3 курс / Патологическая анатомия / Атаман_А_В_Патологическая

низким содержанием гемоглобина (регенераторные формы эритро­ цитов);

б) изменение типа кроветворения с эритробластического на мегалобластический, когда в костном мозге и крови появляются мегалобласты и мегалоциты (клетки патологической регенерации);

в) приобретенные и наследственные нарушения обмена веществ, состава и структуры эритроцитов, в том числе синтеза гемоглобина (уменьшение образования или синтез аномальных гемоглобинов), что ведет к появлению в крови дегенеративных форм эритроцитов.

26.1.3. Какие клетки относятся к регенераторным формам эритроцитов? Дайте их краткую характеристику.

ростка крови, поступление которых в периферическую кровь свиде­ тельствует об усилении регенерации клеток эритроидного ряда в крас­ ном костном мозге или увеличении проницаемости костно-мозгового барьера.

К регенераторным формам относятся:

а) ретикулоциты (рис. 97; см. форзац). Обнаруживаются в мазке крови при суправитальном окрашивании (краситель — бриллианткрезилблау). Представляют собой безъядерные клетки грязно-зеленой ок­ раски (цвет “болотной зелени”) с черными включениями в виде гранул (substantia granulofilamentosa). В норме их содержание в крови состав­ ляет 0,2-2%. При усиленной регенерации клеток красного ростка кро­ ви их количество может возрастать до 50%;

б) полихроматофилы (рис. 98; см. форзац). Обнаруживаются в мазке крови при окрашивании по Романовскому-Гимза. Являются безъядерными клетками, цитоплазма которых проявляет свойство полихроматофилии, т.е. воспринимает как кислотные, так и основные красители. Поэтому полихроматофилы отличаются от зрелых эритро­ цитов синюшным оттенком своей окраски. По существу ретикулоциты и полихроматофилы являются клетками одинаковой степени зрело­ сти — непосредственными предшественниками эритроцитов. Разные названия связаны с разными их свойствами, которые выявляются при разных способах окрашивания;

в) нормобласты (ацидофильные, полихроматофильные, базофильные). Это ядерные предшественники эритроцитов. В норме в перифе­ рической крови отсутствуют, содержатся только в красном костном мозге. При усиленной регенерации клеток эритроидного ряда могут появляться в крови ацидофильные и полихроматофильные, реже базофильные нормобласты. Иногда, при гиперрегенеративных анемиях, в

278

крови можно обнаружить эритробласты (предшественники нормобластов).

26.1.4. Какие дегенеративные изменения могут быть харак­ терны для эритроцитов в условиях патологических процес­ сов, затрагивающих красный росток крови?

Д е г е н е р а т и в н ы м и называют качественные изменения эрит­ роцитов, свидетельствующие о неполноценности этих клеток.

Такие изменения характеризуются следующими явлениями (рис. 99, 100; см. форзац):

а) анизоцитоз — изменение величины эритроцитов. Возможно по­ явление макроцитов — эритроцитов с диаметром свыше 8 мкм и мик­ роцитов — клеток, диаметр которых менее 6,5 мкм (средний диаметр нормального эритроцита около 7,2 мкм);

б) пойкилоцитоз — изменение формы эритроцитов. В норме эритроциты имеют форму двояковогнутых дисков. В условиях пато­ логии могут появляться грушевидные, вытянутые, серповидные, овальные эритроциты, а также эритроциты сферической формы (сфероциты);

в) изменение окраски эритроцитов, что зависит от содержания в них гемоглобина. Эритроциты, интенсивно окрашенные, называют гиперхромными, с бледной окраской — гипохромными. Эритроциты, у ко­ торых окрашена в виде кольца только периферическая часть, где нахо­ дится гемоглобин, а в центре имеется неокрашенное просветление, на­ зывают анулоцитами. В случае выраженных различий в окраске эрит­ роцитов говорят об анизохромии,

г) наличие патологических включений. К ним, в частности, отно­ сятся тельца Жолли — образования размером 1-2 мкм, которые явля­ ются остатками ядерной субстанции; кольца Кебота — остатки ядерной оболочки, имеющие форму кольца или восьмерки; базофильная зернистость — остатки базофильного вещества цитоплазмы, свиде­ тельствующие о токсическом поражении красного костного мозга.

26.1.5. Какие клетки эритроцитарного ряда относят к клет­ кам патологической регенерации?

При изменении типа кроветворения с эритробластического на мегалобластический в крови появляются так называемые к л е т к и п а ­ т о л о г и ч е с к о й р е г е н е р а ц и и (рис. 101; см. форзац):

а) мегалобласты — очень большие клетки (диаметр 12-15 мкм) с базофилыюй, полихроматофильной или ацидофильной цитоплазмой, содержащие крупное, обычно эксцентрично расположенное ядро с нежной хроматиновой сеткой;

279

б) мегалоциты — безъядерные клетки, которые образуются при Созревании мегалобластов. Имеют диаметр 10-12 мкм и больше, обычно интенсивно окрашенные, несколько овальной формы, без при­ сущего эритроцитам просветления в центральной части.

Появление указанных клеток в красном костном мозге и крови характерно для так называемых мегалобластических анемий, в частно­ сти, В,2-фолиеводефицитной анемии.

26.1.6. Что такое эритроцитоз? Каковы причины и механиз­ мы его развития?

Э р и т р о ц и т о з — это увеличение в крови количества эритроци­ тов свыше 6-1012 в 1 л и концентрации гемоглобина свыше 170 г/л.

Эритроцитоз подразделяют на абсолютный и относительный.

А б с о л ю т н ы й э р и т р о ц и т о з — это повышение содержания эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови вследствие усиле­ ния эритропоэза. По этиологии выделяют приобретенный и наследст­ венный абсолютный эритроцитоз.

Приобретенный абсолютный эритроцитоз возникает в результате увеличения продукции эритропоэтина преимущественно в почках. Это может быть вызвано следующими причинами:

1) нарушениями нейрогуморальной регуляции — возбуждением симпатической части нервной системы, гиперфункцией ряда эндок­ ринных желез. Катехоламины, АКТГ, тиреоидные гормоны, глюкокор­ тикоиды усиливают утилизацию кислорода, что способствует разви­ тию гипоксии и образованию эритропоэтинов в почках;

2)гипоксической, дыхательной, циркуляторной гипоксией — в случае горной болезни, недостаточности внешнего дыхания и кровооб­ ращения (см. разд.19);

3)местной гипоксией почек вследствие их ишемии (гидронефроз, стеноз почечных артерий);

4)гиперпродукцией эритропоэтинов некоторыми опухолями (ги­ пернефрома, рак печени и др.).

Кроме того, абсолютный эритроцитоз развивается при истинной полицитемии (эритремия, или болезнь Вакеза), которая является раз­ новидностью хронического лейкоза.

Причиной возникновения наследственного абсолютного эритроцитоза может быть генетически обусловленный дефект глобина в молекуле гемоглобина или дефицит в эритроцитах 2,3-дифосфогли- церата, являющегося регулятором оксигенации и дезоксигенации гемоглобина. При этом повышается сродство гемоглобина к кис­ лороду и уменьшается его отдача тканям (кривая диссоциации оксигемоглобина сдвинута влево). Развивается гипоксия, стимулируется

280

продукция эритропоэтинов, под влиянием которых усиливается эритропоэз.

Гипоксическое или дисрегуляторное усиление образования эри­ тропоэтинов сопровождается повышением функциональной активно­ сти эритроцитарного ростка костного мозга, что выражается увели­ чением в крови содержания эритроцитов, гемоглобина, гематокрита. При этом может увеличиться объем циркулирующей крови (полицитемическая гиперволемия), ее вязкость, замедляется скорость кро­ вотока, нарушается сердечная деятельность. Артериальное давление повышается, отмечается полнокровие внутренних органов, гипере­ мия кожи и слизистых оболочек, усиливается тромбообразование, а затем и кровоточивость (развивается ДВС-синдром, см.разд.26.3).

Изменения в крови при приобретенных абсолютных эритроцитозах часто носят компенсаторный характер, способствуют улучшению кислородного снабжения тканей в условиях гипоксии. С прекращени­ ем действия этиологического фактора происходит нормализация коли­ чества эритроцитов и гемоглобина. Именно в этом состоит коренное отличие абсолютного эритроцитоза, характеризующегося повышением физиологической регенерации эритроцитарного ростка костного мозга, от эритремии (болезнь Вакеза), при которой первичное и необратимое возрастание количества эритроцитов обусловлено гиперплазией эрит­ роцитарного ростка опухолевой природы.

О т н о с и т е л ь н ы й э р и т р о ц и т о з — это увеличение содержа­ ния эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови вследствие уменьшения объема плазмы. Его развитие связано с действием факторов, которые обусловливают обезвоживание организма (см. разд. 23) или пе­ рераспределение крови, вызывающее полицитемическую гиповолемию (например, шок, ожоги).

26.1.7. Дайте определение понятия “анемия".

А н е м и я — это гематологический синдром или самостоятельное заболевание, характеризующееся уменьшением количества эритроци­ тов и (или) содержания гемоглобина в единице объема крови, а также качественными изменениями эритроцитов.

26.1.8. Какими гематологическими и общими клиническими признаками может проявляться анемия?

Гематологические признаки анемий подразделяют на количест­ венные и качественные.

Кколичественным относятся:

1)уменьшение содержания эритроцитов в единице объема кров (у мужчин ниже 410'2, у женщин ниже 3.5-1012 в 1 л крови);

281

2) уменьшение концентрации гемоглобина (у мужчин ниже

130 г/л, у женщин ниже 120 г/л);

3)уменьшение гематокрита (у мужчин ниже 43%, у женщин ни­ же 40%);

4)изменения цветового показателя (норма 0,85-1). Качественными признаками анемий является появление:

1)регенераторных форм эритроцитов (см. вопр. 26.1.3);

2)дегенеративных изменений в клетках эритроцитарного ряда (см. вопр. 26.1.4);

3)клеток патологической регенерации (см. вопр. 26.1.5).

Общие клинические проявления анемий:

1)гипоксия — синдром, возникающий при любом виде анемии (см. разд.19);

2)синдромы, обусловленные особенностью патогенеза каждого от­ дельного вида анемии (например, при В12-фолиеводефицитной ане­

мии — неврологические расстройства и поражения пищеварительной системы, при гемолитической анемии — желтуха).

26.1.9. Как классифицируют анемии? Приведите примеры каждого вида анемий.

I . П ато генети ческая классиф икация:

1)постгеморрагические анемии (например, анемия после острой кровопотери);

2)гемолитические анемии (например, серповидноклеточная);

3)анемии, обусловленные нарушениями эритропоэза (например, железодефицитная).

I I . П о этиологии:

1)наследственные (например, талассемия);

2)приобретенные (например, хроническая постгеморрагическая анемия).

I I I . П о регенеративной способности кр асно го ко стно го м озга:

1)регенераторные (например, острая постгеморрагическая ане­

мия);

2)гиперрегенераторные (например, приобретенная гемолитиче­ ская анемия);

3)гипорегенераторные (например, железодефицитная анемия);

4)арегенераторные (например, апластическая анемия).

IV . П о цветовом у показателю (Ц П ):

1)нормохромные (ЦП = 0,85-1; например, острая постгеморраги­ ческая анемия в первые несколько суток после кровопотери);

2)гипохромные (ЦП < 0,85; например, железодефицитная ане­

мия);

282

3) гиперхромные (ЦП > 1; например, В12-фолиеводефицитная анемия).

V . П о ти пу кроветворения:

1)анемии с эритробластическим типом кроветворения (например, железодефицитная анемия);

2)анемии с мегалобластическим типом кроветворения (например,

В12-фолиеводефицитная анемия).

VI. П о кл иническом у течению :

1)острые (например, анемия после гемотрансфузионного шока);

2)хронические (например, гипопластическая анемия).

26.1.10.Какие признаки свидетельствуют о регенераторном характере анемии?

Признаками усиленной регенерации клеток эритроидного ряда являются:

1) со стороны периферической крови — увеличение содержания ретикулоцитов и полихроматофилов и появление нормобластов {реге­ нераторные формы эритроцитов);

2) со стороны красного костного мозга — сдвиг лейкоэритроидного соотношения с 3:1 до 1:1 и даже до 1:2 и 1:3.

26.1.11.Что такое постгеморрагические анемии? Как их классифицируют ?

П о с т г е м о р р а г и ч е с к а я а н е м и я — это анемия, которая развивается в результате кровопотери.

В зависимости от характера кровопотери выделяют два вида ане­ мий этой группы: 1) острую постгеморрагическую и 2) хроническую постгеморрагическую анемию.

Острая постгеморрагическая анемия возникает после быстрой массивной кровопотери при ранении сосудов или их повреждении па­ тологическим процессом.

Хроническая постгеморрагическая анемия развивается вследст­ вие повторных кровопотерь, вызванных поражением кровеносных сосудов при ряде заболеваний (дисменорея, язвенная болезнь же­ лудка, геморрой и др.) и нарушением сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза (геморрагический диатез). Потеря железа при частых кровотечениях придает этой анемии железодефицитный характер.

26.1.12. Опишите картину крови при острой постгеморраги­ ческой анемии.

Картина крови при острой постгеморрагической анемии претерпе­ вает изменения в зависимости от времени, прошедшего после крово­

283

потери. С учетом этого можно выделить три периода, каждый из кото­ рых характеризуется определенной картиной периферической крови (рис. 102).

■

Компенсаторные реакции

Гемоглобин

Эритроциты

Цветовой показатель

Гематокрит

Рис.102. Картина периферической крови в разные периоды после острой кровопотери (iV —норма)

I. Первые несколько часов после острой кровопотери. В этот пе­ риод времени уменьшается общий объем крови, а также общее коли­ чество эритроцитов в организме. Однако в единице объема крови со­ держание эритроцитов и концентрация гемоглобина не меняются. Это объясняется тем, что сразу же после кровопотери срабатывают сроч­ ные компенсаторные реакции, направленные на уменьшение объема сосудистого русла, и еще недостаточно выражены реакции, направлен­ ные на восполнение объема циркулирующей крови (переход жидкости из тканей в кровь).

II. Период времени от нескольких часов до нескольких суток по­ сле острой кровопотери. В результате перехода жидкости из интерсти­ циального пространства в кровеносные сосуды происходит разведение крови (гемодилюция). Как результат, уменьшается количество эритро­ цитов и гемоглобина в единице объема крови, падает гематокрит. Цве­ товой показатель остается без изменений (нормохромная анемия). Ка­ чественные изменения эритроцитов в мазке крови еще не обнаружи­ ваются.

III. Период времени от нескольких суток до 1^2 недель после острой кровопотери. Наиболее характерной чертой картины крови в этот период является появление большого количества регенераторных

284

форм эритроцитов (см. вопр. 26.1.3), что связано с усилением эритропоэза в красном костном мозге. Поскольку молодые незрелые эритро­ циты содержат гемоглобина меньше по сравнению со зрелыми клетка­ ми, цветовой показатель уменьшается и анемия становится гипохром­ ной.

26.1.13. Определите место острой постгеморрагической анемии в разных классификациях анемий.

26.1.14. Опишите картину крови при хронической постге­ моррагической анемии.

В связи с потерей железа при частых кровотечениях развиваются гематологические признаки железодефицитной анемии: уменьшается концентрация гемоглобина и цветовой показатель, в мазке крови по­ являются дегенеративные формы эритроцитов (микро- и пойкилоцитоз, гипохромия). Количество эритроцитов и гематокрит могут оста­ ваться без изменений.

26.1.15. Определите место хронической постгеморрагиче­ ской анемии в разных классификациях анемий.

285

26.1.16. Что такое гемолитические, анемии? Как их класси­

II. По причинам гемолиза: 1) анемии, обусловленные экзоэритроцитарными факторами (экстракорпускулярные); 2) анемии, обуслов­ ленные эндоэритроцитарными факторами (корпускулярные).

III. По механизмам гемолиза: 1) анемии с внутрисосудистым ге­ молизом; 2) анемии с внутриклеточным гемолизом.

IV. По клиническому течению: 1) острые; 2) хронические.

26.1.17. Какие эндоэритроцитарные факторы могут быть причиной развития гемолитической анемии?

Развитие гемолитической анемии может быть связано с тремя группами дефектов эритроцитов:

1)дефекты мембраны (мембранопатии);

2)нарушения ферментов (ферменто-, или энзимопатии);

3)изменения структуры гемоглобина (гемоглобинопатии).

26.1.18.Как определить, какие факторы (эндоили экзоэритроцитарные) являются причиной гемолиза эритроцитов?

С этой целью используют пробу Моллисона в двух вариантах ее постановки.

I. Эритроциты больного с гемолитической анемией вводят здоро­ вому человеку.

Возможные результаты: а) если произошел гемолиз этих эритро­ цитов, то анемия эндоэритроцитарная; б) если гемолиза нет, то анемия экзоэритроцитарная.

II. Эритроциты здорового человека вводят больному с гемолити­ ческой анемией.

Возможные результаты: а) если происходит гемолиз этих эритро­ цитов, то анемия экзоэритроцитарная; б) если гемолиза нет, то анемия эндоэритроцитарная.

26.1.19. Назовите возможные причины и основные механизмы внутрисосудистого гемолиза эритроцитов.

Внутрисосудистый гемолиз возникает в кровеносных сосудах под действием факторов, повреждающих эритроциты. Эти факторы полу­ чили название г е м о л и т и ч е с к и х . К ним относятся:

286

а) факторы физической природы (механическая травма, ионизи­ рующая радиация, ультразвук, температура);

б) химические агенты (гемолитические яды)] в) биологические факторы (возбудители инфекционных заболева­

ний, токсины, ферменты); г) иммунные факторы (антитела).

Механизмы внутрисосудистого гемолиза.

I. Механический гемолиз. Возникает вследствие механического разрушения мембран эритроцитов, например, при раздавливании эрит­ роцитов в сосудах стопы (маршевый гемолиз).

II. Осмотический гемолиз. Возникает тогда, когда осмотическое давление внутри эритроцита больше, чем осмотическое давление плазмы крови. В этом случае вода по законам осмоса поступает в эритроцит, объем его возрастает, и в конечном итоге происходит раз­ рыв мембраны. Причиной осмотического гемолиза может быть либо уменьшение осмотического давления среды, в которой находятся эритроциты (гипотонические растворы), либо увеличение осмотиче­ ского давления в самих эритроцитах. Последнее, как правило, связано с увеличением концентрации ионов натрия внутри эритроцитов в ре­ зультате повышения проницаемости их мембраны или вследствие на­ рушения работы Na-K-насосов.

III. Окислительный гемолиз. Развивается вследствие свободнора­ дикального окисления липидов и белков плазматической мембраны эритроцитов. Результатом этого является увеличение проницаемости эритроцитарной мембраны, что в дальнейшем ведет к реализации ос­ мотического механизма гемолиза.

IV. Детергентный гемолиз. Связан с растворением липидных компонентов мембраны эритроцитов веществами-детергентами. Этот вид гемолиза вызывают желчные кислоты (холемический синдром), жирорастворимые химические агенты, некоторые токсины бактерий (лецитиназы).

V. Комплементзависимый гемолиз. Обусловлен разрушением (перфорацией) мембраны эритроцитов активным комплементом. Этот механизм лежит в основе иммунного гемолиза.

26.1.20. Какие факторы могут обусловливать окислитель­ ный гемолиз эритроцитов?

Основу окислительного гемолиза составляют реакции свободнора­ дикального окисления и, в частности, процессы пероксидного окисления липидов эритроцитарной мембраны (см. разд.11).

Существует два механизма активации окислительного гемолиза эритроцитов.

287