5 курс / Паллиативная помощь / Национальное_руководство_по_паллиативной_медицинской_помощи_в_онкологии

Психологическая помощь и поддержка пациентов с онкологическим заболеванием на паллиативном этапе лечения

Рекомендации для врачей-онкологов

Н.В. Клипинина, А.Е. Хаин, А.Р. Кудрявицкий

Для цитирования: Психологическая помощь и поддержка пациентов с онкологическим заболеванием на паллиативном этапе лечения. Рекомендации для врачей-онкологов / Н.В. Клипинина, А.Е. Хаин, А.Р. Кудрявицкий // Национальное руководство по паллиативной медицинской помощи в онкологии / Г.Р. Абузарова ; под ред. академика РАН, профессора А.Д. Каприна. — Москва : Молодая гвардия, 2022. — С. 470—490.

I. ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОДДЕРЖКЕ ПАЦИЕНТА И ЕГО СЕМЬИ.

РОЛЬ И КОМПЕТЕНЦИИ ВРАЧА-ОНКОЛОГА

1.Участие врача-онколога в организации комплексной помощи пациентам и их семьям. На всех этапах лечения (в том числе паллиативном) врач-онколог является ключевой фигурой

ворганизации комплексной (в том числе социально-психологической) помощи пациенту, организуя и координируя слаженную работу мультидисциплинарной команды специалистов. На паллиативном этапе лечения ввиду специфики оказываемой помощи, а также ввиду обилия различных нужд онкологического пациента (медицинских, психологических, социальных, финансовых, духовных) врач-онколог также активно участвует в оценке различных потребностей, выявлении трудностей пациента, привлекая для решения проблем различных специалистов как медицинского, так и психосоциального профиля (психологов, социальных работников, священнослужителей и др.). Это обеспечивает достижение максимально возможного физического и психологического благополучия пациента и его семьи.

2.Использование модели ранней интеграции паллиативной помощи. Для облегчения перевода пациента с куративного этапа лечения, направленного на активное лечение от онкологического заболевания, на этап оказания паллиативной помощи (призванной обеспечить максимально высокое качество жизни пациента и его семьи) рекомендуется опираться на модель ранней интеграции паллиативной помощи. В таком случае куративная и паллиативная команды, имеющие разные функции и задачи, как можно раньше начинают совместное ведение пациента и взаимодействуют с семьей, меняясь лишь долями участия в зависимости от этапа лечения, прогноза, потребностей пациента и его семьи, а также их предпочтений в решении тех вопросов, которые могут существенно повлиять на качество жизни и психологическое благополучие пациента и его близких.

3.Организация непрерывности и преемственности помощи пациенту. В период перевода пациента на паллиативное лечение из одного медицинского учреждения в другое или при выписке домой для оказания дальнейшей паллиативной помощи крайне важно учитывать особую психологическую значимость для эмоционального состояния, адаптации пациента и его семьи обеспечения непрерывности качественной заботы, своевременного подключения и вовлечения тех медицинских учреждений и коллективов, которые будут непосредственно участвовать в оказании пациенту и его семье паллиативной помощи. Это способствует уменьшению тревоги, беспокойства, профилактике чувства потерянности, отвержения и ненужности у пациентов с онкологическим диагнозом и их семей.

470

4. Современные концепции оказания паллиативной помощи пациентам с онкологическими диагнозами являются пациенто- и семейно-ориентированными. На протяжении всего лечения (начиная с момента постановки диагноза до терминального состояния) наиболее психологически эффективной моделью взаимодействия врача-онколога, пациента и его семьи является партнерская модель отношений, предполагающая активное вовлечение пациента с онкологическим заболеванием в проводимое лечение, поддержание активной, участной и заинтересованной позиции пациента и семьи, своевременное обсуждение вопросов, касающихся прогноза, плана лечения, его возможностей и ограничений, а также совместное принятие важных решений, касающихся здоровья и жизни самого пациента.

Современные подходы к оказанию паллиативной помощи подчеркивают важность не только пациенто-, но и семейно-ориентированного подхода, в котором пациент рассматривается в структуре семейной системы, со своими особенностями взаимодействия, установками, традициями, ресурсами, опытом преодоления сложных ситуаций. Каждый член семьи, включая пациента, имеет свои потребности, интересы, опасения, которые нужно учитывать в процессе разных этапов лечения, при обсуждении и принятии важных решений. Одной из важных задач врача становится модерация внутрисемейного обсуждения сложных и спорных вопросов (способных повлиять на качество жизни пациента на паллиативном этапе лечения), улучшение коммуникации внутри семьи, повышение уровня понимания и доверия в семье. Психологически травмирующим и дезадаптирующим семьи является препятствование посещению или пребыванию с пациентом, общению с ним близких и значимых ему людей во время оказания паллиативной помощи (особенно в терминальный период развития заболевания при нахождении в ОРИТ).

II.РЕКОМЕНДОВАННЫЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ЗНАНИЯ

ИКОМПЕТЕНЦИИ ВРАЧА-ОНКОЛОГА

ПРИ ОКАЗАНИИ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ

Для оказания качественной и полноценной помощи пациенту с онкологическим заболеванием на паллиативном этапе лечения врачу рекомендовано владеть следующими важными психологическими знаниями, навыками и компетенциями:

●знанием и пониманием психологической специфики паллиативного этапа лечения и ситуации перевода на паллиатив;

●знанием и пониманием психологических особенностей, трудностей, испытываемых пациентами с онкологическими заболеваниями в этот период;

●знанием и пониманием реакций пациентов и их семей на ухудшение состояния и паллиативную ситуацию;

●навыком оценки психоэмоционального дистресса пациентов и определения потребности в психологической, социальной помощи;

●навыками оказания психологической поддержки пациентам и их семьям;

●навыками общения с пациентами и их близкими (коммуникативными навыками);

●навыками информирования пациентов на этапе перевода на паллиативное лечение

инепосредственно на паллиативном этапе лечения в ситуациях ухудшения самочувствия;

●навыками помощи в организации жизни пациента и его семьи в терминальном периоде болезни (конце жизни);

●знаниями о факторах, этапах, способах профилактики эмоционального выгорания в процессе работы;

471

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

●навыками самоподдержки в эмоционально-сложных ситуациях и взаимоподдержки

вколлективе.

III. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО УЛУЧШЕНИЮ АДАПТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ В СИТУАЦИИ ПЕРЕВОДА НА ПАЛЛИАТИВ

ИНА ПАЛЛИАТИВНОМ ЭТАПЕ ЛЕЧЕНИЯ

1.Психологические трудности и переживания, испытываемые пациентами с онкологическими заболеваниями на паллиативном этапе лечения

Как минимум два специфических психических парадокса восприятия времени могут определять сознание пациента и его семьи на данном этапе. В этот период пациенты и семьи как будто получают два противоречивых сигнала – один, связанный с тем, что жизнь заканчивается (все остановилось, скоро — конец), второй – что нужно продолжать жить (продолжать движение, ставить и выполнять новые задачи). Так как оба этих сигнала с психологической точки зрения по-своему верны, для их интеграции в психическую реальность и сохранения душевного равновесия пациенты и семьи часто вынуждены прибегать к защитному игнорированию той или иной части информации. Второй парадокс этого периода связан

свосприятием временной перспективы как таковой. Ощущение потери «бесконечности», беззаботности восприятия времени, жесткое ощущение «утекающего» времени, где каждый день, каждый час приближает семью к несчастью, – еще одно тягостное психологическое переживание для пациентов и их семей в этот период. Необходимость переместиться в плоскость жизни «здесь и сейчас», проживания в настоящий момент часто оказывается новой и трудновыполнимой задачей как для пациентов, так и для их близких.

Начало паллиативного лечения практически всегда является крайне тяжелым временем как для пациента, так и для его семьи. Связано это прежде всего с новыми сложными психическими переживаниями, осознаваемыми или плохо осознанными беспокойством, тревогами и страхами. Среди них:

● страх перед распространением заболевания, физическими и психологическими страданиями (сопряженными с переживанием боли и другими тягостными симптомами); ● столкновение и осознание реальности неизбежной смерти (как правило, в течение определенного, небольшого отрезка времени), сильная тревога при размышлении о смер-

ти и умирании; ● переживание чувства одиночества, страх социальной изоляции, отсутствие понима-

ния и поддержки со стороны окружающих; ● беспомощность и бессилие, ощущение отсутствия выбора и возможности влиять на

собственную болезнь и жизнь; ● страх оказаться без качественной медицинской помощи;

● страх стигматизации при необходимости получения психологической и психиатрической помощи.

Задачи психологической адаптации в данный период предъявляют экстремальные требования к ресурсам пациента и его семьи. При этом длительное заболевание и лечение к данному моменту могли существенно истощить или лишить пациента и его близких физических и эмоциональных сил, ресурсов, необходимых для проживания нового психологически и физически тяжелого витка жизни. В связи с этим часто оказываются задействованы различного рода психические защиты, например отрицание, призванные смягчить остроту психологического переживания происходящего; именно в этот период

472

пациентам и их семьям свойственно активизировать поиск альтернативного, нетрадиционного лечения. Поведение пациентов и их близких часто отличается регрессивными или неконструктивными способами взаимодействия (агрессией, повышенной конфликтностью, различного рода манипуляциями).

Особое место в переживаниях пациентов и их семей в период перевода на паллиативный этап лечения может занимать агрессия, направленная в том числе на медицинский персонал. Важно понимать ее психологический смысл. Она может быть как острой реакцией на информацию о завершении куративного этапа лечения, неготовность принимать ситуацию и связанные с ней важные жизненные решения; как эвакуация и проекция на персонал собственного чувства беспомощности, отчаяния, вины. Также именно агрессия является тем начальным этапом, знаменующим начало процесса горевания при столкновении

среальностью неизбежной смерти у пациента и разлуки у его близких.

Вто же время пациенты и их семьи обычно остро испытывают ряд психологических нужд, потребностей, неразрывно связанных с медицинской ситуацией, удовлетворить которые во многом предстоит врачу-онкологу. Им необходимо:

● сориентироваться и многократно удостовериться в реальности настоящей ситуации (в некоторых случаях получить второе, а иногда и третье мнение) и неизбежности определенного развития событий, невозможности предотвратить смерть;

● получить описание ожидаемой реальности, связанной с ухудшением течения заболевания и прогнозом, описание динамики развития симптомов в терминальном периоде; ● иметь возможность психологически подготовиться к умиранию, принять необходи-

мые решения относительно окончания жизни, а также собственной смерти; ● необходимость переосмысления своего жизненного пути, образа жизни семьи, смыс-

ла болезни и смерти, удостовериться в правильности принимаемых решений относительно текущей ситуации;

● потребность иметь надежду и поддерживать веру в наилучший исход ситуации в целом или в отдельных ее аспектах.

Именно способность пациента/семьи сохранять реалистичную надежду и веру определяет важный психологический ресурс психологического выживания, осмысленного и устойчивого существования в данный период, а также создает важные условия для посттравматического роста как для самого пациента, так и для близких после его смерти.

2. Реакции пациентов и их семей на ухудшение состояния и паллиативную ситуацию. Горевание пациентов и переживание потери их близкими

Понимание переживания потери и горевания, факторов, оказывающих на них влияние, необходимо каждому специалисту в паллиативной помощи, независимо от ее этапа. Это связано с тем, что:

● переживание потери — естественный процесс, который неизбежно присутствует при оказании паллиативной помощи;

● переживание потери связано не только со смертью своей или близкого человека; ● переживание потери многогранно, множественно и может оказывать влияние на со-

стояние пациента, его родных, а также специалиста и коммуникацию на разных этапах оказания паллиативной помощи;

● потеря запускает процесс адаптации к новой жизненной ситуации. Необходимо понимание факторов, осложняющих адаптацию, и того, что может помогать горюющим.

Под потерей понимается утрата значимого объекта психологической реальности, который вносил важный вклад в ощущение человеком безопасности жизни и представления о себе. Специалистам важно знать, что потеря может переживаться не только в ситуации смерти, но и значимых отношений, а также в связи с ожидаемой или случившейся утра-

473

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

той желаемого образа будущего и самого себя. Процесс переживания потери называется гореванием. Горюющим может быть сам пациент, знающий о невозможности излечения своего онкологического заболевания, понимающий необходимость перестройки своих планов, связанных с будущим, нарастающие ограничения. Потерю переживают родные и близкие пациента, при этом каждый из них может проходить этот путь со своей скоростью и особенностями.

Существуют различные концепции и модели, объясняющие переживание потери. Однако всех их объединяет понимание горевания как процесса, в котором есть начало, середина и завершение. Наиболее известной является концепция Э. Кюблер-Росс, которая выделяет такие стадии горевания, как:

1.Отрицание: «Нет, этого не может случиться со мной!»

2.Гнев: «Почему со мной?!»

3.Сделка, переговоры: «Можно избежать потери или ее последствий, если делать чтото правильное».

4.Депрессия: «Переживание огромной будущей потери».

5.Принятие: «Смирение с неизбежным».

Модель, предложенная Кюблер-Росс, помогла увидеть логику разворачивающихся во времени переживаний, а также понять состояние горюющих как «нормальные», естественные для всех людей, дестигматизируя их как для специалистов, так и для общества в целом. Тем не менее позднее произошло расширение этого понимания. Как и во всех сложных процессах, в процессе горевания стадии не так четко отделены и не всегда строго следуют друг за другом. Порой эмоциональные состояния могут быть смешанными, быстро сменяться, возвращаться к прежним. Так, стадия отрицания может сосуществовать со стадией гнева, торга или с депрессией, что может осложнять коммуникацию пациента, его родных и врача.

Дж. Ворден предложил свой подход к пониманию горевания как процесса решения четырех психологических задач:

Первая задача – принятие реальности и необратимости потери (запускает весь процесс). Вторая задача – называние, выражение и понимание всей гаммы чувств, связанных с

потерей.

Третья задача – адаптация к изменениям в жизни, произошедшим после потери. Четвертая задача – изменение эмоционального статуса того, что было утрачено, и

продолжение жизни.

Данный подход, не делая фокус на непосредственно переживания, помогает увидеть основные нужды горюющего и дает ориентир для выстраивания системы поддержки, помогающей решить различные актуальные задачи.

Для помощи в решении основных задач, с которыми сталкивается горюющий, рекомендуется:

Для первой задачи рекомендуется поддерживать человека, переживающего потерю, рассказывать о ее обстоятельствах, способствовать вербализации всего опыта, который с ней ассоциирован.

Решению второй задачи помогает создание доверительных и стабильных отношений со специалистом, в которых возможно и не осуждается выражение всех возможных чувств, которые испытывает человек, переживающий потерю. Тяжелые переживания нередко могут вызывать у врачей желание дистанцироваться, как естественная потребность в защите. Либо, наоборот, могут приводить к сверхвключенности в жизненную ситуацию

474

пациента и его семьи. Способность сохранять чувствительность, открытость и вместе с тем определенный уровень нейтральности, а также навыки психологического восстановления является крайне важной для эффективного сопровождения и помощи.

Третью задачу, связанную с адаптацией к изменениям жизни в связи с потерей, помогает решить совместный поиск новых смыслов, определение значимых потребностей и приоритетов, и затем составление совместных планов по их достижению и реализации. Необходима также помощь в развитии новых навыков, необходимых для жизни с учетом меняющихся условий.

Изменение места потери в жизни горюющего, помощь в обсуждении традиций сохранения и поддержания памяти, возможности планирования новых дел и отношений способствуют решению четвертой задачи.

Среди неблагоприятных факторов, которые осложняют переживание потери, выделяют:

●сочетание потерь, их множественность;

●тяжелые обстоятельства сообщения о потере, информирования (отсутствие подготовки, незнакомые, чужие люди);

●сопутствующие утрате жизненные, социальные трудности;

●недоступность привычной или отсутствие социальной и семейной поддержки;

●личностные особенности горюющего;

●различия в реакции на потерю в семье, снижающие сплоченность, возможность выражения, принятия и разделения чувств.

Информированность специалиста, наличие навыков коммуникации с пациентом и его семьей в условиях переживания потери помогают выстраиванию системы поддержки, предотвращающей или снижающей влияние факторов, осложняющих горевание и создающих риск психологической дезадаптации.

IV. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОЦЕНКЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОНКОЛОГИЧЕСКИМ ДИАГНОЗОМ НА ПАЛЛИАТИВНОМ ЭТАПЕ ЛЕЧЕНИЯ

1. Психоэмоциональный дистресс пациентов с онкологическими заболеваниями на разных этапах лечения. Описанные выше переживания (растерянность, депрессия, тревога перед неизвестным, различные страхи, потеря чувства контроля своей жизни, апатия, одиночество, проблемы в отношениях с близкими и окружающими и т.д.), с которыми неизбежно сталкиваются пациенты с онкологическим заболеванием и их семьи, получили название психоэмоциональный дистресс. Международным обществом психосоциальной онкологии (IPOS), группой экспертов Национальной онкологической сети (NCCN), Советом Международного союза по борьбе с онкологическими заболеваниями (UICC) психоэмоциональный дистресс определяется как выраженное чувство дискомфорта, оказывающее серьезное отрицательное влияние на долговременную выживаемость и качество жизни пациентов, их семей, а также общество.

Подобные трудности возникают практически у трети пациентов во время лечения и сопровождают их на всем протяжении заболевания. Наибольшая выраженность дистресса и распространенность психических расстройств наблюдаются среди пациентов с поздними стадиями онкологических заболеваний и плохим прогнозом, на паллиативном этапе лечения. Терминальный период болезни для пациентов и их семей оказывается наиболее стрессовым, сопряженным с физическими страданиями, болью, ограничениями, потерей возможностей и независимости, паникой и страхом перед ожиданием неизбежно приближающейся смерти. К этому моменту пациенты часто оказываются морально изнурены сражением с

475

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

распространенным ростом опухоли, агрессивным лечением и его побочными действиями, их эмоциональное состояние может усугубляться истощением, усталостью, нейрокогнитивными нарушениями, анорексией, нарушениями сна, делирием. Более чем две трети психических расстройств связаны с нарушениями адаптации, от 10 до 15% с депрессивным расстройством, около 10% — с делирием. При этом такие состояния, как депрессия и делирий, оказываются плохо диагностированными у пациентов с распространенными опухолями. Отсутствие поддержки медицинского персонала, ближайшего окружения пациентов также может значимо ухудшить психологическое состояние пациентов и их близких.

2.Оценка психоэмоционального дистресса пациентов и определение потребности в психологической помощи. Оценка психоэмоционального состояния пациента и выявление потребности в психологической помощи и поддержке на всех этапах лечения, в том числе на этапе паллиативного лечения пациентов с онкологическими заболеваниями, являются крайне важными и обязательными для медицинского персонала.

Для оценки медицинским персоналом психоэмоционального состояния пациента

ипотребностей в психосоциальной помощи рекомендованным к использованию в настоящее время является дистресс-термометр, представляющий собой шкалу психоэмоционального дискомфорта от 0 до 10 баллов (где 0 обозначает отсутствие дискомфорта, 10 — максимально возможный дискомфорт), оформленную в виде градусника. Уровень дистресса в 4 балла традиционно определяется как значимый для определения выраженного дискомфорта пациента, требующего оказания психосоциальной помощи пациенту, проведения психологических интервенций. В дополнение к шкале дистресса (термометру) прилагается опросный лист проблем (чек-лист) основных жизненных сфер (социальной, психологической, физической). Заполнение пациентом этого чек-листа позволяет соотнести переживаемый пациентом дистресс со сферами неблагополучия, а для разных специалистов в мультидисциплинарной команде это помогает определить необходимость подключения тех или иных специалистов для оказания помощи пациенту. Данный метод относится к кратким скрининговым методам. Благодаря простоте, скорости заполнения пациентами, легкости интерпретации результатов теста специалистами данный инструмент самостоятельно используется медицинским персоналом в онкологии и паллиативе (врачами, медицинскими сестрами, психологами) для выявления эмоциональных проблем пациентов и определения потребности в психосоциальной помощи. Дистресс-тер- мометр признан во всем мире как инструмент, помогающий реализовать новый стандарт качества помощи пациентам с онкологическими заболеваниями – интеграции социаль- но-психологической помощи в лечение онкологических заболеваний на всех этапах лечения при любой тяжести заболевания.

Также рекомендовано привлечение психологов, психиатров для оценки и удовлетворения психологических нужд пациентов и их семей.

3.Рекомендации по поводу суицидального риска у пациентов и других серьезных психических нарушений у пациентов на паллиативном этапе лечения. Остро стоит проблема суицидов у взрослых пациентов на этапе паллиативного лечения. Наиболее выражены суицидальные риски у пациентов с наличием психических расстройств в анамнезе, опытом злоупотребления психоактивными веществами, определенными формами злокачественных новообразований (опухолями головы и шеи, легких, груди, урогенитальным или желудочно-кишечным раком, миеломой, раком молочной железы), нарушениями, снижающими критичность и контроль за поведением (делирий). На поздних стадиях онкологических заболеваний, когда увеличивается выраженность болевого синдрома, при появлении некупируемой боли, неконтролируемых тягостных физических симптомов и психологических страданий, при потере надежды на исцеление или облегчение страданий, потере смысла жизни и отсутствии поддержки

476

окружающих (в том числе со стороны медицинского персонала) риск совершения суицидов пациентами значительно возрастает.

Врач-онколог должен со всей серьезностью относиться к подобным высказываниям и переживаниям пациентов, избегать критики и осуждения, оказать моральную поддержку

иприложить все усилия для контроля и облегчения тягостных симптомов и предотвращения суицида у пациентов на паллиативном этапе лечения.

Наличие суицидальных мыслей, переживаний, а также действий пациентов требует обязательного приглашения психиатра для оценки суицидального риска пациента, медикаментозного купирования проблемы, а в некоторых случаях для организации продолжения лечения в условиях психиатрического стационара.

4.Участие врача-онколога в эмоциональной и психологической поддержке пациента и его семьи. В оказании психоэмоциональной поддержки пациенту с онкологическим заболеванием и его близким на всех этапах лечения принимает участие весь медицинский персонал. Особенно важным это является на паллиативном этапе лечения. Участие врачаонколога в эмоциональной поддержке пациента и его семьи в процессе оказания паллиативной помощи предполагает внимание к психоэмоциональному состоянию и нуждам пациента, помощь в организации получения психологической помощи, грамотно выстроенную коммуникацию с пациентом и его семьей на протяжении всего периода взаимодействия, своевременное и бережное информирование, вовлечение пациента и его семьи в принятие важных решений (относительно лечения, жизни, умирания и смерти).

Важно понимать, что пациенты и их близкие могут испытывать достаточно разнообразные

ичасто противоречивые переживания, важно уметь относиться к ним спокойно, нейтрально, понимая, что адаптация требует времени и ресурсов. Сохраняя баланс понимания, сочувствия, профессионализма и реалистичности, врачи могут существенно облегчить психологическое состояние пациентов и их дальнейшую адаптацию на паллиативном этапе лечения.

Существенно легче выполнять эти задачи оказывается, если у персонала есть информация о предпочтениях пациента/семьи по поводу информирования и предпочитаемых дальнейших решениях (относительно жизни, умирания и смерти); если есть возможность подключать различных специалистов в процессе перевода пациентов на паллиатив (психологов, духовных лиц, социальных работников); если у пациента и его семьи есть возможность выбора и контроля в данной ситуации; если с самого начала лечения удавалось уделять внимание качеству коммуникации медицинского персонала с пациентом; если есть возможность семье опереться на опыт других семей и пациентов (например, в рамках опыта пациентских организаций); если удается поддерживать привычный образ жизни пациента и его семьи до болезни.

V.РЕКОМЕНДАЦИИ ПО КОММУНИКАЦИИ ВРАЧА-ОНКОЛОГА

СПАЦИЕНТАМИ И ЧЛЕНАМИ ИХ СЕМЕЙ ПРИ ОКАЗАНИИ

ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ

1. Цели коммуникации. Коммуникация является необходимым условием, а по мнению многих специалистов, может считаться краеугольным камнем паллиативной помощи. Качество коммуникации между членами паллиативной команды, пациентом и его семьей оказывает влияние на точность выполнения рекомендаций и комплаентность лечению, эмоциональное благополучие и качество жизни пациента и его близких. Коммуникация также вносит важный вклад не только в удовлетворенность помощью со стороны пациента и его семьи, но и в удовлетворенность специалиста своей работой, уменьшает либо, наоборот, способствует развитию профессионального выгорания.

477

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Построение эффективной коммуникации является важной компетенцией всех членов паллиативной команды.

К необходимым навыкам врачей относятся: понимание важной роли, которую играет коммуникация, ее различных видов и стратегий; демонстрация открытости и способности к коммуникации (установление контакта, доверительных отношений, сотрудничество, способность к эмпатии, умение сохранять устойчивость и открытость в процессе коммуникации, быть поддерживающим в различных стрессовых ситуациях, предотвращать

ирегулировать конфликтные ситуации) как с пациентом, так и с членами его семьи, а также другими участниками мультидисциплинарной команды(с учетом различий культур

иубеждений); способность менять свой собственный коммуникативный стиль и искать возможности для коммуникации в трудных и кризисных ситуациях, обращаясь при необходимости за помощью к другим членам команды.

Основными целями коммуникации являются:1) способствование расширению знаний и понимания между пациентом, семьей и паллиативной командой, обмен информацией; 2) построение доверительных и поддерживающих взаимоотношений; 3) фасилитация совместного принятия решений; 4) поддержка возможности пациента самостоятельно заботиться о себе.

2.Барьеры коммуникации в паллиативе

Организационные факторы. К организационным факторам, затрудняющим процесс коммуникации между специалистом и пациентом, членами его семьи, относят дефицит согласованности в вопросах коммуникации как внутри паллиативной команды, так и при переходе пациента от куративного на паллиативный этап оказания помощи между различными учреждениями. Отсутствие общего понимания происходящего, противоречивость и непоследовательность общения могут создавать трудности для установления доверительных отношений, повышать общий уровень напряжения и возможность конфликтного поведения, ставя под угрозу возможность оказания паллиативной помощи. Повышение общей нагрузки специалиста и дефицит времени также оказывают влияние на возможности и качество коммуникации.

Социокультурные факторы. Языковые барьеры, а также культурные различия могут препятствовать достижению понимания между пациентом и врачом. Язык, особенности культуры, традиции и система сложившихся убеждений могут влиять на восприятие болеющим и его семьей особенностей состояния здоровья, на отношение к смерти и умиранию, создавать особые условия для осуществления ухода и отклика на значимые для пациента и семьи потребности. Прояснение убеждений и ценностей помогает избежать искажений в восприятии, создаст фундамент для взаимно уважительных отношений и принятия совместных решений.

Индивидуальные и семейные особенности. Высокий уровень дистресса как пациента, так и членов его семьи, повышенная сензитивность и эмоциональная лабильность требуют особого внимания и должны учитываться при общении врача-онколога с пациентом и его семьей. Скрининг эмоционального состояния и потребности в дополнительной психологической помощи поможет своевременно выявлять тех, кто в ней наиболее нуждается, а также более гибко выстраивать коммуникацию семьи с паллиативной командой. На коммуникацию также оказывают влияние индивидуальные особенности отношения к заболеванию, неудачный прошлый опыт пациента и семьи, связанный с лечением, взаимодействием с врачами, принятием помощи в целом, а также стиль совладания со стрессом.

Состояние и особенности специалиста. Высокие нагрузки врача, трудности совладания с эмоциональным напряжением, дефицит профессиональной и личной поддержки, дефицит понимания происходящего, отсутствие необходимых психологических навыков и компетенций могут приводить к дистанцированию от пациента и его родных, снижению чувствительности и толерантности к различиям. Минимизация контакта может быть также связана со страхом спровоцировать сильные, тяжелые переживания, неуверенностью в

478

собственных навыках и компетенции, страхом потерять контроль над собственными эмоциональными реакциями.

Основные рекомендации

●В процессе коммуникации при оказании паллиативной помощи важными являются как содержательная сторона коммуникации, так и то, как организованы общение, манера

истиль общения врача с пациентом и его семьей. Важно, чтобы пациент ощущал к себе интерес не только как к неизлечимо больному человеку, а как к личности, учитывались его ценности, интересы, предпочтения, личная история, культурный, религиозный и социальный контекст жизни.

●Общение должно быть не формальным, а наполненным обсуждением актуальных и значимых для пациента и его семьи тем: от необходимости перевода пациента на паллиативный этап лечения до вопросов организации жизни в терминальном периоде, а также вопросов, связанных с умиранием и смертью. Отношение к озвучиваемым темам должно быть внимательное, вдумчивое. Врач должен деликатно поднимать и привносить в процесс обсуждения те темы и трудности, которые плохо осознаются пациентом или с которыми он может столкнуться в ближайшей жизненной перспективе и при подготовке к смерти. Однако и то, как происходит общение, также оказывается значимым в этот период.

●Крайне негативно на психоэмоциональное самочувствие пациентов и их близких при оказании помощи влияет невнимание со стороны врача-онколога, недостаточное проявление уважения. Недопустимыми в процессе взаимодействия с пациентом являются грубость, резкая и безапелляционная манера общения с пациентом, использование оскорблений, унизительный и язвительный тон. Установка в общении врача с пациентами, отраженная в таких фразах, как: «Мы больше ничего не можем сделать для вас», «Что вы хотели, у вас неизлечимое заболевание», «Мы давно вам это говорили» и др. — несовместима с представлениями о сути психологической поддержки при оказании паллиативной помощи. В процессе общения стоит избегать использования закрытых вопросов (предполагающих выбор из готового перечня ответов), наводящих вопросов (которые делают очевидным определенный ответ), не стоит перебивать пациента, менять тему разговора, не давать пациенту высказаться; преждевременно обнадеживать пациента и давать советы, призывая его не беспокоиться, проявлять раздражительность или гнев; сосредоточивать свое внимание лишь на физических симптомах болезни и игнорировать психологические симптомы; уделять основное внимание общению с родственниками больного, а не с самим пациентом; торопиться.

●Коммуникация требует достаточно времени, выделенного себе и другим. Коммуникация — это процесс, разворачивающийся во времени. Он состоит из разных этапов и включает в себя не только обмен сообщениями, но и возможности сопоставить различные мнения и позиции, выразить чувства, оказать поддержку, понять и принять новую информацию. Нередко для донесения определенной информации и перехода к принятию совместных решений важно иметь достаточно времени на встречу, а также быть готовым к тому, что разным пациентам и членам их семей может потребоваться разное время на одной или нескольких встречах.

●Коммуникация — это не только слова. Важный вклад в успешное взаимодействие с пациентом и его семьей вносит не только обладание всеми актуальными данными и способность четко и просто излагать необходимую информацию, но и навык внимательного отношения и отслеживания невербальных компонентов коммуникации. Темп речи, ее интонации, поза тела, гибкость в выборе дистанции общения, комфортной для собеседника, помогают выстраиванию доверительного контакта, а также его поддержанию в тяжелые и кризисные моменты.

479

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/