Неотложные состояния в оториноларингологии

НОСОВОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Носовое кровотечение — клинический симптом общего или местного патологического процесса — проявляется выделением непенящейся крови из ноздрей или стеканием её по задней стенке глотки. Больные с крово­течением из носа составляют 3% от общего числа госпитализированных в ЛОР-отделение.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причины носового кровотечения (табл. 9-1) подразделяют на местные и общие (системные).

Местные	Общие
Причины нет	Системные заболевания (атеросклероз, артериальная гипертензия, заболевания печени)
Травма (ранение слизистой оболочки носа, прелом костей носа или лицевого черепа)	Инфекционные заболевания (грипп, скарлатина, корь)
Инородное тело полости носа	Гиповитаминозы
Хирургические процедуры в полости носа и околоносовых пазухах	Интоксикации
Воспалительные процессы (острый ринит, острый синусит)	ЛС (антикоагулянты, НПВС, цитостатики)
Местное воздействие химических раздражителей	Болезни крови
Искривление пергородки носа	Эндокринные нарушения (беременность, дисменорея)
Опухоли носа и носоглотки	Сепсис
	Резкое понижение атмосферного давления
	Общая гипертермия, физическое перенапряжение

Патогенез. Происходит нарушение целостности сосудистой стенки: пов­реждение артериальных (при заболеваниях сердечно-сосудистой системы) или венозных (при воспалительных заболеваниях носа и околоносовых пазух) сосудов. Чаще (90-95%) кровотечения наблюдаются из передне-нижнего участка перегородки носа (locus ISsselbachi),где артерии образуют обильную сеть анастомозов. В зависимости от локализации пов­реждённого сосуда кровотечение происходит из передних или из задних отделов полости носа.

КЛАССИФИКАЦИИ

• По преимущественному выделению крови из передних или из задних отде­лов полости юса носовые кровотечения подразделяют на передние и задние.

• По характеру повреждённого сосуда носовые кровотечения могут быть капиллярные, артериальные и венозные.

• По основному причинному фактору выделяют первичные (вследствие местных причин) и вторичные (при общих заболеваниях) носовые кро­вотечения.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Основной симптом — истечение непенящейся крови каплями или струёй из ноздрей или её стекание по задней стенке глотки.

Дополнительные симптомы: ■ кровавая рвота (возникает при заглатывании крови и попадании её в желудок); ■ мелена (чёрный стул) при длительных рецидивирующих носовых кровотечениях; ■ кашель при попадании крови в гортань и нижние дыхательные пути; ■ бледность кожи; ■ холодный пот; ■ частый и мягкий пульс; ■ изменение АД; ■ головокружение; ■ шум в ушах и голове; ■ нарушение сознания.

Возможные осложнения

• Геморрагический шок.

• Обморок.

• Постгеморрагическая анемия.

• Обострение хронических заболеваний с развитием печёночной недо­статочности (при патологии печени), приступа стенокардии или ин­фаркта миокарда (при ИБО) и др.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• Кровотечение из иижних дыхательных путей: кровь алая, пенистая, со­провождается кашлем и кровохарканьем.

• Кровотечение из верхних отделов ЖЕСТ при попадании крови во время рвоты в полость носа: характерный анамнез и данные осмотра.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

• Придайте пациенту удобное для него положение (лучше сидя со слегка наклонённой вперёд головой), расстегните больному воротник, рас­слабьте пояс.

• Перед лицом пациента расположить ёмкость для сбора истекаемой из носа крови.

• В преддверие носа на стороне кровотечения ввести тампон [можно смоченный 3% р-ром пероксида водорода или 0,1% р-ром адреналина* (МНН: эпинефрин)] и прижать его через крыло носа к перегородке на 10—15 мин.

• Больному следует глубоко и медленно дышать через рот, сплёвывая в ёмкость кровь, затекающую в горло.

• На область носа (переносье) на 30 мин положить пузырь со льдом или салфетку, смоченную холодной водой.

• Вызвать бригаду скорой помощи.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

• Из какой половины носа началось кровотечение?

• Сплёвывает ли пациент кровь?

• Какова продолжительность кровотечения?

• Каков объём кровопотери (в миллилитрах)?

• Проявляются ли симптомы ортостаза или гиповолемии?

• Были ли носовые кровотечения ранее? Если были, то какое лечение помогало?

• Имеются ли заболевания, которые могут проявляться симптомом крово­течения (артериальная гипертензия, болезни печени, алкоголизм и др.)?

• Принимает ли ацетилсалициловую кислоту, НПВС?

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

• Осмотреть дыхательные пути (нос, глотку) и оценить адекватность ды­хания.

• Определить источник кровотечения; удалив сгустки крови ввести в полость носа сосудосуживающие средства: а,-адреномиметики (инданазолин®, фенилэфрин) или а-адреномиметики (ксилометазолин, нафазолин, оксиметазолин, тетризолин) в виде капель, спрея или на турунде.

• Оценить величину кровопотери по клиническим показателям (пульс, АД).

• Оценить состояние нервной и сердечно-сосудистой систем (состояние сознания, цвет и влажность кожи, цвет слизистых оболочек, частота пульса).

Лечение на догоспитальном этапе

При неэффективности мероприятий доврачебной помощи и продолжаю­щемся кровотечении выполнить:

• переднюю тампонаду носа (с использованием марлевой турунды, кате­тера «Ямик», резинового раздувающегося баллона);

• заднюю тампонаду носа (при неэффективности передней тампонады и продолжающемся обильном носовом кровотечении);

• ввести 12,5% р-р этамзилата натрия (2,0—4,0 мл в/в или в/м);

• ввести 5% р-р аскорбиновой кислоты (5,0-10,0 мл в/в);

• ввести 5% р-р аминокапроновой кислоты (100,0 мл в/в);

• осуществить коррекцию нарушений сердечной и дыхательной деятель­ности (при тяжёлом носовом кровотечении больной может потерять более 40% крови).

МЕТОДИКА ПЕРЕДНЕЙ ТАМПОНАДЫ

• Инструментарий и материалы: ■ налобный рефлектор или осветитель;

• носовое зеркало; ■ носовой корнцанг или носовой пинцет, изогнутый по ребру; ■ марлевый тампон для передней тампонады носа (шириной 1,5-2 см и длиной до 70 см); ипращевидная марлевая повязка;

• стерильное вазелиновое или растительное масло; ■ электроотсос (же­лательно).

• Премедикация и обезболивание

• Внутримышечно ввести 1,0 мл 1% р-ра промедола, 1,0 мл 2% р-ра димедрола* или 2,0 мл 50% р-ра анальгина*. □ Местно: орошение полости носа растворами анестетиков: 2% р-ром дикаина* или 2% р-ром лидокаина и т.п.

• Техника передней тампонады носа (рис. 9-2).

Рис 9-2 Техника передней тампонады.

• Наиболее распространённым способом является метод академика В.И. Воячека. При передней риноскопии в общий носовой ход вводят марлевый тампон, пропитанный стерильным вазелиновым маслом или мазью с антибиотиком (левомеколь): один конец его складывают в виде петли, соответствующей размеру дна полости носа, а затем в про­странство этой петли помещают послойно «гармошкой» оставшуюся часть тампона или отдельные короткие (по 5-6 см) тампоны (располагая их от диа полости носа к её верхним отделам).

• Вместо марлевых турунд можно вводить сухой тромбин, фибринную плёнку, кровоостанавливающую губку, поролон, пропитанный антибио­тиками, резиновый катетер с отверстиями и укреплёнными на нём двумя резиновыми раздувающимися напальчниками (катетер М.П. Мезрина), катетер «Ямик», другие модификации резиновых раздувающихся балло­нов (рис. 9-3 и 9-4).

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

• Неэффективность мероприятий доврачебной помощи.

• Передняя и задняя тампонада носа.

• Признаки значительной кровопотери (тахикардии, артериальная гипотензия).

• Общее состояние больного средней тяжести и тяжёлое.

При первичных кровотечениях, причиной которых является патология со стороны полости носа и околоносовых пазух, пациент подлежит госпи­тализации в оториноларингологический стационар. В стационаре устранить причину кровотечения можно, кроме вышеуказанных способов передней и задней тампонады, различными методами: прижиганием кровоточащего сосуда, гидравлической отслойкой слизистой оболочки и надхрящницы пе­регородки носа, удалением кровоточащего полипа, перевязкой артерии на протяжении: решётчатой, внутренней челюстной, наружной сонной, обеих наружных сонных артерий или даже общей сонной артерии.

При вторичных кровотечениях (симптоматических) после остановки кро­вотечения необходима госпитализации больного в соответствующий про­фильный стационар для лечения основного заболевания. Остановка кровотечения в данном случае является симптоматическим мероприятием.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

• Поздняя диагностика при заглатывании крови (чаще в детском возрасте).

• Неэффективность передней тампонады вследствие рыхлого введения тампона.

• Неэффективность задней тампонады из-за несоответствия размеров там­пона размерам стенозы гортани

Различаются по скорости развития и степени компенсации.

По скорости развития подразделяют:

• Молниеносные (закупорка инородным телом, ларингоспазм) развивающихся в течении нескольких минут.

• Острые, развивающиеся в течение нескольких часов (дней)

• Хронические.

Основные причины стенозов гортани:

• Воспалительные процессы в гортани (подскладковый ларингит, острый ларинготрахеит у детей, нагноительные процессы- абсцессы, флегмоны).

• Другие инфекции ( корь, скарлатина, грипп).

• Невоспалительные процессы гортани (отек аллергического характера или закупорка слизью и корками)

• Травмы, инородные тела.

В развитии стенозов выделяют 4 стадии:

1. Компенсированный стеноз- урежение и углубление дыхания, уменьшение пауз между вдохом и выдохом, урежением пульса, одышкой при физической нагрузке.

2. Субкомпенсированный стеноз-проявляется инспираторной одышкой в покое со стридором (шумное дыхание), учащением дыхания с участием вспомогательных мышц, втяжением надключичных, подключичных, яремных ямок и межреберных промежутков, бледность кожи, цианоз, беспокойство, ортопноэ.

3. Декомпенсированный стеноз – нарастание цианоза, частое поверхностное дыхание, потливость, малый и частый пульс, чувство страха, возбуждение, переход в асфиксию.

4. Асфиксическая стадия- терминальное состояние, угнетение сознания до комы, с судорожным синдромом, диффузный цианоз, агональный тип дыхания или его отсутствие, отсутствие пульса на периферии, мидриаз, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, остановка сердца.

Выбор метода лечения определяется стадией стеноза, а во вторую- причиной, которая его вызвала.

Неотложная помощь.

Стадия компенсации:

• Создать эмоциональный и психический покой.

• Ингаляция кислорода.

• Мониторинг витальных функций.

• Ингаляционное введение 1 мл 0,1% нафтизина или эпинифрина.

• Преднизолон 30-60 мг или его аналоги в/в.

• Супрастин 1,0 мл 2% или его аналоги в/в или в/м.

• Решение вопроса об экстренной госпитализации в приемное отделение, транспортировка сидя или лежа с приподнятым головным концом.

• Готовность к интубации или коникотомии.

Стадия субкомпенсации:

• Создать эмоциональный и психический покой.

• Ингаляция кислорода.

• Мониторинг витальных функций.

• Доступ к вене по схеме, эндоларингеальное вливание эпинифрина или адреналина 1,0 мл на физ.р-ре.

• Супрастин 1,0 мл 2% или его аналоги в/в или в/м.

• Преднизолон 60-120 мг или его аналоги в/в.

• Фуросемид 40 мг в/в

• Мониторинг витальных функций.

• Решение вопроса об экстренной госпитализации в приемное отделение, транспортировка сидя или лежа с приподнятым головным концом.

• Готовность к интубации или коникотомии.

• Готовность к проведению базовой СЛР.

Стадия декомпенсации и асфиксии.

• Экстренное восстановление в.д.п, коникотомия или трахеостомия.

• Оксигенотерапия, санация в.д.п

• Готовность к проведению СЛР.

• Доступ к вене по схеме, преднизолон 90-120 мг в/в, супрастин или аналоги ,1,0 мл, фуросемид 40 мг в/в.

• Мониторинг витальных функций.

• Решение вопроса об экстренной госпитализации в приемное отделение, транспортировка сидя или лежа с приподнятым головным концом.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛОР-ОРГАНОВ.

ФУРУНКУЛ НОСА.

Локализуется на кончике носа, в преддверии и дне полости носа. Развивается постепенно, с появлением ограниченной инфильтрации, гиперемии, отека. Границы инфильтрата нерезкие. При пальпации- выраженная болезненность. В центре очага развивается некроз тканей с формированием «стержня», может быть отек век, губ, щеки. Может быть появление симптомов интоксикации. Осложнения: тромбоз лицевых и глазничных вен, орбитальные, внутричерепные осложнения, сепсис.

Н.П.

• Метамизол натрия 50% 2,0 мл в\в или в/м

• Гепарин натрий 5000 ЕД в/в

• Аспирин 1 таблетка разжевать.

• Инфузионная терапия при симптомах интоксикации.

• Госпитализация 100%

ОСТРЫЙ ОТИТ.

Наиболее частая причина – местная инфекция , патологические процессы в носоглотке, дисфункция слуховой трубы, общие инфекционные заболевания.

Развивается остро, температура до 39С, недомогание и протекает в три стадии:

1. Неперфоративная стадия – отит проявляется нарастающей пульсирующей болью в ухе с иррадиацией в зубы, висок, одноименную половину головы. Отмечается снижение слуха, шум в ухе. Отоскопия позволяет выявить резкую гиперемию и выбухание барабанной перепонки. У грудных детей отит проявляется в виде диспепсического синдрома, возбуждения, выбухания родничка.

2. Через 2-4 дня наступает 2 стадия Перфоративная стадия- Выраженность болевого синдрома уменьшается, появляется гнойное отделяемое, общее состояние улучшается. У детей перфорация барабанной перепонки происходит позже или не возникает.

3. При неосложненном течении (2-3 нед) третья стадия репаративная. Гноетечение прекращается , перфорация самостоятельно закрывается, слух восстанавливается.

Появление на 3-4 нед нарастающего болевого синдрома на фоне текущего отита, обильного гноетечения говорит о развитии МАСТОИДИТА. В этом случае при пальпации сосцевидного отростка отмечается выраженная болезненность, при отоскопии – нависание верхнезадней стенки слухового прохода, гиперемию, инфильтрацию барабанной перепонки. В зависимости от формы мастоидита гной может прорываться под надкостницу сосцевидного отростка (субпериостальный абсцесс), через его верхушку с формированием глубокой флегмоны шеи или верхушку пирамиды височной кости с поражением тройничного и отводящего нервов.

Осложнения отита: поражение лицевого нерва, мастоидит, лабиринтит, отогенный менингит, менингоэнцефалит, отогенный абсцесс мозга, отогенным сепсисом.