5 курс / Паллиативная помощь / Национальное_руководство_по_паллиативной_медицинской_помощи_в_онкологии

Слабость

С.В. Сёмочкин

Для цитирования: Слабость / С.В. Сёмочкин // Национальное руководство по паллиативной медицинской помощи в онкологии / Г.Р. Абузарова ; под ред. академика РАН, профессора А.Д. Каприна. — Москва : Молодая гвардия, 2022. — С. 440—445.

Слабость, ассоциированная с ЗНО, – это мучительное, стойкое, субъективное ощущение физической, эмоциональной и/или когнитивной усталости или истощения, связанное со злокачественнойопухольюилилечением,котороедиссонируетспривычнойповседневнойактивностью и препятствует нормальной жизни. Слабость оказывает негативное влияние на физическое, психологическое, социальное и экзистенциальное благополучие пациента, приводя в итогекзначительномуухудшениюкачестважизни(КЖ).Слабостьполиэтиологична,иеевсегда следует рассматривать как комбинацию нескольких патологических механизмов. Раннее выявление и лечение данного симптома играет важную роль в улучшении паллиативной помощи, в наибольшей степени учитывая реальные потребности пациента. Постоянное совершенствование методов терапии ЗНО сопровождается прогрессивным удлинением продолжительности жизни больных, находящихся в паллиативной фазе лечения. На протяжении этого длительного периода слабость становится важной клинической проблемой. В качестве ведущих методов коррекции слабости, связанных с ЗНО, чаще всего предлагаются повышение физической активности и психологическая поддержка. К сожалению, рекомендации нормализовать физическую активность не всегда можно реализовать у паллиативных пациентов, психологическая поддержка часто неэффективна, и поэтому проходится рассматривать фармакологические подходы. На сегодняшний день отсутствуют убедительные исследования по коррекции физической активности и психологической поддержке пациентов в поздней паллиативной фазе, особенно в конце жизни.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Какой-либо общепринятой этиологической или патофизиологической классификации слабости не существует. Возможно только деление этого симптома по степени тяжести. Согласно общим критериям токсичности (CTCAE, version 5.0), для слабости легкой тяжели (степень 1) свойственно полное восстановление сил после отдыха. В случае умеренной тяжести (степень 2) пациент не восстанавливается после отдыха и не может в повседневной жизни пользоваться устройствами и отдельными приборами, например, самостоятельно готовить пищу, пользоваться телефоном или осуществлять покупки. Для тяжелой и клинически значимой слабости (степень 3) характерна полная неспособность пациента к самообслуживанию (одевание, пользование туалетом и т.п.).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ (ЧАСТОТА ВОЗНИКНОВЕНИЯ)

Слабость является одним из наиболее частых симптомов у паллиативных онкологических пациентов. В популяционном австралийском исследовании было обследовано 116 тыс. пациентов со ЗНО, получавших паллиативное лечение, из которых около 80%

440

больных жаловались на слабость на протяжении последних 60 дней жизни, а 50% оценивали тяжесть данного симптома как умеренную или тяжелую. В шведском исследовании пациентов с ЗНО (n=269), находившихся в условиях центров паллиативной помощи, все 100% больных жаловались на слабость, 83% — на боль, 77% — на одышку и 75% — на отсутствие аппетита. По данным двух метаанализов, частота слабости в популяции паллиативных онкологических пациентов (все степени тяжести) составила 52% и 49% соответственно. Самая высокая частота слабости была у пациентов на поздних стадиях паллиативного лечения.

Причины возникновения

Слабость у паллиативных онкологических больных может быть следствием сопутствующих состояний, требующих отдельного лечения. Подобными симптомами может быть депрессия, психоэмоциональная лабильность, нарушение сна, анемия, инфекции и болевой синдром. Дополнительные симптомы следует своевременно диагностировать и по возможности лечить. Побочные эффекты, в том числе паллиативной химиотерапии, также могут вносить свой вклад в развитие этого симптома. Слабость является субъективным симптомом, поскольку оценивается непосредственно самим пациентом. Самооценка слабости всегда будет зависеть от социального, культурного и эмоционального статуса пациента.

Предполагается, что патофизиологической основой слабости, ассоциированной с ЗНО, являются активация иммунной системы и воспалительная реакция в ответ на опухоль и проводимое лечение. Персистирующий опухолевый рост сопровождается нарушением работы скелетных мышц, дисфункцией митохондрий и расстройствами синаптической проводимости. Слабость на поздних стадиях болезни трудно поддается фармакологической коррекции через воздействие на иммунный и воспалительный процессы, поскольку на нее накладываются тяжелые психологические переживания близкой смерти.

Диагностика

Оценка слабости построена на тестировании пациентов с помощью специальных шкал и опросников КЖ. В качестве самого простого способа оценки слабости, связанной с ЗНО, можно предложить пациенту отметить свое текущее состояние по шкале от 0 до 10, где 0 – это отсутствие слабости, а 10 – это максимально выраженная слабость. Это полуколичественная оценка, где слабость от 1 до 3 можно считать слабой, от 4 до 6 — умеренной, а от 7 до 10 – тяжелой. Для оценки слабости можно использовать любые используемые в онкологии опросники КЖ, такие как EORTC QLQ-C30, например, в сочетании со специфическим модулем QLQ-FA12.

ЛЕЧЕНИЕ

Первым этапом коррекции слабости, ассоциированной с ЗНО, должна быть попытка восстановления привычной физической активности пациента. При определении степени активации во внимание принимаются приоритеты самого пациента, наличие костных метастазов, гематологических сдвигов (анемия, тромбоцитопения), лихорадки и инфекционных осложнений, тех или иных коморбидностей, а также особенности локализации и распространенности непосредственно самой злокачественной опухоли.

Глюкокортикостероиды

В клинической практике глюкокортикостероиды широко используются в паллиативной фазе лечения с целью купирования воспалительного компонента боли, паранео-

441

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

пластических симптомов, уменьшения отека, коррекции тошноты, улучшения аппетита и подавления кожного зуда. В одном рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании у пациентов с диссеминированным колоректальным раком было показано уменьшение слабости в результате 28-дневного курса терапии дексаметазоном в дозе 2 мг в сутки, которую давали на протяжении химиотерапии. В другом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании дексаметазон в дозе 8 мг в день в течение двух недель также снижал тяжесть общей слабости. Терапия метилпреднизолоном в дозе 32 мг в сутки в течение 7 дней в одном рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании показала снижение слабости у пациентов с распространенным онкологическим процессом, а в другом почти таком же исследовании никакого эффекта не было. Таким образом, в ряде клинических исследований действительно показана роль глюкокортикостероидов в коррекции слабости у пациентов с распространенным или метастатическим раком, однако полученные данные не являются абсолютными и поэтому их назначение носит скорее эмпирический характер. Оптимальные дозы и продолжительность лечения не определены. Согласно рекомендациям NCCN, пациентам с короткой продолжительностью предстоящей жизни могут назначаться непродолжительные курсы глюкокортикостероидов.

Психотропные препараты

Психостимуляторы (метилфенидат, модафинил и дексамфетамин) представляют собой наиболее изученный класс препаратов для паллиативной помощи. В качестве метода выбора следует рассматривать назначение метилфенидата, поскольку этот препарат продемонстрировал эффективность в трех рандомизированных клинических исследованиях. В этих работах в основном рекрутировались некурабельные пациенты на поздних стадиях онкологического процесса. Интересно, что в некоторых исследованиях значительный эффект также был показан в группе плацебо, что указывает на важный эффект любого фармакологического воздействия в ситуации паллиативного лечения. Метилфенидат способен нивелировать седативный эффект опиоидных анальгетиков и уменьшать депрессивные симптомы. Напротив, применение модафинила не влияло на выраженность слабости у пациентов с некурабельным немелкоклеточным раком легкого в плацебо-кон- тролируемом рандомизированном исследовании (n=160). Терапия хорошо переносилась, но не было различий по шкале слабости опросника FACT-T между модафинилом и плацебо. При назначении дексамфетамина пациентам с продвинутыми стадиями ЗНО было показано значимое ослабление слабости на второй день терапии по сравнению с плацебо, однако, начиная с восьмого дня, все различия утрачивались.

Психостимуляторы в практике паллиативной помощи обычно назначаются в низких дозах, которые хорошо переносятся без существенных побочных эффектов. Не все пациенты отвечают на подобное лечение, но попробовать его определенно стоит. Эффект, как правило, наступает очень быстро и проявляется уже в первые дни терапии, и поэтому при неэффективности лечение можно прекратить. Приоритет имеет назначение метилфенидата как наиболее изученного препарата.

Другие фармакологические методы лечения слабости

Эффективность мелатонина с целью коррекции сна была изучена в рандомизированном плацебо-контролируемом перекрестном исследовании у пациентов с диссеминированными солидными опухолями. К сожалению, применение мелатонина, назначаемого в дозе 20 мг/ день в течение одной недели, не оказало какого-либо влияния на слабость по сравнению с плацебо. Ограничением этого исследования был большой процент пациентов с терминальной стадией рака, преждевременно выбывших в результате ухудшения состояния или смер-

442

ти. Несмотря на эти результаты, назначение мелатонина паллиативным пациентам с целью нормализации сна и коррекции слабости представляется оправданным.

Еще одним препаратом, исследованным с целью воздействия на слабость, является тестостерон. Убедительных доказательств эффективности тестостерона для коррекции слабости тоже нет, поскольку нет полноценных контролируемых исследований. Лишь в одном небольшом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании у 29 мужчин с низким уровнем эндогенного тестостерона и метастатическим раком на 72-й день терапии тестостероном в дозе 150–200 мг/сутки был зарегистрирован ответ по одной из шкал опросника КЖ, свидетельствующий в пользу уменьшения слабости. Данный метод, таким образом, может обсуждаться у пациентов с относительно большой ожидаемой продолжительностью жизни, поскольку на быстрый ответ рассчитывать не стоит.

Эффективность мегестрола ацетата с целью коррекции кахексии у паллиативных пациентов была обнаружена в одном из мета-анализов, но не была показана в другом более позднем метаанализе и в одном плацебо-контролируемом исследовании.

Альтернативная медицина

На сегодняшний день нет никаких убедительных данных в пользу применения методов альтернативной или народной медицины для коррекции слабости или других близких симптомов у паллиативных пациентов с ЗНО. Однако больные часто ищут дополнительные методы лечения и пользуются подобными возможностями одновременно с традиционным лечением. Лечащий врач чаще всего не осведомлен о том, что пациент получает дополнительное лечение, и в целом негативно относится к подобной практике. В доступной литературе есть лишь три хорошо организованных исследования у пациентов с распространенным онкологическим процессом по применению L-карнитина и экстракта женьшеня, которые, собственно, не показали никакого эффекта. Тем не менее в ситуации, когда пациенту уже нельзя реально помочь, не стоит убеждать его в бесполезности альтернативных методов терапии.

Влияние на качество жизни и прогноз

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) подчеркивает важность для улучшения КЖ, облегчения симптомов тревоги у пациентов, страдающих заболеванием, ограничивающим продолжительность жизни. В одном из исследований качества паллиативной помощи было показано, что именно слабость вызывала наибольшее беспокойство и ассоциировалась с нарушением КЖ у пациентов, которым оставалось около 2–6 мес. жизни. Улучшение методов терапии неизлечимых заболеваний может способствовать продлению общей выживаемости, что подчеркивает важность активной паллиативной помощи с целью улучшения КЖ.

Литература

1.National Comprehensive Cancer Network NCCN Guidelines Version 1.2021, Cancer-Related Fatigue. 2020. Available online (дата обращения 07.04.2021): https://www.nccn.org/professionals/ physician_gls/pdf/fatigue.pdf

2.Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) Version 5.0. (November 27, 2017). Available online (дата обращения 07.04.2021): https://ctep.cancer.gov/protocoldevelopment/electronic_applications/docs/ctcae_v5_quick_reference_5x7.pdf

3.Ingham G., Urban K., Allingham S.F., et al. The Level of Distress from Fatigue Re-ported in the Final Two Months of Life by a Palliative Care Population: An Australian National Prospective, Consecutive Case Series. J Pain Symptom Manage. 2020; 3924 (20): 30861-30867. doi: 10.1016/j. jpainsymman.2020.10.031.

443

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

4.Walsh D., Rybicki L. Symptom clustering in advanced cancer. Support Care Cancer. 2006; 14(8): 831-836. doi: 10.1007/s00520-005-0899-z.

5.Al Maqbali M., Al Sinani M., Al Naamani Z., et al. Prevalence of Fatigue in Patients with Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. J. Pain Symptom Manag. 2021; 61(1): 167–189. doi: 10.1016/j.jpainsymman.2020.07.037.

6.Ma Y., He B., Jiang M., et al. Prevalence and risk factors of cancer-related fatigue: A systematic review and meta-analysis. Int. J. Nurs. Stud. 2020; 111: 103707. doi: 10.1016/j.ijnurstu.2020.103707.

7.O’Higgins C.M., Brady B., O’Connor B., et al. The pathophysiology of cancer-related fatigue: Current controversies. Support. Care Cancer. 2018; 26(10): 3353–3364. doi: 10.1007/s00520-018- 4318-7.

8.Weis J., Wirtz M.A., Tomaszewski K.A., et al. Sensitivity to change of the EORTC quality of life module measuring cancer-related fatigue (EORTC QlQ-Fa12): Results from the international psychometric validation. Psychooncology. 2019; 28(8): 1753-1761. doi: 10.1002/pon.5151.

9.Hardy J., Haywood A., Rickett K., et al. Practice review: Evidence-based quality use of corticosteroids in the palliative care of patients with advanced cancer. Palliat Med. 2021; 35(3): 461-472. doi: 10.1177/0269216320986717.

10.Tanioka H., Miyamoto Y., Tsuji A., et al. Prophylactic E ect of Dexamethasone on Rego- rafenib-Related Fatigue and/or Malaise: A Randomized, Placebo-Controlled, Double-Blind Clinical Study in Patients with Unresectable Metastatic Colorectal Cancer (KSCC1402/HGCSG1402) Oncology. 2018; 94(5): 289–296. doi: 10.1159/000486624.

11.Yennurajalingam S., Frisbee-Hume S., Palmer J.L., et al. Reduction of Cancer-Related Fatigue with Dexamethasone: A Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled Trial in Patients with Advanced Cancer. J. Clin. Oncol. 2013; 31(25): 3076–3082. doi: 10.1200/JCO.2012.44.4661.

12.Paulsen Ø., Klepstad P., Rosland J.H., et al. E cacy of Methylprednisolone on Pain, Fatigue, and Appetite Loss in Patients with Advanced Cancer Using Opioids: A Randomized, Placebo-Controlled, Double-Blind Trial. J. Clin. Oncol. 2014; 32(29): 3221–3228. doi: 10.1200/JCO.2013.54.3926.

13.Eguchi K., Honda M., Kataoka T., et al. E cacy of corticosteroids for cancer-related fatigue: A pilot randomized placebo-controlled trial of advanced cancer patients. Palliat. Support. Care. 2014; 13(5): 1301–1308. doi: 10.1017/S1478951514001254.

14.Pedersen L., Lund L., Petersen M.A., et al. Methylphenidate as Needed for Fatigue in Patients with Advanced Cancer. A Prospective, Double-Blind, and Placebo-Controlled Study. J. Pain Symptom Manag. 2020; 60(5): 992–1002. doi: 10.1016/j.jpainsymman.2020.05.023.

15.Richard P.O., Fleshner N.E., Bhatt J.R., et al. A Phase II, Randomized, Double-blind, Place- bo-Controlled Trial of Methylphenidate for Reduction of Fatigue in Prostate Cancer Patients Receiving LHRH-Agonist Therapy. BJU Int. 2015; 116(5): 744–752. doi: 10.1111/bju.12755.

16.Roth A.J., Nelson C., Rosenfeld B., et al. Methylphenidate for fatigue in ambulatory men with prostate cancer. Cancer. 2010; 116(21): 5102–5110. doi: 10.1002/cncr.25424.

17.Centeno C., Rojí R., Portela M.A., et al. Improved cancer-related fatigue in a randomised clinical trial: Methylphenidate no better than placebo. BMJ Support Palliat Care. 2020; bmjsp- care-2020-002454. doi: 10.1136/bmjspcare-2020-002454. 18. Bruera E., Miller M.J., Macmillan K., Kuehn N. Neuropsychological e ects of methylphenidate in patients receiving a continuous infusion of narcotics for cancer pain. Pain. 1992; 48(2): 163–166. doi: 10.1016/0304-3959(92)90053-E.

18.Homsi J., Nelson K.A., Sarhill N., et al. A phase II study of methylphenidate for depression in advanced cancer. Am. J. Hosp. Palliat. Med. 2001; 18(6): 403–407. doi: 10.1177/104990910101800610.

19.Spathis A., Fife K., Blackhall F., et al. Modafinil for the treatment of fatigue in lung cancer: results of a placebo-controlled, double-blind, randomized trial. J Clin Oncol. 2014; 32(18): 1882-1888. doi: 10.1200/JCO.2013.54.4346.

444

20.Auret K.A., Schug S.A., Bremner A.P., et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial assessing the impact of dexamphetamine on fatigue in patients with advanced cancer. J Pain Symptom Manage. 2009; 37(4): 613-621. doi: 10.1016/j.jpainsymman.2008.03.016.

21.Rasmussen C.L., Olsen M.K., Johnsen A.T., et al. E ects of melatonin on physical fatigue and other symptoms in patients with advanced cancer receiving palliative care: A double-blind placebocontrolled crossover trial. Cancer. 2015; 121(20): 3727–3736. doi: 10.1002/cncr.29563.

22.Del Fabbro E., Garcia J.M., Dev R., et al. Testosterone replacement for fatigue in hypogonadal ambulatory males with advanced cancer: A preliminary double-blind placebo-controlled trial. Support. Care Cancer. 2013; 21(9): 2599–2607. doi: 10.1007/s00520-013-1832-5.

23.López A.P., Roqué i Figuls M., Cuchi G.U., et al. Systematic review of megestrol acetate in the treatment of anorexia-cachexia syndrome. J Pain Symptom Manage. 2004; 27(4): 360-369. doi: 10.1016/j.jpainsymman.2003.09.007.

24.Minton O., Richardson A., Sharpe M., et al. A systematic review and meta-analysis of the pharmacological treatment of cancer-related fatigue. J Natl Cancer Inst. 2008; 100(16): 1155-1166. doi: 10.1093/jnci/djn250.

25.Rasmussen C.L., Olsen M.K., Johnsen A.T., et al. E ects of melatonin on physical fatigue and other symptoms in patients with advanced cancer receiving palliative care: A double-blind placebocontrolled crossover trial. Cancer. 2015; 121(20): 3727-3736. doi: 10.1002/cncr.29563.

26.Cruciani R.A., Dvorkin E., Homel P., et al. L-Carnitine Supplementation in Patients with Advanced Cancer and Carnitine Deficiency: A Double-Blind, Placebo-Controlled Study. J. Pain Symptom Manag. 2009; 37(4): 622–631. doi: 10.1016/j.jpainsymman.2008.03.021.

27.Cruciani R.A., Zhang J.J., Manola J., et al. L-Carnitine Supplementation for the Management of Fatigue in Patients with Cancer: An Eastern Cooperative Oncology Group Phase III, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. J. Clin. Oncol. 2012; 30(31): 3864–3869. doi: 10.1200/ JCO.2011.40.2180.

28.Yennurajalingam S., Tannir N.M., Williams J.L., et al. A Double-Blind, Randomized, Place- bo-Controlled Trial of Panax Ginseng for Cancer-Related Fatigue in Patients with Advanced Cancer. J. Natl. Compr. Cancer Netw. 2017; 15(9): 1111–1120. doi: 10.6004/jnccn.2017.0149.

29.Hagelin C.L., Wengstrom Y., Ahsberg E., Furst C.J. Fatigue dimensions in patients with advanced cancer in relation to time of survival and quality of life. Palliat. Med. 2009; 23(2): 171–178. doi: 10.1177/0269216308098794.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Анемии при злокачественных новообразованиях

М.А. Вернюк

Для цитирования: Анемии при злокачественных новообразованиях / М.А. Вернюк // Национальное руководство по паллиативной медицинской помощи в онкологии / Г.Р. Абузарова ; под ред. академика РАН, профессора А.Д. Каприна. — Москва : Молодая гвардия, 2022. — С. 446—457.

Анемия является независимым неблагоприятным прогностическим фактором при большинстве типов опухолей и одной из основных причин существенного ухудшения состояния онкологического пациента, прогрессирующего снижения качества и уменьшения продолжительности жизни.

Вследствие дисбаланса между поступлением и потреблением кислорода при анемии развивается тканевая гипоксия. Снижение парциального содержания кислорода в опухоли вызывает изменение биологии опухолевой клетки и индуцирует цепь патологических процессов, таких как стимуляция выработки ряда факторов транскрипции (HIV-1 и др.), которые через изменение активности генома ведут к адаптации клеток к гипоксии, активируют неоангиогенез и блокируют апоптоз, стимулируя опухолевый рост и метастазирование. Низкая локальная концентрация кислорода при анемии способна стимулировать генетические мутации в опухолевых клетках и может быть причиной развития химио- и радиорезистентности злокачественной опухоли.

При распространенном опухолевом процессе происходит гиперпродукция провоспалитель- ныхцитокинов(интерлейкина-1иинтерлейкина-6,интерферона-γифакторанекрозаопухоли). Они угнетают процесс эритропоэза в костном мозге, негативно влияют на продолжительность жизни эритроцитов и обмен железа. Так, фактор некроза опухоли усиливает апоптоз эритробластов на незрелых стадиях и снижает их количество на зрелых стадиях, разрушает мембрану эритроцитов и уменьшает период их жизни, нарушает процесс усвоения железа, витамина B12 и фолиевой кислоты. Интерлейкин-1 стимулирует выработку Т-лимфоцитами интерферона-γ, который также индуцирует апоптоз. Интерлейкин-6 активирует синтез печенью пептидного гормона гепцидина, который в свою очередь блокирует ферропортин-опосредованный выход железа из энтероцитов и макрофагов в плазму и внеклеточное пространство, что в результате ведет к недостаточному поступлению железа в костный мозг и нарушению эритропоэза. Перечисленные цитокины кроме этого вызывают снижение экспрессии рецепторов к эритропоэтину (ЭПО), а посредством образованных токсичных радикалов повреждают клетки, синтезирующие эндогенный ЭПО (эЭПО), и ингибируют его продукцию. В условиях ограниченной доступности железа эти процессы ведут к нарушению чувствительности к эЭПО клеток-пред- шественников эритропоэза и ингибированию их пролиферации.

Определение

Анемией при злокачественных новообразованиях (АЗН) считают снижение гемоглобина (Hb) в крови ниже нормального уровня или ≥20 г/л от его исходного значения: по определению RUSSCO (Российского общества клинической онкологии), обычно ниже уровня 120 г/л, согласно рекомендациям NCCN (Национальная сеть онкологических учреждений США) ≤110 г/л, обусловленного как наличием самого злокачественного процесса, так и проводимым противоопухолевым лечением.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Существует множество различных классификаций анемий. При онкологических заболеваниях с практической точки зрения наибольшее значение имеют следующие:

в зависимости от причины (механизма развития) анемии: постгеморрагическая, в ре-

446

зультате недостаточной продукции эритроцитов костным мозгом или из-за укорочения их жизни при достаточной продукции костным мозгом;

по степени тяжести анемии: легкие (Hb >100 г/л), средней степени (Hb — 70–100 г/л)

итяжелые (Hb <70 г/л);

взависимости от среднего объема эритроцитов (MCV): микроцитарные (MCV <80 фл.), нормоцитарные (MCV — 80–100 фл.) и макроцитарные анемии (MCV >100 фл.);

по содержанию гемоглобина в эритроците (MCH): гипохромные (МСН <26 пг), нормохромные и гиперхромные анемии (МСН <34 пг).

Последние две классификации часто объединяются в одну, поскольку от среднего объема эритроцита зависит концентрация Нв. Референсные значения на разных гематологических анализаторах могут несколько отличаться.

Для выбора тактики лечения приведенных классификаций обычно достаточно.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ (ЧАСТОТА ВОЗНИКНОВЕНИЯ)

Анемия, обусловленная опухолевым процессом, частый патологический клиникогематологический синдром у онкологических больных и по разным оценкам встречается у 30–90% пациентов. В крупном европейском проспективном исследовании ECAS (European Cancer Anemia Survey) с включением 15 367 онкологических пациентов изучали эпидемиологию анемии при различных типах злокачественных опухолей. На момент включения в исследование частота анемии составляла 39,3%, а за 6-месячный период наблюдения она увеличилась уже до 67%.

Частота развития и выраженность анемии зависят от распространенности и типа злокачественной опухоли. Так, при I–II стадиях колоректального рака частота анемии составляет 40%, тогда как при III–IV – уже почти 80% и связана она с дефицитом железа на фоне хронической кровопотери. Железодефицит, осложняющий течение злокачественного заболевания, и при других типах солидных опухолей не является редкостью: по данным M. Aargo и соавт., частота дефицита железа у онкологических больных составляет от 32 до 60%, при этом у большинства диагностируется анемия. При раке легкого анемия развивается более чем у 70% больных, при онкогинекологических заболеваниях – у 65%. Анемия хронических заболеваний (АХЗ) встречается у 40% пациентов с солидными опухолями.

Что касается онкогематологических больных, то вследствие нарушения костномозгового кроветворения анемия может наблюдаться при всех вариантах лейкозов, при миелодиспластических синдромах (МДС) до 60–80%, а при множественной миеломе и лимфомах анемия более чем у 70% может выявляться уже на момент диагностики заболевания. При лимфопролиферативных заболеваниях нередкой причиной анемии является аутоиммунный гемолиз.

ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ

По преобладающему механизму развития анемии у онкологических больных можно разделить на следующие: в результате острой или хронической кровопотери, нарушения костномозгового кроветворения или повышенного разрушения эритроцитов.

Причины анемии при злокачественных новообразованиях разнообразны. Анемия может быть обусловлена непосредственно опухолевым процессом, в особенности генерализованным (вследствие инфильтрации костного мозга или опухоль-индуцированным

447

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

его фиброзом и некрозом, обширного метастатического поражения костей, поражения тонкого кишечника, острых и хронических кровотечений из опухоли, гиперспленизма, АХЗ), или быть следствием противоопухолевого лечения (в результате костномозговой и/ или почечной токсичности, индуцированной лекарственной или лучевой терапией, дефицита нутритивных факторов эритропоэза, гемолиза эритроцитов из-за абсорбции на их мембране продуктов метаболизма цитостатических препаратов). В процессе химиоили лучевой терапии частота развития анемии составляет более 50% и увеличивается с количеством проведенных курсов. Возрастает и тяжесть анемии. Установлено, что уже после 4–6 курсов химиотерапии (ХТ) средней степени тяжести анемию с уровнем Нв ниже 100 г/л обнаруживают у 39% онкологических больных. Большое значение имеют используемые в режиме ХТ цитостатики (препараты платины, антиметаболиты, таксаны и др.). Анемия может быть следствием оперативного лечения. Так, например, после гастрэктомии с выключением 12-перстной кишки или резекции тонкой кишки в результате нарушения всасывания железа и витаминов развивается дефицитная анемия.

Анемия у онкологических больных может также усугубиться из-за сопутствующих хронических заболеваний почек или аутоиммунных заболеваний. Часто (особенно у пожилых больных) анемия имеет смешанный генез.

Диагностика

Выраженность клинических проявлений зависит от степени тяжести анемии, скорости ее развития и коморбидности пациента.

Клиническая картина

Клинические проявления анемии у онкологических пациентов могут быть скрыты под маской основного заболевания. Основной жалобой у большинства больных является постепенно нарастающая слабость. При развитии анемического синдрома могут беспокоить недомогание и повышенная утомляемость, головокружение, потемнение в глазах при изменении положения тела, шум в ушах и головная боль, одышка и сердцебиение даже при незначительной физической нагрузке, сонливость, снижение памяти и концентрации внимания, извращение вкуса, потеря аппетита. Возможны обморочные состояния.

При В12-дефицитной анемии кроме общих симптомов характерными клиническими проявлениями являются диспепсические расстройства, глоссит, парестезии, мигрирующие боли и «онемение» конечностей с постепенной утратой чувствительности пальцев рук. При длительно существующем и нелеченном В12-дефиците возможно развитие нарушения мышечной чувствительности, снижение слуха и зрения, вплоть до нарушения функции тазовых органов, поражение периферической нервной системы (фуникулярный миелоз) и выраженные когнитивные нарушений в запущенных случаях.

Рекомендуемый объем обследования включает:

клинический анализ крови с определением уровня Hb и гематокрита, количества эритроцитов и ретикулоцитов, а также следующих эритроцитарных индексов: среднего объема эритроцита (MCV), среднего содержания Hb в эритроците (MCH) и средней концентрации Hb в эритроците (MCHC); исследование среднего содержания Hb в ретикулоците (CHr);

оценку показателей обмена железа для выявления его дефицита: сывороточная концентрация железа и общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС), содержание ферритина (с определением уровня С-реактивного белка и активности аланинаминотрансферазы для исключения влияния на ферритин воспаления и поражения печени), насыщение трансферрина железом (НТЖ); дополнительный показатель – доля гипохромных эритроцитов. Кроме этого, в диагностике АЗН в последнее время все чаще используется маркер, ассоциированный с дефицитом железа, – растворимый трансферри-

448

новый рецептор (рТФР), являющийся стабильным и независимым от экзо- и эндогенного воздействия. Определяется содержание витамина В12 и фолатов;

при наличии показаний (выявление метастатического поражения, оценка кроветворной функции) проводится исследование костного мозга;

обследование желудочно-кишечного тракта на предмет выявления скрытого кровотечения (эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия, проба на скрытую кровь в кале) и мочевыделительной системы для исключения почечной недостаточности (с определением клиренса креатинина, снижение которого <60 мл/мин может приводить к нарушению продукции эЭПО). У женщин проводится гинекологическое обследование;

при хроническом лимфолейкозе, неходжкинских лимфомах или аутоиммунных заболеваниях в анамнезе с целью выявления гемолитической анемии выполняется проба Кумбса. При подозрении МДС определяется уровень эЭПО.

Все диагностические исследования, направленные на выявление причины анемии, по возможности необходимо провести до начала антианемической терапии (при отсутствии экстренных показаний).

ЛЕЧЕНИЕ

Необходимость лечения анемии не вызывает сомнения. Это определяется ее неблагоприятным влиянием на качество и продолжительность жизни онкологического больного. Основой эффективности лечения АЗН является радикальное лечение опухоли. При невозможности излечения злокачественного процесса и его прогрессировании анемия становится одной из основных причин ухудшения состояния неизлечимого пациента. Кроме того, у онкологических больных может быть выраженная сопутствующая патология с нарушением функции почек, печени, сердца, кишечника и др. Компенсация анемии в таких случаях может положительно повлиять на ситуацию в целом, значительно улучшить качество жизни и снизить риск смерти.

Коррекцию анемии проводят тремя основными путями: заместительными трансфузиями аллогенных донорских эритроцитов, применением ЭСП и восполнением дефицита нутритивных факторов эритропоэза (железа, витаминов). Метод лечения анемии определяется скоростью ее развития, тяжестью и основной причиной ее возникновения.

Трансфузии донорских эритроцитов

Самым быстрым и широко распространенным методом коррекции низкого уровня Нв являются заместительные трансфузии донорских эритроцитов. Переливание крови незаменимо и абсолютно показано при развитии жизнеугрожающей анемии (Нв <65 г/л). Однако эффект гемотрансфузии краткосрочный и для поддержания уровня Нв необходимы повторные переливания.

Согласно приказу Минздрава РФ от 25.11.02 № 363, гемотрансфузии показаны в случае острой постгеморрагической анемии (с потерей до 25–30% объема циркулирующей крови) при одномоментном снижении Нв <70–80 г/л и гематокрита ≤25%. Несмотря на значительное повышение безопасности переливания крови, гемотрансфузии по-прежнему сопряжены с риском развития различных трансфузионных осложнений: тяжелых аллергических, гемолитических, гипертермических негемолитических, острого трансфузион- но-обусловленного повреждения легких, бактериального шока, острой циркуляторной перегрузки, цитратной интоксикации и гиперкалиемии, риском передачи инфекционных агентов (вирусных гепатитов С и В, ВИЧ, реже – герпес-вирусов), иммуносупрессии, повышенным риском венозных и артериальных тромбоэмболий и др.

449

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/