5 курс / Паллиативная помощь / Национальное_руководство_по_паллиативной_медицинской_помощи_в_онкологии

●для устранения неприятного привкуса во рту возможно применять подкисленную лимоном воду, замороженные дольки лимона, лайма, замороженные ягоды брусники, клюквы (рассасывать во рту), мятный чай;

●включить в рацион питания имбирь (чай с имбирем и т.д.);

●использовать имбирное и мандариновое эфирные масла для ароматерапии;

●после приема пищи пациент не должен сразу ложиться. В течение 30 минут —1 часа предпочтительно нахождение пациента с приподнятым головным концом;

●при наличии запора коррекция рациона питания, направленная на нормализацию работы кишечника.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

Терапия должна быть направлена на устранения потенциально обратимых причин, способствующих возникновению тошноты/рвоты, следует учитывать целесообразность проведения инфузионной терапии, парентерального питания (табл. 2).

Таблица 2. Терапия, направленная на устранение потенциально обратимых

причин тошноты и рвоты

380

Пациенту следует объяснить вероятную причину тошноты/рвоты, планируемое лечение и возможные нежелательные явления при его проведении.

Если причина тошноты/рвоты не выявлена и требует дообследования либо выявленная причина не может быть устранена в ближайшее время, то проводится патогенетическая или симптоматическая терапия, направленная на улучшение качества жизни пациента.

ПРОТИВОРВОТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Противорвотные препараты назначаются по трехступенчатой схеме:

Ступень 1

На первой ступени применяются антиэметики, воздействующие на вероятную причину тошноты/рвоты (см. табл.3). Подбор дозы препарата осуществляется до эффективной или максимальной рекомендуемой дозы или той дозы, которая ограничивает применение препарата в связи с возникшими побочными эффектами. Частота оценки эффективности назначенной терапии определяется в зависимости от тяжести тошноты/рвоты. При тяжелых тошноте и рвоте оценка эффективности должна проводиться в течение первых 8–24 часов после назначения препарата. При оценке эффективности пациента следует спросить, как его состояние по сравнению с последней оценкой (до назначения антиэметической терапии): то же самое, лучше или хуже; является ли контроль «достаточно хорошим» или ему «хотелось бы, чтобы он был лучше».

Предпочтение отдается пероральным противорвотным средствам, если у пациента нет рвоты и пареза желудка. При выраженной тошноте, рвоте препараты вводятся парентерально.

Прокинетики (метоклопрамид, домперидон, эритромицин) применяются при парезах желудка, динамической кишечной непроходимости. Антигистаминные препараты угнетают моторику пищеварительного тракта, активированную прокинетиками, поэтому следует избегать их назначения, если целью является повышение моторики желудочно-кишечного тракта. Прокинетики противопоказаны пациентам с неоперабельной кишечной непроходимостью. В такой ситуации основное внимание уделяется снижению сопутствующих симптомов (болей, спазмов и др.), что достигается обеспечением покоя кишечника: назначение антисекреторных препаратов – М-холиноблокаторов (гиосцина, скополамина) или аналога соматостатина — октреотида; установка назогастрального зонда, применение галоперидола. Эти меры в большинстве случаев позволяют разрешить частичную кишечную непроходимость.

Эффективность противорвотных средств, применяемых на первой ступени, составляет

около 80%.

Химиоиндуцированная тошнота/рвота — это сложная клиническая проблема, и она выходит за рамки данного руководства. Существует несколько групп антиэмети-

381

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ков со специфическими показаниями: селективные антагонисты рецепторов серотонина типа 3 (5HT3) (например, ондансетрон, гранисетрон и др.), антагонисты рецепторов нейрокинина 1 (например, фосапрепитант, апрепитант). Рутинное применение селективных антагонистов рецепторов 5HT3 и нейрокинина 1 в качестве противорвотных средств первой линии пациентов, получающих паллиативную помощь, не рекомендуется.

Таблица 3. Патогенетическая терапия тошноты и рвоты на первой ступени

антиэметической терапии

1.Адаптировано из: Walsh D., Davis M., Ripamonti C., Bruera E., Davies A., Molassiotis A. 2016 Updated MASCC/ESMO consensus recommendations: Management of nausea and vomiting in advanced. Support Care Cancer. 2017; 25(1): 333–340.

2.Основы паллиативной помощи / Под ред. Р. Твайкросса, Э. Уилкока. М., 2020.

* Нет показаний в инструкциях.

Ступень 2

При неэффективности препаратов 1-й ступени применяется антиэметик широкого спектра действия – левомепромазин.

Ступень 3

Двойная терапия – комбинация противорвотных препаратов с различным механизмом действия.

382

Противорвотные препараты, особенности применения

Метоклопрамид

Метоклопрамид является специфическим антагонистом дофаминовых (D2) и дозозависимых серотониновых (5-НТ3) рецепторов (дозы ≥ 120 мг / сут оказывают антагонистическое действие на 5-НТ3), угнетает хеморецепторы триггерной зоны ствола мозга, ослабляет чувствительность висцеральных нервов, передающих импульсы от желудка и двенадцатиперстной кишки к рвотному центру. Через гипоталамус и парасимпатическую нервную систему оказывает регулирующее и координирующее влияние на тонус и двигательную активность верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Повышает тонус желудка и кишечника, ускоряет опорожнение желудка, стимулирует перистальтику кишечника. Является препаратом выбора для терапии тошноты/рвоты у паллиативных пациентов с невыявленной причиной, при «химических» причинах, а также при гастростазе.

Взрослым — по 10 мг 1–3 раза в день. Максимальная разовая доза — 20 мг, максимальная суточная доза — 60 мг (для всех путей введения).

Наиболее частыми побочными эффектами метоклопрамида являются беспокойство, сонливость и утомляемость. Экстрапирамидные синдромы (ЭПС), особенно дистония и акатизия, являются редкими, но клинически значимыми побочными эффектами метоклопрамида.

Не следует назначать препарат при подозрении на механическую кишечную непроходимость!

Галоперидол

Седативное действие галоперидола обусловлено блокадой альфа-адренорецепторов ретикулярной формации ствола головного мозга; противорвотное действие — блокадой дофаминовых D2-рецепторов триггерной зоны рвотного центра; гипотермическое действие — блокадой дофаминовых рецепторов гипоталамуса.

В паллиативной медицине наиболее удобной формой являются капли для приема внутрь. Взрослым обычно начинают с 0,5 мг (5 капель) каждые 4–8 часов, с последующей титрацией дозы до эффективной 0,5–1,5 мг 2–5 раз в день, или 2,5–5 мг в сутки п/к или в виде непрерывной п/к инфузии. Максимальная суточная доза 10 мг.

Галоперидол эффективен при опиоидиндуцированной тошноте. Экстрапирамидный синдром развивается очень редко при применении галоперидола

в «паллиативных» дозах. Наиболее часто возникающими побочными эффектами являются сухость во рту, снижение АД, тахикардия. Галоперидол потенциально может удлинить интервал QT (QTc).

Антагонисты серотониновых рецепторов

Антагонисты серотониновых рецепторов оказывают свое действие через блокады периферических и центральных 5НТ 3 рецепторов. Они в основном используются при рвоте, вызванной химиотерапией, и играют ограниченную роль в паллиативной медицине, где обычно используются в качестве средств третьей линии. Было показано, что они эффективны при тошноте/рвоте на фоне непроходимости кишечника и почечной недостаточности.

Левомепромазин

Левомепромазин блокирует дофаминовые D2-рецепторы различных структур головного мозга, обладает выраженными адреноблокирующим, умеренным холиноблокирующим и антигистаминным свойствами. Оказывает антипсихотическое, седативное, противорвотное, анальгезирующее действие.

383

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Левомепромазин используется в качестве терапии второй или третьей линии при рефрактерной тошноте и рвоте в паллиативной помощи.

Доза для взрослых составляет 6,25–25 мг 1– 2 раза на ночь и по потребности или 25– 50 мг/день путем непрерывной подкожной инфузии. Максимальная суточная доза 50 мг.

Он вызывает те же потенциальные проблемы у пожилых людей, что и другие антагонисты дофамина – антихолинергические эффекты, спутанность сознания, галлюцинации, может вызывать постуральную гипотензию и удлинить интервал QT (QTc).

Домперидон

Домперидон является специфическим антагонистом периферических дофаминовых (D2) рецепторов и хеморецепторов триггерной зоны рвотного центра. Домперидон плохо проходит через ГЭБ, что снижает риск экстрапирамидных расстройств.

Как и все прокинетики, его не назначают при подозрении на механическую кишечную непроходимость.

Взрослым — по 10 мг 3–4 раза в сутки, при необходимости дозу повышают до 60 мг/ сут. Максимальная суточная доза — 80 мг.

Есть таблетки для рассасывания (более быстрое начало действия).

Следует помнить, домперидон потенциально может удлинить интервал QT (QTc).

Оланзапин

Антипсихотический препарат оланзапин воздействует на множество рецепторов, участвующих в дуге рвотного рефлекса: обладает высокой аффинностью к серотониновым 5-HT2A и 5-HT2С, дофаминовым D1–4, мускариновым М1–5, гистаминовым Н1 и аль- фа1-адренорецепторам. Является препаратом выбора при неэффективности антагонистов D2 рецепторов.

Обладая большим связывающим сродством к 5-HT2, чем к D2 рецепторам, снижает риск экстрапирамидных расстройств, но является более седативным, чем галоперидол. В ряде случаев улучшает аппетит (с увеличением веса).

Взрослым – в дозе 2,5 мг или 5 мг 1 раз в день, с постепенной титрацией дозы до 10– 20 мг/сут.

Наиболее часто возникающими побочными эффектами, лимитирующими повышение дозы препарата, являются сонливость, утомляемость.

Возможно применение в клинической практике o -label согласно зарубежным исследованиям.

Миртазапин

Миртазапин —это тетрациклический антидепрессант, блокирует центральные аль- фа2-адренергические рецепторы, является антагонистом серотониновых 5-HT2 и 5-HT3 и гистаминовых H1-рецепторов.

Антидепрессивный эффект развивается в течение нескольких недель, но проявления гастростаза желудка, анорексии и беспокойства у паллиативных пациентов регрессируют с первой дозы, улучшается ночной сон.

Миртазапин имеет длительный период полувыведения (20–40 часов), поэтому противорвотные дозы (от 7,5 до 15 мг) назначаются перед сном.

Наиболее часто возникающими побочными эффектами являются сонливость, сухость во рту и запор.

Возможно применение в клинической практике o -label согласно зарубежным исследованиям.

Кортикостероиды

Являются одним из основных препаратов для терапии тошноты/рвоты у паллиатив-

384

ных пациентов с первичными или метастатическими опухолями головного мозга, а также активно применяются при эметическом синдроме на фоне кишечной непроходимости.

Обычная противорвотная доза дексаметазона составляет 4–8 мг / день при хронической тошноте и до 16 мг / день при злокачественной непроходимости кишечника или повышенном внутричерепном давлении. Наименьшую эффективную дозу следует использовать в течение самого короткого возможного периода, с последующим снижением дозы и отменой препарата (приблизительно 7–10 дней). Длительный прием кортикостероидов повышает риск развития нежелательных явлений во многих системах организма. Из-за множества побочных эффектов дексаметазон следует применять с осторожностью у диабетиков, пациентов с психиатрическим анамнезом и в периоперационном периоде. Сообщаемые показатели эффективности при применении дексаметазона варьируются от 20 до 75%.

Бензодиазепины

Бензодиазепины не являются прямыми антиэметиками, обладая хорошим седативным эффектом, повышают эффективность других противорвотных препаратов и предотвращают развитие ожидаемой рвоты.

М-холиноблокаторы

М-холиноблокаторы проявляют свои противорвотные свойства за счет выраженного снижения тонуса гладких мышц, снижения секреции экзокринных желез и уменьшения перистальтики кишечника. Они являются препаратами выбора при тошноте/рвоте на фоне кишечной непроходимости и тошноте, связанной с раздражением рецепторов вестибулярного аппарата.

Доза гиосцина подбирается индивидуально. Взрослым — по 10–20 мг 2–5 раз в сутки или ректально — по 10–20 мг (1–2 супп.) 2–3 раза в сутки.

Наиболее часто возникающими побочными эффектами являются сухость во рту, сонливость, запоры.

Октреотид

Октреотид — аналог соматостатина в паллиативной медицине, применяется при непроходимости кишечника, особенно при сильной рвоте, не отвечающей на другие противорвотные препараты. Октреотид снижает секрецию экзокринных желез кишечника и поджелудочной железы, моторику желудочно-кишечного тракта. При применении октреотида противорвотный эффект реализуется в течение двух–пяти дней.

Доза, используемая при непроходимости кишечника, составляет 100 мкг подкожно 3 раза в день или 100–600 мкг в день внутривенно или непрерывно подкожно. Из-за его воздействия на инсулин и другие гормоны следует с осторожностью применять пациентам с сахарным диабетом и другими эндокринопатиями, почечной и печеночной недостаточностью.

Литература

1.Li B., Mah K., Swami N., et al. Symptom assessment in patients with advanced cancer: Are the most severe symptoms the most bothersome? Journal of Palliative Medicine. 2019;22(10):1252–1259.

2.Stephenson J, Davies A. An assessment of aetiology-based guidelines for the management of nausea and vomiting in patients with advanced cancer. Support Care Cancer 2006; 14:348–53

3.Solano J, Gomes B, Higginson I. A comparison of symptom prevalence in far advanced cancer, AIDS, heart disease, chronic obstructive pulmonary disease and renal disease. J Pain Symp Manag. 2006; 31:58–69.

385

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

4.Richardson JL, Marks G, Levine A. The influence of symptoms of disease and side e ects of treatment on compliance with cancer therapy. J Clin Oncol. 1988;6(11):1746–1752.

5.Franke A. J., Iqbal A., Starr J. S., et al. Management of malignant bowel obstruction associated with GI cancers. Journal of Oncology Practice. 2017;13(7): 426–435.

6.Harder S. L., Groenvold M., Herrstedt J., & Johnsen A. T. Nausea in advanced cancer: Relationships between intensity, burden, and the need for help. Supportive Care in Cancer. 2019; 27(1), 265–273.

7.Collis E., & Mather H. Nausea and vomiting in palliative care. BMJ. 2015;351, h6249

8.Crichton M., Marshall S., Marx W., et al. E cacy of ginger (Zingiber o cinale) in ameliorating chemotherapy-induced nausea and vomiting and chemotherapy-related outcomes: A systematic review update and meta-analysis. Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics. 2019;119(12), 2055–2068.

9.C. Leach. Nausea and vomiting in palliative care. Clin Med(Lond). 2019 Jul; 19 (4): 299-301.

10.WickhamJ R. Nausea and Vomiting Not Related to Cancer Therapy: Intractable Problem or Clinical Challenge? J Adv Pract Oncol. 2020; 11(5): 476–488.

11.Регистр лекарственных средств.

12.Основы паллиативной помощи /Под ред. Р. Твайкросса, Э. Уилкока. М., 2020.

13.Glare P., Miller J., Nikolova T., Tickoo R. Treating nausea and vomiting in palliative care: A review. Clinical Interventions in Aging. 2011; 6, 243–259.

14.Harder S., Groenvold M., Isaksen J., et al. Antiemetic use of olanzapine in patients with advanced cancer: results from an open-label multicenter study. Supportive Care in Cancer. 2019; 27:2849–2856.

15.Cangemi D. J., Kuo B. Practical perspectives in the treatment of nausea and vomiting. Journal of Clinical Gastroenterology. 2019; 53(3), 170–178.

16.Khoo S. Y., Quinlan N. Mirtazapine: A drug with many palliatives uses #314. Journal of Palliative Medicine. 2016;19(10), 1116–1117.

17.Jaward L. R., O’Neil T. A., Marks A., Smith M. A. Di erences in adverse e ect profiles of corticosteroids in palliative care patients. American Journal of Hospice and Palliative Medicine. 2019; 36(2), 158–168.

18.Currow D.C., Quinn S., Agar M., et al. Double-blind, placebo-controlled, randomized trial of octreotide in malignant bowel obstruction.

19.J Pain Symptom Manage. 2015; 49;814-821.

386

2. ДИАРЕЯ

Диарея – это частый жидкий стул с позывами (неоформленный стул более 3 раз в сутки). Диарея – серьезная проблема для пациентов паллиативного профиля. Сильная диарея может быть изнуряющей, а иногда даже опасной для жизни. Она способствует обезвоживанию, нарушению баланса электролитов, снижению массы тела, а в ряде случаев ведет к кахексии, снижению иммунитета и образованию пролежней. Наиболее распространенной причиной диареи у онкологических пациентов является противоопухолевое лечение (табл. 1).

КЛАССИФИКАЦИЯ ДИАРЕИ. ПАТОГЕНЕЗ

По механизму развития диарея бывает:

●секреторная — повышается секреция воды и электролитов в просвет кишки. При этом виде диареи обычно стул обильный, водянистый;

●экссудативная (воспалительная) – связана с выделением в просвет кишечника экссудата. Стул жидкий, необильный с примесью слизи, гноя, крови;

●гиперосмолярная (осмотическая) — за счет повышенного осмотического давления в просвете кишки снижается абсорбция воды и электролитов. Обычно стул большим объемом, стеаторея;

●гиперкинетическая – повышение перистальтической активности кишечника. Стул жидкий или кашицеобразный, необильный.

Таблица 1. Патогенез диареи

387

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

388

ОБСЛЕДОВАНИЕ

Следует собрать подробный медицинский и семейный анамнез, обратить внимание на рацион питания, применяемые лекарства, спросить пациента об особенности стула и провести физическое обследование, направленное на выявление признаков обезвоживания и возможных проблем со стороны желудочно-кишечного тракта.

В зависимости от предполагаемой причины назначаются лабораторные и инструментальные исследования по показаниям:

●общий анализ крови, биохимический анализ крови с электролитами, гормональный

фон;

●общий анализ кала, микробиологическое исследование кала;

●определение токсинов Clostridium di cile (подтипов А и В);

●УЗИ/КТ/МРТ органов брюшной полости/малого таза.

ТЕРАПИЯ

Немедикаментозное лечение:

●коррекция рациона питания (исключить продукты со слабительным эффектом и с высокой осмолярностью, соблюдать принципы механического и химического щажения);

●избегать употребления молочных продуктов (часто возникает временный дефицит лактазы с мальабсорбцией лактозы при повреждения слизистой оболочки кишечника);

●коррекция доз, частоты приема лекарственных средств, способствующих учащению стула;

●обратить особое внимание на уход за пациентами, страдающими недержанием стула, из-за риска образования пролежней;

●регидратация.

389

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/