14. Спонтанные вестибулярные расстройства. Методы исследования

Нарушение вестибулярной функции при патологии или вызванное экс­периментально проявляется субъективными признаками (головокружение, тошнота), а также объективными симптомами (нистагм, нарушение равнове­сия и др.).

Головокружение является наиболее частым субъективным ощущением. Для головокружения, вызванного раздражением или заболеванием вестибу­лярного аппарата, характерна векториальность (направленность). Больные обычно указывают на вращение окружающих предметов, которое происхо­дит в определенном направлении (справа налево, сверху вниз и т.д.) Иногда больному кажется , что он сам вращается вокруг своей оси. Головокружение усиливается при перемене положения больного, при попытке встать, а осла­бевает оно в спокойном, лежачем, положении, обычно на боку (здоровом ухе).

Вегетативные расстройства.

Нарушение вестибулярной функции очень часто сопровождается ваго-симпатическими (вегетативными) расстройствами, которые проявляются в виде тошноты и рвоты, тахикардии или (чаще) брадикардии, изменения кро­вяного давления, увеличения потоотделения, побледнением или покраснени­ем кожных покровов, лица и др. Эти явления объясняются раздражением вестибулярного нерва, которое затем передается на ядра блуждающего нер­ва.

Спонтанный нистагм является наиболее ценным и объективным сим­птомом заболевания вестибулярного аппарата. Лабиринтный нистагм отли­чается от нистагма центрального происхождения (мозжечкового, стволового и др.) наличием в ритмических колебаниях глазных яблок двух фаз — фазы медленного отклонения глазных яблок в одну сторону и фазы быстрого их возвращение в прежнее положение. В лабиринтном нистагме, таким образом, различают два компонента: медленный и быстрый. Направление нистагма определяют по быстрому компоненту.

Механизм возникновения нистагма

В нормальном состоянии оба лабиринта посылают одинаковой силы то­нические импульсы к ядрам глазодвигательных нервов, поддерживая нор­мальный их тонус. Нарушение этого тонуса при раздражении или угнетении одного лабиринта вызывает реакцию со стороны глазодвигательных мышц в виде отклонения глаз в одну сторону. Следовательно, медленный компонент нистагма обусловлен раздражением лабиринта, рефлекторно передающимся к ядрам глазодвигательных нервов. Отклонение глаз от исходного положе­ния вызывает центральную ответную реакцию и глаза быстро возвращаются обратно в нормальное положение — следует быстрый компонент. Медленная и быстрая фаза колебаний глазных яблок продолжают чередоваться, т.е. нистагм продолжается до тех пор, пока существует раздражение (или угнете­ние) в одном из лабиринтов и этим нарушено равновесие импульсов, идущих к глазодвигательным нервами из обоих лабиринтов. При возбуждении лаби­ринта спонтанный нистагм направлен в больную сторону, а при угнетении лабиринта — в здоровую.

Исследование спонтанного нистагма заключается в следующем. Обсле­дуемому предлагают фиксировать взгляд на указательном пальце врача, ус­тановленном на расстоянии примерно 50 см. При этом палец перемещается попеременно в одну и другую сторону, затем вверх и вниз.

Нистагм различают:

1. По плоскости, в которой происходят колебания глазных яблок — горизонтальный, вертикальный и ротаторный (вращательное движение глазных яблок). Плоскость нистагма соответствует плоскости раздражае­мого полукружного канала. При поражениях вестибулярного аппарата чаще всего встречается горизонтальный нистагм.

2. По направлению — вправо, влево, вверх, вниз.

3. По силе — I, II, III степени. Нистагм I степени проявляется толь­ко при взгляде в сторону быстрого компонента, II степени — если он по­является и при взгляде прямо, III степени — если нистагм сохраняет и при взгляде в сторону медленного компонента.

4. По амплитуде колебаний глазных яблок различают крупноразма­шистый, среднеразмашистый и мелкоразмашистый. Чаще вестибулярный нистагм бывает среднеразмашистый (колебания глазных яблок -- 4-5 мм).

Спонтанные расстройства равновесия и походки

Эти расстройства связаны с головокружением и стремлением сохранить равновесие путем реактивных движений со стороны мышц конечностей и туловища. При резко выраженных формах расстройства равновесия, напри­мер, при внезапном раздражении или выключении лабиринта с одной сторо­ны (острые лабиринтиты или травмы его и т.д.) больной не может сохранять равновесие. При этом происходит падение в сторону медленного компонента нистагма. При перемене положения головы изменяется и направление паде­ния.

Для выявления малозаметных спонтанных расстройств равновесия при­меняют ряд проб, при которых к функциям вестибулярного аппарата предъ­являются повышенные требования.

Исследование устойчивости в позе Ромберга

Наиболее простой вариант — обследуемый стоит с закрытыми глазами и сомкнутыми пятками и носками стоп. При патологии вестибулярного аппа­рата отмечается падение в сторону медленного компонента спонтанного нистагма, а перемена положения головы (повороты) меняет направление отклонения или падения. При центральных поражениях (например, мозжеч­ка) отклонение и падение в позе Ромберга не связано с направлением нис­тагма, а изменение положения головы не вызывает изменения направления

падения.

Обычную позу Ромберга можно усложнить вытягиванием рук вперед (прием Солдблата) или сенсибилизировать расположением стоп одной вслед за другой на одной линии (тандем-прием). Фаланговая походка

Тест фаланговой походки заключается в том, что больной, стоя лицом к исследующему с закрытыми глазами, совершает боковые перемещения сна­чала в одну сторону, а затем в другую. При заболевания вестибулярного аппарата фаланговая походка хорошо выполнима, а при поражении мозжеч­ка (абсцесс, опухоль и т. д.) характерно затруднение или невозможность передвижения в пораженную сторону.

Указательная проба Барани.

Исследуемый садится напротив врача, кладет вытянутые руки ладонями вверх на свои колени, сгибая все пальцы, кроме указательного, в кулак. За­тем поднимает руки, не сгибая их в локтевом суставе, и старается попасть указательными пальцами в вытянутые перед ним указательные пальцы вра­ча. Вначале опыт проводят с открытыми, а затем и с закрытыми глазами. При поражении вестибулярного аппарата больной промахивается обеими руками в сторону медленного компонента нистагма. При поражении моз­жечка промахивание отмечается в одной руке на пораженной стороне.

Пальценосовая проба заключается в том, что больной должен медлен­ным движением с колена сначала с открытыми, а затем с закрытыми глазами попасть указательным пальцем поочередно обеих рук в свой кончик носа. При этом отмечается такая же закономерность промахивания, как и при ука­зательной пробе.