5 курс / Паллиативная помощь / Национальное_руководство_по_паллиативной_медицинской_помощи_в_онкологии

Развитие определенных личных качеств. Полезным для профилактики выгорания является развитие определенных личностных качеств самого врача, востребованных в профессиональной деятельности, например, эмоциональной стойкости. Следует понимать, что совершенно нормально время от времени в процессе работы сталкиваться с собственными негативными эмоциональными переживаниями. Подобные состояния неизбежны по причине обилия психологически сложных задач (стоящих перед специалистами паллиативных служб) и ситуаций, в которых врачи постоянно сталкиваются с человеческим горем и тяжелыми переживаниями. Важно осознавать свои эмоции, дифференцировать их, давать возможность их выражать, проживать, получать эмоциональную поддержку. Способность переносить тяжелые эмоции пациентов и снижать собственную реактивность на происходящее (понимая, что часто передача этих эмоций вызвана невозможностью пациентов справиться с тяжелыми переживаниями), выработка своеобразного великодушия и иммунитета к разнообразным реакциям семьи

ипациента в этом периоде помогают развитию эмоциональной стойкости. Увеличению эмоциональной стойкости будет способствовать и психологическая проработка врачом личных представлений, установок, отношений к сложным событиям жизни: болезни, горю, смерти

иумиранию. Осмысление этих тем, выявление собственного отношения к ним, осознание собственных эмоций и страхов делают специалиста более психологически зрелым, менее уязвимым, позволяют ему более эффективно поддерживать подопечных и их близких.

Развитие навыков заботы о себе и самоподдержки. Основой разнообразных программ профилактики эмоционального выгорания является обучение врачей навыкам заботы о себе и самоподдержки в сложных ситуациях. Прежде всего это предполагает внимание

иконтроль за удовлетворением базовых потребностей, нормализацией сна и питания, образа жизни, баланса между работой и отдыхом, контроль за расходом физической и психологической энергии и своевременным пополнением этих ресурсов. Предполагается, что забота врача о своем благополучии должна быть комплексной. Внимание стоит уделять физическому, эмоциональному, социальному, духовному, личностному, финансовому и рабочему благополучию. Программы заботы о себе включают обучение практикам

испособам снятия физического и эмоционального напряжения, релаксации, практикам осознанности, техникам управления негативными эмоциями, методам и способам пополнения физических сил и эмоциональных ресурсов.

Возможность овладеть навыками понимания себя и самоподдержки в сложных ситуациях позволяет самостоятельно оказать себе помощь в ситуациях, когда возможность внешней поддержки отсутствует. В качестве эффективных программ хорошо зарекомендовали себя и различные дневниковые практики с последующим анализом собственных записей, дневники с упражнениями по формированию поддерживающего и позитивного мышления. Еще одним примером подобных навыков могут служить программы по увеличению жизнестойкости, опирающиеся на развитие способности выдерживать неприятные ситуации и эмоции, проходить сложный опыт, сохраняя веру и благодарность, открывая новые смыслы и возможности ситуации. В таком случае столкновение с эмоционально тяжелым профессиональным опытом может даже способствовать так называемому посттравматическому росту, стимулирующему личностное и профессиональное развитие.

490

Паллиативная помощь в последние часы жизни

О.В. Осетрова, Т.А. Парфенова, О.С. Коркунова

Для цитирования: Паллиативная помощь в последние часы жизни / О.В. Осетрова, Т.А. Парфенова, О.С. Коркунова // Национальное руководство по паллиативной медицинской помощи в онкологии / Г.Р. Абузарова ; под ред. академика РАН, профессора А.Д. Каприна. — Москва : Молодая гвардия, 2022. — С. 491—503.

Жизненный путь человека, который получает паллиативную помощь, в какой-то момент закономерно и ожидаемо приближается к концу, наступает время «дней или часов». Как наиболее качественно и полно помочь пациенту и его семье на этом этапе? Ведь важны все составляющие паллиативной помощи: физические аспекты и симптомы, психоэмоциональные и духовные вопросы. Также следует учесть состояние, предпочтения и выборы самого пациента, проблемы его семьи, особенности работы команды паллиативной помощи. Последние дни и часы жизни пациента запомнятся навсегда членам семьи и друзьям, и вместе с тем они являются определяющими факторами профессионального выгорания сотрудников паллиативных служб в случае недостаточно качественно спланированной и организованной помощи.

Выделение последних дней и часов жизни в особенный этап паллиативной помощи пациенту и его близким – необходимая и крайне целесообразная мера. В этом аспекте первоочередная задача специалистов паллиативной помощи – идентифицировать начало этого периода. Если не будет вовремя определено, что пациент находится в стадии умирания, это может иметь очень серьезные последствия для него и его близких. В результате может сложиться ситуация, при которой:

●у пациента и его семьи отсутствует понимание того, что он при смерти;

●утрачивается доверие к команде медицинских работников, поскольку состояние пациента явно ухудшается, несмотря на лечение;

●пациенту проводится сердечно-легочная реанимация или другие инвазивные вмешательства, когда этого не требуется;

●психологические и духовные потребности пациента, а также его культурные потребности игнорируются;

●процесс переживания утраты семьей будет более тяжелым.

Необходимо продолжать обеспечивать надлежащий уход и лечение симптомов, со своевременной коррекцией назначений, которые могут меняться на этом этапе достаточно быстро, в зависимости от состояния, в том числе – в течение нескольких часов. Облегчение симптомов в конце жизни — это, как правило, продолжение тех мер, которые предпринимались ранее. Однако симптомы, с которыми удалось успешно справиться, могут вернуться, могут также появиться новые. Поскольку времени остается мало, необходим более высокий темп работы. Необходимо провести своевременно как отмену ненужных, избыточных препаратов (профилактические препараты, принимаемые длительно, например, статины, антигипертензивные препараты, варфарин), так и рассмотреть перспективно необходимые препараты (например, обеспечить наличие инвазивных форм наркотических анальгетиков в случае нарастания дисфагии и невозможности назначения трансдермальных форм). Это очень сложно, потому что практически всегда присутствует неопределенность прогноза жизни, по крайней мере, в начале процесса. Особенная сложность возникает в больницах с возможностями интенсивной терапии, направленной на излечение и удлинение продолжительности жизни, в которые наши пациенты попадают в силу разных обстоятельств.

491

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Существует большое количество факторов, влияющих на снижение продолжительности жизни онкологических пациентов:

клинические факторы: анорексия, асцит, одышка, делирий, сухость во рту, дисфагия, тошнота и рвота, отеки, боль, тахикардия, усталость, потеря веса;

биологические факторы: анемия, гиперкальциемия, гипоальбуминемия, гипонатриемия, лейкоцитоз, лимфопения, протеинурия, повышение уровня С-реактивного белка, повышение ЛДГ;

прочие факторы: сопутствующие заболевания, метастатический процесс, пожилой возраст, плохое общее состояние, одиночество или отсутствие близких, поддерживающих взаимоотношений.

Все эти факторы оказывают влияние на выбор симптоматической терапии как на этапах стабильного состояния пациента, так и, особенно выраженно, на этапе «последних дней» жизни и создают, с учетом индивидуальных особенностей психики, душевной и духовной организации личности, уникальную мозаику потребностей пациента. И, следовательно, команда паллиативной помощи должна спланировать и осуществить уникальную мозаику помощи.

Определение этапа заболевания, на котором находится пациент

Для эффективной помощи в последние дни и часы жизни пациента важно понимать, на каком этапе умирания находится человек, то есть какова предполагаемая/примерная продолжительность жизни. Роберт Твайкросс рекомендует для этого следующие критерии:

●постепенное ухудшение, когда изменения заметны месяц за месяцем, но они происходят плавно, свидетельствует, что впереди у пациента еще месяцы жизни;

●ухудшения состояния, происходящие неделя за неделей, но не быстрее, говорят, что впереди у пациента недели;

●когда состояние меняется день ото дня, но не быстрее, то впереди у пациента — дни жизни;

●ухудшения, нарастающие час за часом, являются признаком того, что впереди всего лишь часы.

В большинстве случаев данный подход помогает иметь некую определенность в плане прогноза, за исключением ситуаций, связанных с осложнениями, резко меняющими ход болезни на финальной стадии. Показателями необратимого ухудшения состояния могут служить и объективные критерии:

●пониженный статус показателей (ECOG ≥ 3; KPS ≤ 50%, PPS ≤ 30%, Бартель ≤20);

●гиперкальциемия;

●метастазирование ЦНС;

●синдром верхней полой вены;

●компрессия спинного мозга;

●кахексия;

●выраженная печеночная и почечная недостаточность;

●выявленные и/или прогрессирующие сопутствующие патологии.

В ходе заболевания, даже в случае наличия распространенного онкологического процесса, иногда трудно понять, необратимо или обратимо ухудшение состояния пациента. Состояние пациента может стабилизироваться или даже улучшиться, если ухудшение было спровоцировано внешними или внутренними обратимыми причинами и были приняты своевременные и эффективные меры по их коррекции. Следует подумать о потенциально обратимых причинах, ухудшающих состояние пациента, таких как: дегидратация, инфекция, опиоидная токсичность, отмена кортикостероидов, острое повреждение

492

почек, делирий, гиперкальциемия, гипоили гипергликемия. Необходимо решить, возможно ли лечение этих состояний в соответствии с прогнозом, целями, местом нахождения, сопутствующими обстоятельствами, и выполнить возможную терапию. Обратимые причины встречаются в нашей практике в случае недостаточного внимания к пациенту, выраженной боли, тошноте и рвоте или при ошибочной интерпретации состояния дополнительного заболевания (например, пневмонии при онкологическом заболевании легких) как состояния умирания от основного заболевания. Одним из самых сложных выборов для самого пациента, членов его семьи и команды паллиативной помощи является использование или отказ от гидратации как потенциального восстановительного метода улучшения состояния пациента в последние дни его жизни.

ГИДРАТАЦИЯ В ПОСЛЕДНИЕ ДНИ ЖИЗНИ. ГИПОДЕРМОКЛИЗ

Обезвоживание у пациентов паллиативного профиля может проявляться повышением температуры тела, снижением артериального давления, учащенным пульсом и дыханием, головной болью, жаждой и сухостью слизистых оболочек, изменением цвета мочи, урежением мочеиспускания. Принятие медицинских решений о парентеральной гидратации в условиях паллиативной помощи с использованием различных методов гидратации является одним из приоритетных вопросов. Это непростые решения, требующие индивидуального подхода для каждого пациента. Наша цель — поддерживать комфорт, с одной стороны, и избегать ненужных неприятных для пациента процедур — с другой.

Нет никаких сомнений в том, что паллиативным пациентам для поддержания адекватной гидратации следует принимать жидкость через рот как можно дольше, если сохранена способность глотать. Медленное и осторожное питье малыми порциями или рассасывание небольших кусочков льда помогают делать это максимально возможное время. В нашей хосписной практике, особенно при ведении пациента на дому, встречаются случаи, когда использование дробленых кубиков льда (это может быть как чистая вода, так и вода с лимоном, отвар мяты или ромашки – по предпочтению пациента) позволяет практически полностью снять симптомы дегидратации, когда общий объем рассасываемого составляет до 800 мл в сутки. К тому же такое «дробное питье», когда каждые 7—10 минут нужно закладывать за щеку кубик 5×5 мм, занимает время и внимание близких, заполняя время физическим контактом и заботой.

Но прием жидкости через рот постепенно или одномоментно становится невозможным. Когда показана парентеральная гидратация, нужно решить, использовать ли гиподермоклиз или внутривенную гидратацию. Любой вариант имеет как общие, так и индивидуальные показания и противопоказания.

Аргументы против гидратации (в любом варианте):

●пациенты в коматозном состоянии не испытывают симптомов дистресса;

●с меньшим количеством желудочно-кишечной жидкости может быть меньше тошноты и рвоты;

●при меньшей секреции дыхательных путей может быть меньше кашля и отека легких;

●обезвоживание может помочь уменьшить отеки или асцит;

●обезвоживание может быть «естественным» обезболивающим средством для облегчения процесса умирания;

●парентеральное введение жидкостей может быть дискомфортным или болезненным для пациента и ограничивать подвижность пациента.

493

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Аргументы за гидратацию (в любом варианте):

●обезвоживание может привести к накоплению метаболитов лекарственных средств (особенно опиоидов), что может способствовать развитию делирия, миоклонуса и судорог;

●нет никаких доказательств того, что жидкости продлевают процесс умирания в последние часы жизни пациента;

●гидратация создает у близких ощущение, что медицинские работники делают все, чтобы облегчить состояние пациента.

Пациенты или их родственники, принимающие решения, могут согласиться или отказаться от гидратации на основании соответствующей информации, полученной от врача, и личных обстоятельств. Наличие конкретной цели у пациента (например, прожить любой ценой еще несколько дней, чтобы дождаться приезда близкого) может позволить использовать гидратацию как средство для улучшения состояния пациента. Иногда, возможно, целесообразно провести ограниченную по времени гидратацию. Важную роль играет взаимодействие медицинского персонала, пациента и его семьи в вопросах решения о применении гидратации в конце жизни. Зачастую лучшим выбором, особенно в домашних условиях, является гиподермоклиз.

ГИПОДЕРМОКЛИЗ: ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ

Гиподермоклиз – методика коррекции дефицита жидкости путем подкожной инфузии изотонических растворов — является альтернативой катетеризации периферической вены у ослабленных пациентов. Благодаря простоте использования и исследованиям, демонстрирующим его безопасность и эффективность, гиподермоклиз используется активно в паллиативной мировой практике. Например, в США гиподермоклиз является одним из основных методов, используемым в условиях гериатрической и паллиативной помощи. В российских хосписах и отделениях паллиативной помощи этот метод коррекции обезвоживания пока применяется недостаточно широко, хотя это, несомненно, необходимо менять.

Восполнение дефицита жидкости с помощью гиподермоклиза имеет ряд преимуществ:

●является относительно безопасным и простым методом;

●требует меньших сестринских усилий;

●признается экономически более выгодным, чем внутривенное введение;

●вызывает менее выраженные дискомфорт и стресс у пациента;

●сводит к минимуму риск внутрисосудистых инфекционных осложнений;

●не требует иммобилизации конечности.

Основными недостатками методики подкожного введения жидкости являются:

●ограниченный объем жидкости для введения, не более 1 литра в сутки;

●образование локального отека;

●риск инфицирования в месте введения;

●может быть технически сложным у пациентов с периферическими отеками и у пациентов с кахексией при отсутствии подкожной клетчатки.

Зоны для введения жидкости при гиподермоклизе: чаще всего — верхняя часть грудной клетки ниже ключицы, внешняя поверхность бедра, участки выше или ниже лопатки, наружная поверхность плеча, брюшная стенка. Каждое место должно иметь подкожную клетчатку достаточной толщины. Необходимое оборудование: игла-бабочка 25G-27G,

494

подготовка кожи в зоне введения (обработка спиртом или йодом), стерильная повязка, раствор и система для внутривенного введения.

Процедура: после дезинфекции зоны для гиподермоклиза игла-бабочка вводится под кожу под углом 45 градусов. Формируется петля из удлинителя для предотвращения движения иглы и раздражения тканей или случайного выпадения иглы. Игла-бабочка фиксируется повязкой. Устанавливается скорость введения 1—2 мл/мин.

Эта менее инвазивная методика используется и при введении лекарственных препаратов при оказании паллиативной помощи, в частности для введения опиоидов и противорвотных средств с использованием шприцов-дозаторов и инфузоматов.

НЕПРЕРЫВНАЯ ПОДКОЖНАЯ ИНФУЗИЯ

Введение препаратов, обычно используемых для облегчения симптомов, путем непрерывной п/к инфузии — стандартная практика для пациентов, у которых глотание затруднено или невозможно. К другим показаниям относятся: упорная тошнота и рвота, кишечная непроходимость, кома. К сожалению, для большинства препаратов данный способ введения относится к незарегистрированным показаниям, однако его использование поддерживается в широко распространенной клинической документации.

Перед началом непрерывной п/к инфузии важно объяснить пациенту и его близким причины использования этого способа введения, принцип работы инфузионного насоса, преимущества и возможные недостатки применения непрерывной п/к инфузии.

Преимущества непрерывной п/к инфузии:

●обеспечение комфортного состояния в круглосуточном режиме за счет того, что концентрация препарата в плазме поддерживается на постоянном уровне, без пиков и спадов (из нашего опыта, это особенно актуально для противорвотных препаратов и морфина);

●снижение потребности в повторных инъекциях, оптимальная периодичность заполнения (один раз в сутки, что дает возможность, с одной стороны, ежедневно менять состав

идозировки препаратов, с другой — это только раз в день);

●возможность контроля нескольких симптомов одновременно за счет комбинирования препаратов;

●сохранение самостоятельности и мобильности пациента (помпа для инфузий имеет небольшой вес, и ее можно носить в специальном футляре на поясе);

●данный способ введения является предпочтительным для пациентов.

Недостатки непрерывной п/к инфузии:

●применение более одного препарата затруднительно, так как отсутствуют надежные ланные о совместимости некоторых сочетаний препаратов;

●риск воспаления и боли в месте инфузии;

●риск эпизодической боли (и/или других симптомов) при возникновении неполадок

вработе помпы.

ПРИЗНАКИ ТЕРМИНАЛЬНОГО УХУДШЕНИЯ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА

Когда паллиативный пациент с онкологическим заболеванием слабеет, на какие именно индикаторы ухудшения состояния необходимо обращать внимание? Это следующие признаки: скорость нарастания изменений в состоянии; выраженная прогрессирующая слабость; пребывание во сне большую часть времени; равнодушие к пище и напиткам;

495

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

трудности глотания; низкое или снижающееся артериальное давление, не связанное с гиповолемией; недержание или задержка мочи из-за слабости, олигурия; потеря способности закрывать глаза; галлюцинации с видением значимых для пациента людей, умерших ранее; упоминание на уход домой и тому подобные вещи; изменение числа и ритма дыхательных движений; скопление секрета в дыхательных путях; изменения ментального статуса (рассеянность, делирий, беспокойство, возбуждение, кома). Особенное внимание специалистов команды паллиативной помощи и близких пациента должно быть в отношении следующих изменений:

Угасание активности пациента

Часто после относительно стабильного состояния – так называемого «плато» — наступает быстрое и неожиданное ухудшение состояния. Пациенту становится все труднее передвигаться, он все чаще предпочитает оставаться в кровати. Сначала эти изменения происходят медленно, но затем быстрее, по мере приближения смерти. Наступает момент, когда пациенту сложно двигаться и поворачиваться в постели из-за недостатка энергии и ограниченной мобильности.

Очень важно вовремя заметить подобные ухудшения, чтобы не заставлять пациента двигаться больше своих сил и возможностей. Необходимо решить: нужно ли конкретно в этот день регулярно переворачивать пациента во избежание пролежней? Нужно ли его вообще беспокоить? Ответ на эти и другие подобные вопросы будет зависеть от динамики ухудшения состояния и от прогнозируемого времени смерти. Кроме того, необходимость этого определяется наличием или отсутствием приспособлений, например, противопролежневого матраца. И, наконец, существенную роль могут сыграть дополнительные факторы, например, боль при перемещении или недовольство пациента процессом переворачивания.

Изменение сознания

В этот момент становятся заметными изменения уровня сознания (постепенное выключение): утром пациент еще может вести осмысленную беседу, а к обеду он может лишь открыть глаза на наш вопрос и что-то невнятно произнести.

Изменение кровообращения

Часто с изменением уровня сознания можно заметить и другие изменения. Замедляется циркуляция крови: всегда теплые и розовые ступни становятся холодными и бледными, чуть позднее на руках и/или ногах появляются цианотичные пятна.

Дыхание

Изменяется характер дыхания: оно может быть ритмичным и регулярным в течение нескольких дней, а затем в течение нескольких часов становится прерывистым, иногда глубоким и затрудненным, иногда пропадает совсем, что заставляет задаться вопросом: жив ли еще человек?

СТАДИИ УМИРАНИЯ

Необходимо знать, какие стадии умирания проходит человек в последние дни и часы жизни: предагония, терминальная пауза, агония, клиническая смерть, биологическая смерть.

Предагония характеризуется выраженными расстройствами кровообращения и дыхания, которые приводят к гипоксии. В ЦНС в этот момент начинают преобладать процессы торможения, активность коры головного мозга угасает. Предагония может длиться от 1 дня до 1 месяца. Длительность зависит от скорости прогрессирования основного заболевания, возраста пациента и изначальных ресурсов организма.

496

Симптомы предагонии: склонность к гипотонии, нарушение гемодинамики; сначала — тахикардия, тахипноэ, затем — брадикардия и брадипноэ; прогрессирующее угнетение уровня сознания; нарастание гипоксии; снижение аппетита, олигурия, мраморность кожных покровов.

Важно, если пациент находится дома, а выбором пациента было проведение последних дней жизни в стационарном отделении, если у человека некупируемый в домашних условиях болевой или судорожный синдром; делирий, требующий медикаментозной седации; явные дефекты ухода или избыточная сложность/невозможность оказания помощи на дому; о госпитализации просят близкие, и он не выражает несогласия, — необходимо при возможности организовать госпитализацию в неотложном порядке.

Не менее важно и обратное «перемещение». Если пациент несколько раз озвучивал желание умереть дома, нужно сделать все возможное для реализации его воли. Как правило, пациент понимает свое состояние и сам активно выражает стремление вернуться домой, и его приходится уговаривать дождаться решения родственников. С близкими пациента проводится беседа о прогнозе и, главное, о том, что и дома о нем будут заботиться и всегда будет возможность получить консультацию. Если родные уверены в продолжении помощи, они с готовностью исполняют волю пациента, что важно как для умирающего, так и для семьи (осознание того, что воля и желание больного исполнены, значительно уменьшает риск патологического переживания утраты).

Терминальная пауза

Эту фазу часто бывает сложно выявить. Терминальную паузу характеризуют внезапные остановки дыхания; сознание практически полностью отсутствует; периферические рефлексы значительно снижены или полностью отсутствуют; мышечный тонус минимальный. Часто терминальная пауза завершается клинической смертью, минуя все последующие фазы.

Агония

В это период происходит максимальная активация ресурсов организма для поддержания жизни. На фоне выраженного торможения коры головного мозга происходит сильное возбуждение бульбарных центров. Продолжительность агонии зависит от вида и механизма смерти, а также от адаптивных возможностей организма. Она может длиться от нескольких минут до нескольких часов, а иногда вообще отсутствовать. Признаки агонии: сознание отсутствует; терминальное (агональное) дыхание; снижение реакции зрачков на свет, глоточный или роговичный рефлекс отсутствуют; мышечный тонус снижен; гипертермия или гипотермия; нарушение гемодинамики; пульс можно определить только на сонных артериях; отхождение биологических рвот и отхождение кала и мочи; сухожильные рефлексы отсутствуют; возможна максимальная активация жизненных сил организма.

Клиническая смерть

Основные признаки клинической смерти: отсутствие сознания; отсутствие самостоятельного дыхания; отсутствие пульса на магистральных артериях; широкие зрачки; отсутствие реакции зрачков на свет и корнеального рефлекса; бледность, цианоз кожного покрова.

Биологическая смерть

Характеризуется необратимыми изменениями во всех органах и системах, которые носят постоянный характер.

ПОМОЩЬ В РЕШЕНИИ ТРУДНЫХ ПРОБЛЕМ В ПОСЛЕДНИЕ ДНИ ЖИЗНИ

497

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Некоторые ситуации, возникающие в последние дни и часы жизни, могут вызывать затруднения у пациента, семьи и медицинского персонала. Важно внимательно следить за состоянием, анализировать возникающие проблемы, решать, что еще можно сделать для пациента и семьи, помочь назначением или объяснением.

Ухудшение аппетита

В период умирания у пациента часто снижается или отсутствует аппетит, и человек частично или полностью отказывается от приема пищи. При этом нередко происходит смешение понятий «умирания в состоянии недостаточного питания» и «смерти как прямого следствия голодания». Чаще это беспокоит тех, кто находится рядом с пациентом, и они требуют установки назогастрального зонда или организации парентерального питания. Но в том случае, когда это – последние дни или часы жизни, нужно объяснять родным, что отказ от еды вызван состоянием больного: «Пациент умирает – не потому, что не ест, а не ест – потому, что умирает» или «Если насильно заставлять пациента есть, он не проживет дольше, но это добавит дискомфорта и страдания». В каком-то плане ухудшение аппетита, если родственники принимают этот факт как данность и свидетельство тяжести состояния больного, помогает близким осознать неизбежность и близость смерти.

Необходимо помнить о нежелательных явлениях, связанных с энтеральным зондовым питанием: боль и кровотечения в месте введения зонда, закупорка зонда, диарея или запор, аспирация, дефицит электролитов, гипергликемия, синдром возобновленного кормления; и с парентеральным питанием: сепсис, гипогликемия, гипергликемия, нарушение функции печени, нарушения электролитного состава крови, перегрузка объемом, необходимость мониторинга.

Функция кишечника и мочеиспускание

С приближением смерти нарушается функция кишечника и исчезают позывы на мочеиспускание. Это вполне нормально и не требует дополнительных вмешательств, если, конечно, не доставляет неудобства больному. Нет смысла проводить процедуры, которые заставляют пациента лишний раз испытать неприятные ощущения. Вместе с тем возможна установка катетера, если использование и смена гигиенического белья (памперсов и пеленок) вызывают боль или дискомфорт. Необходимо отвечать на вопросы семьи или ухаживающих. Очень важно подробно, просто и доступно объяснить им и обсудить, что происходит с пациентом, чтобы их переживания не усугубились недопониманием.

Затруднения глотания

В течение последних 24 часов жизни нередко происходит отказ от приема жидкостей. Нужно попытаться выяснить, что конкретно не позволяет принимать пищу и жидкости и обратима ли ситуация. Возможно, причина в сухости во рту и воспалении слизистой оболочки полости рта (мукозите) и попадание пищи и питья в рот вызывает сильную боль? И тогда осторожная обработка слизистой гелем с анестетиком (если нет возможности для лечения мукозита из-за состояния и прогноза продолжительности жизни) позволит глотать воду. Или это последние сутки жизни пациента и причина дисфагии – угасание глотательного рефлекса? Только определив причину проблемы, мы будем эффективны и сможем принять верное решение.

Когда есть угроза, что пациент не сможет проглотить необходимые препараты, например, обезболивающие, другие препараты для контроля тягостных симптомов — тошноты и рвоты, судорог и беспокойства, нам необходимо позаботиться о доступности препаратов, которые возможно использовать в этих условиях, например, инъекционных лекарственных форм.

Гигиена полости рта: у пациентов, приближающихся к смерти, необходимо каждые 30 минут увлажнять полость рта водой — при помощи пульверизатора, пипетки, специ-

498

альной губки для полости рта или кусочков льда, помещенных в рот. Кроме того, необходимо смазывать губы жирным эмолентом (смягчающим средством), например, вазелином, каждые 4 часа, чтобы предотвратить их растрескивание, а также использовать увлажнитель воздуха или кондиционер при сухой и жаркой погоде.

Боль

Нередко в самом конце жизни боль не беспокоит пациента, если до этого обеспечивалось достаточное обезболивание и использование анальгетиков продолжается. Вместе с тем боль может стать серьезной проблемой в последние часы жизни, и ее причину всегда следует идентифицировать, чтобы назначить оптимальную терапию. К примеру, боль может быть вызвана не только основным заболеванием/состоянием (эта боль, возможно, стабильна и купируется), но и другими, вновь возникающими при ухудшении состояния проблемами: растянутый мочевой пузырь, воспаленная слизистая оболочка рта и т.д. Процесс оценки интенсивности боли в этот период жизни пациента значительно усложняется из-за нарушения сознания, которое присутствует, в разной степени, в абсолютном большинстве случаев. Тем большее значение приобретает базовый принцип паллиативной помощи – внимание к деталям. Для оценки болевого синдрома для пациентов с изменением сознания возможно использовать валидированные методы оценки боли у невербальных дементных больных: PAINAD (Pain Assessment in Advanced Dementia) — метод оценки боли у дементных больных; ABBEY – шкала оценка боли; DOLOPLUS-2 – шкала оценка боли; PACSLAC

— Pain Assessment Checklist for Seniors With Limited Ability to Communicate – метод оценки боли у пожилых с ограниченной способностью к общению; NOPPAIN — Nursing AssistantAdministered Instrument to Assess Pain in Demented Individuals — метод оценки боли у дементных больных, осуществляемый медсестрами. При многообразии имеющихся шкал наблюдений общими для всех являются ключевые параметры поведения, свидетельствующие о боли. Тройка лидеров: выражение лица (например, недовольство, печаль, гримасы), язык тела (настороженность, ригидность, суетливые движения) и паралингвистические звуки (плач, звуки, словесная агрессия, стоны). Эти три элемента присутствуют и валидированы во всех оценочных шкалах боли для больных с когнитивными нарушениями.

Из-за резко изменяющегося в этот период состояния организма в целом, а также отдельных систем и органов велика вероятность необходимости смены пути введения обезболивающего препарата, изменения дозировок как в сторону увеличения, так и в сторону уменьшения, ротация препаратов. Причинами этого могут быть: невозможность перорального приема лекарственных препаратов, дисфагия или кишечная непроходимость, неэффективная абсорбция трансдермальных опиоидов, неэффективная абсорбция подкожно вводимых опиоидов вследствие плохой циркуляции или отека, интоксикация метаболитами опиоидов при дегидратации, возникновение рефрактерной боли.

Возможны четыре варианта редукции болевого синдрома в последние дни и часы жизни пациента:

1. Боль нарастает:

Если мы предполагаем, что усиление боли вызвано продолженным ростом опухоли или необратимыми органическими поражениями органов (например, неоперабельная кишечная непроходимость), — необходимо повышение дозировки наркотического анальгетика (титрование, по принятым схемам).

Если боль вызвана контрактурами, анкилозами, сдавлением тканей или органов, сначала необходимо попытаться использовать немедикаментозные методы коррекции ситуации (подбор положения тела, противопролежневый матрац, местноанестезирующие мази

499

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/