5 курс / Паллиативная помощь / Национальное_руководство_по_паллиативной_медицинской_помощи_в_онкологии

Подходы к терапии одышки:

●немедикаментозные методы;

●оперативные вмешательства;

●лекарственная терапия.

Немедикаментозные методы воздействия на одышку:

● оксигенотерапия при гипоксии.

У онкологических пациентов гипоксия чаще всего не играет основной роли при формировании одышки. В настоящее время нет данных, подтверждающих положительный эффект кислородотерапии для контроля одышки у онкологических пациентов без гипоксии. Оксигенотерапия паллиативного профиля проводится пациентам при постоянной сатурации крови (SpO 2) <90% или пациентам, которые сообщают о значительном облегчении одышки при вдыхании кислорода. У большинства пациентов без гипоксемии в такой ситуации рекомендовано обдувание лица струей прохладного воздуха (с помощью вентилятора). Движение воздуха по лицу стимулирует тройничный нерв и модулирует ощущение одышки. Вентилятор обычно держат на расстоянии 15–20 см от лица и направляют на область носа и рта (стимуляция холодовых рецепторов лица и носоглотки).

Высокопоточная оксигенотерапия через носовую канюлю (подача пациенту кислорода потоком, скорость которого превышает 15 л/мин., при помощи специальной носовой канюли) может быть предложена пациентам с гипоксемией при сохраняющихся жалобах на выраженную одышку, несмотря на проводимую оксигенотерапию. В дополнение к оксигенации высокопоточная оксигенотерапия модулирует одышку за счет стимуляции тройничного нерва, очистки и увлажнения верхних дыхательных путей. При неэффективности проводимой оксигенотерапии через носовую канюлю возможно применение неинвазивной вентиляции легких, которая улучшает насыщение крови кислородом за счет положительного давления в конце выдоха. Перед назначением следует учитывать потенциальное преимущество над возможными рисками и неудобствами для пациента (невозможность общения, трудность с приемом пищи и т.д.). Для пациента в последние несколько дней жизни мониторинг насыщения кислородом не играет роли и не должен влиять на уход;

●комфортное положение пациента (в зависимости от причины: полусидя, приподнятый головной конец кровати, наклонить корпус вперед, руки положить на колени или на стол и др.);

●обучение технике правильного дыхания;

●поддержание комфортной температуры и влажности воздуха в комнате, где находится пациент;

●регулярная физическая нагрузка – следует объяснить пациенту, что даже несмотря на одышку следует выполнять физические упражнения. Снижение физической активности приводит к ослаблению мышц, а впоследствии к нарастанию одышки.

Оперативные вмешательства:

●торакоцентез, дренирование плевральной полости, ФДТ плевральной полости;

●парацентез;

●пункция гидроперикарда;

●при обструкции бронха или трахеи — стентирование, трахеостомия.

420

ФАРМАКОТЕРАПИЯ ОДЫШКИ

Фармакологические препараты, применяемые для терапии одышки, делятся на основные две группы:

1.Симптоматическое лечение одышки: ● опиоиды; ● бензодиазепины.

2.Препараты, влияющие на причину одышки.

Симптоматическое лечение одышки

Опиоиды

Опиоиды являются препаратами первой линии при симптоматическом лечении одышки. Опиоиды следует применять перорально или парентерально, эндотрахеальное введение опиоидов (с помощью небулайзера) не дает никаких преимуществ по сравнению с вышеописанными вариантами. Дозы, необходимые для коррекции одышки, обычно ниже, чем для купирования боли.

Если пациент ранее не принимал опиоиды, то начинают с низких доз морфина (перорально по 2,5—5 мг), при необходимости более двух приемов морфина в сутки он назначается на постоянной основе (кратность приема и доза подбираются с учетом ответа на терапию). Если пациент принимает опиоидные анальгетики по поводу болевого синдрома, то доза морфина подбирается индивидуально в зависимости от выраженности одышки и может составлять 25–100% суточной дозы.

При невозможности перорального приема оптимальными путями введения будут трансдермальный, подкожный или внутривенный, в настоящее время нет доказательств, подтверждающих применение ингаляционных опиоидов.

Механизмы действия опиоидов на одышку у паллиативных пациентов:

●снижение потребности в кислороде за счет угнетения центров в стволе головного мозга, отвечающих за реакцию на гипоксию и гиперкапнию;

●уменьшение чувствительности нейронов ствола головного мозга к гиперкапнии и гипоксии;

●обезболивание;

●ослабление восприятия ощущения одышки;

●модулируют одышку путем связывания с периферическими опиоидными рецепторами;

●обладают анксиолитическим эффектом (устраняют тревогу, страх).

Анксиолитики

Применение анксиолитиков носит рекомендательный характер. Тревога усиливает одышку, одышка же сама может вызвать тревогу, что приведет к усилению симптома. Если на фоне применения морфина у пациента сохраняются сильная тревога и одышка, то в качестве второй или третьей линии терапии одышки возможно применение бензодиазепинов или антидепрессантов (СИОЗС) в зависимости от прогноза. Следует помнить, что одновременное применение бензодиазепинов и опиоидов может увеличить риск возникновения побочных эффектов, включая респираторную депрессию.

Бензодиазепины назначаются при прогнозируемой продолжительности жизни меньше 2–4 недель, а СИОЗС — если прогнозируемая продолжительность жизни более 2–4 недель (в связи с длительностью развития эффекта).

421

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Бензодиазепины для терапии одышки:

●лоразепам 0,5 мг–1 мг 3–6 р/с;

●диазепам 2,5–5 мг 6–8 р/с;

●клоназепам 0,25–1 мг;

●мидазолам 0,5 мг.

Из СИОЗС наиболее активно применяется циталопрам — 10 мг 1 р/с.

Ряд других лекарственных средств, включая антидепрессанты, ингаляционные местные анестетики, закись азота и бикарбонат натрия, оказался неэффективным, или в настоящее время отсутствуют достаточные данные, чтобы рекомендовать их использование.

Препараты, влияющие на причину одышки

Проводится этиотропная, патогенетическая терапия в зависимости от причины: антибактериальная – при пневмонии, бронхолитическая – при бронхоспазме и т.д. Оптимальное лечение сопутствующих патологий имеет важное значение для облегчения одышки. Лечение сопутствующей патологии выходит за рамки данного руководства.

Глюкокортикоиды являются часто назначаемым препаратом при одышке, обусловленной сдавлением увеличенными лимфатическими узлами, лучевыми пневмонитами, карциноидным лимфангитом, но исследований, подтверждающих их эффективность при одышке, нет. Поэтому следует оценить риск потенциальной токсичности кортикостероидов при их назначении, особенно при длительном применении.

Литература

1.Dyspnea. Mechanisms, assessment, and management: a consensus statement. American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med. (1999) 159: 321–40.

2.O’Driscoll BR, Howard LS, Earis J, Mak V. British Thoracic Society Guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. BMJ Open Respir Res. 2017;4(1): e000170.

3.Основы паллиативной помощи / Под ред. Р. Твайкросса, Э. Уилкока. М., 2020.

4.Ben-Aharon I, Gafter-Gvili A, Leibovici L, Stemmer SM. Interventions for alleviating cancerrelated dyspnea: a systematic review and meta-analysis. Acta Oncol. 2012 Nov;51(8):996-1008.

5.Hui D., Bohlke K., Bao T. et al. Management of Dyspnea in Advanced Cancer: ASCO Guideline. J Clin Oncol. 2021;39(12):1389-1411.

6.Thomas JR and von Gunten CF. Clinical management of dyspnoea. Lancet Oncol. 2002; 3(4): 223-28

7.Haywood A., Duc J., Good P. Systemic corticosteroids for the management of cancer-related breathlessness (dyspnoea) in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Feb; 2019(2): CD012704.

8.Barnes H., McDonald J., Smallwood N., Manser R. Opioids for the palliation of refractory breathlessness in adults with advanced disease and terminal illness. Cochrane Database Syst Rev. 2016; 3(3):CD011008.

9.Parshall M B, Schwartzstein RM, Adams L. An o cial American Thoracic Society statement: update on the mechanisms, assessment, and management of dyspnea. Am J Respir Crit Care Med. 2012 Feb 15; 185(4): 435–452.

10.Сопроводительная терапия в онкологии. Практическое руководство / Под ред. С.Ю. Мооркрафта, Д.Л.Ю. Ли, Д. Каннингема. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.

422

10. КРОВОХАРКАНЬЕ

Кровохарканье – выделение крови из дыхательных путей, вызванное различными причинами, которое варьирует от мокроты с оттенком крови до массивного кровотечения.

Кровохарканье – многофакторный симптом, причинами которого у онкологических пациентов являются как ЗНО, так и сопутствующие заболевания (бронхоэктатическая болезнь, туберкулез, диффузное интерстициальное заболевание легких и др.).

Риск летального исхода варьирует в зависимости от основного диагноза и тяжести кровотечения. Этот процент выше при кровохарканье на фоне рака легкого (21%) и ДВСсиндрома (38%). При легком и умеренном кровохарканье смертность составляет 2,5% и 6% соответственно, в то время как при массивном кровохарканье она колеблется от 38 до 80%.

КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВОХАРКАНЬЯ

Кровохарканье в зависимости от тяжести кровотечения:

●легкое (<30 мл/24 часа в сутки);

●умеренное (30–400 мл/24 часа);

●массивное кровохарканье (> 400 мл/24 часа).

ОБСЛЕДОВАНИЕ

Обследование проводится для установления источника кровотечения, исключения кровотечения из глотки и верхних отделов ЖКТ.

Методы диагностических исследований у онкологических пациентов:

●рентгенография грудной клетки;

●общий анализ крови, биохимический анализ крови;

●КТ органов грудной клетки;

●бронхоскопия.

ПАТОГЕНЕЗ

К наиболее распространенным причинам, вызывающим кровохарканье у онкологических пациентов, относятся:

●ЗНО: рак легких, метастазы в легких и др.;

●заболевания органов дыхательной системы: хроническая обструктивная болезнь легких, муковисцидоз и др.;

●заболевания органов сердечно-сосудистой системы: отек легких, стеноз митрального клапана, застойная сердечная недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии

идр.;

●инфекционные заболевания: туберкулез, аспергиллез, пневмония, абсцесс и др.;

●другие причины: нарушения гемостаза, травмы и др.

Основные принципы диагностики и дифференциальной диагностики кровохарканья представлены в табл. 1 и 2.

423

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Таблица 1. Диагностика источника кровохарканья

424

ТЕРАПИЯ

Терапия кровохарканья направлена на остановку кровотечения, предотвращение аспирации и лечение основной причины.

Кроме общих принципов, в настоящее время нет четких рекомендаций по ведению больных с легким и умеренным кровохарканьем. При кровохарканье проводится гемостатическая терапия (аминокапроновая кислота, этамзилат, транексамовая кислота и др.).

Ряд исследований подтверждает эффективность и безопасность ингаляции транексамовой кислотой для контроля кровотечения у пациентов с немассивным кровохарканьем.

При массивном кровотечении применяются бронхоскопические методы для контроля кровотечения (баллонная тампонада, ледяной физиологический лаваж, электрокоагуляция и др.).

Лучевая терапия позволяет купировать кровохарканье примерно у 70% онкологических пациентов. Кроме того, возможно проведение брахитерапии, лазерной или радиочастотной абляций. При кровохарканье на фоне приема антикоагулянтов и НПВС – коррекция или отмена антикоагулянтной терапии, при длительном приеме НПВС – ротация на анальгетики другой группы, оценка адекватности проводимой анальгетической терапии. При подтверждении бактериальной инфекции назначается антибактериальная терапия; при кардиальной патологии – консультация кардиолога.

Литература

1.Prutsky G., Domecq J. P., Salazar C. A., Accinelli R. Antifibrinolytic therapy to reduce haemoptysis from any cause. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Nov; 2016(11).

2.Mi-Jin Kang, Jin Hwan Kim, Yoon Kyung Kim. еt al. Korean Clinical Imaging Guideline for Hemoptysis. Korean J Radiol. 2018; 19(5): 866–871.

3.Bidwell JL, Pachner RW. Hemoptysis: diagnosis and management. American Family Physician 2005;72(7):1253-60.

4.Earwood J. S., Thompson T.D. Hemoptysis: Evaluation and Management. Am Fam Physician. 2015;91(4):243-249.

5.Wand O, Guber E, Guber А. еt al. Inhaled Tranexamic Acid for Hemoptysis Treatment: A Randomized Controlled Trial. Chest. 2018;154(6):1379-1384.

6.Основы паллиативной помощи / Под ред. Р. Твайкросса, Э. Уилкока. М., 2020.

425

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

11. ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ВЫПОТ

Плевральный выпот – это скопление жидкости в плевральной полости сверх нормальных значений. Основными причинами являются: сердечная недостаточность – 17–22%, ЗНО – 27–35%, инфекционные заболевания — 25–30%.

Злокачественный плевральный выпот – скопление экссудата в плевральной полости с наличием злокачественных клеток.

Злокачественный плевральный выпот является плохим прогностическим признаком. Данный симптом является довольно частым и встречается примерно у 15% пациентов с генерализованными формами ЗНО. Чаще всего развивается при раке легкого, молочной железы, яичников и злокачественной мезотелиоме. Злокачественный плевральный выпот почти исключительно, примерно в 95%случаев, вызван метастазами в плевральную полость. Две трети из них (70–77%) гистологически классифицируются как аденокарцинома. Обзор распространенности плеврального выпота при различных нозологиях ЗНО и общая медиана выживаемости после выявления плеврита представлены в табл. 1.

Таблица 1. Плевральный выпот

426

КЛИНИКА

При скоплении жидкости в плевральной полости пациенты предъявляют жалобы на одышку, кашель и боль в груди. Уровень выраженности вышеописанных симптомов зависит от объема выпота и общего состояния пациента.

Патогенез, этиология

Основные механизмы, приводящие к скоплению жидкости в плевральной полости:

1) повышение скорости секреции:

● снижение онкотического давления; ● повышение капиллярного и гидростатического давления в капиллярах плевры;

● повышение проницаемости сосудов париетальной плевры; 2) снижение скорости резорбции:

●внутренние факторы — прямое повреждение сосудов, неспособность лимфатических сосудов сокращаться (инфильтрация опухолевых клеток в лимфатические сосуды, гормональный дисбаланс, анатомические аномалии и др.);

●внешние факторы — сдавление сосудов извне (ограничение дыхательных движений, механическое сжатие лимфатических сосудов, закупорка лимфатических сосудов).

Плевральный выпот подразделяют на транссудат и экссудат. Определение характера плеврального выпота позволяет определить вероятную причину, а соответственно тактику лечения (табл. 3).

Таблица 2. Дифференциальная диагностика транссудата и экссудата

427

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

При применении критериев Лайта почти всегда верно определяют все экссудаты, тогда как примерно в 25% случаев транссудаты ошибочно определяются как экссудаты. Это чаще всего связано с применением диуретиков у пациентов с сердечной недостаточностью или циррозом печени. В таких случаях следует ориентироваться на значения градиента сывороточно-плев- рального выпота. Транссудат развивается из-за системных факторов, влияющих на образование и всасывание жидкости. При выявлении транссудата основное лечение направлено на терапию заболевания, приведшего к возникновению плеврального выпота.

Лечение экссудатов более агрессивно. Наиболее распространены парапневмонический и злокачественный плевральный выпот.

Таблица 3. Дифференциальная диагностика причин плеврального выпота

Причина

Результаты обследования плеврального выпота

Гной, гнилостный запах, выявление Эмпиема патогенных микроорганизмов при бактериологическом исследовании

ЗНО

Цитологическое выявление опухолевых клеток в выпоте

Туберкулезный плеврит

Обнаружение микобактерий туберкулеза Положительный диаскинтест

Перфорация пищевода

Амилаза в выпоте, непереваренные фрагменты пищи

Грибковые заболевания

Обнаружение грибов при микологическом исследовании

Триглицериды> 1100 мг/л Хилоторакс Соотношение триглицеридов в жидкости и

сыворотке выше 2-3:1

Гемоторакс

Отношение плевральной жидкости к гематокриту крови> 0,5

Внесосудистая миграция или

Отношение глюкозы в плевральной жидкости

неправильная установка центрального

к сыворотке > 1, общий вид плевральной

венозного катетера

жидкости отражает ранее проведенную инфузию

428

ПАТОГЕНЕЗ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОГО ПЛЕВРАЛЬНОГО ВЫПОТА

Опухолевые клетки проникают в плевральную полость гематогенным, прямым или лимфогенным путями. Скопление жидкости в плевральной полости может быть следствием роста опухоли, блокирующего лимфодренаж. У 55–60% пациентов с метастазами в плевру или лимфатическими метастазами наблюдается скопление плеврального выпота.

Основным механизмом злокачественного плеврального выпота является гиперпродукция плевральной жидкости из сверхпроницаемых сосудов, обусловленная тремя основными процессами:

●стимуляция воспаления плевры (интерлейкин 2 – IL2; фактор некроза опухоли – TNF и интерферон – INF);

●стимуляция ангиогенеза опухоли (ангиопоэтин 1 (ANG-1), ангиопоэтин 2 (AGN-2);

●повышенная проницаемость сосудов (фактор роста эндотелия сосудов – VEGF, матриксные металлопротеиназы – MMP, остеопонтин – OPN и т.д.).

ОБСЛЕДОВАНИЕ

Для подтверждения диагноза и выявления причины плеврального выпота обычно применяются:

●рентгенограмма ОГК;

●УЗИ плевральных полостей;

●КТ ОГК (по показаниям);

●бронхоскопия (по показаниям);

●торакоцентез (по показаниям);

●торакоскопия (по показаниям);

●цитологическое, бактериологическое и другие исследования плеврального выпота.

ТЕРАПИЯ

У большинства пациентов с плевральным выпотом возникает одышка в покое, которая и заставляет пациента обратиться за медицинской помощью.

Цель лечения – уменьшить одышку минимально инвазивным способом и свести к минимуму повторное скопление жидкости (табл. 4).

Терапевтический торакоцентез является ключевой диагностической и лечебной процедурой при первичном обращении пациента с плевральным выпотом. Преимуществами торакоцентеза под контролем УЗИ являются повышенная безопасность, простота выполнения, меньшее количество осложнений.

Наиболее эффективное лечение плеврального выпота – этиотиологическое, оно должно проводиться специалистами соответствующего профиля.

Терапия злокачественного плеврального выпота

При злокачественном плевральном выпоте подход к лечению зависит от скорости накопления жидкости, ожидаемой общей выживаемости, типа опухоли и общего состояния пациента.

429

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/