4 курс / Оториноларингология / Педиатрия_Оториноларингология,_пульмонология,_гематология
.pdfврожденного или приобретенного дефицита протеинов C или S, инфекций (менингококковая, стрептококковая, пневмококковая, стафилококковая, грамотрицательная, герпетическая, хантавирусная, малярия, вызванная P. falciparum) получил название фульминантная (молниеносная) пурпура.
Неконтролируемое в ряде случаеввоспаление приводит к гиперкоагуляции, подавлению антикоагуляции и нарушению процессов, контролирующих разрешение воспаления, а образование прокоагулянтных медиаторов (тромбин, тканевой тромбопластин и др.), активация тромбоцитов и эндотелиоцитов поддерживают прогрессирование воспаления. Все это, вместе взятое, составляет основу гетерогенного патологического процесса, получившего название «тромбовоспаление» (синоним – «иммунотромбоз»). В настоящее время тромбовоспаление рассматривается как универсальный патогенетический механизм многих широко распространенных острых и хронических болезней человека, в том числе иммуновоспалительных(аутоиммунных)ревматическихзаболеваний,атакже
COVID-19.
ДВС-синдром всегда вторичен по отношению к основному заболеванию, с одной стороны, и универсальный компонент патогенеза любого критического состояния – с другой. Это наиболее часто встречающаяся в интенсивной терапии приобретенная патология системы гемостаза. У взрослых госпитализированных больных частота ДВС-синдрома состав- ляет1:1000.ОсобеннопредрасположеныкДВС-синдромуно- ворожденныедетивсилувозрастныхособенностейгемостаза. У здоровых новорожденных отмечают снижение по сравнению с взрослыми содержания факторов свертывания II, VII, IX, X (витамин К-зависимых сериновых протеаз), протеинов С и S, выявляют снижение содержания плазминогена; более выраженные изменения гемостаза характерны для недоношенных новорожденных (см. параграф 2.2). ДВС-синдром –
542
неотъемлемый компонент синдрома системной воспалительной реакции как инфекционной, так и неинфекционной природы (см. параграф 2.11).
Этиология
Синдром может развиться в результате воздействия на организм человека целого ряда факторов (табл. 5.24). Наиболее частая причина ДВС-синдрома у детей – это сепсис.
Таблица 5.24
Этиология ДВС-синдрома [по Алексеевой Л.А., Рагимову А.А., 2020]
ДВС-синдром новорожденных: вследствие инфекции, перинатальной асфиксии, РДС новорожденных, полицитемии, переохлаждения, тромбоза крупных сосудов, врожденного дефицита протеинов C и S, некротизирующего энтероколита, гигантских гемангиом Тяжелые инфекции: бактериальные инфекции, малярия, бактериаль-
ный, грибковый сепсис, тяжелые вирусные инфекции (COVID-19) Травмы, особенно политравмы: переломы трубчатых костей, проникающие ранения головного мозга, жировая эмболия, травматический шок, ожоги, отморожения, электротравма, обширные ожоги, синдром длительного сдавления (краш-синдром)
Шок любой этиологии: анафилактический, септический, травматический, кардиогенный, ожоговый
Острый внутрисосудистый гемолиз вследствие иногруппной гемотрансфузии, отравления гемокоагулирующими ядами Онкологические заболевания: диссеминированные формы рака, солидные опухоли, острые лейкозы, особенно промиелоцитарный моноцитарный лейкоз, бластные кризы хронических лейкозов Хирургическая травма: травматичные хирургические вмешательства, трансплантация органов, отторжение трансплантата, сосудистое и клапанное протезирование, использование искусственного, вспомогательного кровообращение и др.
Сердечно-сосудистые заболевания: врожденныеиприобретенныепо-
роки сердца, сердечная недостаточность, острый инфаркт миокарда, тромбозы глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, аневризмы аорты, опухоли сердца, сосудистые мальформации (синдром Казабаха– Мерритта, гигантские гемангиомы, телеангиоэктазии)
543
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Окончание табл. 5.24
Акушерская патология: эмболия околоплодными водами, преждевременная отслойка плаценты, атонические маточные кровотечения, антенатальная гибель плода, плодоразрушающие операции, септический аборт, тяжелый гестоз, эклампсия
Иммуновоспалительные (аутоиммунные) ревматические заболева-
ния: системная красная волчанка, системные васкулиты, антифософлипидный синдром Терминальное состояние: остановка сердца, асфиксия, гипоксия, постреанимационная болезнь
Патогенез и патоморфология
В патогенезе ДВС-синдрома можно выделить четыре стадии.
1. Развитие гиперкоагуляции. Она возникает в ответ на воздействие любых причин, приводящих к повышению проницаемостистенкикапилляровкровеносныхсосудов.Вцелях предупрежденияразвитиякровотеченияпутемдиапедезапристеночно расположенные тромбоциты начинают закрывать образовавшиесядефектыстеноккапилляров.Повышеннаяпотребность в тромбоцитах сопровождается активацией мегакариоцитарногорядакостногомозгасусилениемпродукциимегакариоцитов и активацией самих тромбоцитов фактором активации тромбоцитов. В связи с компенсаторными процессами, развивающимися на первой стадии ДВС-синдрома, в крови можно определить повышенное или нормальное содержание тромбоцитов. «Помощь» тромбоцитов с повышением их агрегации в борьбе с повышенной системной проницаемостью стенки капилляров является экстренной, но недостаточно эффективной. В связи с этим в процесс включается система свертывания крови: повышается уровень фибриногена,снижаетсяфибринолитическаяактивностькровииначинается процесс микротромбообразования. Вместе с тем существуют и другие механизмы. Так, при гемолизе в основе развития ДВС лежит высвобождение из разрушенных
544
эритроцитов тромбопластическихфакторов, а приукусе змей, тяжелых заболеваниях печени, гипотермии, гипофункции системы мононуклеарных фагоцитов снижается удаление активированных факторов свертывания крови. ДВС-синдром на начальных этапах носит защитный характер, так как микротромбообразование ограничивает очаг повреждения или воспаленияисоздаетбарьердляраспространенияпатогенных микроорганизмов,бактериальныхтоксиновилипродуктовдеструкции тканей по организму.
2.Нарастание коагулопатии потребления и усиление фибринолитической активности. Наэтой стадии вперифери-
ческой крови наблюдается снижение количества тромбоцитов
иуровня фибриногена. Развивается потребление факторов свертывания крови в формирующиеся тромбы; факторы свертывания крови также удерживаются в системе моноцитарных фагоцитов.
3.Генерализация фибринолиза. На этой стадии происхо-
дят дефибриногенезация, развивается патологический фибринолиз со снижением концентрации всех факторов свертываниякровииглубокаятромбоцитопения.Врезультатенарушения микроциркуляции на этой стадии возникает гипоксия, сопровождающаяся дистрофическими изменениями внутренних органов и нарушением их функции. Гиперпродукция провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНОα) приводит к повреждению эндотелия, что сопровождается вазодилатацией, гипотензией, тахикардией, периферическими отеками, отеком легких.
4.Восстановительная стадия. Ее следует расценивать как стадию остаточных тромбозов и блокад микроциркулярного русла.
Патоморфологические изменения, выявляемые на аутопсии при ДВС-синдроме, характеризуются прежде всего множественными геморрагиями. Наряду с этим в капиллярах
ивенулах выявляют микротромбы, иногда обнаруживают некрозы в различных органах.
545
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Классификация
Согласно классификации ДВС-синдром подразделяют:
•по клинико-лабораторной характеристике – на неявный (лабораторный) и явный (клинический);
•постадиям–гиперкоагуляция,коагулопатияпотребле- ния, генерализация фибринолиза, восстановление;
•по течению – на острый (преобладает кровотечение), подострый (дни и недели), хронический (гиперкоагуляционный синдром);
•по фенотипу – фибринолитический (с преобладанием фибринолиза,основноеклиническоепроявление–кровоточи- вость; наиболее характерен для акушерской патологии, гематоонкологических заболеваний), тромботический (с развитиемполиорганнойнедостаточности;характерендлятяжелых инфекций, сепсиса);
•по распространенности – распространенный и локальный (при тромботической тромбоцитопенической пурпуре, гемолитико-уремическом синдроме, аневризмах, гемангиомах, при респираторном дистресс-синдроме и тромбоэмболии легочной артерии).
Клиническая картина
Складывается из симптомов основного заболевания, признаков полиорганной недостаточности и геморрагического синдрома. Ведущими клиническими проявлениями ДВС-син- дрома являются геморрагические расстройства смешанного типа. У больных наблюдаются длительные кровотечения из мест инъекций, венепункций, травм, кожный геморрагический синдром (петехии, пурпура, экхимозы), спонтанные кровотечения (носовые, желудочно-кишечные, легочные и др.). Могут появляться клинические признаки тромбоза сосудов, данные признаки всегда механистичны, отражая нарушения дистальнее места развития тромбоза: увеличение объема,
546
болезненность, цианоз конечностей; некрозы кожи; острая почечная недостаточность (признак тромбоза почечных сосудов); острая надпочечниковая недостаточность (проявление кровоизлияния в надпочечники или их некроза). У большинства детей на третьей стадии ДВС-синдрома развивается микроангиопатическая гемолитическая анемия с наличием фрагментированных эритроцитов, анемия чаще нормохромная. Со стороны ЦНС отмечается общемозговая неврологическая симптоматика, со стороны органов дыхания – острое повреждениелегких,состороныЖКТ–панкреонекроз,стрес- совые язвы, кровотечения.
Подострые формы ДВС-синдрома, встречающиеся, например, при остром промиелоцитарном лейкозе, акушерской патологии (антенатальная гибель плода, пузырный занос), протекают волноообразно, проявляются тромбозами и эмболиями мелких органных сосудов с развитием дистрофических изменений внутренних органов. Только позднее присоединяютсятромбозыкрупныхсосудов.Частопервымсимптомом бывает мочевой синдром (протеинурия, цилиндрурия, гематурия)засчетпоражениясосудовпочек,позжеприсоединяется геморрагический синдром.
Хронический ДВС-синдром, встречающийся при злокачественных опухолях, миелопролиферативных заболеваниях,множественныхгигантскихангиомах,иммунопатологических системных заболеваниях, проявляется тромбоэмболиями.
Диагностика и дифференциальная диагностика
Диагноз острого ДВС-синдрома основан на клинических признаках, лабораторное исследование лишь подтверждает диагноз.РаспознаваниеДВС-синдромаиегостадийвозможно только при проведении лабораторного исследования с
547
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
обязательным повторением лабораторных тестов в динамике
(табл. 5.25).
Таблица 5.25
Дифференциальная диагностика стадий ДВС-синдрома [по Долгову В.В., и др., 2019]
|
|
Фаза |
Фаза |
Фаза |
Лабораторные |
|
генерализа- |
||
Норма |
гиперкоа- |
коагулопатии |
||
признаки |
|
гуляции |
потребления |
ции фибри- |
|
|
нолиза |
||
|
|
|
|
|
Количество |
150–400 |
300–400 |
< 150 |
< 50–100 |
тромбоцитов, |
|
и более |
|
|
109/л |
|
|
|
|
Фибриноген, г/л |
2,0–4,0 |
> 4,0 |
< 2,0 |
< 0,5–1,0 |
Тромбиновое |
15 |
Норма |
Повышено |
Повышено |
время, секунд |
|
|
|
|
Протромбиновое |
12–16 |
5–10 |
10–15 |
30–40 |
время, |
|
|
|
|
секунд |
|
|
|
|
Время фибрино- |
180-240 |
150–180 |
< 180 |
< 100 |
лиза – лизис |
|
|
|
|
эуглобинов, |
|
|
|
|
минут |
|
|
|
|
ПДФ, мкг/мл |
0–3 |
> 3 |
> 3–5 |
> 5 |
Антитромбин, % |
70–120 |
70–120 |
60–120 |
40–60 |
АЧТВ, секунд |
45–55 |
Норма |
Норма / |
Повышено |
|
|
|
повышено |
|
Примечания:
ПДФ–продуктыдеградациифибрина;АЧТВ–активированноечастичное тромбопластиновое время.
Международным обществом по тромбозу и гемостазу (ISTH) был предложен следующий алгоритм диагностики явного ДВС-синдрома (табл. 5.26).
Необходимо помнить, что определение D-димера – чувствительный, но неспецифичный метод диагностики, поскольку концентрация данного маркера повышается при артериальных, венозных тромбозах, при эклампсии, после хирургических вмешательств, торакоцентеза, лапароцентеза,
548
при асците, обширных гематомах, воспалительных процессах в мягких тканях.
Таблица 5.26
Шкала Международного общества по тромбозам и гемостазу для диагностики явного ДВС-синдрома
[по Wada H. и др., 2013]
Оценка риска развития ДВС: имеет ли больной заболевания или расстройства, которые могут явиться причиной развития ДВС?
–Если «да», продолжите использование алгоритма.
–Если «нет», откажитесь от оценки следующих параметров
Выполните основные тесты оценки системы гемостаза: количество тромбоцитов, протромбиновое время, фибриноген, продукты, подтверждающие образование фибрина (продукты деградации фибрина, D-димер)
Оценка балла по результатам проведенных тестов:
–количество тромбоцитов 109/л): > 100 – 0 баллов; < 100 – 1 балл; < 50 – 2 балла;
–повышение продуктов, подтверждающих образование фибрина, например D-димеров: не повышены – 0 баллов; умеренно повышены – 2 балла; значительно повышены – 3 балла;
–удлинение протромбинового времени: менее чем на 3 секунды – 0 баллов; на 3–5 секунд –1 балл; ≥ 6 секунд – 2 балла;
–концентрация фибриногена в плазме: > 1,0 г/л – 0 баллов; < 1,0 г/л – 1 балл
Расчет индекса и заключение:
–результат ≥ 5 баллов соответствует острому ДВС-синдрому: повторить исследования на следующий день;
–результат < 5 баллов предполагает (но не утверждает), что ДВС-син- дрома нет: повторить исследования в течение последующих 1–2 дней
ДВС-синдром дифференцируют с геморрагическими синдромами другого генеза (см. табл. 5.8).
Лечение
Восноветерапиилежитлечениеосновногозаболевания – присепсисеназначаетсяантибиотикотерапия,притравмеудаляют некротизированные ткани и т.д. Первичное лечение
549
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ДВС-синдрома – это лечение основного заболевания и его осложнений.Длякоррекциисостояния,обусловленногоДВСсиндромом,прибегаюткинфузионнойтерапиидлявосстановления и поддержания объема циркулирующей крови, уровня артериального давления. Поддерживающая терапия должна при необходимости включать ИВЛ, адекватную инфузионную, инотропную и/или вазопрессорную терапию.
В критических ситуациях проводится восполнение компонентов крови:
–свежезамороженная плазма (15–20 мл/кг), которая повышаетуровеньвсехфакторовсвертывания,применяетсяпри коагулопатиях с подтвержденным дефицитом факторов коагуляции (удлинение протромбинового времени или увеличение международного нормализованного отношения), активном кровотечении;
–тромбоконцентрат при тромбоцитопении менее
20 109/лилименее50 109/лприпродолжающемсякровотечении;
–эритроцитарная масса (10–15 мл/кг) при значительной кровопотере, анемии для поддержания уровня гемоглобина
70–90 г/л;
–криопреципитат, содержащий фактор свертывания
VIII, при снижении уровня фибриногена < 50 мг/дл или < 100 мг/дл при активном кровотечении.
Общимпоказаниемдлязаместительнойтерапиипрепаратами крови являются выраженные симптомы кровотечения или высокий риск кровотечения из-за предстоящих инвазивных процедур.
Лекарственная терапия – терапия второй линии по отношению к гемотрансфузии при лечении ДВС-синдрома. Гепарин является кофактором антитромбина III, тормозит продукцию тромбина; используется при угрожающих жизни илисимптоматическихтромбозахбезактивногокровотечения (например, молниеносная или фульминантная пурпура,
550
гангрена дистальных отделов конечностей), так как гепаринотерапия ассоциируется с повышенным риском геморрагических осложнений; противопоказан при травмах ЦНС и печеночной недостаточности. В случае целесообразности (особенно при хроническом течении ДВС-синдрома) нефракционированный гепарин назначается из расчета 5–10 Ед/кг в час внутривенно в виде продленной инфузии без болюсных введений. Отмена гепарина проводится постепенно после улуч- шенияобщегосостояния(дозаснижаетсявтечение3–6дней).
При врожденном дефиците дефиците протеина С или тяжелом сепсисе с молниеносной пурпурой может использоваться концентрат человеческого протеина С, восстанавливающий эндогенные антикоагулянтные белки.
Прогноз
ПрогноззависитотпричиныДВС-синдрома,еготяжести, адекватности проводимой терапии. Всегда серьезен. Известным гемостазиологом J.A. Spero было дано красноречивое определение ДВС-синдрому как синдрому «приближения смерти» (англ. Death Is Coming от DIC – Disseminated Intravascular Сoagulation).
Рекомендуемая литература
1.Алексеева Л.А., Рагимов А.А. ДВС-синдром. – М., 2020. – 102 с.
2.Тепаев Р.В. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания у детей: диагностика и лечение // Педиатрическая фармакология. – 2010. – Т. 7, № 6. – С. 27–31.
551
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/