3 курс / Патологическая анатомия / Атаман_А_В_Патологическая

на валин. Это приводит к появлению патологической формы гемо­ глобина, которую обозначают HbS. Основное функциональное отличие HbS от обычных форм гемоглобина состоит в том, что в восстанов­ ленном состоянии растворимость HbS уменьшается почти в 100 раз. Это приводит к тому, что HbS выпадает в осадок — образуются кри­ сталлы, которые деформируют эритроциты. Как следствие, клетки красной крови приобретают серповидную форму, с трудом проходят через узкие капилляры и межэндотелиальные пространства венозных синусов селезенки. Этим объясняется интенсивный фагоцитоз серпо­ видных эритроцитов макрофагами (внутриклеточный гемолиз) и выра­ женные трофические изменения в тканях, вплоть до микротромбозов и некрозов.

Серповидность эритроцитов значительно возрастает при прохож­ дении их через ткани, которые характеризуются низкими значениями

р0 2 (жировая ткань, селезенка), а также в условиях гипоксии.

26.1.40.В чем сущность талассемий?

Т а л а с с е м и и являются наследственно обусловленными гемоли­ тическими анемиями, эндоэритроцитарными, с внутриклеточным ге­ молизом. Они относятся к количественным гемоглобинопатиям, по­ скольку нарушается синтез цепей молекул гемоглобина.

У человека в норме гемоглобин представлен следующими форма­ ми: HbA| (сссфР) — 95-96%, НЬА2 (ааАА), у новорожденных — HbF (аауу).

Если нарушается синтез a -цепей, то развивается а -талассемия. При этом не образуется HbA„ НЬА2 и HbF. Вместо a -цепей клетки красной крови синтезируют Р- и у-цепи. Поэтому при а-талассемии в эритроци­ тах появляются патологические формы гемоглобина: у взрослых — HbH (РРРР), а у новорожденных HbBart (уууу). HbH и HbBart нестабильны, поэтому легко выпадают в осадок, вследствие чего эритроциты приобре­ тают форму мишеней (отсюда еще одно название а-талассемии — мише­ неклеточная анемия). Измененные эритроциты фагоцитируются макро­ фагами —развивается внутриклеточный гемолиз.

При ^-талассемии (болезнь Кули) нарушен синтез p-цепей моле­ кул гемоглобина. Поэтому HbA| отсутствует, компенсаторно увеличи­ вается образование НЬА2. У новорожденных синтез HbF не нарушен.

26.1.41. Какими клиническими синдромами могут проявляться гемолитические анемии?

Кроме гематологических признаков (изменений периферической крови и красного костного мозга) для гемолитических анемий харак­ терны следующие клинические признаки и синдромы.

298

1. Гипоксия. Обусловлена анемией и проявляется резкой слабо­ стью, неприятными ощущениями в области сердца, сердцебиением, одышкой.

2.Гемолитическая желтуха (см. разд.31).

3.Усиленное образование желчных камней, особенно билирубино-

вых. Объясняется значительным увеличением содержания билирубина

вжелчи и увеличением ее вязкости.

4.Гемоглобинурия. Развивается при внутрисосудистом гемолизе. Гемоглобин, который освобождается из разрушенных эритроцитов, связывается с белком плазмы крови гаптоглобином. 100 мл плазмы крови содержит столько гаптоглобина, что он может связать 125 мг гемоглобина. Если же концентрация гемоглобина в плазме крови пре­ вышает 125 мг%, то несвязанный гемоглобин проходит через почечный фильтр и появляется в моче.

5.Спленомегалия — увеличение селезенки. Характерно для внут­ риклеточного механизма гемолиза эритроцитов. В основе этого явле­ ния лежит повышение функциональной активности макрофагов, что

вызывает интенсивную их пролиферацию. Спленомегалия часто со­ провождается увеличением печени (пролиферация печеночных макро­ фагов).

6.Гемосидероз — отложение гемосидерина в макрофагах. Гемосидерин — это частично денатурированный и депротеинизированный ферритин, т.е. белок, содержащий много железа в негемовой форме (содержание Fe в гемосидерине — 25-30%).

7.Нарушения микроциркуляции. Часто возникают при интенсив­ ном внутрисосудистом гемолизе и обусловлены развитием ДВС-син- дрома (см. разд. 26.3).

8.Лихорадка. Развивается в результате резкой активации фагоци­ тарной функции макрофагов, вследствие чего они выделяют интерлей­ кин-1 (см. разд.15).

26.1.42. Как классифицируют группу анемий, связанных с на­ рушениями эритропоэза?

I . П о происхож дению анемии, связанные с нарушениями эритро­ поэза, могут быть приобретенными и наследственно обусловленными.

II.П о причинам возникновения выделяют следующие группы

анемий:

а) миелотоксические. Развиваются вследствие повреждения крове­ творных клеток под действием экзогенных (радиация, химические агенты, вирусы) и эндогенных (иммунные факторы, токсические про­ дукты обмена веществ) факторов;

б) дефицитные. Причиной их возникновения является дефицит

299

факторов, необходимых для кроветворения, — недостаточность железа, фолиевой кислоты, белков, витаминов В6 и В12;

в) дисрегуляторные. Возникают как следствие расстройств регу­ ляции эритропоэза (нарушение соотношения между эритропоэтинами и ингибиторами эритропоэза при недостаточности почек, повреждение элементов стромы, составляющих микроокружение для кроветворных клеток);

г) связанные с уменьшением платформа эритропоэза. Являются следствием замещения кроветворной ткани лейкозными клетками, со­ единительной тканью (фиброз), метастазами опухолей.

III. В зависимости от сущности процессов, лежащих в основе развития анемий, выделяют:

а) нарушение образования эритроцитов: дефицит кроветворных клеток вследствие их повреждения или замещения, нарушение раз­ множения клеток кроветворения (нарушение ресинтеза ДНК), дефек­ ты созревания эритроцитов и выхода их в кровоток (неэффективный эритропоэз);

б) нарушения синтеза гемоглобина: дефицит железа, нарушения синтеза порфиринов (наследственные нарушения ферментов, отравле­ ния свинцом, дефицит витамина В6, расстройства синтеза белковых цепей молекул гемоглобина).

26.1.43. Что такое гипопластическая анемия? Каковы ее этиология и патогенез?

Г и п о п л а с т и ч е с к а я ( а п л а с т и ч е с к а я ) а н е м и я — это заболевание системы крови, которое характеризуется угнетением кро­ ветворной функции красного костного мозга и проявляется недоста­ точным образованием эритроцитов, гранулоцитов и тромбоцитов (панцитопенией) или одних только эритроцитов (парциальная гипопласти­ ческая анемия, эритробластофтиз).

Различают приобретенные и наследственно обусловленные формы гипопластической анемии.

Приобретенные формы могут быть обусловлены следующими причинами:

1)физическими факторами (ионизирующая радиация);

2)химическими агентами (бензол, свинец, пары ртути, лекарст­ венные препараты: цитостатические средства, левомицетин, сульфани­ ламиды);

3)биологическими факторами (вирус гепатита).

Кроме того, к приобретенным относят так называемую идиопати­ ческую форму, причину которой установить не удается. На эту форму приходится 50-75% всех случаев гипопластической анемии.

300

Все приведенные этиологические факторы подразделяют на две группы.

I. Факторы с облигатным (обязательным) миелотоксическим эф­ фектом. К ним относятся ионизирующая радиация, бензол и его про­ изводные, противоопухолевые препараты (цитостатики), неорганиче­ ские соединения мышьяка и др.

II. Факторы с факультативным миелотоксическим эффектом, ко­ торый может проявляться лишь в отдельных единичных случаях (на­ пример, апластическая постмедикаментозная анемия). В развитии ане­ мии после приема лекарственных препаратов большое, если не ре­ шающее, значение имеют индивидуальные особенности организма. Ус­ тановлено, что не существует прямой связи между развитием гипопла­ стической анемии, с одной стороны, и дозой, а также длительностью применения лекарственных препаратов, с другой. Развитие гипопла­ стической анемии может быть связано с приемом некоторых антибио­ тиков (левомицетин), противосудорожных, антитиреоидных, антигистаминных средств, транквилизаторов.

Примером наследственно обусловленной формы гипопластической анемии является анемия Фанкони — заболевание с аутосомно-рецес- сивным типом наследования. Сущность дефекта состоит в нарушениях систем репарации ДН К Вследствие этого легко возникают невосстанавливаемые повреждения ДНК под влиянием ультрафиолетового из­ лучения и химических агентов. Нарушается кроветворение, часто раз­ виваются острые лейкозы.

В патогенезе гипопластической анемии ведущее место занимают два механизма.

1.Повреждение стволовых клеток. Доказательством этого является панцитопения, т.е. нарушение образования всех форменных элементов крови, имеющих общего предшественника (эритроцитов, гранулоцитов, тромбоцитов).

2.Повреждение клеток микроокружения — нарушения стромальных клеток, которые оказывают существенное влияние на процессы раз­ множения и созревания клеток крови. Возможность реализации данного патогенетического механизма доказывается существованием чистых ли­

ний мышей ("стальные” мыши) с первичными наследственно обуслов­ ленными дефектами стромальных клеток. Для всех представителей “стальных” мышей характерно развитие гипопластической анемии.

26.1.44. Дайте характеристику картины периферической кро­ ви и красного костного мозга при гипопластической анемии.

Для картины периферической крови характерны уменьшение со­ держания эритроцитов и концентрации гемоглобина при цветовом по­

301

казателе в пределах нормы. В мазке крови, как правило, не обнаружи­ ваются регенераторные формы эритроцитов (ретикулоциты, полихроматофилы). Уменьшается содержание гранулоцитов (особенно ней­ трофилов) и тромбоцитов. Количество лимфоцитов может оставаться без изменений.

В красном костном мозге уменьшается количество кроветворных клеток с увеличением содержания жировой ткани (картина опустоше­ ния красного костного мозга). В связи с тем, что железо не использу­ ется для целей кроветворения, увеличивается его содержание в эритробластах и внеклеточно.

26.1.45. Определите место гипопластической анемии в разных классификациях анемий.

26.1.46. Какими синдромами проявляется гипопластическая анемия?

Проявления гипопластической анемии связаны с уменьшением об­ разования трех видов форменных элементов крови: эритроцитов, гра­ нулоцитов и тромбоцитов. Это приводит к развитию следующих кли­ нических синдромов.

I. Анемия и связанный с ней гипоксический синдром. II. Геморрагический синдром (см. разд. 26.3).

III. Воспалительные процессы, обусловленные инфекционными агентами (пневмония, отит, пиелит и др.).

26.1.47. Что такое мегалобластические анемии? Приведите примеры.

М е г а л о б л а с т и ч е с к и е а н е м и и — это группа анемий, ос­ нову которых составляют нарушения синтеза нуклеиновых кислот в клетках и, как следствие, нарушения размножения последних.

Кмегалобластическим относятся:

1)анемия, обусловленная дефицитом витамина В12 и фолиевой кислоты, — Вфолиеводефицитная анемия\

302

2)пернициозная анемия Аддисона-Бирмера (этиология не уста­ новлена);

3)анемия, связанная с нарушениями ферментов синтеза пурино­

вых и пиримидиновых оснований, — В^рефрактерная анемия (не поддается лечению витамином В12).

По происхождению мегалобластические анемии могут быть прио­ бретенными (проявляются обычно у взрослых и лиц пожилого возрас­ та) и наследственно обусловленнъши. В последнем случае нарушения могут затрагивать системы транспорта веществ (всасывание в пищева­ рительном канале) и реакции метаболизма (ферментопатии).

26.1.48. Какова роль витамина В12 и фолиевой кислоты в обес­ печении кроветворения?

Витамин В12 (цианокобаламин) поступает в организм в составе пищевых продуктов (мясо, яйца, творог, печень) в связанном с белка­ ми виде. В результате гидролиза белков витамин В12 освобождается в желудке, где образуется комплекс витамина В12 с гастромукопротеином (внутренним фактором Кастла). 1 мг гастромукопротеина связы­ вает 25 мг витамина В12. Образовавшийся комплекс всасывается в среднем и нижнем отделах подвздошной кишки.

Транспорт витамина В12 кровью осуществляется с помощью спе­ цифических транспортных белков — транскобаламинов. Печень явля­ ется важным депо витамина В12. Запасы его здесь настолько велики, что потребуется 3-6 лет, чтобы при нарушениях поступления витами­ на В12 в организм появились признаки его дефицита.

В клетках из витамина В12 образуется две его коферментные фор­ мы: метилкобаламин и 5-дезоксиаденозилкобаламин.

Метилкобаламин необходим для синтеза ДНК в клетках, поэтому он существенно влияет на кроветворение (рис. 105). Этот кофермент

Рис.105. Влияние цианокобаламина на кроветворение

303

входит в состав ферментного комплекса, превращающего фолиевую ки­ слоту в ее коферментную форму — тетрагидрофолиевую кислоту,

Тетрагидрофолиевая кислота, в свою очередь, является коферментом ферментного комплекса, катализирующего реакцию превращения ури-,, динмонофосфата в тимидинмонофосфат, который идет на построение, цепей ДНК.

Вторая коферментная форма витамина В12 — 5-дезоксиаденозилко- баламин необходима для нормального обмена жирных кислот. Она принимает участие в реакциях превращения токсического продукта обмена — метилмалоновой кислоты в янтарную, которая затем посту­ пает в цикл Кребса.

26.1.49. Назовите основные причины недостаточности 6% ,, тамина В12 в организме.

1.’Экзогенная (алиментарная) недостаточность — недостаточное поступление витамина В12 в организм с продуктами питания. Может развиваться у маленьких детей при кормлении козьим молоком или сухими молочными смесями.

2.Нарушение всасывания витамина В12:

а) нарушение образования и секреции гастромукопротеина (вну­ треннего фактора Кастла). Бывает при наследственно обусловленных нарушениях, атрофии слизистой оболочки желудка, аутоиммунных по­ вреждениях париетальных клеток слизистой желудка, после гастрэк­ томии или удаления более 2/3 желудка;

б) нарушение функции тонкой кишки: хронические поносы (це-, лиакия, спру), резекция больших участков кишки;

в) конкурентное использование витамина В12 гельминтами и мик­ рофлорой кишок (дифиллоботриоз, синдром “слепой петли”).

3.Нарушение образования транскобаламинов в печени.

4.Нарушение депонирования витамина В12 в печени (например,

при циррозе).

5. Усиленное использование витамина В12 (например, при бере­ менности).

26.1.50. Каков патогенез нарушений, развивающихся в орга­ низме при дефиците витамина В12?

Дефицит витамина В12 приводит к развитию расстройств, связан­ ных с нарушением образования двух коферментных форм этого вита­ мина: метилкобаламина и 5-дезоксиаденозилкобаламина.

Недостаточное образование метилкобаламина, как и дефицит фолиевой кислоты, вызывает нарушение образования тетрагидрофолиевой кислоты, в результате чего не происходит превращение

304

уридинмонофосфата в тимидинмонофосфат. Вследствие дефицита пуриновых оснований нарушаются синтез ДНК и размножение клеток, в первую очередь кроветворных и эпителия пищеваритель­ ного канала.

В красном костном мозге эритробластический тип кроветворения сменяется мегалобластическим, возрастает неэффективный эритропоэз, укорачивается продолжительность жизни эритроцитов. Развивается анемия, при которой клетки патологической регенерации и эритроци­ ты с выраженными дегенеративными сдвигами появляются не только в костном мозге, но и в крови.

Изменения в клетках миелоидного и мегакариоцитарного ряда проявляются уменьшением количества лейкоцитов и тромбоцитов, вы­ раженной атипией клеток (гигантские нейтрофилы, мегакариоциты с дегенеративными изменениями в ядре).

Возникновение при дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты атипичного митоза и гигантских клеток эпителия пищеварительного канала приводит к развитию воспалительно-атрофических процессов в слизистой оболочке его отделов (глоссит, стоматит, эзофагит, ахиличе­ ский гастрит, энтерит). Это усугубляет первичное нарушение секреции или всасывания гастромуколротеина и, следовательно, усиливает де- - фицит витамина В12 (“порочный круг”).

В результате недостаточности второй коферментной формы вита­ мина В(г — 5-дезоксиаденозилкобаламина в организме накапливаются пропионовая и метилмалоновая кислоты, токсичные для нервных кле­ ток. Кроме того, в нервных волокнах синтезируются жирные кислоты с измененной структурой, что приводит к нарушению образования миелина и повреждению аксонов. Развивается дегенерация задних и боковых столбов спинного мозга (фуникулярный миелоз), поражаются черепные и периферические нервы.

26.1.51. Дайте характеристику картины периферической крови и красного костного мозга при Вп -фолиеводефицит- ной анемии.

Наиболее характерной чертой этой анемии является появление в крови и красном костном мозге клеток патологической регенерации —

мегалобластов и их безъядерных форм — мегалоцитов.

На фоне существенного уменьшения содержания эритроцитов и концентрации гемоглобина цветовой показатель увеличен, что объяс­ няется большим диаметром эритроцитов. Характерно явление дегене­ рации эритроцитов: анизоцитоз (макроцитоз), пойкилоцитоз (появле­ ние клеток овальной формы), патологические включения (тельца Жолли, тельца Кебота).

305

В крови уменьшено содержание гранулоцитов (особенно нейтро­ филов) и тромбоцитов. Обнаруживаются гигантские нейтрофилы с гиперсегментированными ядрами.

26.1.52. Определите место В12-фолиеводефицитной анемии в разных классификациях анемий.

26.1.53. Какими синдромами проявляется В12-фолиеводефи- цитная анемия?

При В12-фолиеводефицитной анемии наблюдаются: 1. Гематологический синдром:

а) анемия и связанная с ней гипоксия-, б) лейкопения (нейтропения), приводящая к снижению резистент­

ности организма к инфекциям; в) тромбоцитопения, вызывающая развитие геморрагического

синдрома.

2. Поражения пищеварительного канала, проявляющиеся развити­ ем воспалительно-атрофических изменений в слизистой оболочке:

глоссит, стоматит, эзофагит, ахилический гастрит, энтерит.

3. Поражения центральной и периферической нервной системы:

фуникулярный миелоз, дегенерация периферических нервов-

26.1.54. В чем состоит физиологическое значение железа?

В организме взрослого человека массой 70 кг содержится 4,5 г железа. Оно в гемовой и негемовой формах входит в состав целого ряда белков.

I. Белки, которые содержат железо в гемовой форме: а) гемогло­ бин; б) миоглобин; в) цитохромы; г) каталазы; д) лактоферрин.

II. Белки, которые содержат железо в негемовой форме: а) ферритин; б) гемосидерин; в) трансферрин; г) ферменты: аконитаза, ксантиноксидаза, НАДН-дегидрогеназа.

306

26.1.55. Как происходит обмен железа в организме?

Железо поступает в организм в составе пищевых продуктов (мя­ со, печень, рыба, рис, горох, изюм, курага). Лучше всего всасывается железо, входящее в состав пищевых белков в форме гема. Стенки ки­ шок содержат фермент гемоксигеназу, расщепляющий гем пищевых продуктов на билирубин, оксид углерода (II) и ионы железа, послед­ ние и всасываются в тонкой кишке. Этому процессу способствуют ас­ корбиновая кислота, фруктоза, пировиноградная кислота. Системы транспорта железа в кишках могут обеспечить всасывание максимум 2,5 мг железа в сутки, независимо от потребности организма в этом элементе.

Транспорт железа в организме осуществляется с помощью белка трансферрина, а депонирование происходит в форме другого белка — ферритина. Поступая в клетки, железо связывается с внутриклеточ­ ным белком сидерохшином, который транспортирует железо в мито­ хондрии, где синтезируется гем.

Физиологические потери железа невелики. У мужчин они состав­ ляют менее 1 мг/сут (потери с мочой, потом, слущенным эпителием кожи). У женщин они гораздо больше и обусловлены менструациями, беременностью, родами, лактацией.

26.1.56. Назовите возможные причины развития железоде­ фицитной анемии.

1. Недостаточное поступление железа в организм:

а) алиментарная анемия у грудных детей (вскармливание коровь­ им или козьим молоком);

б) нарушение всасывания железа (резекция желудка, кишок, гаст­ риты, энтериты).

2.Кровопотери. Это наиболее распространенная причина дефици­ та железа в организме. Чаще -всего бывает при небольших, но повто­ ряющихся кровотечениях (хроническая постгеморрагическая анемия).

3.Усиленное использование железа — беременность, лактация.

26.1.57. Каков патогенез нарушений, развивающихся в орга­ низме в связи с дефицитом железа?

Недостаточность железа в организме приводит к нарушению син­ теза железосодержащих белков, а следовательно, к расстройствам функций, в выполнении которых принимают участие эти белки.

Наибольшее значение имеют следующие линии патогенеза:

1) дефицит железа -*■ нарушение синтеза гема и гемоглобина -» анемия;

2) дефицит железа -* нарушение синтеза гема •* нарушение обра­

307