3 курс / Патологическая анатомия / Атаман_А_В_Патологическая

вышено содержание палочкоядерных нейтрофилов и метамиелоцитов, могут встречаться единичные миелоциты).

2. Гиперрегенеративный сдвиг отражает чрезмерную гиперплазию лейкопоэтической ткани с нарушением созревания клеток и выражен­ ным омоложением состава крови. При этом резко возрастает число палочкоядерных гранулоцитов и метамиелоцитов, появляются миело­ циты, промиелоциты; общее количество лейкоцитов может быть уве­ личенным, неизмененным и даже пониженным вследствие развиваю­ щегося истощения миелоидного ростка после предшествующей ему ак­ тивизации.

3. Дегенеративный сдвиг свидетельствует об угнетении и глубоких нарушениях лейкопоэза, когда на фоне общей лейкопении в лейкограмме увеличивается число палочкоядерных нейтрофильных грану­ лоцитов с дегенеративными изменениями в их цитоплазме и ядре при уменьшении количества сегментоядерных форм и отсутствии мета­ миелоцитов.

* 4. Регенеративно-дегенеративный сдвиг наблюдается при гипер­ продукции в костном мозге патологически измененных лейкоцитов и нарушении их созревания. В этом случае отмечается лейкоцитоз, а в мазке крови возрастает число палочкоядерных гранулоцитов, метамие­ лоцитов и миелоцитов с признаками дегенерации.

26.2.16. Какие дегенеративные изменения могут быть х а ­ рактерны для лейкоцитов в условиях патологии?

Дегенеративные изменения лейкоцитов проявляются в виде анизоцитоза, наличия в цитоплазме вакуолей, токсигенной зернистости, включений типа телец Князькова-Деле (базофильно окрашенные ко­ мочки цитоплазмы), крупной азурофильной зернистости, исчезновения обычной зернистости, пикноза или набухания ядра, его гипер- и гипо­ сегментации, а также несоответствия степени созревания ядра и цито­ плазмы, кариорексиса, цитолиза.

Дегенеративные изменения наиболее часто наблюдаются в ней­ трофильных гранулоцитах и моноцитах. Причиной их возникновения является продукция лейкоцитов с нарушенным обменом веществ, что и обусловливает структурные аномалии (при лейкозе, наследственной энзимопатии), а также повреждение лейкоцитов в кроветворных орга­ нах и крови под влиянием разнообразных патогенных факторов (бак­ терий, вирусов, антител).

26.2.17. Что такое гемобластозы и лейкозы?

Г е м о б л а с т о з ы — это опухолевые заболевания системы крови. Другими словами, это злокачественные опухоли, которые растут из кроветворных клеток.

318

В зависимости от того, поражается ли первично красный костный мозг, гемобластозы подразделяют на две большие группы: лейкозы и гемобластозы, имеющие первичную локализацию вне красного костно­ го мозга. Наиболее частым местом локализации последних являются лимфатические узлы.

Л е й к о з ы —это злокачественные опухоли, возникающие из кро­ ветворных клеток и первично поражающие красный костный мозг.

26.2.18. Какие существуют доказательства того, что лей­ козы — это заболевания опухолевой природы?

1. При лейкозах, как и при злокачественных опухолях, происхо­ дит беспредельное и нерегулируемое деление клеток.

2.Лейкоз, как и любая злокачественная опухоль, возникает из од- ной-единственной первично измененной, трансформированной клетки. Все лейкозные клетки, какими бы разными они ни были, происходят из одной клетки.

3.Для лейкозов, как и для других злокачественных опухолей, ха­ рактерно явление анаплазии — появление морфологических, биохими­ ческих и других свойств, которые приближают лейкозные клетки к эмбриональным.

4.Для лейкозов, как и для других злокачественных опухолей, ха­ рактерна опухолевая прогрессия, т.е. приобретение с течением времени лейкозными клетками все более и более злокачественных свойств.

5.Общность причин развития лейкозов и злокачественных опухо­ лей. Одни и те же этиологические факторы (физические, химические, биологические) способны вызывать возникновение как лейкозов, так и других злокачественных опухолей.

26.2.19. Чем лейкозы отличаются от других злокачествен­ ных опухолей?

1.В случае лейкоза невозможно установить первичную локализа­ цию опухоли, а следовательно, радикально удалить ее уже на ранних этапах развития.

2.Лейкозы — это опухоли, которые с самого начала метастазиру-

ют. Лейкозные клетки легко проникают в кровь и разносятся ею по всему организму. Они заселяют все новые и новые участки, где возни­ кают вторичные лейкозные инфильтраты.

3.Для лейкозов характерна системность поражения. В связи с ранним метастазированием поражается вся система крови: красный костный мозг, лимфатические узлы, селезенка, печень.

4.При лейкозах угнетается нормальное кроветворение. Это связа­ но с вытеснением нормальной кроветворной ткани лейкозными клет-

319

нами. С другой стороны, имеет значение токсическое действие продук­ тов лейкозных клеток на клетки гемопоэза. м

5. Лейкозы — это разновидность опухолей, которые поражают ч ловека преимущественно в детском и молодом возрасте.

26.2.20. На какие классы подразделяют кроветворные клет­ ки?

I класс — стволовые полипотентные клетки. Эти клетки дают на­ чало всем клеткам крови.

II класс — частично детерминированные полипотентные клеткипредшественники. Состоит из двух групп клеток: клеток-предшествен- ников лимфоцитарного ряда и клеток-предшественников миелопоэза.

III класс — унипотентные клетки-предшественники. Клетки этого класса дают начало определенному ростку крови. К ним относятся клетки-предшественники В-лимфоцитов, клетки-предшественники Т-лимфоцитов, колониеобразующие, эритропоэтинчувствительные клетки.

Клетки первых трех классов невозможно различить с помощью существующих морфологических и цитохимических методов исследо­ вания, поэтому их объединяют под общим названием морфологически недифференцируемые клетки.

IV класс — пролиферирующие клетки. Клетки этого класса имеют специфические морфологические и цитохимические признаки. Сюда входят бласты (плазмобласты, лимфобласты, монобласты, эритробласты, мегакариобласты), проклетки (проплазмоциты, пролимфоциты, промиелоциты, пронормоциты, промегакариоциты) и так называемые цитные формы (миелоциты, нормоциты, мегакариоциты).

V класс — созревающие клетки. К ним относятся метамиелоциты, палочкоядерные гранулоциты, ретикулоциты. Общим свойством этих клеток является потеря ими способности к делению.

VI класс — зрелые клетки крови.

26.2.21. Какие кроветворные клетки могут быть источником лейкоза?

Любая опухоль может развиваться только из тех клеток, которые обладают первоначальной способностью к делению. Не являются ис­ ключением и лейкозы.

Источником лейкозов могут быть клетки I—IV классов, т.е. клетки, способные к пролиферации. Клетки V и VI классов (созре­ вающие и зрелые) трансформироваться в лейкозные не могут, по­ скольку потеряли структуры, необходимые для осуществления кле­ точного деления.

320

26.2.22. Как классифицируют лейкозы?

I. В зависимости от особенностей патогенеза и связанной с ними гематологической картины лейкозы подразделяют на острые и хрони­ ческие.

II. В зависимости от того, какие кроветворные клетки вовлекают­ ся в опухолевый процесс, лейкозы подразделяют на лимфолейкозы (поражается лимфоцитарный росток), миелолейкозы (поражается гранулоцитарный росток), эритромиелозы и др.

III. В зависимости от содержания лейкоцитов в периферической крови лейкозы бывают лейкемическими (выраженный лейкоцитоз — от 20-109/л до 100-10!,/л), сублейкемическими (умеренный лейкоцитоз до 20-109/л), алейкемическими (содержание лейкоцитов не меняется), лейкопеническими (количество лейкоцитов уменьшается).

26.2.23. В чем состоит основное патогенетическое различие между острыми и хроническими лейкозами?

Основной чертой патогенеза острых лейкозов является то, что лейкозные клетки, приобретя способность к беспредельному неконтро­ лируемому росту, полностью потеряли способность созревать, т.е. дифференцироваться в последующие формы.

В то же время при хронических лейкозах лейкозные клетки наря­ ду со способностью к беспредельному росту сохраняют свойство со­ зревать и давать последующие формы.

Таким образом, при острых лейкозах опухолевые клетки только делятся и не созревают, при хронических — делятся и созревают. С

учетом этого обстоятельства острые лейкозы следует считать более злокачественным видом заболевания.

26.2.24. Какие существуют виды острых лейкозов?

Источником острых лейкозов могут быть кроветворные клетки первых четырех классов.

Если лейкоз развивается из клеток I—III классов, не имеющих специфических морфологических и цитохимических признаков, то та­ кой лейкоз называют недифференцированным.

Если лейкоз развивается из клеток IV класса, то с помощью мор­ фологических и цитохимических методов можно установить клетку, от которой происходит опухоль. Для этого используют семь цитохимиче­ ских реакций: 1) реакцию на пероксидазу; 2) реакцию с Суданом чер­ ным (на липиды); 3) реакцию на кислую фосфатазу; 4) PAS-реакцию (на гликоген); 5) реакцию на а-нафтилацетатэстеразу; 6) реакцию на хлорацетатэстеразу; 7) реакцию на сульфатированные гликозаминогликаны.

321

Если источником лейкозных клеток является лимфобласт, то та­ кой лейкоз называется острым лимфобластным, если миелобласт —

острым миелобластным, если монобласт — острым монобластным

ит.д.

26.2.25.Дайте характеристику картины крови при острых лейкозах.

2.Поскольку в красном костном мозге сохраняются очаги нор­ мального кроветворения, то они будут источником поступления в кровь нормальных лейкоцитов, т.е. тех, которые должны быть в крови

внорме — метамиелоцитов, палочкоядерных и сегментоядерных ней­ трофилов.

3.В крови отсутствуют переходные формы лейкоцитов от миелобластов к тем клеткам, которые выявляются в крови в норме, т.е. нет промиелоцитов и миелоцитов. Подобное явление получило назва­

ние л е й к е ми ч е с к о г о п р о в а л а (hiatus leucemicus). Отсутствие в крови переходных форм объясняется тем, что лейкозные миелобласты не способны дифференцироваться в указанные клетки, а с другой сто­

322

роны, очаги нормального кроветворения не “выпускают” в кровь про­ миелоциты и миелоциты (рис. 108).

Острый лимфобластный лейкоз. Является типичным лейкозом детского возраста. Лейкоз развивается из лимфобласта. Опухолевые клетки утрачивают способность к созреванию. Поэтому для картины крови будут характерны лимфобласты (опухолевого происхождения), а также все те клетки, которые должны быть в норме (за счет очагов нормального кроветворения).

Картина красного костного мозга при всех острых лейкозах имеет ряд особенностей. Во-первых, в пунктате костного мозга количество бластных клеток значительно возрастает и превышает 30%. Во-вторых, лейкозные бластные клетки имеют качественные отличия, что являет­ ся признаком их анаплазии.

26.2.26. Какие существуют виды хронических лейкозов?

Хронические лейкозы развиваются из кроветворных клеток IV класса.

Номенклатура хронических лейкозов основана на том, какой тип клеток составляет преимущественное большинство в популяции лейкозных клеток. Название лейкоза указывает на росток кроветворения, который оказался пораженным.

Выделяют хронический миелоцитарный лейкоз (хронический миелолейкоз), хронический лимфоцитарный лейкоз (хронический лимфолейкоз), хронический моноцитарный лейкоз, хронический эритромиелоз.

При этом поражаются соответственно гранулоцитарный, лимфоцитар­ ный, моноцитарный и эритроидный ростки крови.

26.2.27. Дайте характеристику картины крови при хрониче­ ских лейкозах.

Для хронических лейкозов чаще всего характерны лейкемический и сублейкемический варианты течения.

Рассмотрим два наиболее часто встречающихся вида хронических лейкозов: хронический миелоцитарный и хронический лимфоцитарный.

Хронический миелоцитарный лейкоз. Наиболее вероятным ис­ точником развития этого лейкоза являются миелобласты (иногда мо­ гут быть промиелоциты и миелоциты). Поскольку лейкоз хрониче­ ский, то это означает, что лейкозные миелобласты сохраняют способ­ ность к дифференцировке в последующие формы. Поэтому из лейкозной ткани красного костного мозга в кровь в большом количестве вы­ ходят все клетки, которые происходят от миелобластов, а именно про­ миелоциты, миелоциты, метамиелоциты, палочкоядерные и сегментоя­ дерные гранулоциты.

323

В красном костном мозге преобладают клеточные элементы миелоидного ряда. Жировая ткань полностью вытесняется кроветворной (рис. 109; см. форзац).

Хронический лимфоцитарный лейкоз. Источником его развития являются лимфобласты, которые сохранили способность дифференци­ роваться в последующие формы — пролимфоциты и лимфоциты.

Поэтому основная масса лейкозных клеток крови представлена лимфоцитами. Их количество в лейкоцитарной формуле составляет 80-90%. Кроме лейкозных лимфоцитов в крови могут обнаруживаться пролимфоциты и единичные лимфобласты. Характерным является по­ явление так называемых теней Гумпрехта - полуразрушенных ядер лимфоцитов, которые возникают как артефакт при приготовлении мазков крови.

Лимфоциты лейкозного клона (В-лимфоциты) могут продуциро­ вать иммуноглобулины одной специфичности (моноклональные), од­ нако при этом подавляется антителообразование другими нормальны­ ми клонами В-лимфоиитов и постепенно развивается иммунологиче­ ская недостаточность.

В красном костном мозге отмечается почти тотальное замещение кроветворной ткани лимфоцитами (рис. 110; см. форзац).

26.2.28. Дайте сравнительную характеристику картины крови при остром миелобластном и хроническом миелоцитарном лейкозах.

1. При остром миелобластном лейкозе опухолевые клетки пред­ ставлены лейкозными миелобластами, в то время как при хроническом миелолейкозе основную массу составляют производные лейкозных миелобластов: промиелоциты, миелоциты, метамиелоциты, палочкоя­ дерные и сегментоядерные клетки.

2.При остром миелобластном лейкозе обнаруживается феномен “лейкемического провала”, в то время как при хроническом миелолей­ козе его нет, напротив, в крови появляются все переходные формы от миелобласта к сегментоядерным гранулоцитам.

3.Хронический миелолейкоз в отличие от острого миелобластного характеризуется гиперрегенеративным сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

4.Для хронического миелолейкоза характерным является гипер­ лейкоцитоз, т.е. увеличение содержания лейкоцитов крови свыше 2010я/л. В то же время при остром миелобластном лейкозе количест­ во лейкоцитов в периферической крови либо не меняется, либо умень­ шается.

5.При хроническом миелолейкозе часто возникает так называе­

324

мая базофильно-эозинофильная ассоциация — увеличивается доля базофилов и эозинофилов в периферической крови.

26.2.29.Может ли острый лейкоз с течением времени перей­ ти в хронический, и наоборот, хронический — в острый?

Переход острых лейкозов в хронические невозможен. Такое пре­ вращение означало бы, что лейкозные клетки, утратившие способность к созреванию, вновь приобрели это свойство. В настоящее время нет дан­ ных о том, что такой поворот событий хотя бы в принципе возможен.

С другой стороны, хронический лейкоз с течением времени может трансформироваться в острый. Это означает, что лейкозные клетки, кото­ рые еще сохраняли способность к дифференцировке, это свойство утра­ чивают. При этом лейкоз из менее злокачественной превращается в более злокачественную форму. Подобное явление по существу отражает опухо­ левую прогрессию —общее свойство всех злокачественных опухолей.

Гематологическим проявлением перехода хронического лейкоза в острый является так называемый “властный криз”, когда в крови и красном костном мозге резко возрастает количество бластных клеток,

ав крови постепенно исчезают переходные формы.

26.2.30.Какие факторы могут быть причиной развития лей­

козов?

■Причиной лейкозов могут быть все факторы, которые способны

вызывать развитие злокачественных опухолей вообще.

К ним относятся: 1) физические факторы (ионизирующая радиа­ ция); 2) химические агенты (химические канцерогены); 3) факторы биологического происхождения (онкогенные вирусы).

26.2.31. Какие существуют доказательства того, что иони­ зирующая радиация может быть причиной лейкозов?

Первые доказательства были получены после изучения последст­ вий атомной бомбардировки японских городов Хиросимы и Нагасаки в 1945 г.

Было показано, что частота лейкозов среди выживших после бом­ бардировки резко возросла через несколько лет и достигла максимума через 6 -7 лет, сохраняясь повышенной через 25 лет.

Установлено, что частота лейкозов зависит от дозы поглощенной радиации. У лиц, находившихся ближе к эпицентру взрыва, частота возникновения лейкозов была выше.

Кроме того, частота лейкозов зависит от вида ионизирующей ра­ диации. После облучения нейтронами рост числа лейкозов был значи­ тельно выше, чем после у-облучения.

Так, на Хиросиму была сброшена бомба, взрыв которой был ис­

325

точником нейтронов и у-излучения (урановая бомба), а на Нагасаки сбросили плутониевую бомбу, после взрыва которой выделялось толь­ ко у-излучение. В Хиросиме частота лейкозов существенно увеличи­ лась уже при поглощенной дозе 0,5 Гр, в то время как в Нагасаки да­ же при дозе 1 Гр частота лейкозов не возрастала.

В настоящее время все мы являемся свидетелями и участниками еще одного “эксперимента” — чернобыльского. Полученная в нем инфор­ мация, безусловно, расширит наши представления о роли ионизирующей радиации и, в частности, радионуклидов в возникновении лейкозов.

26.2.32. Что свидетельствует о роли химических агентов в возникновении лейкозов?

1.Индукция лейкозов у животных (мыши, крысы, куры) с помо­ щью химических канцерогенов (полициклических ароматических угле­ водородов, нитрозосоединений).

2.Возникновение лейкозов у людей после длительной интоксика­ ции бензолом и его производными, после приема цитостатических средств, использовавшихся с лечебной целью.

26.2.33. Каково значение вирусов в возникновении лейкозов?

В1908 г. Эллерман и Бант впервые получили лейкоз у кур после введения им бесклеточных фильтратов лейкозных клеток. В 1950 г. Гросс аналогичным образом индуцировал лейкоз у млекопитающих (новорожденных мышей). Эти эксперименты доказали значение виру­ сов в возникновении лейкозов.

Внастоящее время известно много вирусов, способных вызывать трансформацию кроветворных клеток в опухолевые. Их можно разде­ лить на две группы.

I. Онкогенные вирусы животных. Вызывают лейкозы у разных видов животных — птиц, мышей, крыс, кошек, обезьян. Большинство их принадлежит к РНК-содержащим вирусам — ретровирусам. В за­ висимости от характера онкогенного действия их подразделяют на:

а) остротрансформирующие вирусы — вызывают развитие опухо­ лей после короткого латентного периода (вирусы острых лейкозов жи­ вотных). Эти вирусы содержат в своей структуре онкоген;

б) медленнотрансформирующие вирусы — вызывают развитие опу­ холей после длительного латентного периода (вирусы хронических лимфолейкозов). Геном этих вирусов не содержит онкоген.

II. Онкогенные вирусы человека. Сегодня выявлено два таких вируса. 1. Вирус Эпштейна-Барр — ДНК-содержащий вирус семейства герпес-вирусов. Вызывает развитие лимфомы Беркитта у детей в воз­

расте от 2 до 14 лет в некоторых странах Центральной Африки. Лим­

326

фома Беркитта не является в буквальном смысле слова лейкозом, по­ скольку протекает без первичного поражения красного костного мозга. Источником этой опухоли являются подчелюстные лимфатические уз­ лы. Опухоль растет очень быстро, увеличиваясь в массе в 2 раза через каждые 2 дня. Через 6-12 недель ребенок погибает.

2. Вирус Т-клеточной лимфомы — лейкемии человека. Является ретровирусом, относится к так называемым Т-лимфотропным вирусам (HTLV-вирусам). Вызывает развитие Т-клеточного лейкоза в Японии, странах бассейна Карибского моря, в Южной Америке, на Аляске. По своим свойствам подобен вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ), вызывающему СПИД.

26.2.34. Какие факты свидетельствуют о роли наследст­ венного фактора в развитии лейкозов?

1.У людей с хромосомными болезнями существенно увеличивается частота возникновения лейкозов. Так, у лиц с болезнью Дауна (трисомия по 21-й хромосоме) частота развития острых лейкозов возрастает

в18-20 раз. Такая же закономерность выявлена и среди больных син­ дромами Клайнфельтера, Шерешевского-Тернера, Фанкони.

2.Почти при всех видах лейкозов в опухолевых клетках обнару­

живаются признаки хромосомных аберраций: делеция, транслокация, инверсия. Очень характерным признаком хронического миелолейкоза является появление так называемой “филадельфийской” хромосомы (она обнаруживается у 92% больных с данным видом лейкоза). Эта хромосома представляет собой одну из 22-й пары хромосом, у которой произошла делеция приблизительно половины длинного плеча. Очень часто этот фрагмент присоединяется к 9-й хромосоме.

3.Неоднократно в литературе описаны случаи так называемой семейной формы хронических лейкозов.

4.Выведены чистые линии животных (мышей), у которых наблю­ дается высокая поражаемость спонтанными лейкозами.

26.2.35. Как влияют на возникновение лейкозов иммунные факторы?

Показано, что возникновению лейкозов способствуют состояния иммунологической недостаточности.

Так, при наследственно обусловленных иммунодефицитных со­ стояниях, связанных с поражением В- и Т-лимфоцитов (синдромы Бруточа, Луи-Бар, Вискотта-Олдрича), значительно возрастает часто­ та развития острого лимфобластного лейкоза и лимфосарком.

Применение цитостатиков, вызывающих развитие иммунодепрессивного состояния (вторичных иммунодефицитов), сопровождается

327