22. Люмбальная пункция: техника, показания, значение в дифференциальной диагностике заболеваний лор-органов

С целью получения цереброспинальной жидкости для лабораторного исследования и введения лекарственных веществ в субарахноидальное про­странство выполняется люмбальная пункция.

Техника проведения люмбалыюй пункции

Производить люмбальную пункцию лучше в лежачем положении боль­ного. Во время пункции больной лежит на боку, близко к краю кровати, сги­бание позвоночника максимальное (шея согнута, колени подтянуты к живо­ту).

Для определения места прокола соединяют прямой линией обе наиболее возвышающееся точки подвздошных гребней (линия Якоби). Эта линия про­ходит на уровне остистого отростка позвонка L_lv. Люмбальную пункцию лучше выполнять между III и IV поясничными позвонками. Но можно ис­пользовать и промежутки на один позвонок выше и два ниже.

Обозначают точку пункции, дезинфицируют кожу и делают местную анестезию очень тонкой иглой внутрикожно на глубину 2-3 см. Игла для пункции должна быть диаметром I мм, длиной 8-10 см и иметь мандрен. Следует заранее проверить, хорошо ли он извлекается. Иглу при пункции направляют вперед и несколько в краниальном направлении. Если игла встречает сопротивление кости, ее оттягивают на 1 см назад и несколько меняет направление. Прохождение желтой связки ощущается как внезапное уменьшение сопротивления игле, когда она входит в субарахноидальное пространство. После удаления мандрена цереброспинальная жидкость выте­кает самостоятельно. Давление цереброспинальной жидкости измеряют ма­нометром.

После получения жидкости (5-10 мл) иглу быстро вынимают, место прокола смазывают йодом и накладывают повязку.

Противопоказания к проведению люмбальной пункции:

Подозрение на опухоль задней черепной ямки и резкое повышение внутричерепного давления.

Каждой люмбальной пункции должно предшествовать исследование глазного дна. Однако при подозрении на менингит и субарахноидальное кровоизлияние люмбальную пункцию можно производить и при стушеван-ности границ диска зрительного нерва.

Показания к проведению люмбальной пункции (ЛП) - при нейротравме являются:

* субарахноидальное кровоизлияние при ушибах головного мозга и спинного мозга (ЧерепноМозговаяТравма)

* менингиты и менингоэнцефалиты

* миелиты

* спинальный эпидурит

* другие воспалительные осложнения или подозрение на них

* ликворея при переломах основания черепа (ЧМТ)

* гидроцефалия

* арахноидит

* при необходимости проверки проходимости субарахноидального пространства спинного мозга

К люмбальной пункции (ЛП) прибегают, если требуется:

* эндолюмбальное введение лекарственных препаратов (например, антибиотиков при гнойном менингоэнцефалите и др.)

* контрастных йодосодержащих веществ, воздуха, кислорода, озона (для миело- и энцефалографии).

Люмбальную пункцию (ЛП) применяют с лечебной целью для ускоренной санации спинномозговой жидкости, восстановления ликворотока, в том числе после хирургического вмешательства. В таких случаях — при отсутствии противопоказаний — извлекают до 10–20 мл спинномозговой жидкости и более.

Противопоказания к проведению люмбальной пункции (ЛП)

При реальных подозрениях на внутричерепную гематому или посттравматический абсцесс мозга (особенно височной локализации) от люмбальной пункции (ЛП) следует воздержаться.

У коматозных больных люмбальная пункция (ЛП) допустима лишь тогда, когда этиология комы неясна и необходим ее дифференциальный диагноз.

При выраженности в клинике ЧМТ признаков ущемления ствола мозга в тенториальном или большом затылочном отверстии люмбальная пункция (ЛП) противопоказана.

При сочетанной ЧМТ нередко возникают дополнительные противопоказания к люмбальной пункции:

* травматический шок

* массивная потеря крови

* обширные повреждения мягких тканей спины

Люмбальную пункцию (ЛП) нельзя делать при пролежнях и нагноительных процессах в пояснично-крестцовой области.

К осложнениям, которые могут встречаться при люмбальной пункции (ЛП), относится менингизм.

При выполнении люмбальной пункции (ЛП) при компрессии мозга может развиться угрожающий жизни симптомокомплекс нисходящего вклинения ствола головного мозга вследствие уменьшения гидравлического подпора на спинальном уровне.

Профилактика осложнений люмбальной пункции (ЛП):

1. строгое соблюдение показаний и противопоказаний к ее выполнению

2. в диагностически неясных случаях при тяжелом состоянии больного и повышении люмбального давления для анализа должно постепенно (под мандреном) извлекаться лишь минимальное количество жидкости (1–2 мл)

3. для люмбальной пункции (ЛП) следует использовать специальные иглы с хорошо заточенным концом, конгруэнтным с плотно прилегающим к нему мандреном

4. после люмбальной пункции всем больным обязательно назначают постельный режим на 1–2 сут.

учебник: ЛП является надежным вспомогательным методом исследования при подозрениях на внутричерепное осложнение. По данным ЛП могут быть диагностированы менингит и отогенная гидроцефалия,но не всегда можно исключить другие внутричерепные осложнения,в т.ч. и абсцесс.