5 курс / Паллиативная помощь / Национальное_руководство_по_паллиативной_медицинской_помощи_в_онкологии

4. НАРУШЕНИЕ ВКУСА И ЗАПАХА

Изменения вкуса и запаха у онкологических пациентов являются частыми симптомами. Дисгевзия наблюдается по разным данным у 20–86% онкологических пациентов, а искажение запаха у 5–60%.

Несмотря на такую высокую распространенность, часто они не получают должного внимания со стороны лечащих врачей. Наиболее распространенными химиосенсорными изменениями являются снижение или повышение порога распознавания запахов и основных вкусов, горечь, металлический привкус. Взаимодействие между вкусом и запахом имеет большое значение, и пациентам часто бывает сложно провести различие между ними. Нарушения вкуса и запаха могут привести к неблагоприятным последствиям для пациентов, поскольку они связаны с уменьшением удовольствия от еды, снижением объема потребляемой пищи, потерей массы тела, а в итоге к снижению качества жизни.

Этиология нарушений вкуса и запаха у онкологических пациентов многофакторна. Одной из причин является повреждение быстро делящихся обонятельных и вкусовых рецепторных клеток различными химиотерапевтическими, таргетными препаратами (доцетаксел, карбоплатин, антрациклин, сунитиниб и др.). Кроме того, на химиосенсорные изменения влияют нарушение обоняния, воспалительные процессы в ротовой полости, ксеростомия, изменения углеводного и липидного обмена, изменение микробиоты полости рта, дефицит цинка и т.д.

Классификация изменений вкуса (дисгевзии):

•агевзия – полное отсутствие вкуса;

•гипогевзия – снижение вкусовой чувствительности;

•гипергевзия – повышенная вкусовая чувствительность.

ЛЕЧЕНИЕ

Основная терапия должна быть направлена на устранение (по возможности) причины, вызвавшей дисгевзию:

●устранение ксеростомии;

●уход за полостью рта;

●коррекция углеводного и липидного обмена;

●полноценное питание для коррекции дефицита витаминов и микроэлементов. Симптоматическая терапия, нормализующая химиосенсорные нарушения у онколо-

гических пациентов, в настоящее время носит рекомендательный характер и включает в себя:

●прием препаратов цинка. Цинк необходим для нормального функционирования вкусовых и обонятельных рецепторов;

●полапрецинк (цинк-L-карнозин) – обволакивающее средство. Ряд исследований при применении его у пациентов с ЗНО орофарингеальной зоны на фоне химиолучевого лечения подтверждает снижение частоты возникновения мукозита, боли, ксеростомии и нарушения вкуса;

●селен является важным кофактором фермента глутатионпероксидазы, ответственного за клеточные антиоксидантные системы;

400

●амифостин – цитопротектор, который защищает клетки от цитотоксического действия химиотерапевтических препаратов;

●глутамин является субстратом для синтеза нуклеотидов в большинстве делящихся клеток и постепенно истощается у онкологических пациентов. Дисгевзия, вторичная по отношению к химиотерапии на основе таксанов, развивается в результате неврологического повреждения. Глутамин, по данным ряда исследователей, обладает нейропротективным эффектом и снижает проявления химиосенсорных нарушений, возникших на фоне применения таксанов;

●лактоферрин позволяет уменьшить металлический привкус во рту.

Литература

1.Spotten LE, Corish CA, Lorton CM, et al. Subjective and objective taste and smell changes in cancer. Ann Onc. 2017;28(5):969–984.

2.Gamper EM, Zabernigg A, Wintner LM, et al. Coming to your senses: detecting taste and smell alterations in chemotherapy patients. A systematic review. J. Pain Symptom Manag. 2012;44(6):880– 895.

3.Wrobel BB, Leopold DA. Clinical assessment of patients with smell and taste disorders. Otolaryngol Clin N Am. 2004;37(6):1127–11426.

4.Boltong A, Keast R, Aranda S. Experiences and consequences of altered taste, flavour and food hedonics during chemotherapy treatment. Support Care Cancer. 2012;20(11):2765–2774.

5.van der Werf A, Rovithi M, Langius JA, et al. Insight in taste alterations during treatment with protein kinase inhibitors. Eur J Cancer. 2017; 86:125–134.

6.Ikeda M, Hirai R, Shigihara S, Ikui A. Taste disorders and zinc deficiency. Int J Med Sci. 2008; 6(3):105–111.

7.Hayashi H, Kobayashi R, Suzuki A, et al. Polaprezinc prevents oral mucositis in patients treated with high-dose chemotherapy followed by hematopoietic stem cell transplantation. Anticancer Res. 2014; 34(12):7271–7277.

8.Arthur JR. The glutathione peroxidases. Cell Mol Life Sci. 2000; 57(13–14):1825–1835.

9.Heckmann JG, Heckmann SM, Lang CJ, Hummel T. Neurological aspects of taste disorders. Arch Neurol 2003; 60(5):667–671.

10.Savarese DM, Savy G, Vahdat L, et al. Prevention of chemotherapy and radiation toxicity with glutamine. Cancer Treat Rev. 2003;29(6):501–513.

11.Strasser F, Demmer R, Böhme C, et al. Prevention of docetaxelor paclitaxel-associated taste alterations in cancer patients with oral glutamine: a randomized, placebo-controlled, double-blind study. Oncologist. 2008; 13(3):337–346.

12.Ömür-Özbek P, Dietrich AM, Duncan SE, Lee Y. Role of lipid oxidation, chelating agents, and antioxidants in metallic flavor development in the oral cavity. J Agric Food Chem. 2012. 60(9):2274– 2280.

401

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

5. СУХОСТЬ ВО РТУ

Сухость во рту или ксеростомия — значимый симптом у онкологических пациентов паллиативного профиля, распространенность его составляет 77–78%.

При анализе наиболее распространенных симптомов у паллиативных пациентов по шкале оценки симптомов Memorial (MSAS) это был четвертый по встречаемости симптом и третий по степени тревожности, существенно влияющий на качество жизни. Большинство (75%) пациентов испытывали сухость во рту часто или почти постоянно. Более 85% из них сообщили, что сухость во рту мешает разговаривать и принимать пищу (см. табл.).

Сухость во рту приводит к затруднению жевания, глотания (дисфагии) и нарушению вкуса (дисгевзии). Стойкая сухость во рту предрасполагает к инфекциям полости рта, кариесу и кандидозу полости рта.

ПАТОГЕНЕЗ

Таблица. Причины сухости во рту у онкологических пациентов

Связанные с ЗНО

• замещение клеток слюнных желез опухолевыми клетками — гиперкальциемия

Связанные с проводимой терапией

• прием М-холинолитиков, диуретиков, опиоидных анальгетиков, кортикостероидов и других препаратов

•лучевая терапия опухолей головы и шеи

•хирургическое лечение ЗНО головы и шеи

Связанные с сопутствующими заболеваниями

•аутоиммунные заболевания

•гипотиреоз

•сахарный диабет

•прием алкоголя

• курение

•инфекционные процессы

•кандидоз полости рта

Связанные с общим состоянием пациента

• гипогидратация

•дыхание через рот

•тревога, депрессия

Паллиативные пациенты вынуждены ежедневно принимать препараты, многие из которых обладают антихолинергическим действием (опиоиды, кортикостероиды, бензодиазепины). В ретроспективном обзоре паллиативных пациентов в конце жизни 60% из них получали антихолинергические препараты в последние 72 часа жизни.

402

ТЕРАПИЯ

Терапия сухости во рту включает устранение причины, ее вызвавшей, если это возможно, и симптоматическую терапию.

Устранение причины, вызвавшей сухость во рту:

●терапия кандидоза;

●антибактериальная терапия;

●отказ от приема алкоголя и курения;

●отмена, коррекция или ротация препаратов с М- холинолитической активностью по возможности;

●санация полости рта и т.д.;

●консультация эндокринолога.

Симптоматическая терапия

Немедикаментозное лечение:

●уход за полостью рта;

●жевательная резинка стимулирует выработку слюны и по своей эффективности не уступает искусственной слюне;

●частый прием жидкости и/или многократное полоскание полости рта в течение дня.

Лекарственная терапия:

●стимуляторы слюны, такие как пилокарпин, улучшают слюноотделение за счет агонистического действия на мускариновые холинергические рецепторы. Хотя пилокарпин разрешен для терапии сухости во рту после лучевой терапии рака головы и шеи, но при его приеме развивается ряд побочных эффектов, таких как бронхоспазм, нарушение и замедление cердечного ритма и др., что делает неприемлемым его прием у большинства паллиативных пациентов;

●искусственная слюна заменяет только влагу во рту, поэтому для сохранения эффекта

еенеобходимо принимать регулярно, в том числе во время еды.

Литература

1.Jobbins J, Bagg J, Finlay IG, et al. Oral and dental disease in terminally ill cancer patients. Brit Med J. 1992;304(6842):1612.

2.Davies AN, Broadley K, Beighton D. Xerostomia in patients with advanced cancer. J Pain Symptom Manag. 2001;22(4):820–825.

3.Fleming M, Craigs CL, Bennett MI. Palliative care assessment of dry mouth: what matters most to patients with advanced disease? Support Care Cancer. 2020;28(3):1121-1129.

4.Twycross R, Wilcock A, Toller C (2009) (eds) Symptom management in advanced cancer, 4th edn. Palliativedrugs.com Ltd, pp 62–5.

5.Sheehan C, Clark K, Lam L, Chye R. A retrospective analysis of primary diagnosis, comorbidities, anticholinergic load, and other factors on treatment for noisy respiratory secretions at the end of life. Palliat Med. 2011;14(11):1211–1216.

6.Agar M, Currow D, Plummer J, et al. Changes in anticholinergic load from regular prescribed medications in palliative care as death approaches. Palliat Med. 2009;23(3):257–265.

7.Nikles J, Mitchell GK, Hardy J, et al. Testing pilocarpine drops for dry mouth in advanced cancer using n-of-1 trials: a feasibility study. Palliat Med. 2015;29(10):967–974.

8.Основы паллиативной помощи / Под ред. Р. Твайкросса, Э. Уилкока. М., 2020.

403

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

6. ДИСФАГИЯ

Дисфагия – нарушение глотания, затруднение прохождения пищи от ротовой полости до желудка.

Дисфагия, как и одинофагия (болезненное глотание), часто встречается у онкологических больных и является клинически значимым острым и/или долгосрочным осложнением. Распространенность дисфагии у пациентов паллиативного профиля составляет около 15%, часто встречается при ЗНО головы и шеи, при локализации процесса в глотке, языке и пищеводе, при раке полости рта Т2 и более встречается в 28,2% случаев, при раке ротоглотки – в 50,9%.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Проблемы с глотанием имеют многофакторную и сложную этиологию, и наши текущие представления о распространенности дисфункции глотания у онкологических больных все еще ограниченны.

Проглатывание пищи и жидкостей — это сложный биомеханической процесс, происходящий в четыре этапа. Оральные фазы глотания (орально-подготовительный, оральный) являются произвольными, за ними следуют рефлекторные фазы (глоточная и пищеводная). В процесс глотания вовлечены шесть черепных нервов и более 25 мышц, и любой неврологический или структурный дефект может изменять (нарушать) акт глотания.

Уонкологических пациентов жалобы на нарушение глотания могут быть связаны как

сосновным процессом и последствиями его лечения, так и с сопутствующими заболеваниями (см. табл. 1).

Таблица 1. Наиболее распространенные причины дисфагии у пациентов

онкологического профиля

Хирургические вмешательства по поводу опухолей головы и шеи зачастую приводят к анатомическим и/или неврологическим изменениям. Нарушения глотания, возникаю-

404

щие после хирургической резекции, зависят от локализации и размера опухоли, степени хирургической резекции и, возможно, типа реконструкции. Как правило, чем больше объем резекции, тем более выражены нарушения глотания. Однако резекция структур, важных для образования пищевого комка, его продвижения и защиты дыхательных путей, таких как язык, основание языка и гортань, имеет наибольшее влияние на функцию глотания.

Важно отметить, что лучевая терапия, которая считается «органосохраняющей» по сравнению с радикальной хирургией, не всегда сохраняет функцию органа. Тяжесть ра- диационно-индуцированной дисфагии зависит от суммарной и разовой доз облучения, целевых объемов, методов проведения лечения, сопутствующей химиотерапии, генетических факторов, стажа курения.

Лучевая терапия области головы и шеи может привести к острой и/или хронической дисфагии, тяжесть которой со временем может усилиться даже через годы после завершения лучевой терапии. К лучевым реакциям при радиотерапии ротоглотки относятся мукозит, отек, боль, гипосаливация, инфекционные осложнения и потеря вкуса, они вызывают острую одинофагию и дисфагию. В течение 3 мес. после лечения острые лучевые реакции в значительной степени разрешаются, и у большинства пациентов восстанавливается нормальная функция глотания. Лучевые осложнения, которые могут способствовать хронической дисфагии, включают атрофию и некроз тканей, изменения чувствительности, гипосаливацию, нервно-мышечный фиброз, приводящий к тризму и стриктурам.

Классификация дисфагии

1.По давности возникновения симптомов:

●острая;

●хроническая.

2.По уровню локализации:

●ротоглоточная;

●пищеводная.

3.По степени дисфагии – см. табл. 2.

Таблица 2. Шкала Bown для определения степени дисфагии

ОБСЛЕДОВАНИЕ

На основании предъявляемых пациентом жалоб можно предположить уровень и вероятную причину дисфагии. При жалобах на трудности при проглатывании в подавляющем большинстве случаев причиной является механическая обструкция (отек, сдавление

405

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

и т.д.). При трудностях координации глотательных движений следует в первую очередь исключить неврологическую патологию.

Если первоначально возникают затруднения глотания твердой пищи, это свидетельствует о проблемах на уровне пищевода (пищеводная дисфагия). Если затруднено глотание жидкой пищи, то нарушение локализуется на уровне глотки (ротоглоточная дисфагия). Одновременное затруднение глотания твердой и жидкой пищи зачастую связано с нарушением моторики.

Интенсивность дисфагии оценивается пациентом по числовой шкале от 0 до 10, где 0 — это отсутствие симптома, а 10 – максимальная интенсивность, которую пациент может себе представить.

Исследования проводятся в зависимости от предполагаемой причины (по показаниям):

●ЭГДС;

●рентгенограмма пищевода с контрастированием;

●КТ ОГК, ОБП;

●осмотр лор-органов;

●МРТ головного мозга, лицевого скелета;

●консультация невролога и др.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Дисфагия предрасполагает к аспирации и потенциально опасному для жизни легочному осложнению — аспирационной пневмонии.

Аспирация обычно проявляется кашлем до, во время или после глотания, но почти у половины пациентов с опухолями орофарингеальной области кашлевой рефлекс неэффективен или отсутствует. Дисфагия способствует обезвоживанию, уменьшению объема потребляемой пищи, которые могут привести к нутритивной недостаточности и кахексии. Проблемы с речью, едой и питьем зачастую оказывают сильное влияние на психологическое состояние пациента, что приводит к социальной изоляции пациента и членов его семьи.

ТЕРАПИЯ

Терапия дисфагии включает:

●устранение причины, вызвавшей дисфагию;

●симптоматическую терапию.

Устранение причин, вызвавших дисфагию (табл. 3).

Симптоматическая терапия:

1. Коррекция питания в зависимости от степени дисфагии При дисфагии 1-й степени обычно бывает достаточно изменения режима и рациона

питания, а именно частый дробный прием небольшими порциями, пищу следует тщательно пережевывать, она должна быть мягкой консистенции, при необходимости доведенной до состояния густой сметаны. Иногда положительный эффект оказывает выбор определенной позы при приеме пищи.

406

Таблица 3. Этиотропная терапия дисфагии

При дисфагии 2-й степени возможно применение смесей для сипинга разной степени сгущения либо жидкой пищи с загустителем1.

При дисфагии 3-й и 4-й степени в связи с наличием высокого риска аспирации и в связи с тем, что энтеральный прием пищи не обеспечивает адекватного объема питания, нужно рассмотреть альтернативные методы питания — через назогастральный зонд, назоинтестинальный зонд, гастростому или еюностому.

2. Консультация логопеда, коррекция техники глотания Различная техника глотательной терапии разрабатывается для того, чтобы восстано-

вить нарушенное глотание. В рамках глотательной реабилитации могут быть предложены соответствующие постуральные, питательные поведенческие техники.

Литература

1.Feng FY, Kim HM, Lyden TH, et al. Intensity-modulated radiotherapy of head and neck cancer aiming to reduce dysphagia: early dose-e ect relationships for the swallowing structures. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007; 68:1289–1298

2.Mittal BB, Pauloski BR, Haraf DJ, et al. Swallowing dysfunction-preventative and rehabilitation strategies in patients with head-and-neck cancers treated with surgery, radiotherapy, and chemotherapy: a critical review. Int J Radiation Oncol Biol Phys. 2003; 57:1219–1230.

3.Borggreven PA, Verdonck-de Leeuw I, Rinkel RN, et al. Swallowing after major surgery of the oral cavity or oropharynx: a prospective and longitudinal assessment of patients treated by microvascular soft tissue reconstruction. Head Neck. 2007; 29:638–647

4.Сопроводительная терапия в онкологии. Практическое руководство / Под ред. С.Ю. Мооркрафта, Д.Л.Ю. Ли, Д. Каннингема. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.

5.Mercadante S, Aielli F, Adile C, et al. Prevalence of oral mucositis, dry mouth, and dysphagia in advanced cancer patients G.Support Care Cancer. 2015 Nov;23(11):3249-55.

6.Pauloski BR, Rademaker AW, Logemann JA, et al. Pretreatment swallowing function in patients with head and neck cancer. Head Neck. 2000; 22:474–482.

1 С и п и н г — это пероральный прием питательной смеси через трубочку маленькими глотками.

407

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

7.Raber-Durlacher JE, Brennan MT, Verdonck-de Leeuw IM et al. Swallowing dysfunction in cancer patients. Support Care Cancer. 2012;20(3):433-43.

8.Platteaux N, Dirix P, Dejaeger E, Nuyts S. Dysphagia in head and neck cancer patients treated with chemoradiotherapy. Dysphagia. 2010; 25:139–152.

9.Lee WT, Akst LM, Adelstein DJ, et al. Risk factors for hypopharyngeal/upper esophageal stricture formation after concurrent chemoradiation. Head Neck. 2006; 28:808–812.

10.Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению дисфагии. 2015,5.

11.Nguyen NP, Moltz CC, Frank C, et al. E ectiveness of the cough reflex in patients with aspiration following radiation for head and neck cancer. Lung. 2007;185:243–248.

408

7. КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

Кишечная непроходимость, вызванная злокачественной опухолью или ее метастазами, представляет собой симптомокомплекс клинических и инструментальных признаков (симптомов) непроходимости кишечника за пределами связки Трейтца, этиологическим фактором которой является ЗНО (первичная опухоль или метастазы) и/или ее осложнения, последствия лечения (см. табл.).

Злокачественная кишечная непроходимость развивается у 10–28% пациентов с колоректальным раком у 20–50% пациенток на фоне рака яичников.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Косновным клиническим признакам кишечной непроходимости относятся боль

вживоте, тошнота, рвота, вздутие живота, отсутствие выделения газов и стула. Клиническая картина отличается при высокой и низкой кишечной непроходимости. При тонкокишечной непроходимости тошнота, сопровождаемая рвотой большим объемом, является ранним клиническим признаком, часто ассоциируется с болью в животе. Пациент быстро обезвоживается, почти у всех развивается анорексия. При толстокишечной непроходимости рвота часто является более поздним признаком, чем боль в животе, при этом вначале отмечается рвота застойным содержимым, желчью, а позднее рвота с каловым запахом небольшим объемом, боль спастическая, в подавляющем большинстве случаев наблюдается вздутие живота. У ослабленных пациентов паллиативного профиля с плохим прогнозом жизни зачастую клиническая картина стертая. Кишечная непроходимость у них может развиваться в течение нескольких недель со спонтанной ремиссией между эпизодами.

Таблица. Классификация кишечной непроходимости по патогенезу

1. Внешняя механическая обструкция: •сдавление просвета кишки опухолью

Механическая

•постлучевой фиброз •спаечные процессы в брюшной полости

2. Внутрипросветная механическая обструкция: •эндофитный рост опухоли

Паралитическая:

•при опухолевой инфильтрации нервов, расположенных

Функциональная

в брыжейке кишки •при химиоиндуцированной висцеральной невропатии

•у пациентов, принимающих опиоидные анальгетики и холинолитические препараты

Классификация по степени нарушения пассажа кишечного содержимого:

●полная;

●частичная.

409

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/