеличе­ ние ударного, а следовательно, и минутного объемов сердца за счет увеличения силы сердечных сокращений. Напряжение мышечных во­ локон миокарда при этом не меняется. Изменяется только их длина, отсюда название механизма — гетерометрический.

27.9. В чем сущность гомеометрического механизма ком­ пенсации сердца?

Г о м е о м е т р и ч е с к и й м е х а н и з м является срочным меха­ низмом компенсации сердца к действию нагрузок сопротивлением. Его сущность состоит в увеличении силы сердечных сокращений в усло­ виях увеличения сопротивления изгнанию крови.

Сейчас показано, что основу этого механизма, как и гетерометри­ ческого, составляет закон Франка-Старлинга, т.е. увеличение исход­ ной длины волокон миокарда и связанное с этим увеличение конечно­ диастолического давления.

Становление гомеометрического механизма происходит в такой последовательности. При увеличении сопротивления изгнанию крови резко падает ударный объем, вследствие чего увеличивается конечно­ систолический объем желудочков. Поскольку поступление крови в желудочки продолжает оставаться прежним, то в следующем цикле сокращений сердца увеличивается конечнодиастолический объем. А это по закону Франка-Старлинга ведет к увеличению силы сокраще­ ний сердца.

Для гомеометрического механизма характерны следующие изме­ нения показателей кардиодинамики:

а) увеличение конечносистолического объема; б) увеличение конечнодиастолического объема за счет первичного

повышения предыдущего показателя, а не за счет увеличения притока крови, как при гетерометрическом механизме;

в) ударный, а следовательно, и минутный объемы за счет увели­

356

чения силы сердечных сокращений остаются на прежнем уровне, не­ смотря на увеличение сопротивления изгнанию крови.

При гомеометрическом механизме увеличивается напряжение мы­ шечных волокон миокарда, в то время как их длина не меняется. От­ сюда название механизма компенсации — гомеометрический.

27.10. Чем характеризуется хроноинотропный механизм компенсации сердца?

Х р о н о и н о т р о п н ы й м е х а н и з м (феномен “естницы”, фе­ номен Боудича) является одним из срочных механизмов компенсации сердца к действию повышенных нагрузок. Его сущность состоит в том, что при увеличении частоты сокращений сердца увеличивается сила его сокращений. При этом одновременно уменьшается время расслаб­ ления миокарда, что способствует быстрому наполнению желудочков сердца кровью.

В настоящее время считают, что основу хроноинотропного меха­ низма составляет увеличение поступления ионов кальция в сарко­ плазму кардиомиоцитов во время потенциалов действия, суммарная продолжительность которых при тахикардии возрастает. Повышение концентрации ионов кальция в саркоплазме приводит к увеличению количества образующихся кальций-тропониновых комплексов и, как следствие, к увеличению силы сокращений мышечных волокон.

Для хроноинотропного механизма характерны следующие измене­ ния показателей кардиодинамики:

а) ударный объем увеличивается (при нагрузке объемом) или ос­ тается постоянным (при нагрузке сопротивлением). В результате уве­ личения частоты сердечных сокращений возрастает минутный объем сердца;

б) конечнодиастолический объем уменьшается, если приток крови к сердцу постоянный, или остается без изменений, если приток крови возрастает;

в) конечносистолический объем уменьшается.

27.11. Какова роль катехоламинов в осуществлении меха­ низмов срочной компенсации сердца?

Участие катехоламинов в осуществлении срочной адаптации сердца к повышенным нагрузкам связано со способностью адреналина и норадреналина непосредственно увеличивать силу сердечных сокра­ щений — с положительным инотропным эффектом.

Установлено, что под влиянием катехоламинов увеличивается ко­ личество Са-каналов сарколеммы, способных открываться во время потенциала действия (катехоламины через цАМФ-опосредованный

357