3 курс / Патологическая анатомия / Атаман_А_В_Патологическая

ет свертывание крови вне кровеносных сосудов (при кровоизлияниях в ткани) и локальное образование малых доз тромбина, необходимого для необратимой агрегации тромбоцитов (рис. 114);

б) внутренний (кровяной), механизм. Началом его является кон­ тактная или ферментативная активация ф.ХН крови. Внутренний ме­ ханизм свертывания довольно длительный, поэтому первая его фаза по существу определяет время всего процесса коагуляции крови;

в) макрофагально-моноцитарный механизм. В отличие от двух предыдущих является механизмом патологической активации сверты­ вания крови. Его вызывает действие на макрофаги эндотоксинов бак­ терий, иммунных комплексов, комплемента, продуктов распада тканей. При этом из макрофагов освобождается уже активная протромбиназа (ф.Ха). Этот механизм имеет определенное приспособительное значе­ ние, поскольку благодаря свертыванию крови ограничивается распро­ странение патогенных факторов в организме.

II фаза — образование тромбина. Происходит при участии ак­ тивной протромбиназы и ф.У (рис. 115).

III фаза — образование фибрина. Включает ряд последователь­ ных этапов (рис. 116):

а) образование фибрина-мономера из фибриногена под действием тромбина;

б) образование растворимого фибрина-полимера (фибрина S);

в) образование нерастворимого фибрина (фибрина I) под действи­ ем активного ф.ХШ.

Фибрин-мономер + 2А + 2В

338

26.3.10. Как классифицируют нарушения гемостаза?

Нарушения гемостаза (гемостазиопатии) подразделяют на три группы (рис. 117).

I. Геморрагические гемостазиопатии —геморрагические диатезы. II. Тромбогеморрагические гемостазиопатии — синдром диссеми­

нированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром).

III. Тромбофилические гемостазиопатии — тромбозы и тромбоэм­ болии.

НАРУШЕНИЯ ГЕМОСТАЗА

/(ГЕМОСТАЗИОПАТИИ)

Геморрагические

Тромбофилические

(геморрагические,диатезы)

(тромбозы и тромбоэмболии)

Тромбогеморрагические (ДВС-синдром)

Рис.117. Классификация нарушений гемостаза

Рис.118. Классификация геморрагических диатезов

339

26.3.11. Что такое геморрагические диатезы? Как их клас­ сифицируют?

Г е м о р р а г и ч е с к и й д и а т е з — это склонность организма к повторным кровотечениям и кровоизлияниям, возникающим спонтан­ но или после незначительных травм.

Геморрагические диатезы подразделяют на две большие группы (рис. 118).

I. Нарушения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза: а) вазопатии',

б) тромбоцитопении\ в) тромбоцитопатии.

II. Нарушения коагуляционного гемостаза — коагулопатии.

26.3.12. Что такое вазопатии? Как они классифицируются?

Ва з о п а т и и — это наследственно обусловленные или приобре­ тенные геморрагические диатезы, возникающие как следствие первич­ ных нарушений сосудистой стенки.

Взависимости от механизма развития вазопатии подразделяют на две группы:

1)воспалительные вазопатии — васкулиты',

2)диспластические вазопатии — поражения сосудов, связанные с

нарушением их соединительной ткани (неполноценность сосудистой стенки).

26.3.13. Каковы этиология и патогенез воспалительных ва­ зопатий?

Взависимости от причин возникновения воспалительные вазопа­ тии подразделяют на:

1)инфекционные васкулиты. Являются проявлением целого ряда инфекционных заболеваний (вирусных геморрагических лихорадок, сыпного тифа, сепсиса);

2)иммунные васкулиты. Развиваются как следствие иммуноком­ плексных заболеваний (аллергических реакций III типа по классифи­ кации Кумбса и Джелла), например, при системной красной волчанке, узелковом периартериите, геморрагическом васкулите (болезнь Шен- ляйн-Геноха);

3)инфекционно-иммунные васкулиты. Объединяют оба предыду­ щих механизма.

Впатогенезе воспалительных вазопатий ведущая роль принадле­ жит повреждению эндотелия, которое может быть обусловлено:

а) цитопатическим действием эндотелиотропных вирусов',

б) токсинами микробов, например веротоксином, выделяемым бак­ териями кишечной группы;

в) комплексами антиген—антитело и комплементом.

340

Следствием повреждения эндотелия сосудов являются:

1)диапедез эритроцитов, который клинически проявляется то­ чечными кровоизлияниями (петехиями);

2)интенсивное микротромбообразование, вызывающее нарушения микроциркуляции и питания тканей;

3)тромбоцитопения потребления (результат образования микро­ тромбов).

26.3.14. Каковы этиология и патогенез диспластических ва­ зопатий?

Воснове диспластических вазопатий лежат приобретенные или наследственно обусловленные нарушения соединительной ткани стен­ ки кровеносных сосудов.

Примерами таких нарушений являются:

1.Гиповитаминоз С. Аскорбиновая кислота — необходимый ком­ понент реакции гидроксилирования пролина, в результате которой он превращается в оксипролин. Эта реакция считается одной из ключе­ вых в образовании коллагена. При гиповитаминозе С с учетом сказан­ ного нарушается образование полноценного коллагена (ломкость сосу­ дов, выпадение зубов и т.д.).

2.Телеангиэктазии. Это наследственно обусловленные локальные дефекты соединительной ткани сосудов, обусловливающие истончение их стенки и расширение их просвета. Телеангиэктазии являются ис­ точником опасных для жизни кровотечений, особенно при локализа­ ции во внутренних органах.

3.Гемангиомы. Это сосудистые опухоли, которые часто кровоточат.

4.Синдром Элерса-Данло. Его основу составляют генетически обусловленные дефекты коллагена.

Впатогенезе диспластических вазопатий имеют значение:

1)истончение стенок микрососудов и расширение их просвета;

2)неполноценный локальный гемостаз. Из-за недостаточного коли­ чества или неполноценности коллагена в субэндотелии сосудов нару­

шается адгезия тромбоцитов; 3) легкая ранимость сосудов.

26.3.15. Что такое тромбоцитопения? Какие механизмы мо­ гут лежать в основе развития тромбоцитопений?

Т р о м б о ц и т о п е н и я — это уменьшение содержания тромбоци­ тов в единице объема периферической крови ниже 150Т09/л.

По мнению многих авторов, геморрагические проявления тромбоцитопении появляются при уменьшении количества тромбоцитов ни­ же 50 109/л.

341

По происхождению тромбоцитопении могут быть наследственно обусловленными и приобретенными.

По механизму развития выделяют следующие виды тромбоцитопений.

I . Тром боци топени и, связанны е с наруш ениям и образования тром боцитов:

а) миелотоксические тромбоцитопении — возникают вследствие повреждения кроветворных клеток. Очень часто сочетаются с анемией и лейкопенией. Причинами их развития являются те же факторы, ко­ торые вызывают развитие гипопластической анемии;

б) дефицитные тромбоцитопении — обусловлены недостаточно­ стью витамина В12 или фолиевой кислоты;

в) дисрегуляторные тромбоцитопении — связаны с нарушением образования тромбоцитопоэтинов — веществ, стимулирующих образо­ вание тромбоцитов;

г) тромбоцитопении, связанные с уменьшением плацдарма крове­ творения, — развиваются при лейкозах и метастазах злокачественных опухолей.

I I . Тром боцитопении, связанны е с усиленны м разруш ением

тром боцитов. Причиной такого разрушения могут быть:

а) иммунное повреждение, обусловленное антитромбоцитарными антителами на собственные компоненты кровяных пластинок или на лекарственные препараты, адсорбированные на тромбоцитах. Аутоим­ мунное повреждение считают наиболее вероятным механизмом разви­ тия так называемой идиопатической тромбоцитопенической пурпуры (болезни Верльгофа);

б) гиперспленизм — гиперфункция селезенки, сопровождающаяся часто спленомегалией. В результате повышения фагоцитарной активно­ сти макрофагов происходит интенсивное разрушение всех форменных элементов крови, в том числе и тромбоцитов;

в) механическое повреждение тромбоцитов. Часто, возникает при гемангиомах и наложении искусственных клапанов сердца;

г) приобретенные мембранопатии (гемолитическая анемия Мар- киафавы-Микели). Соматические мутации кроветворных клеток при­ водят к образованию пулов клеток (эритроцитов, гранулоцитов, тром­ боцитов) с дефектами мембраны. В результате увеличивается чувстви­ тельность таких клеток к действию комплемента и происходит их раз­ рушение.

I I I . Тром боцитопении потребления. Возникают в результате уси­

ленного использования тромбоцитов на образование тромбов (болезнь Шенляйн-Геноха, болезнь Мошковича, ДВС-синдром).

342

26.3.16. Каков патогенез нарушений гемостаза в условиях тромбоцитопений?

В патогенезе геморрагического синдрома при троМбоцитопениях имеют значение:

1) нарушения ангиотрофической функции тромбоцитов, в резуль­ тате чего возникают дистрофические изменения в эндотелии и увели­ чивается ломкость микрососудов. Это ведет к увеличению ранимости сосудов, диапедезу эритроцитов, кровоизлияниям. Последние прояв­ ляются петехиями на коже, кровотечениями из десен и носа, кровоиз­ лияниями в головной мозг и сетчатку глаза;

2)нарушения адгезии и агрегации тромбоцитов. Это вызывает на­ рушения формирования тромбоцитарного тромба и приводит к увели­ чению времени кровотечения (проба Дюка);

3)нарушения вторичного спазма поврежденных артериол. При тромбоцитопениях выделяется мало биогенных аминов (катехо­ ламинов, серотонина), вызывающих сокращение гладких мышц сосу­ дов;

4)нарушения свертывания крови. Обусловлены недостаточным ос­ вобождением фактора 3 пластинок и тромбостенина. В результате на­ рушается I фаза свертывания крови и ретракция сгустка.

26.3.17. Что такое тромбоцитопатии? Как их классифици­ руют?

Т р о м б о ц и т о п а т и и — это нарушения функциональных свойств тромбоцитов, их качественная неполноценность. При этом ко­ личество тромбоцитов может оставаться в норме.

По происхождению тромбоцитопатии бывают наследственно обу­ словленными и приобретенными.

По характеру качественных дефектов кровяных пластинок тром­ боцитопатии подразделяют на эндо- и жзотромбоцитарные.

Эндотромбоцитарные тромбоцитопатии обусловлены нарушения­ ми составных частей тромбоцитов и, в свою очередь, подразделяются на мембранопатии, гранулопатии и ферментопатии. Мембранопатии возникают при наследственных аномалиях мембранных гликопротеи­ нов, выполняющих функции клеточных рецепторов; при блокаде этих рецепторов аномальными белками плазмы крови (парапротеинами), при повреждении мембраны кровяных пластинок патогенными факто­ рами. Гранулопатии проявляются дефицитом гранул I и II типов. В основе ферментопатий может лежать уменьшение активности фермен­ тов цикла Кребса, гликолиза, нарушение функций АТФ-аз, циклоксигеназы и тромбоксансинтетазы.

При экзотромбоцитарных тромбоцитопатиях причины нарушения

343

функций тромбоцитов лежат вне кровяных пластинок. В связи с этим экзотромбоцитарные тромбоцитопатии могут быть:

а) связанными с изменениями плазмы крови (дефицит плазмен­ ных белков, являющихся плазменными кофакторами агрегации тром­ боцитов);

б) связанными с изменениями в сосудистой стенке (нарушение образования фактора Виллебранда эндотелием сосудов, расстройства внешнего механизма свертывания крови).

Взависимости от сущности нарушений гемостаза выделяют:

1)тромбоцитопатии с первичным нарушением адгезии тромбо­

цитов;

2)тромбоцитопатии с первичными нарушениями агрегации тром­ боцитов;

3)тромбоцитопатии с первичным нарушением реакций освобож­ дения содержимого тромбоцитов;

4)тромбоцитопатии, связанные с дефицитом или уменьшением доступности фактора 3 тромбоцитов.

26.3.18. Приведите примеры тромбоцитопатии с разными механизмами нарушений гемостаза.

1. Тромбоцитопатии с первичным нарушением адгезии тромбо­ цитов:

а) болезнь Виллебранда — ангиогемофилия. Обусловлена генетиче­ скими нарушениями синтеза фактора Виллебранда эндотелиальными клетками (тип наследования аутосомно-доминантный);

б) болезнь Бернара-Сулье — макротромбоцитодистрофия. При­ чиной является наследственно обусловленный дефект гликопротеинов тромбоцитарной мембраны (ГП1Ь), взаимодействующих с фактором Виллебранда. При этом тромбоциты приобретают гигантские размеры. Тип наследования аутосомно-рецессивный.

2.Тромбоцитопатии с первичными нарушениями агрегации тромбоцитов — дизагрегационные. Наиболее часто встречается тромбастения Гланцмана, возникающая как следствие дефектов мембран­ ных гликопротеинов I и II типов, принимающих участие в агрегации. При этом адгезия тромбоцитов и освобождение их гранул происходят,

аагрегация нет, несмотря на действие таких мощных агрегантов, как АДФ, адреналин, тромбин. Тип наследования аутосомно-рецессивный.

3.Тромбоцитопатии с первичным нарушением реакций освобо­ ждения содержимого тромбоцитов:

344

одноразовый прием аспирина необратимо увеличивает время освобож­ дение гранул с 3,5 до 6 сут, пока не появятся новые тромбоциты;

Расстройства реакций освобождения гранул вызывают нарушения второй волны агрегации тромбоцитов. Начальная агрегация кровяных пластинок заканчивается их дезагрегацией.

4. Тромбоцитопатии, связанные с дефицитом или уменьшением доступности фактора 3 пластинок. В их основе могут лежать или ге­ нетически обусловленные дефекты структуры этого фактора, или на­ рушения его освобождения из поврежденных тромбоцитов. При этом нарушается свертывание крови (коагуляционный гемостаз). Адгезивноагрегационные свойства тромбоцитов не меняются.

26.3.19. Чем могут быть обусловлены нарушения коагуляци­ онного гемостаза — коагулопатии?

Коагулопатии могут быть вызваны;

1)уменьшением активности свертывающей системы крови,

2)повышением активности противосвертывающей системы,

3)увеличением активности фибринолитической системы.

26.3.20. Что может быть причиной непосредственного на­ рушения / фазы свертывания крови?

Взависимости от характера нарушений I фазы свертывания кро­ ви выделяют три группы расстройств.

I . И золированны е наруш ени я внешнего механизма акти ваци и

сверты вания. Возникают при дефиците ф-VII — гипопроконвертинемии. Этот дефицит может быть наследственно обусловленным (тип наследования аутосомно-рецессивный) или приобретенным (гиповита­ миноз К, поражения печени).

II. И золированны е н аруш ени я внутреннего механизма акти в а ­

ции сверты вания;

а) дефицит ф.УШ — гемофилия А. Чаще всего возникает как гене­ тический дефект коагулянтной части ф.УШ (тип наследования сцеп­ ленный с Х-хромосомой). Возможно образование аутоантител против белковых компонентов этого фактора свертывания;

б) дефицит ф.1Х — гемофилия В. Причиной развития являются наследственная патология (тип наследования сцепленный с Х-хромо­ сомой), дефицит витамина К или поражения печени, антитела против ф.1Х;

в) дефицит ф.Х1 — гемофилия С. Возникает при генетических на­

345

1

рушениях (тип наследования аутосомно-рецессивный) или поражени­ ях печени;

г) дефицит ф.ХП. Очень редко встречающаяся наследственная па­ тология. Благодаря калликреин-кининовой системе этот дефект хоро­ шо компенсируется, поскольку запуск внутреннего механизма сверты­ вания происходит через внешний;

д) дефицит ф.З тромбоцитов. Является следствием тромбоцитопении или определенных видов тромбоцитопатий.

П 1 . С очетанны е наруш ени я внешнего и внутреннего механизмов

сверты вания. Развиваются при дефиците ф.Х, который может быть наследственно обусловлен (тип наследования аутосомно-рецессивный) или приобретенным (гиповитаминоз К, поражения печени).

26.3.21. Что может быть причиной непосредственного нару­ шения И фазы свертывания крови?

1.Дефицит ф.П — гипопротромбинемия. Чаще всего имеет приоб­ ретенный характер и развивается вследствие гиповитаминоза К или поражений печени.

2.Дефицит ф.У — парагемофилия. Нарушение образования проакцелерина может быть обусловлено поражениями печени или аутоан­ тителами против ф.У.

26.3.22.Что может быть причиной непосредственного нару­ шения / / / фазы свертывания крови?

1. Д еф иц ит ф ибриногена:

а) афибриногенемия — полное отсутствие фибриногена (наслед­ ственное заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования);

б) гипофибриногенемия — уменьшение синтеза фибриногена в пе­ чени при ее поражениях.

2 . Дисф ибриногенемии —качественные нарушения фибриногена. Раз­ виваются как следствие генетических дефектов (тип наследования ауто- сомно-доминантный). Проявляются образованием аномального фибрина.

3 . Н ар уш ен и я полим еризации фибрина. Развиваются в результате образования комплексов фибриногена с фибрином-мономером и про­ межуточными продуктами, от которых еще полностью не отщепились пептиды А и В. При этом образуется так называемый “заблокирован­ ный фибриноген” (“тромбинрезистентный фибриноген”), который не поддается действию тромбина.

4. Д еф иц ит ф .Х Ш . Возникает как следствие наследственных на­ рушений (тип наследования аутосомно-рецессивный). Проявляется нарушениями превращения растворимого фибрина (фибрина S) в не­ растворимый (фибрин I).

346

26.3.23. Какие антикоагулянты составляют противосвертывающую систему крови?

I . П ер в и чн ы е ан ти ко агул я н ты . Постоянно синтезируются в ор­

ганизме и поэтому всегда содержатся в плазме крови. К ним отно­ сятся:

1) антитромбин I I I — основной универсальный антикоагулянт, являющийся ингибитором протеаз. Синтезируется эндотелием сосу­ дов. Угнетает активность всех протеолитических ферментов крови, в ■том числе тромбина, калликреина, плазмина, ф.ХПа, ф.Х1а, ф.Ха, ф.1Ха, ф.УИа;

2)гепарин (антитромбин II ) — гликозамингликан, освобождаю­ щийся тканевыми базофилами и базофилами крови при их дегрануля­ ции. Антикоагулянтными свойствами обладает не сам гепарин, а ком­ плекс гепарина с антитромбином III. Благодаря гепарину антитром­ бин III фиксируется на поверхности эндотелия сосудов, где его анти­ коагулянтные свойства во много раз возрастают;

3)аантитрипсин, а2-макроглобулин, ингибитор С1-компонента комплемента — все они являются неспецифическими ингибиторами протеаз, в том числе и факторов свертывания крови.

II. В торичны е антикоагулянты . В плазме крови в норме не со­ держатся. Образуются в процессе свертывания крови и фибринолиза.

Кним относятся:

1)антитромбин I — фибрин, который адсорбирует и таким обра­ зом инактивирует большое количество тромбина;

2)продукты фибринолиза. Препятствуют процессам полимериза­ ции фибрина и образованию фибриновых структур.

26.3.24. Чем может быть обусловлено повышение активно­ сти противосвертывающей системы крови?

Повышение активности противосвертывающей системы крови за­ кономерно возникает при:

1)увеличении содержания гепарина в крови — гипергепаринемии.

Это может быть обусловлено усиленной дегрануляцией тканевых базофилов и базофилов крови, в частности, при аллергических реакциях I типа по классификации Кумбса и Джелла, разрушением базофильных лейкоцитов при лейкозах, введением гепарина извне;

2)появлением “патологических? антикоагулянтов, к которым от­ носятся антитромбин V, нарушающий полимеризацию фибринамономера; “волчаночный” антикоагулянт, нарушающий образование

протромбиназного комплекса; парапротеины, расстраивающие полиме­ ризацию фибрина.

347