3 курс / Патологическая анатомия / Атаман_А_В_Патологическая

зования цитохромов -* расстройства клеточного дыхания (нарушение утилизации кислорода) -* тканевая гипоксия;

3)дефицит железа -* нарушение синтеза гема •* уменьшение ак­ тивности каталазы -* нарушение функции антиоксидантных систем -* активация свободнорадикального окисления -*■ повреждение клеток -* гемолиз эритроцитов и развитие дистрофических изменений в клетках;

4)дефицит железа -* нарушения синтеза гема -* уменьшение син­

теза миоглобина -* снижение приспособительных возможностей кле­ ток в отношении гипоксии.

26.1.58. Дайте характеристику картины периферической крови и красного костного мозга при железодефицитной анемии.

Для железодефицитной анемии характерно снижение концентра­ ции гемоглобина в периферической крови и уменьшение значения цветового показателя, что свидетельствует об уменьшении насыщения каждого отдельного эритроцита гемоглобином. Количество эритроци­ тов в единице объема крови при этом либо несколько уменьшается, либо остается без изменений.

При биохимических исследованиях обнаруживается снижение со­ держания железа в сыворотке крови, а также степени насыщения трансферрина железом.

В мазке крови уменьшается количество регенераторных форм эритроцитов (ретикулоцитов, полихроматофилов) и появляются деге­ неративные формы. Характерны гипохромия (появляются анулоциты), анизоцитоз (микроцитоз), пойкилоцитоз.

Вкрасном костном мозге уменьшается содержание сидеробластов

исидероцитов (эритробластов и нормоцитов, содержащих гранулы железа), доля которых в норме составляет 20-40%. В то же время уве­ личивается содержание базофильных и полихроматофильных форм клеток эритроидного ряда при одновременном уменьшении оксифильных. Указанный феномен получил название “синего костного мозга”.

26.1.59. Определите место железодефицитной анемии в разных классификациях анемий.

308

26.1.60. Какими синдромами проявляется железодефицитная анемия?

1.Гематологический синдром. Включает нарушения со стороны периферической крови и красного костного мозга.

2.Гипоксия. Проявляется общей слабостью, головокружениями, сердцебиением, одышкой, обмороками. Кислородное голодание в усло­ виях дефицита железа имеет два механизма: кровяной (уменьшение кислородной емкости крови) и тканевой (нарушение клеточного ды­

хания и утилизации кислорода).

3. Синдром трофических нарушений. Проявляется такими при­ знаками, как сухость и трещины кожы, трещины в углах рта, ангулярный стоматит, поражения ногтей (изменения формы, истончение), атрофия сосочков языка (атрофический глоссит), атрофический гас­ трит. Считают, что развитие указанных нарушений, с одной стороны, связано с гипоксическим и свободнорадикальным повреждением кле­ ток, с другой, — с расстройствами вторичных метаболических путей, в осуществлении которых принимают участие ферменты, содержащие железо.

4.Сидеропенический синдром. Это специфический синдром, ко­ торый возникает при дефиците железа. Он проявляется извращениями вкуса и обоняния. Больные часто едят мел, зубной порошок, уголь, глину, песок, лед, сырые крупы, тесто, сырой мясной фарш. Имеют пристрастие к запахам керосина, бензина, ацетона, выхлопных газов автомобилей. Патогенез указанных нарушений пока не известен.

5.Синдром мышечной слабости. Мышечная слабость, которая возникает при дефиците железа, всегда более значительна, чем та, ко­ торую следовало бы ожидать, исходя из степени анемии. Она проявля­ ется слабостью и утомляемостью скелетных мышц, слабостью миокар­ да (миокардиопатия), нарушениями глотания (дисфагия), нарушения­ ми мочеиспускания. Очевидно, что важное значение в развитии ука­ занных симптомов имеют гипоксия (кровяная и тканевая), а также уменьшение содержания миоглобина в мышечной ткани.

26.1.61. Что такое железорефрактерная анемия? Каковы ее этиология и патогенез?

Ж е л е з о р е ф р а к т е р н а я а н е м и я — это анемия, возникаю­ щая в результате нарушения включения железа в гем при снижении активности ферментов, катализирующих синтез порфиринов и гема.

309

Причинами развития этой анемии могут быть:

1)генетически обусловленное понижение активности декарбокси­ лазы копропорфириногена — фермента, обеспечивающего один из ко­ нечных этапов синтеза гема (наследуется рецессивно, сцеплено с Х-хромосомой);

2)уменьшение содержания пиридоксалъфосфата — активной фор­ мы витамина В6, вследствие чего железо не извлекается из митохонд­ рий эритробластов и не включается в гем;

3)блокада свищом сулъфгидрильных групп ферментов, участвую­ щих в синтезе гема, при бытовом и производственном отравлении свинцом.

Уменьшение активности ферментов, участвующих в образовании порфиринов и гема, приводит к снижению утилизации железа и на­ рушению синтеза гема гемоглобина, что вызывает недостаточность эритропоэза и развитие гипохромной анемии с низким содержанием гемоглобина.

Нарушение использования железа сопровождается повышением содержания сывороточного железа, отложением его во внутренних ор­ ганах и вторичным разрастанием соединительной ткани (гемосидероз).

26.2.НАРУШЕНИЯ СИСТЕМЫ ЛЕЙКОЦИТОВ

26.2.1.Дайте общую характеристику нарушений системы лейкоцитов.

Патологические изменения лейкоцитов проявляются в нарушении их образования в кроветворной ткани и количественных и качествен­ ных сдвигах лейкоцитов крови. Эти изменения могут быть следствием первичного поражения клеток гранулоцитарного, лимфоцитарного и моноцитарного рядов при нарушении их образования, созревания или же разрушении в кроветворной ткани и кровеносном русле под влия­ нием разнообразных причинных факторов. Вторичные изменения лей­ коцитов возникают как ответная, часто защитная, реакция организма на патологические процессы, протекающие не в самой системе крови, а в органах и тканях других систем.

Главным звеном в патогенезе нарушений при патологии лейкоци­ тов является изменение реактивности организма, в том числе имму­ нологической и аллергической, что связано с функциональными осо­ бенностями лейкоцитов — их участием в процессах фагоцитоза, антителообразования, инактивации биологически активных веществ

(гистамина, брадикинина, серотонина). Патологические изменения лейкоцитов могут сопровождаться трофическими нарушениями тка­ ней, местными микроциркуляторными расстройствами. Это обуслов­

310

лено тем, что одна из функций лейкоцитов заключается в снабжении регенерирующих тканей питательными веществами и стимуляторами деления клеток. Гранулоциты участвуют в развитии сосудистых нару­ шений как переносчики вазоактивных веществ (базофильные, эозино­ фильные) или же влияют на их синтез и освобождение из тканевых базофилов (нейтрофильные).

26.2.2. Как распределяются лейкоциты в организме?

Лейкоциты содержатся в организме в трех “отсеках”: красный ко­ стный мозг, периферическая кровь, периферические ткани.

I. Красный костный мозг. Здесь лейкоциты составляют 4 пула (рис. 106):

1)пул стволовых клеток, пребывающих в состоянии покоя. Он очень незначительный и представляет собой резерв кроветворения;

2)митотический пул. Это клетки, пребывающие в состоянии ми­ тотического деления. От стволовой клетки до образования созреваю­ щих клеток обычно происходит от 4 до 11 делений;

3)созревающий пул. Содержит клетки, созревание которых про­ должается в среднем 3-5 сут;

4)резервный пул. Состоит из зрелых лейкоцитов, которые могут переходить в кровь.

II. Периферическая кровь;

1)пул циркулирующих лейкоцитов (около 50%);

2)пристеночный (маргинальный) пул (около 50%).

III. Периферические ткани:

1)мигрирующие лейкоциты,

2)лейкоциты в состоянии покоя.

Подсчитано, что общая масса лейкоцитов периферической крови составляет около 10 г, красного костного мозга — 500 г, перифериче­ ских тканей — 600 г.

Рис.106. Этапы лейкопоэза

311

26.2.3. Какие показатели используют для характеристики состояния системы лейкоцитов?

1. Содержание лейкоцитов в единице объема крови. В норме этот показатель составляет от 4-109/л до 9-109/л. Увеличение содержа­ ния лейкоцитов в крови получило название л е й к о ц и т о з а , умень­ шение — л е й к о п е н и и .

2. Лейкоцитарная формула. Это количественное соотношение разных форм лейкоцитов в периферической крови.

Для нормы характерны следующие значения: базофилы — 0-1%, эозинофилы — 2-4%, миелоциты — 0%, метамиелоциты (юные нейтрофи­ лы) — 0-1%, палочкоядерные нейтрофилы — 3-5%, сегментоядерные нейтрофилы 50-70%, лимфоциты — 20-35%, моноциты —2-8%.

3.Абсолютное содержание каждой формы лейкоцитов в едини­ це объема крови. Этот показатель рассчитывается исходя из общего содержания лейкоцитов и лейкоцитарной формулы.

4.Качественные характеристики лейкоцитов. Их определяют на основании изучения мазков периферической крови. В условиях пато­ логии возможно появление различных дегенеративных форм лейко­ цитов.

5.Миелограмма. Это показатель, который характеризует количе­ ство и качественный состав клеток красного костного мозга.

26.2.4. Какими количественными и качественными измене­ ниями лейкоцитов могут проявляться патологические про­ цессы в организме?

1. Лейкоцитоз.

2. Лейкопения.

3. Нарушение соотношения зрелых и незрелых форм лейкоцитов (iсдвиги лейкоцитарной формулы).

4. Дегенеративные изменения лейкоцитов.

26.2.5. Что такое лейкоцитоз? Как классифицируют лейко­ цитозы?

Л е й к о ц и т о з — это увеличение количества лейкоцитов в еди­ нице объема крови свыше 10-109/л. Лейкоцитоз не имеет самостоя­ тельного значения, он является всего лишь симптомом, сопровождаю­ щим развитие многих заболеваний.

К л а с с и ф и к а ц и я л е й к о ц и т о з о в .

I.В зависимости от причин развития выделяют физиологический

ипатологический лейкоцитозы.

II . Лейкоцитоз может быть абсолютным и относительным. Для абсолютного лейкоцитоза характерно увеличение абсолютного количе­

312

ства лейкоцитов в единице объема крови. Об относительном лейкоци­ тозе речь идет в том случае, когда возрастает относительное содержа­ ние отдельных форм лейкоцитов в периферической крови.

III. По механизму развития лейкоцитоз бывает: а) реактивным’, 6) перераспределительным; в) опухолевого происхождения.

IV. В зависимости от видов лейкоцитов, содержание которых в крови увеличено, выделяют: а) нейтрофильный лейкоцитоз (нейтрофилез); б) эозинофильный лейкоцитоз (эозинофилия); в) базофильный лейкоцитоз; г) лимфоцитарный лейкоцитоз (лимфоцитоз); д) моноцитарный лейкоцитоз (моноцитоз).

26.2.6. Приведите примеры физиологического и патологиче­ ского лейкоцитозов.

Ф и з и о л о г и ч е с к и й л е й к о ц и т о з является физиологиче­ ской реакцией организма на те или иные воздействия. К его разновид­ ностям относятся:

а) эмоциогенный лейкоцитоз —возникает во время сильных эмоций; б) миогенный — развивается во время интенсивной физической

работы; в) статический — характерен для перехода человека из горизон­

тального в вертикальное положение; г) алиментарный — развивается после приема пищи; д) лейкоцитоз у беременных; е) лейкоцитоз у новорожденных.

П а т о л о г и ч е с к и й л е й к о ц и т о з связан с протеканием в ор­ ганизме патологического процесса. Он, как правило, развивается при: а) инфекционных заболеваниях; б) воспалительных и аллергических процессах; в) интоксикации экзо- и эндогенного происхождения.

26.2.7. Что такое реактивный лейкоцитоз? Какие механиз­ мы могут лежать в основе его развития?

Р е а к т и в н ы м называют л е й к о ц и т о з , который возникает как реакция красного костного мозга на патогенные воздействия. Он зако­ номерно развивается при инфекционных заболеваниях, воспалении, действии низких доз токсических веществ.

В основе развития реактивного лейкоцитоза могут лежать два ме­ ханизма.

I. Усиление пролиферации и созревания лейкоцитов в красном костном мозге. Это может быть связано либо с увеличением образова­ ния в организме лейкопоэтинов — веществ, стимулирующих образова­ ние лейкоцитов, либо с уменьшением содержания ингибиторов лейкопоэза.

313

Среди лейкопоэтинов наиболее изученным в настоящее время яв­ ляется колониестимулирующий фактор — вещество, секретируемое ак­ тивированными макрофагами и стимулирующее образование гранулоцитов в красном костном мозге.

На роль ингибиторов лейкопоэза претендуют высокомолекуляр­ ный ингибитор сыворотки крови — липопротеин, кейлоны и лакгоферрин.

И. Увеличение перехода резервных лейкоцитов из красного кост­ ного мозга в кровь. Этому способствуют интерлейкин-1 и бактериаль­ ные эндотоксины, повышающие проницаемость стенки кровеносных сосудов красного костного мозга.

26.2.8 Какие особенности характерны для перераспредели­ тельного лейкоцитоза?

П е р е р а с п р е д е л и т е л ь н ы м называют л е й к о ц и т о з , кото­ рый возникает в результате перехода лейкоцитов из пристеночного пула в циркулирующий.

Его особенностями являются:

а) кратковременный характер с быстрым возвращением количест­ ва лейкоцитов к норме после окончания действия причины;

б) сохранение нормального количественного соотношения разных видов лейкоцитов (лейкоцитарная формула не меняется);

в) отсутствие дегенеративных изменений лейкоцитов. Большинство форм физиологического лейкоцитоза по механизму

своего развития являются перераспределительными.

26.2.9. Приведите примеры нейтрофильного, эозинофильного, базофильного, лимфоцитарного и моноцитарного лейкоци­ тозов.

Нейтрофильный лейкоцитоз характерен для: а) гнойно-воспали­ тельных процессов, вызванных гноеродными бактериями (абсцессы, флегмоны, сепсис); б) тяжелого кислородного голодания (большая острая кровопотеря, острый гемолиз); в) эндогенной интоксикации (уремия).

Эозинофильный лейкоцитоз развивается при: а) аллергических ре­ акциях I типа по классификации Кумбса и Джелла; б) гельминтозах; в) хроническом миелолейкозе.

Базофильный лейкоцитоз бывает очень редко. Он может сопрово­ ждать развитие: а) хронического миелолейкоза; б) гемофилии; в) бо­ лезни Вакеза (полицитемии).

Лимфоцитарный лейкоцитоз часто бывает при: а) острых инфек­ ционных заболеваниях (коклюш, вирусный гепатит); б) некоторых

314

хронических инфекционных болезнях (туберкулез, сифилис, бруцел­ лез); в) хроническом лимфолейкозе.

Моноцитарный лейкоцитоз характерен для: а) хронических ин­ фекций (туберкулез, бруцеллез); б) инфекционного мононуклеоза; в) инфекций, вызванных риккетсиями и простейшими (сыпной тиф, малярия).

26.2.10. Что такое лейкопения? Как классифицируют лейко­ пении?

Л е й к о п е н и я — это уменьшение количества лейкоцитов в пе­ риферической крови ниже 4-109/л. Лейкопения часто выступает сим­ птомом какого-либо заболевания. Однако есть нозологические едини­ цы, при которых лейкопения составляет ведущее проявление болезни, по существу определяет ее картину и все остальные симптомы.

К л а с с и ф и к а ц и я л е й к о п е н и й .

I. По происхождению лейкопении бывают приобретенными и на­ следственно обусловленными.

Приобретенные лейкопении могут быть обусловлены действием физических (ионизирующая радиация), химических (бензол, цитоста­ тики, лекарственные препараты), биологических (вирусы гепатита, инфекционного мононуклеоза) и иммунных факторов.

Примерами наследственных лейкопений являются нейтропения Костмана, наследственная нейтропения аутосомно-доминантного типа, синдром “ленивых лейкоцитов”, циклическая нейтропения.

П. По виду лейкоцитов, количество которых уменьшено, выделя­ ют; а) нейтропению\ б) лимфопению; в) эозинопению.

Ш . По патогенезу различают:

а) лейкопении, обусловленные нарушением поступления лейкоци­ тов из красного костного мозга в кровь;

б) лейкопении, связанные с сокращением времени пребывания лейкоцитов в периферической крови;

в) перераспределительные лейкопении.

IV. Выделяют целый ряд клинико-гематологических синдромов, для которых лейкопения является ведущим признаком. Среди них аг­ ранулоцитоз, гипопластическая анемия, геморрагическая алейкия.

26.2.11. Какие механизмы могут лежать в основе развития лейкопений, связанных с нарушениями поступления лейкоци­ тов из красного костного мозга в кровь?

1. Повреждение кроветворных клеток. При этом развивается так называемая миелотоксическая лейкопения. Выделяют три основных механизма повреждения кроветворных клеток:

315

а) цитолиттеский. Связан с действием на клетки ионизирующей радиации, цитостатических препаратов, иммунных факторов (антител, Т-лимфоцитов) и др. Степень поражения красного костного мозга при этом зависит от дозы и продолжительности действия указанных фак­ торов;

б) антиметаболический. В его основе лежит действие агентов, ко­ торые вмешиваются в обмен пуриновых и пиримидиновых оснований, нарушая при этом процессы деления стволовых клеток. По такому принципу действуют некоторые противоопухолевые препараты и ан­ тибиотики (левомицетин).

в) идиосинкразический. Реализуется при повторном введении ле­ карственных препаратов, чувствительность организма к которым по­ вышена (идиосинкразия). Чаще всего это препараты, которые содер­ жат в своей структуре бензольные кольца. В случае идиосинкразии нет связи между вероятностью развития лейкопении и дозой, а также продолжительностью действия лекарственных средств.

2. Нарушения митоза — неэффективный лейкопоэз. Чаще всего его причиной являются:

а) дефицит необходимых для клеточного деления веществ, в част­ ности, витамина В12 и фолиевой кислоты;

б) нарушения регуляции митоза —дефицит лейкопоэтинов.

3. Нарушения созревания лейкоцитов. В их основе могут лежать генетически обусловленные дефекты как самих кроветворных клеток (например, нейтропения Костмана), так и клеток “микроокружения” (например, лейкопения у “стальных” мышей линии SL/SL“). При этом созревание клеток крови достигает определенной стадии (например, промиелоцитов) и останавливается.

4.Нарушение выхода лейкоцитов из красного костного мозга в кровь. Подобные нарушения часто связаны с генетическими дефекта­ ми лейкоцитов, нарушающими основные их функции и свойства (на­ пример, подвижность). Примерами могут быть синдром “ленивых лей­ коцитов”, нейтропения “йеменских евреев”.

5.Уменьшение плацдарма лейкопоэза. Имеет место при замеще­ нии кроветворной ткани лейкозными клетками, метастазами опухолей

идр.

26.2.12. Какие механизмы могут лежать в основе развития лейкопений, связанных с сокращением времени пребывания лейкоцитов в периферической крови?

1. Деструкция (разрушение) лейкоцитов. Может быть обуслов­ лена: а) аутоиммунными механизмами (ревматоидный артрит, систем­ ная красная волчанка); б) гаптеновыми механизмами (амидопириновая

316

острая нейтропения); в) гиперспленизмом (повышением фагоцитарной активности макрофагов селезенки).

2.Усиленное использование лейкоцитов. Этому предшествует ускоренный выход лейкоцитов из крови в ткани в условиях хрониче­ ского рецидивирующего воспаления.

3.Усиленное выведение лейкоцитов из организма. Выраженная хроническая потеря нейтрофилов наблюдается у курильщиков: во время утреннего кашля с мокротой теряется от 0,5 до 2108 гранулоцитов и 0,8-1,6-108 макрофагов.

26.2.13. Что такое агранулоцитоз?

А г р а н у л о ц и т о з — это клинико-гематологический синдром, который характеризуется резким уменьшением содержания нейтрофи­ лов ниже 0,75-10э/л при уменьшении общего количества лейкоцитов ниже 1 -109/л .

В основе развития агранулоцитоза могут лежать два механизма: а) миелотоксический — поражения красного костного мозга; б) иммунный — разрушение клеток гранулоцитарного ряда анти-

лейкоцитарными антителами.

Агранулоцитоз сопровождается ослаблением реактивности орга­ низма в связи с выключением защитной функции лейкоцитов.

26.2.14. Что такое сдвиг лейкоцитарной формулы?

С д в и г л е й к о ц и т а р н о й ф о р м у л ы (ядерный сдвиг) — это нарушение соотношения между незрелыми и зрелыми формами ней­ трофилов.

При подсчете лейкограммы устанавливают наличие ядерного сдвига нейтрофильных гранулоцитов влево или вправо. Эта термино­ логия связана с особенностью расположения незрелых нейтрофильных гранулоцитов (миелоцитов, метамиелоцитов, палочкоядерных нейтро­ филов) в левой части формулы Арнета и Шиллинга, тогда как зрелые, сегментоядерные нейтрофилы условно помещены в крайнем правом положении. Увеличение содержания в крови молодых форм нейтро­ фильных гранулоцитов свидетельствует о ядерном сдвиге влево, преоб­ ладание зрелых нейтрофилов с большим количеством сегментов (5- 6) на фоне исчезновения более молодых клеток — о ядерном сдвиге вправо.

26.2.15. Какие выделяют разновидности сдвига лейкоцитар­ ной формулы влево?

Выделяют следующие разновидности ядерного сдвига влево.

1. Регенеративный сдвиг является показателем реактивной актива­ ции гранулоцитопоэза (на фоне умеренного общего лейкоцитоза по-

317