5 курс / Паллиативная помощь / Национальное_руководство_по_паллиативной_медицинской_помощи_в_онкологии

ным, при госпитализации в стационар для паллиативной помощи делирий диагностирован примерно у трети больных (по разным данным 13–42%). Этот процент растет во время дальнейшего наблюдения пациента (до 60%) и достигает 88% среди пациентов в терминальной стадии заболевания. Распространенность делирия среди пациентов паллиативного профиля обусловлена их восприимчивостью, которой способствуют такие факторы, как пожилой возраст, астенизация, неблагоприятный нутритивный статус, почечная и печеночная недостаточность, прогрессирующий атеросклероз сосудов головного мозга, деменция. К основным этиологическим факторам относятся прием лекарственных препаратов (особенно опиоидов и бензодиазепинов), инфекция, метаболические и водно-электролитные нарушения, гипоксия, дегидратация.

Прием лекарственных препаратов достаточно часто способствует возникновению делирия, особенно у пожилых пациентов с органной дисфункцией, приводящей к изменениям фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных средств. К таким препаратам относятся бензодиазепины, антидепрессанты, антипсихотики, антиконвульсанты, кортикостероиды, хинолоны. Важно ограничить их назначение среди пациентов, предрасположенных к делирию.

Опиоид-индуцированная нейротоксичность (ОИН) – это синдром нейропсихиатрических нарушений, который может возникнуть при терапии опиоидами. К провоцирующим факторам относятся: терапия большими дозами, быстрое увеличение дозы, дегидратация. ОИН нередко возникает у пациентов паллиативного профиля, поскольку они часто получают лечение опиоидами при боли и диспноэ. К симптомам ОИН относятся: выраженная седация, когнитивные нарушения, делирий, деменция, галлюцинации, миоклонус, судороги, гипералгезия и аллодиния. Лечение осуществляется уменьшением дозы опиоидов либо сменой опиоидного препарата с уменьшением эквивалентной дозы как минимум на треть из-за неполной перекрестной толерантности.

Для терапии делирия на сегодняшний день чаще всего используются антипсихотики, несмотря на побочные эффекты и данные рандомизированных исследований об их недостаточной эффективности среди пациентов паллиативного профиля. Антипсихотики делятся на три класса:

Первое поколение (ранее известны как «типичные»): Бутирофеноны: галоперидол.

Фенотиазины: левомепромазин, хлопромазин, прохлорперазин, промазин.

Второе поколение (ранее известны как «атипичные»): оланзапин, кветиапин, рисперидон, клозапин.

Третье поколение: арипипразол.

Для быстрого купирования симптомов делирия стандартом назначения является галоперидол. Возможен пероральный и парентеральный (внутримышечный, внутривенный) способы введения, однако активность препарата при парентеральном введении почти в 2 раза выше.

Существующие международные стандарты рекомендуют начинать с дозы 1–2 мг перорально каждые 2–4 часа по мере необходимости, у пожилых начальная доза может быть снижена до 0,25–0,5 мг. При разрешении делирия рекомендовано выполнить попытку отмены препарата. При наиболее распространенном гипоактивном подтипе рекомендации отличаются —- от назначения галоперидола по мере необходимости до регулярного приема. У пожилых пациентов с деменцией использование антипсихотиков ассоциировано с увеличением риска смерти, инсульта и транзиторной ишемической атаки, поэтому у таких пациентов назначения антипсихотиков необходимо избегать. При клинической необходимости возможно назначение кветиапина.

Пациентам с болезнью Паркинсона или деменцией с тельцами Леви противопоказано на- значениеантипсихотиковпервогопоколенияиз-зарискаухудшенияэкстрапирамиднойсимп-

370

томатики. Таким пациентам назначаются препараты второго поколения (кветиапин и др.). Альтернативным вариантом лечения при ажитации могут быть бензодиазепины. У пациентов с раком в терминальной стадии антипсихотики рекомендуются только при выраженном гиперактивном делирии, при делирии легкой и средней степени выраженности их назначение стоит избегать. При неэффективности антипсихотиков у этой группы пациентов может быть рассмотрено назначение комбинации бензодиазепинов и антипсихотиков, например лоразепама с галоперидолом. Пациентам, получающим паллиативное лечение, не рекомендовано назначение монотерапии бензодиазепинами в связи с увеличением риска делирия. Бензодиазепины могут использоваться при синдроме отмены алкоголя или седативных препаратов.

ДЕМЕНЦИЯ

Деменция представляет собой полиэтиологический клинический синдром, который развивается при различных заболеваниях головного мозга. Деменция характеризуется длительным течением с постепенным прогрессивным ухудшением. Хотя на ранних стадиях отмечается выраженная гетерогенность симптомов, со временем пациенты переходят в стереотипную терминальную фазу, которой сопутствуют низкий функциональный статус, кахексия и осложнения сопутствующих соматических заболеваний.

Средняя продолжительность жизни пациентов с деменцией от начала возникновения симптомов составляет 4,1 года у мужчин и 4,6 лет у женщин. В США деменция занимает 6-е место среди причин смертности.

Среди заболеваний, вызывающих деменцию, самыми распространенными являются дегенеративные заболевания головного мозга, приводящие к гибели ассоциативных корковых, преимущественно височно-теменных областей и области гиппокампа, так называемая болезнь Альцгеймера, деменция с тельцами Леви с поражением преимущественно лобных долей, реже – сосудистая деменция, в основном после перенесенных инфарктов мозга. Для оценки тяжести деменции в паллиативной медицине часто используют Шкалу глобального ухудшения когнитивных функций.

Оценка продолжительности жизни пациентов с деменцией может представлять сложность для клиницистов, что связано с флюктуациями в физическом и ментальном статусе, с социодемографическими факторами и когнитивными нарушениями. Для пациентов с болезнью Альцгеймера в США используются такие тесты, как Medicare Hospice Guideline Criteria (диагностические критерии для хосписа программы Медикэар), тест для определения прогноза при тяжелой деменции (Advanced Dementia Prognostic Tool, ADEPT). Последний прогнозирует продолжительность жизни на основании 11 пунктов, включая когнитивный и функциональный статус и диагноз. При итоговом балле выше 16 (всего можно получить от 1 до 32 баллов) вероятность смерти в течение 6 мес. составляет более 50%. Для оценки прогноза также используется Тест оценки функционального статуса (Functional Assessment Staging Test), который выделяет стадии прогрессирования заболевания. По достижении финальной седьмой стадии вероятность смерти в течение 6 мес. оценивается как высокая. Седьмая стадия характеризуется полной зависимостью во всех видах повседневной деятельности, недержанием мочи и кала, нарушениями речи (лексикон не более шести слов). На этом этапе развиваются медицинские и нутриционные осложнения. К медицинским осложнениям относятся аспирационная пневмония, инфекции мочевыводящих путей, сепсис, пролежни. К нутриционным осложнениям относят потерю веса более чем на 10% за прошедшие 6 мес. или уровень сывороточного альбумина меньше 2,5 г/дл.

371

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Существующие литературные данные свидетельствует о том, что паллиативная помощь приводит к улучшению качества жизни пациентов с деменцией. Сложности прогнозирования ожидаемой продолжительности жизни являются барьером к получению такими пациентами паллиативной помощи. Следует отметить признаки, указывающие на необходимость паллиативной помощи, которые часто выявляются у пациентов с деменцией: низкий функциональный статус (нахождение в постели/кресле больше половины дня), коморбидные заболевания, отсутствие эффективного лечения, необратимость процесса. Также для пациентов с деменцией характерны потеря веса, пролежни и аспирационная пневмония. Частые падения – еще один симптом прогрессирующей деменции, который также является индикатором необходимости паллиативной помощи.

Паллиативная помощь должна быть направлена на выстраивание эффективной коммуникации, психосоциальную поддержку, а также адекватную симптоматическую и анальгетическую терапию. Важно выбрать подход, который будет соответствовать желаниям пациента, также важными являются меры, способствующие оказанию посильной помощи членам семьи в принятии решений и преодолении психоэмоционального стресса (адекватное информирование, психологическая поддержка).

Одним из симптомов, значительно ухудшающих качество жизни пациентов с деменцией, является боль. Однако ее оценка может быть затруднена у пациентов с деменцией. У таких пациентов рекомендовано использовать шкалу оценки боли при тяжелой деменции (PAINAD). Оценка осуществляется посредством наблюдения поведенческих реакций (дыхание, вокализация (стоны), выражение лица, телесные признаки боли, утешаемость). Фармакотерапия боли подбирается индивидуально с учетом сопутствующей патологии, переносимости, лекарственного взаимодействия. Также эффективны немедикаментозные методы – когнитивная психотерапия, рефлексотерапия, физиотерапия. От 80 до 90% пациентов с деменцией страдают от поведенческих и психологических проблем. Наиболее рациональными являются немедикаментозные методы коррекции. В некоторых случаях, например при выраженной ажитации, оправдано применение антипсихотиков. Как и в случае с делирием, чаще всего используется галоперидол.

На поздних стадиях деменции часто развивается кахексия – метаболический синдром, ассоциированный с увеличением уровня провоспалительных цитокинов, что приводит к хроническому воспалению, атрофии мышц, ухудшению функционального статуса и анорексии. Для коррекции анорексии необходимо подобрать индивидуальную схему питания, соответствующую вкусовым предпочтениям пациента (например, домашняя еда). Можно экспериментировать с текстурами и температурой пищи, подслащать пищу.

К анорексии могут также приводить такие факторы, как проблемы с зубами, побочные действия лекарств, страх во время еды (при поперхивании), которые, по возможности, должны быть скорректированы. При необходимости для уменьшения риска аспирации можно использовать загустители жидкой пищи. Важно отметить, что по результатам исследований зондовое питание не увеличивает продолжительность жизни и не предотвращает аспирацию слюной или желудочным соком, которая также может вызвать пневмонию даже при отсутствии перорального питания. Зонды также требуют тщательно ухода: они часто забиваются, протекают, смещаются, могут вызывать ажитацию. При выборе типа питания необходимо рассматривать все вышеуказанные факторы и пожелания самих пациентов.

Пациенты с деменцией склонны к рецидивирующим инфекциям. Отмечено, что 40% пациентов с деменцией получают антибиотикотерапию в последние недели жизни даже при отсутствии признаков инфекции. При назначении антибиотиков пациентам с деменцией также важен индивидуальный подход, необходимо помнить о побочных эффектах,

372

распространенности мультирезистентных бактерий, предрасположенности к инфицированию Clostridium di cile. Рекомендуется учитывать соотношение пользы и риска при назначении антибиотиков у этой группы пациентов.

При назначении лекарственной терапии у пациентов с деменцией, получающих паллиативную помощь, следует помнить о полипрагмазии. Существует мнение, что прием препаратов, обеспечивающих эффект в долгосрочной перспективе, может вызвать больше вреда, чем пользы. К таким средствам относятся статины, дезагреганты, гормоны, ингибиторы лейкотриенов.

ДИСФАГИЯ

Дисфагия – еще один распространенный симптом среди пациентов паллиативного профиля. Дисфагия может быть обусловлена как структурными изменениями полости рта, глотки и пищевода, так и являться следствием неврологических заболеваний.

К признакам дисфагии относятся: трудности проглатывания твердой или жидкой пищи, кашель/поперхивание во время или после еды, вытекание еды через нос, боли при глотании, потеря веса и дегидратация, чувство, что пища застряла в горле, изжога, жар или озноб. Дисфагия опасна в первую очередь тем, что увеличивает риск аспирации и аспирационной пневмонии. Аспирация может быть вызвана неполным смыканием голосовых связок или стеканием жидкости или пищи, застрявшей в глотке. Пища может проникнуть в трахею или глубже. Аспирация кислотосодержащей пищи (апельсинового сока и др.) может вызвать воспалительную реакцию и привести к серьезному повреждению дыхательных путей. Аспирация чаще сопровождается кашлем. В случае, когда этого не происходит, имеет место так называемая «тихая» аспирация.

Для уменьшения риска аспирации могут помочь следующие рекомендации:

●принимать пищу и воду, сидя под углом 90о;

●не принимать пищу лежа;

●откусывать твердую пищу маленькими кусочками;

●пить маленькими глотками;

●есть медленно и хорошо пережевывать пищу перед проглатыванием;

●не запивать еду жидкостями;

●не разговаривать во время еды.

Ключевым моментом в терапии дисфагии является оптимизация акта глотания, пища должна быть оптимальной консистенции. В некоторых случаях для упрощения глотания могут понадобиться пищевые загустители. Современные загустители не меняют внешний вид и вкусовые качества пищи. Для оптимизации консистенции также советуют размягчать твердую пищу до состояния пюре.

Необходимо иметь в виду, что некоторые препараты (например, НПВС, антидепрессанты, антигистаминные препараты, опиоиды и нейролептики) могут вызывать сухость во рту, что усложняет процесс жевания и глотания. Также некоторые препараты (например, антихолинергические средства) замедляют перистальтику пищевода. У пациентов с дисфагией эти группы препаратов должны назначаться с осторожностью или отменяться по возможности.

При сопутствующей гастроэзофагеальной рефлюксной болезни возможно воспаление пищевода, приводящее к его стриктурам, что усугубляют дисфагию. Для предотвращения дисфагии таким пациентам рекомендован прием ингибиторов протонной помпы.

373

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

У пациентов с дисфагией могут также быть сложности с проглатыванием лекарств. Принятое ранее измельчение таблетированных препаратов путем раздавливания в настоящее время считается неправильным, так как приводит к изменению фармакокинетики и фармакодинамики препарата, может приводить к снижению эффективности лечения или к выраженным побочным эффектам. При невозможности проглатывания лекарства пациентам с дисфагией необходимо выбрать альтернативный препарат или альтернативный путь его введения.

Литература

1.Anneser J, Arenz V and Borasio GD (2018) Neurological Symptoms in Palliative Care Patients. Front. Neurol. 9:275. doi: 10.3389/fneur.2018.00275

2.K. Brizzi, C. J. Creutzfeldt Neuropalliative Care: A Practical Guide for the Neurologist, Semin Neurol. 2018; 38(5): 569–575. doi:10.1055/s-0038-1668074

3.G. Tradounsky Seizures in palliative care. Canadian Family Physician 2013 59(9): e401-e405

4.G. Singh, J.H. Rees, J.W.Sander Seizures and epilepsy in oncological practice: causes, course, mechanisms and treatment J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007;78:342–349. doi: 10.1136/ jnnp.2006.106211

5.Grönheit W, Popkirov S, Wehner T, Schlegel U and Wellmer J (2018) Practical Management of Epileptic Seizures and Status Epilepticus in Adult Palliative Care Patients. Front. Neurol. 9:595. doi: 10.3389/fneur.2018.00595

6.R. Kälviäinen and M. Reinikainen, Management of prolonged epileptic seizures and status epilepticus in palliative care patients, Epilepsy & Behavior, 2019 https://doi.org/10.1016/j.yebeh.2019.04.041

7.Birgitt van Oorschot et al. Anxiety, depression and psychosocial needs are the most frequent concerns reported by patients: preliminary results of a comparative explorative analysis of two hospital-based palliative care teams in Germany and Japan. Journal of Neural Transmission (2020) 127:1481–1489 https://doi.org/10.1007/s00702-020-02186-y

8.Atkin et al. ‘Worried to death’: the assessment and management of anxiety in patients with advanced life-limiting disease, a national survey of palliative medicine physicians. BMC Palliative Care (2017) 16:69 DOI 10.1186/s12904-017-0245-5

9.D. Zweers et al. Patients’ Needs Regarding Anxiety Management in Palliative Cancer Care: A Qualitative Study in a Hospice Setting. American Journal of Hospice & Palliative Medicine 2019 DOI: 10.1177/1049909119846844

10.Salt S et al. Drug therapy for symptoms associated with anxiety in adult palliative care patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 5. Art. No.: CD004596. DOI: 10.1002/14651858. CD004596.pub3.

11.F. Warmenhoven et al. How Family Physicians Address Diagnosis and Management of Depression in Palliative Care Patients Ann Fam Med 2012;10:330-336. doi:10.1370/afm.1373

12.F. Warmenhoven et al. Depressive disorder in the last phase of life in patients with cardiovascular disease, cancer, and COPD: data from a 20-year follow-up period in general practice Br J Gen Pract 2013; DOI: 10.3399/bjgp13X667150

13.A.T. Prescott et al. The role of a palliative care intervention in moderating the relationship between depression and survival among individuals with advanced cancer Health Psychol. 2017 December; 36(12): 1140–1146. doi:10.1037/hea0000544

14.L. Rayner et al. Antidepressants for the treatment of depression in palliative care: systematic review and meta-analysis Palliative Medicine 2011. 25(1) 36–51 DOI: 10.1177/0269216310380764

15.A.E. Jordan Depression in Older Adults: A Palliative Medicine Perspective. 2015 President and Fellows of Harvard College DOI: 10.1097/HRP.0000000000000069

16.Okuyama, T., Akechi, T., Mackenzie, L., Furukawa, T.A., Psychotherapy for depression among advanced, incurable cancer patients: a systematic review and meta-analysis, Cancer Treatment

374

Reviews (2017), doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.ctrv.2017.03.012

17.L. Rayner et al. The development of evidence-based European guidelines on the management of depression in palliative cancer care. European journal of cancer 47 (2011) 702–712. doi:10.1016/j. ejca.2010.11.027

18.Jessica J. Fulton et al. Psychotherapy Targeting Depression and Anxiety for Use in Palliative Care: A Meta-Analysis. Jour of palliative medicine, 2018 DOI: 10.1089/jpm.2017.0576

19.Paul Howard et al. Antidepressant Drugs. Journal of Pain and Symptom Management 2012: 44(5) http://dx.doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2012.09.00

20.Rodríguez-Mayora et al. Validation of the Brief Edinburgh Depression Scale (BEDS) in a Mexican population with advanced cancer in a palliative care service. 2018 Palliative and Supportive Care, 1–5. https://doi.org/10.1017/S1478951518000640

21.A. Renom-Guiteras et al. Insomnia among patients with advanced disease during admission in a Palliative Care Unit: a prospective observational study on its frequency and association with psychological, physical and environmental factors BMC Palliative Care 2014, 13:40 doi:10.1186/1472-684X-13-40

22.Megan S. Jeon et al. Prevalence and severity of sleep di culty in patients with a CNS cancer receiving palliative care in Australia. Neuro-Oncology Practice 6(6), 499–507, 2019 doi:10.1093/nop/npz005

23.Christine L Watt, Franco Momoli et al. The incidence and prevalence of delirium across palliative care settings: A systematic review. Palliative Medicine 2019, Vol. 33(8) 865–877 DOI: 10.1177/0269216319854944

24.Shirley H. Bush, Sallyanne Tierney, Peter G. Lawlor. Clinical Assessment and Management of Delirium in the Palliative Care Setting. Drugs (2017) 77:1623–1643

25.DOI 10.1007/s40265-017-0804-3

26.Yoshinobu Matsuda et al. JPOS/JASCC clinical guidelines for delirium in adult cancer patients: a summary of recommendation statements. Japanese Journal of Clinical Oncology, 2020, 50(5)586– 593 doi: 10.1093/jjco/hyaa003

27.S. Mercadante et al. Symptom Expression in Patients with Advanced Cancer Admitted to an Acute Supportive/Palliative Care Unit With and Without Delirium. The Oncologist 2019;24:e358–e364

28.Shirley H. Bush et al. Treating an Established Episode of Delirium in Palliative Care: Expert Opinion and Review of the Current Evidence Base With Recommendations for Future Development J Pain Symptom Manage. 2014 August ; 48(2): 231–248. doi:10.1016/j.jpainsymman.2013.07.018

29.David Hui et al. E ect of Lorazepam With Haloperidol vs Haloperidol Alone on Agitated Delirium in Patients With Advanced Cancer Receiving Palliative Care: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017 September 19; 318(11): 1047–1056. doi:10.1001/jama.2017.11468

30.Scott Endsley. Palliative Care in Advanced Dementia. American Family Physician 2019 99(7)

31.Andrea Iaboni et al, A Palliative Approach to Falls in Advanced Dementia, The American Journal of Geriatric Psychiatry (2017), https://doi.org/10.1016/j.jagp.2017.11.014.

32.J. Stewart, S. Schultz. Palliative Care for Dementia. Psychiatr Clin N Am (2017) 0193-953 https://doi.org/10.1016/j.psc.2017.10.011

33.E.E. Lee et al Complex Clinical Intersection: Palliative Care in Patients with Dementia. Am J Geriatr Psychiatry. 2018; 26(2): 224–234. doi:10.1016/j.jagp.2017.06.015

34.Pamela Durepos et al. Assessing Palliative Care Content in Dementia Care Guidelines: A Systematic Review. Journal of Pain and Symptom Management 2017. 53 (4) http://dx.doi.org/10.1016/j. jpainsymman.2016.10.368

35.Ili e et al. Modelling the landscape of palliative care for people with dementia: a European mixed methods study. BMC Palliative Care 2013, 12:30 http://www.biomedcentral.com/1472-684X/12/30

36.Linda Nazarko. The management of dysphagia in palliative care. International Journal of Palliative Nursing 2017, 23(4)

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Неинвазивные методы контроля тягостных симптомов

Р.Р. Сарманаева, Г.Р. Абузарова

Для цитирования: Неинвазивные методы контроля тягостных симптомов / Р.Р. Сарманаева, Г.Р. Абузарова // Национальное руководство по паллиативной медицинской помощи в онкологии / Г.Р. Абузарова ; под ред. академика РАН, профессора А.Д. Каприна. — Москва : Молодая гвардия, 2022. — С. 376—439.

1. ТОШНОТА И РВОТА

Пациенты с онкологическими заболеваниями считают боль (66%), тошноту (58%) и усталость (40%) наиболее тяжелыми симптомами, снижающими качество жизни, даже легкую тошноту пациенты воспринимают как тягостный симптом.

Тошнота и рвота являются частыми симптомами у пациентов, получающих паллиативную помощь, и могут быть результатом как основного заболевания, так и нежелательным эффектом противоопухолевого лечения или сопутствующих заболеваний. Распространенность тошноты колеблется от 6–68% у пациентов с прогрессирующим раком, а рвота наблюдается примерно у 4% пациентов IV клинической группы.

Неспособность контролировать тошноту снижает шансы пациента продолжить противоопухолевое лечение, что приводит к ухудшению прогноза жизни пациента.

Тошнота – неприятное ощущение приближающейся рвоты, дискомфорт в эпигастральной области, часто сопровождающееся вегетативными реакциями (учащением дыхания, повышенной саливацией, усилением потоотделения, тахикардией и др.). Нередко предшествует рвоте или существует как самостоятельный клинический симптом.

Рвота – сложнорефлекторный насильственный акт выброса содержимого желудка через рот с участием мышц брюшного пресса и диафрагмы; «насильственное изгнание содержимого желудка через рот».

Этиология, причины тошноты, рвоты у онкологических пациентов

Тошнота/рвота у онкологических пациентов является многофакторным симптомом. Наиболее распространенными причинами являются: нарушения опорожнения желудка (44%); «химические» причины (33%); причины, связанные с органами брюшной полости (31%), реже – связанные с ЦНС (7–8%) (табл. 1).

Таблица 1. Причины, механизмы возникновения и особенности клиники

тошноты и рвоты у онкологических пациентов*

376

* Адаптировано из Stevenson J., Davis A. Evaluation of etiological recommendations for the treatment of nausea and vomiting in patients with advanced cancer. Support Care Cancer 2006;14: 348-53.

377

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ПАТОГЕНЕЗ

Рвотный центр не является специфической анатомической структурой, представляет собой совокупность ядер, расположенных в дорсальном отделе латеральной ретикулярной формации продолговатого мозга, которые получают входную информацию от коры головного мозга, вестибулярной системы и желудочно-кишечного тракта, а также интегрируют входную информацию от хеморецепторов триггерной зоны. Основные пусковые механизмы представлены на рис.

Генератор паттерна рвоты (рвотный центр)

AChm H1 μ-опиоидные рецепторы 5 HT2 NK1

Атония желудка. Сокращение грудных мышц и мышц живота

Рис. Механизмы контроля тошноты и рвоты со стороны центральной нервной системы.

Адаптировано из Introducing Palliative Care Fifth Edition. Editors Twycross R., Wilcock A., 2016

Сокращения названий типов рецепторов: AСhm = мускариновые холинергические; α2 = α2адренергические; D2 = дофаминовые 2-го типа; GABA = гамма-аминомасляная кислота; 5HT, 5HT2, 5HT3 = 5-гидрокситриптаминовый (серотониновый) неопределенного типа, 2-го типа, 3-го типа; Н1 = гистаминовые 1-го типа; NK1 = нейрокининовый 1-го типа.

ОБСЛЕДОВАНИЕ

Сбор анамнеза и обследование пациента направлены на выявление вероятной причины тошноты и рвоты, при этом следует раздельно спрашивать пациента о тошноте и рвоте.

К врожденным факторам риска относятся возраст и пол. Рвота чаще возникает у женщин моложе 55 лет. Следует выяснить, были ли ранее химиоиндуцированная тошнота/ рвота, токсикоз при беременности, тревога, плохой сон, синдром «укачивания» и т.д., что свидетельствует о предрасположенности пациента к возникновению тошноты/рвоты.

378

При сборе анамнеза следует:

1. Определить интенсивность тошноты и рвоты, их влияние на прием пищи.

Наиболее удобна визуальная аналоговая шкала. Начальная точка шкалы указывает на отсутствие тошноты, а конечная — обозначает самую сильную тошноту. На отрезке пациент делает отметки, соответствующие степени субъективного восприятия тошноты. Кроме того, необходимо выяснить, насколько тошнота влияет на прием пищи (незначительно/ значительно/ прием пищи невозможен) и качество жизни.

2. Определить характер тошноты/рвоты, факторы, влияющие на них:

●начало, пусковой механизм, характер и частоту тошноты и рвоты;

●выяснить какое лечение получает и какие препараты принимает пациент (лучевая терапия в течение последнего месяца, прием химиотерапевтических препаратов, гормонов, таргетных препаратов, анальгетиков и т.д.);

●выявить факторы, усиливающие тошноту/рвоту (вид и запах пищи, прием пищи, изменение положения тела и т.д.);

●выявить факторы, снижающие интенсивность тошноты/рвоты (применяемые препараты, положение тела, прием определенных продуктов и т.д.);

●выяснить наличие других тягостных симптомов, которые возможно способствуют усилению тошноты/рвоты (запор, боль, изнуряющий кашель и т.д.). Запор часто встречается у пациентов с тошнотой. Коррекция запора на фоне приема противорвотных препаратов в 82% случаев приводит к быстрому регрессу тошноты, в то время как лишь у половины пациентов с тошнотой без запора назначение противорвотной терапии приводит

крегрессии эметического синдрома.

3.Оценить эффективность и переносимость предыдущей антиэметической терапии, если такая была.

4.Выявить осложнения, вызванные тошнотой/рвотой (дегидратация, электролитные нарушения и др.), а также определить необходимость внутривенного введения электролитов

ипарентерального питания.

С целью выявления причины тошноты/рвоты и их осложнений проводятся следующие исследования:

●рентгенография брюшной полости (по показаниям);

●ОАК, биохимический анализ крови, ОАМ;

●ЭГДС (по показаниям);

●УЗИ/КТ/МРТ органов брюшной полости/малого таза (по показаниям);

●КТ/МРТ головного мозга по показаниям) и другие методы исследования в зависимости от предполагаемой причины.

ЛЕЧЕНИЕ

Немедикаментозное лечение

Пациенту и его родственникам следует разъяснить основные принципы немедикаментозного лечения:

●учитывать предпочтение пациента при приготовлении пищи;

●блюда должны быть эстетически привлекательны;

●при непереносимости определенных запахов постараться исключить их;

●принимать не менее 1 л жидкости в сутки (дегидратация усиливает тошноту);

●прием пищи должен быть регулярным, небольшими порциями;

●не кормить пациента против его воли;

379

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/