5 курс / Паллиативная помощь / Национальное_руководство_по_паллиативной_медицинской_помощи_в_онкологии

●Безопасное пространство является важным условием коммуникации. При планировании встреч важно уделять внимание тому, чтобы заранее обговаривать состав участников, а также обеспечению условий для приватного, защищенного пространства для обсуждения любых тем. Степень сензитивности пациента и его семьи к различным темам может быть выше предполагаемой и может быть связана с их индивидуальными, семейными или социокультурными особенностями.

●Врачу-онкологу важно быть доступным для общения, надежным и последовательным. Во время общения предоставлять пациенту и его семье четкий план как встречи, так и взаимодействия в целом, условия и правила для регулярной и экстренной связи. В ситуации большой неопределенности и беспокойства относительно будущего стабильные и предсказуемые отношения с паллиативной командой являются для пациента и его семьи важной опорой.

●Слушание и обратная связь являются важными компонентами коммуникации. При общении с пациентом и членами его семьи выделяйте время на активное слушание, прояснение того, что им уже известно и как они к этому относятся, что является для них наиболее значимым в настоящей ситуации, с чем связаны основные тревоги и вопросы в связи

сбудущим развитием ситуации, изменением состояния. Рекомендуется также регулярно проверять, как именно воспринимается сообщенная в беседе информация.

●Толерантность и принятие различных чувств. При общении с пациентом и его близкими важно предоставлять пространство, время и возможности для выражения различных чувств. Гнев, печаль, страх, ощущение беспомощности и тревога за будущее являются естественными реакциями человека в трудной, жизнеугрожающей ситуации. Можно столкнуться как с выраженными, быстро сменяющими друг друга эмоциями, так и с ощущением замороженности, отключения чувствительности. Для пациента и его семьи важно понимание того, что их состояние понятно врачу, к нему относятся без осуждения, предоставляя поддержку и, если необходимо, возможность профессиональной помощи психолога и психиатра.

Принципы коммуникации с семьей

Знакомство и определение круга вопросов. При первой встречи с семьей сначала стоит наладить контакт со всеми присутствующими, познакомиться с ними, попросив их представиться и назвать характер связи с пациентом, обсудить повестку дня, выслушать ожидания и волнующие вопросы от каждого. В дополнение к поднятым участниками беседы вопросам врачу рекомендуют затрагивать темы, связанные с тем, кто и как будет помогать пациенту, как семья будет справляться с трудностями на разных этапах.

Обсуждение вопросов предлагают разделить на два блока: медицинские вопросы (вопросы болезни, методы контроля симптомов, оказание паллиативной помощи, выбор места оказания помощи, текущие проблемы) и психологические (прояснение способов преодоления психологических трудностей, реакций пациента). Центральным же всегда должен оставаться вопрос: «Что лучше для пациента?»

Коммуникативные приемы в общении с семьей. Крайне важно не принимать чью-либо сторону в спорных вопросах, чему будут служить следующие коммуникативные приемы:

●Циркулярные вопросы. Можно попросить каждого члена семьи высказаться по очереди по поводу остальных, чтобы пробудить заинтересованность, побудить членов семьи

кгрупповому размышлению. Например: «Как ваши братья и сестры справляются с болезнью отца? Кто, по вашему мнению, больше всех переживает?»

●Рефлексивные вопросы. Предлагайте членам семьи в процессе обсуждения поднятых ими вопросов подумать над возможностями, предположениями и последствиями, чтобы пробудить их внутреннее стремление улучшить жизнь в семье. Например: «Какие положительные стороны вы видите в том, что за отцом будут ухаживать дома?»

480

●Стратегические вопросы. В этом случае формулировка вопроса может содержать в себе решение. Такие вопросы нужны для того, чтобы помочь семье прийти к решению, которое считается предпочтительным. Например: «Какие перемены в состоянии отца должны произойти, чтобы вы поняли, что ему необходимо место в хосписе?»

●Подведение итогов относительно задач, которые встают перед семьей. Мнения всех членов семьи еще раз озвучиваются для того, чтобы выделить степень напряжения или несогласованность различных точек зрения.

Обычно в результате подобной встречи семья приходит к лучшему пониманию сложных аспектов паллиативной помощи (как в целом, так и в данный момент), а врач (или команда специалистов) видит сильные и слабые стороны семьи. Это позволяет выстроить совместную работу, дальше обсуждать все необходимые вопросы и совместно вырабатывать оптимальные решения.

VI. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИНФОРМИРОВАНИЮ ПАЦИЕНТОВ

И ИХ СЕМЕЙ В ПРОЦЕССЕ ОКАЗАНИЯ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ

Информирование пациентов и их семей при переводе на паллиативный этап лечения.

Большинство пациентов с онкологическим заболеванием и их семьи не имеют полноценного представления о паллиативной помощи. Если предполагается, что пациенту будет необходима паллиативная помощь, рекомендуется как можно раньше информировать пациента и его семью о ее необходимости, возможностях, способах получения и ограничениях. Цель подобного сообщения – подвести пациента к пониманию собственной ситуации, путях помощи при паллиативном подходе, предполагающем особое внимание к поддержанию хорошего качества жизни.

Один из способов начать разговор на эту тему – задать пациенту гипотетический вопрос, чтобы выяснить, что для него будет важнее всего, если он узнает, что время, которым он располагает, ограниченно. Во время беседы важно выяснить и обсудить, что беспокоит пациента в настоящий момент; обеспечить понимание развития болезни, степени эффективности дальнейших методов лечения; обсудить ценности и приоритеты пациента; обговорить новые цели помощи; сделать акцент на том, что всегда можно подобрать медицинские методы для уменьшения страданий и облегчения симптомов; поговорить о проблемах, которые могут возникнуть; способствовать обращению за паллиативной помощью.

Если для оказания паллиативной помощи пациент, до этого находившийся в одном лечебном учреждении, должен быть переведен в другое, ему следует точно и четко объяснить организационные аспекты, помочь установить контакт с учреждениями и медицинским персоналом, где будет оказываться паллиативная помощь. Пациенту и его семье в данный период требуются время для адаптация к данной ситуации, помощь в решении многих организационных, бытовых проблем, координация усилий всей семьи, часто разных учреждений, обсуждение всех волнующих пациента и его семью вопросов. Для этого нужно поинтересоваться, какого рода трудности испытывает пациент и его семья, в какого рода помощи он будет нуждаться в процессе оказания паллиативного лечения (социальные, бытовые, психологические, духовные вопросы).

Информирование пациентов в процессе оказания паллиативной помощи. Для достижения максимального психологического комфорта пациента и врача в процессе коммуникации,

481

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

а также для достижения целей оказываемой паллиативной помощи информирование помощи должно быть:

●поэтапным, пошаговым;

●своевременным и регулярным (длительное ожидание запрашиваемой информации негативно сказывается на эмоциональном состоянии пациентов и их семей);

●основанным на актуальных потребностях пациента и его близких и их информационных предпочтениях. Прояснению этих потребностей следует выделить специальное время на первой встрече при знакомстве с пациентом и далее регулярно уделять внимание их обсуждению при принятии различных решений;

●доступным по форме изложения (следует избегать непонятных слов, профессиональных терминов, стараться объяснять все с учетом возрастных, социально-психологических особенностей и имеющегося опыта лечения у пациента, иллюстрировать информацию схемами, иллюстрациями из буклетов и брошюр, по возможности рекомендовать дополнительные ресурсы получения информации на данную тему);

●согласованным (информация, поступающая к пациенту и его семье из разных источников, должна быть не противоречивой, заранее согласованной между различными специалистами, оказывающими паллиативную помощь);

●содержать баланс отрицательной и положительной информации;

●правдивым и реалистичным (не содержащим ложь и невыполнимые обещания), но в то же время акцентирующим внимание на имеющемся выборе, поддерживающем реалистичную надежду пациента на лучший из возможных исход ситуации.

Информирование пациентов об ухудшение состояния. Сообщение плохих известий. Большая часть сообщений тех или иных известий, новостей пациентам и их семьям при переходе на паллиативное лечение или непосредственно при оказании паллиативной помощи содержит информацию о неудачном лечении, необходимости его прекратить, об ухудшении состояния пациента, ограничении возможностей повлиять на болезнь и неприятные симптомы, что часто расходится с обнадеживающими ожиданиями полного излечения заболевания у самого пациента. В связи с этим подобное информирование относят к психотравмирующим событиям в жизни пациента, причиняющим психологическую боль и страдания.

Тем не менее в большинстве стран и культур в настоящее время считается неоспоримой необходимость проведения подобного рода разговоров со взрослыми пациентами и их близкими. Современной концепцией в большинстве стран стало стремление к полному или частичному раскрытию подобной информации, предоставлению ее пациенту и его близким. Информировать семью и пациента означает возвращать их к реальности, помогает реализовать право выбора, распоряжаться и управлять своей жизнью, планировать ее наилучшим образом (на основе имеющейся информации о неизбежном конце), готовиться к завершению жизни, участвовать в принятии важных и значимых решений. Без подобного информирования оказывается невозможным достижение максимального качества жизни, нарушается автономия пациента, повышается риск оказаться неожиданно в безвыходной ситуации без должной помощи, в социальной изоляции.

Для минимизации психотравмирующего воздействия при информировании пациентов и их семей рекомендуют опираться на специально разработанные протоколы информирования. Протоколы представляют собой некоторый алгоритм, выполнение которого шаг за шагом позволяет врачу выполнить четыре основные задачи (согласно Калгари-Кембридж- ской модели общения врач—пациент) при сообщении «плохих новостей»:

482

●собрать информацию от пациента для того, чтобы врачу определить знания пациента, его ожидания и готовность к восприятию плохих новостей;

●предоставить пациенту информацию в соответствии с его нуждами и переживаниями;

●поддержать пациента, используя навыки для снижения эмоционального воздействия

исознания изоляции у получателя плохих новостей;

●разработать план дальнейших действий при участии пациента.

Безусловно, данные протоколы не являются универсальным инструментом решения сложностей при сообщении плохих новостей. Однако они являются крайне важной основой проведения таких разговоров, существенно облегчая работу врача-онколога и психологическую нагрузку, связанную с сообщением неприятных известий.

Самым известным из подобных протоколов является протокол SPIKES, разработанный W. Baile и соавт., состоящий из шести последовательных шагов.

Шаг 1: Настройка беседы (S — SETTING UP). Предполагается, что прежде всего врач или медицинская команда должны подготовиться к беседе с пациентом: составить ее план, четко понимать смысл сообщения и цель беседы, предвидеть трудные вопросы со стороны пациента и его близких. Важно сделать так, чтобы беседа проходила в уединенном и спокойном месте (где никто и ничто не могло помешать беседе), достаточным (но четко определенным) было время для разговора, были приглашены все те, кого на подобном разговоре хотел видеть пациент (и кто мог бы быть поддержкой в этот период для пациента), чтобы врач установил контакт с пациентом и его близкими для максимально продуктивного общения.

Шаг 2: Оценка восприятия пациентом (P — PERCEPTION). На следующем этапе врач, с помощью открытых вопросов, должен установить, каково восприятие текущей ситуации пациентом и его близкими, понимают ли они смысл происходящего с пациентом, предвидят ли дальнейшее развитие ситуации, какие вопросы их сейчас волнуют больше всего. Основываясь на полученной информации, врач сможет либо подтвердить имеющуюся информацию, либо откорректировать представления о текущей ситуации, либо сообщить новую информацию, о которой пациент и его близкие еще не знают. Привнесение новой потенциально травмирующей информации выполняется с опорой на следующие шаги.

Шаг 3: Получение приглашения от пациента (I — INVITATION). Врачу-онкологу важно понять информационные предпочтения пациента и его близких, хотят ли они узнать новости, которые есть у врача, в каком объеме (насколько полно), в какой последовательности. Некоторые пациенты желают получить полную и детальную информацию о состоянии дел, прогнозе; другие избегают столкновения с психотравмирующей информацией по причине действия психологических защит. Сообщение, ориентированное на эти предпочтения, соответствующее потребностям пациента и его семьи, будет максимально бережным и минимально травматичным. Если пациент не хочет знать детали, можно предложить ему после сообщения обсудить любые интересующие его вопросы, которые у него появятся, или отдельно поговорить с родственниками и друзьями.

Шаг 4: Предоставление информации пациенту (K — KNOWLEDGE). Сообщение рекомендуется начинать с так называемого «предупредительного выстрела» — фразы, которая позволит уменьшить возможный эмоциональный шок от неприятной информации и будет способствовать более легкому пониманию предъявленной информации. Пример фраз, которые можно использовать для этих целей: «К сожалению, у меня для вас плохие новости», «Я сожалею о том, что должен вам сообщить…», «Мы с вами прошли долгий путь лечения, но, к сожалению, результаты оказались не такими, как нам хотелось бы». Важно не забывать, что лучше опираться на словарный запас самого пациента, не использовать

483

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

терминов, непонятных или новых слов, избегать чрезмерных упрощений и обобщений. Сообщение следует предоставлять поэтапно, делая паузы в обсуждении и уточняя, поняли ли пациент и его близкие суть сказанного, и только после этого продолжать разговор.

Шаг 5: Ответьте на эмоции пациента эмпатией (E — Patient’s EMOTIONS with Empathic Responses). В ответ на сообщение плохих известий в большинстве случаев стоит ожидать негативных эмоциональных реакций со стороны пациента и его близких (эмоциональный шок, подавленность, разочарование, тревога, паника, агрессия и т.д.). Даже если пациент потенциально ожидал подобного развития событий, большинство пациентов имеют надежду на улучшение состояния, на то, что прогноз может не оправдаться, и т.д. Пока сильны эмоции, сложно обсуждать что-либо и преждевременно продолжать разговор, нужно помочь пациенту справиться с переживаниями. Остаться врачу соучастным, эмпатичным по отношению к состоянию пациента во время информирования помогут следующие правила:

●дайте пациенту и его близким возможность и время выразить свои эмоции и чувства;

●помогите определить, что испытывает пациент, спрашивая и задавая вопросы о том, что он чувствует и думает по поводу обсуждаемого, подтвердите, что эти переживания понятны и естественны;

●постарайтесь определить собственные эмоции к происходящему и их причину;

●выражайте сочувствие и понимание, что пациент испытывает сложные чувства и переживания, ведь большинство пациентов считают врачей-онкологов самым важным источником психологической поддержки;

●поддержите пациента и его близких, делясь своими собственными чувствами.

Если пациенту трудно успокоиться, можно предложить сделать паузу в обсуждении и встретиться для обсуждения планов и тактики дальнейших действий через некоторое время.

Шаг 6: Подведение итогов и обсуждение планов (S — STRATEGY and SUMMARY). Когда эмоции выражены и определены, пациент и его близкие получили эмоциональную поддержку и готовы продолжить беседу по поводу текущей ситуации, можно приступать к обсуждению планов, возможностей контроля симптомов, организации дальнейшей помощи и т.д. Пациенты, ясно представляющие свое будущее, меньше подвержены тревоге и чувству неопределенности. Рассказ пациенту о вариантах лечения, если это уместно, не только обязателен, но и свидетельствует о том, что врач считает мнение и пожелания пациента важными.

Барьеры информирования. Даже в случае удовлетворительной коммуникации с пациентом случаются ситуации, когда разговора, информирования пациента врачами не происходит. Иногда пациенты сами не проявляют интереса к ходу и результатам лечения, делегируя все общение близким, в результате чего врач информирует только родственников пациента. Определенное число пациентов заявляют, что предпочитают не знать прогноз и продолжительность своей жизни (чаще количественную сторону, сколько именно им осталось жить).

Нередко встречаются и такие случаи, когда семья (из своеобразных представлений о защите, заботе и бережном отношении к болеющему) препятствует автономии пациента (чаще такое случается, если пациент является молодым взрослым), запрещает медицинскому персоналу сообщать правду, требует поддерживать иллюзию продолжения активного лечения, а иногда и призывает лгать пациенту. Наиболее сложными ситуациями бывают случаи, когда, несмотря на протекцию семьи, пациент дает явные сигналы об интересе к информации по поводу своего здоровья, недоволен ее сокрытием, встревожен незнанием реального положения дел. Начать раскрытие информации пациенту в такой ситуации для врача представляется крайне сложной задачей. В такой ситуации важно не прибегать к обману пациента, разделять восприятие потребностей семьи и самого пациента и ориентироваться на мнение и желание самого пациента.

Препятствиями к раскрытию информации могут стать не только поведение близких

484

или нежелание пациента знать о своей ситуации, но и другие причины. Например, уровень когнитивного функционирования пациента (уровень интеллекта, наличие деменции), его личностная незрелость (инфантильность), тяжелые психические заболевания (преимущественно психотического уровня) препятствуют осознанию серьезности положения дел и адекватности восприятия происходящего. Нередко оказывается сложно оценить, насколько пациент психологически готов принять информацию. К тому же в разных странах и обществах существуют разные культурные традиции раскрытия информации и отношение к реакциям на нее. Кроме этого, медицинский персонал может тревожиться и бояться психологически травмировать пациента (убив надежду), не обладать достаточной профессиональной уверенностью и навыками информирования пациентов.

Все эти многочисленные факторы должны учитываться при подготовке и проведении информационных бесед с пациентом и его близкими, барьеры информирования должны быть проанализированы и при возможности устранены. Информирование должно выстраиваться индивидуальным образом, с учетом возможного разнообразия у пациентов предпочтений в информации.

Однако к вопросу информирования очень важно подходить не только с точки зрения заботы о семье, важно думать и о переживаниях персонала. Крайне нежелательно, чтобы врач становился заложником «заговора молчания» (например, по требованию семьи) и тем более лгал. Удачной рекомендацией может быть следующий ориентир: «Мы можем сообщать не всю правду, но все, что мы сообщаем, должно быть правдой».

Информирование пациентов в конце жизни. Обсуждение смерти и умирания в онкологии должно быть предсказуемым процессом, а не внезапной необходимостью в критической ситуации.

Выяснение индивидуальных пожеланий и представлений о смерти и умирании пациента может происходить разными способами: можно задать прямой вопрос о представлениях и пожеланиях касательно смерти, целях помощи в конце жизни (например, распоряжении об отказе от реанимации, отказе от помещения в хоспис); можно спросить о наличии личного опыта столкновения со смертью и умиранием членов семьи или друзей и о том, какую роль этот опыт играет в решении стоящей перед пациентом задачи, определить цели помощи в конце жизни и сформировать позицию относительно отказа от реанимации.

Именно эта информация позволит сформировать концепцию и цели индивидуального плана помощи в конце жизни для пациента, основанного на оказании практической поддержки, решении вопросов первоочередной важности (облегчении симптомов, удовлетворении духовных потребностей, ожидании изменений по мере приближения к смерти).

При обсуждении этих тем крайне важно использовать подход совместного принятия решений, чтобы уменьшить груз ответственности. Возможно, следует предложить отсрочить принятие решения, чтобы дать пациенту возможность посоветоваться с семьей. Важно, чтобы пациент был уверен, что его не оставят до самого момента смерти, что он не будет страдать, будет чувствовать себя комфортно; хвалите его за мужественность, поддерживайте его решение, определяйте даты и время следующих встреч для обсуждения текущих вопросов и корректировки плана помощи в конце жизни.

Поддержание надежды при информировании. Большинство врачей и пациентов подчеркивают, что при обсуждении прогноза с пациентами важно сохранять надежду. Надежда может проявляться в разных формах: недостаточно реалистичной (можно надеяться на чудесное исцеление, помощь альтернативных методов) и достаточно реалистичной (можно надеяться прожить как можно более долгую и как можно более качественную жизнь с минимальными страданиями, надеяться на спокойную смерть).

По сути, способность надеяться на лучшее, лучший исход, при столкновении с трудно-

485

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

стями позволяет людям справляться с тяжелыми испытаниями. Полное отсутствие надежды обычно сопровождается отчаянием, унынием, потерей смысла жизни и тяжело переживается как пациентами, семьями, так и способствует развитию чувства безнадежности у медицинского персонала. Реалистичная надежда определяет ту цель, на достижение которой врачу и пациенту стоит прикладывать усилия при оказании паллиативной помощи. К нереалистичным ожиданиям пациентов и их близких медицинскому персоналу рекомендуют быть снисходительными, относиться с пониманием. Однако стоит дать понять пациенту и его семье, что они не могут быть целью оказания паллиативной помощи, не сопоставимы с современными научными представлениями о жизни человека.

В число информационных стратегий, которые, как показали исследования, укрепляют реалистичную надежду пациента и не способствуют усилению нереалистичной надежды, входят: разговор о психосоциальных проблемах и обеспечение эмоциональной поддержки; ответы на вопросы, а также открытое и честное представление информации; предложение самого современного лечения и демонстрация компетентности специалистов; обсуждение незаурядных случаев; концентрация внимания на позитивных и достижимых целях; объяснение прогноза в контексте достижения целей или «рубежей» либо преодоления трудностей; формирование отношения к подготовке к уходу из жизни как к обычному, рутинному делу, которое предстоит абсолютно каждому человеку. Помочь обсудить эти темы позволит честная и прямолинейная, но деликатная манера разговора; эмоциональная поддержка пациента, заверение, что врач остается на связи и готов обсудить все беспокоящие вопросы и через некоторое время вновь оценить ситуацию. Важно заверить пациента, что разговор о столь сложной теме, о летальном исходе отнюдь не означает, что такой исход неминуем.

Достижение баланса донесения важной информации и поддержание реалистичной надежды является поддержкой как для пациента, так и для профилактики выгорания для специалистов в паллиативной сфере.

VII. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СНИЖЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ НАГРУЗКИ ВРАЧЕЙ В ПАЛЛИАТИВЕ

1. Факторы, обусловливающие высокую эмоциональную нагрузку врачей-онкологов в паллиативе. В силу специфики паллиативного подхода функции врача-онколога, участвующего в оказании паллиативной помощи, неизбежно связаны с оказанием психологической поддержки пациентам и их близким, имеющим различные нужды. В паллиативный период лечения пациентов (часто находящихся не только в тяжелом физическом, но и психологическом состоянии) врачам приходится сталкиваться со страданиями пациентов и их близких, с умиранием и смертью. Наиболее «энергоемкими» с психологической точки зрения, отнимающими одновременно много физических и эмоциональных ресурсов врача в паллиативе являются следующие функции: стремление поддержать высокое качество жизни пациентов; внимательное отношение к состоянию пациентов и их потребностям; своевременный и точный менеджмент боли и тягостных симптомов; организация комплексной помощи; эмоциональная поддержка пациентов и их семей в ситуации кризиса, в ситуации ухудшения состояния и необходимости сообщить плохие новости; разделение с пациентами и их семьями эмоционального напряжения, тяжелых переживаний, поддержание у пациентов реалистичной надежды и сохранения смысла жизни в ситуации тяжелой болезни и умирания.

Имеющийся личный опыт неприятных событий и переживаний, столкновение с ситуациями болезни и смерти в собственной жизни или жизни близких в прошлом при по-

486

вторении или сходстве подобных ситуаций в работе с пациентами могут приводить к так называемой вторичной травматизации. Травматизации способствуют и ситуации, когда в отделениях, службах, где проходят лечение пациенты с онкологическими заболеваниями, случаются смерти (особенно внезапные) или череда смертей.

Стресс медицинских специалистов связан с необходимостью проведения сложных разговоров с семьей, целью которых является стремление донести определенную высокотравмирующую информацию. В то время как пациент/ семья могут сопротивляться ее принятию, выражать негативные переживания в адрес медицинской команды, испытывать нереалистичные надежды, требуя продолжения химиотерапии/лучевой терапии или других активных действий. Многие специалисты опасаются нарушить контакт с семьей, который был выстроен в течение длительного времени в процессе куративного лечения, воспринимают себя как «разрушителей надежды» семьи. Некоторые врачи сталкиваются с собственными негативными эмоциями, пытаясь преодолеть отрицание реальности пациентом и его семьей. Часто у специалиста возникает своеобразный внутренний конфликт, вызванный восприятием неизбежной реальности, необходимостью действий и тем, что исходит от семьи, что он чувствует в процессе коммуникации.

Все это многократно усиливает психологическую нагрузку в работе врача, так называемый моральный дистресс, напряжение как на когнитивном, так и на эмоциональном уровне, приводя к профессиональной неудовлетворенности своей работой, к эмоциональному выгоранию. Последнее, в свою очередь, обусловливает текучесть кадров, снижение качества оказываемой пациентам помощи в паллиативе.

2. Психологическое (эмоциональное) выгорание. Термин «эмоциональное выгорание» ввел в 1974 году американский психиатр X. Дж. Фрейденбергер для характеристики психологического состояния здоровых людей, находящихся в интенсивном и тесном общении с клиентами в эмоционально нагруженной атмосфере при оказании профессиональной помощи. Эмоциональное (или как его еще называют психологическое) выгорание врача паллиативной помощи понимается как своеобразная психологическая перегрузка в процессе работы, при оказании помощи пациенту и его семье в ситуации крайнего физического и психологического неблагополучия.

Психологическое выгорание может приводить к эмоциональному истощению (чувству эмоциональной опустошенности и усталости, вызванному собственной работой), деперсонализации (циничному, безразличному, формальному отношению к выполняемой работе и людям, которым оказывается помощь), редукции профессиональных достижений (возникновению чувства некомпетентности в своей работе, ощущению неэффективности, теряется интерес к деятельности, ощущение перспектив).

Психологическое выгорание может проявляться комплексом психологических и соматических симптомов неблагополучия специалиста, среди которых:

●сильные неприятные и неожиданные эмоциональные реакции: апатия, подавленность, усталость, вспышки гнева, повышенная склонность к конфликтам;

●телесные симптомы: нарушения сна и аппетита, головные боли, хроническая усталость, сердечно-сосудистые проблемы, непонятные боли, дискомфорт, обострение хронических заболеваний.

Эмоциональное выгорание стоит отличать от депрессивных переживаний. Испытываемые врачом переживания подавленности, апатии, неудовлетворенности и т.д. распро-

487

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

страняются лишь на профессиональную сферу, а не тотально на все восприятие жизни, как это происходит при депрессивных расстройствах.

В последнее время феномен эмоционального выгорания пытаются рассмотреть более пристально, дифференцировать и выделить в нем аспекты, на которые можно прицельно и эффективно повлиять. Выявлено, что в выгорание существенный вклад вносят как минимум два процесса: «усталость от сострадания» (compassion fatigue) и «горевание специалистов». Первое понятие – «усталость от сострадания» – определяется как снижение энергии, желания работать из-за того, что специалисты не могут больше сопереживать состоянию пациентов и их близких, устают проявлять сострадание и сочувствие, в результате чего происходит своеобразная утрата эмпатии, способности. Под гореванием специалистов понимаются не только переживания, связанные с формированием привязанности к пациентам с неизлечимой болезнью и реакцией на их умирание. Считается, что процесс горевания специалиста активизируется также всякий раз, когда врач ассоциирует (объективно или субъективно) невозможность облегчить страдания пациента с дефицитом тех или иных профессиональных навыков, воспринимает ситуацию как собственную профессиональную неудачу или чувствует профессиональную беспомощность. Именно усталость от сострадания и горевание специалистов в настоящее время часто оказываются в фокусе внимания психологов, организаторов здравоохранения, целями которых является разработка программ профилактики профессионального выгорания персонала.

3. Профилактика эмоционального выгорания. Организационные аспекты. Для врачей и администраторов здравоохранения, ответственных за организацию работы врачей-онко- логов на паллиативном этапе лечения пациентов, важно, прежде всего, создание и повышение рабочего комфорта, учета и удовлетворения потребностей и нужд специалистов. Это касается создания удобного графика работы, оптимизации распределения выполняемых функций, организации комфортного рабочего пространства, координации действий

ипрофессиональной логистики рабочего процесса, передачи смен, подбора слаженного коллектива на дежурствах и т.д. Отдельной задачей становится контроль за соблюдением баланса работы и отдыха, графиком выходных и отпусков, соотношения рабочего времени

ивремени, затрачиваемого врачами для восстановления сил. Продуктивны также поддержание дополнительной мотивации врачей, внимание и организация справедливой системы поощрения в работе, снижение конкуренции и уменьшение «субъективизма» системы оценок. Ввиду сильной эмоциональной нагрузки в паллиативной медицине руководителям рекомендуется быть чуткими к эмоциональным нуждам и переживаниям работающих у них сотрудников, врачей, оказывать необходимую эмоциональную поддержку в психологически сложных ситуациях на работе (в том числе при возникновении конфликтов, напряжения, в случае смерти пациента). Немаловажной для психологического комфорта работы врачей в столь сложной области также бывает возможность обеспечения их надежной юридической информацией и, при необходимости, защитой (в случаях конфликтов, судебных разбирательств со стороны родственников пациентов и самих пациентов).

Участие в баллинтовских семинарах. В последнее время все больше специалистов подчеркивают, что врач должен иметь возможность комфортно говорить о всех своих эмоциях и переживаниях, связанных с работой (в том числе о раздражении в процессе работы, чувстве вины, усталости), и получать возможность психологической проработки переживаемого на работе психологически сложного опыта. Прекрасно зарекомендовали себя для подобной проработки и снятия эмоционального напряжения баллинтовские семинары, на которых врачи получают возможность в специально организованных безопасных условиях в формате групповой работы обсудить сложные с психологической стороны случаи, получить эмоциональную поддержку, обменяться опытом, расширить свое понимание о

488

происходящем и пополнить репертуар способов справляться с непростыми ситуациями. Подобные семинары дают ощущение общности, легализуют наличие проблем и естественные эмоции специалистов. Кроме того, баллинтовские группы действуют и профилактически на те ситуации, в которые сам человек не попадал: он предварительно знакомится с той или иной ситуацией, и у него уже есть некий опыт и представления о том, как действовать, если вдруг это случится.

Обучение специалистов и развитие профессиональных навыков и компетенций. Важным для профилактики выгорания является необходимость уделять внимание разнообразному обучению специалистов. Повышение любых профессиональных компетенций врача, оказывающего паллиативную помощь, помогает эффективнее выполнять свою деятельность, достигать большего ощущения собственной эффективности и удовлетворения от работы, что является профилактикой эмоционального выгорания. Врачи, участвующие

впрограммах непрерывной профессиональной подготовки, научной деятельности, посещающие различного рода конференции и мастер-классы, обучающие семинары, программы развития психологических (в том числе коммуникативных) и других профессиональных компетенций, оказываются более психологически готовы к своей работе и более устойчивы к профессиональному дистрессу.

Особое место в работе врача паллиативной помощи занимают коммуникативные навыки и компетенции. Особенно ценно уделять внимание улучшению навыков общения с пациентами разных возрастов (в том числе невербальными), навыкам профилактики конфликтов, поддержки пациентов и подопечных в кризисе.

Взаимоподдержка и коллектив. Важным поддерживающим фактором для профилактики и борьбы с эмоциональным выгоранием является создание и поддержание доброжелательной атмосферы в коллективе, уважительного общения с коллегами.

Качественная профессиональная коммуникация с коллегами, основанная на согласованности, распределении функций, взаимной поддержке внутри коллектива, разделении ответственности и совместном обсуждении принимаемых решении, – важный фактор профилактики выгорания и поддержки специалистов в период перевода пациента на паллиативный этап лечения и в процессе оказания паллиативной помощи. Улучшение качества взаимодействия внутри коллектива за счет создания атмосферы общности, поддержки, организация атмосферы открытости и возможности обсуждать сложные рабочие ситуации, создание внутри коллектива ритуалов прощания с умершими подопечными – важные аспекты командообразования, повышающие профессиональную устойчивость в медицинских коллективах.

Профессиональная позиция. Существуют рекомендации по выбору профессиональной позиции в процессе взаимодействия, способствующие профилактике эмоционального выгорания врачей, оказывающих паллиативную помощь. Оптимальной для профилактики выгорания является такая позиция специалиста в отношениях с пациентом и его близкими, в которой соблюден баланс между двумя крайними полюсами возможных взаимоотношений – чрезмерной открытостью, близостью специалиста к подопечным и его семье и полной отстраненностью, холодностью в отношениях. Первая крайность чревата повторными травматизациями, сложностями разделения и контроля эмоций, эмоциональной усталостью от эмпатии. Вторая позиция оказывается рисковой в связи с потерей чувственной ткани в работе, чрезмерной механистичностью и потерей смысла работы. Динамичность позиции

вуказанном континууме между двумя крайностями, сохранение чуткости к потребностям пациента и его семьи и одновременно осознание невозможности «взять на себя» эмоциональную и физическую боль подопечных – гарантия устойчивости и продуктивности в работе. Подобной же цели служат и рекомендации по поводу защиты и разделения личной и профессиональной жизни специалиста, работающего в паллиативе.

489

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/