4 курс / Оториноларингология / Педиатрия_Оториноларингология,_пульмонология,_гематология
.pdfДиагностика и дифференциальная диагностика
Вирусный круп диагностируют на основании клинических данных. Для уточнения степени тяжести крупа проводят исследование газов крови, кислотно-основного состояния и пульсоксиметрию:
–при крупе I степени гипоксемия отсутствует;
–при крупе II степени SpO2 93–95 %;
–при крупе III степени SpO2 ниже 92 %, компенсированный метаболический ацидоз или декомпенсированный метаболический ацидоз, РаСО2 > 45 мм рт. ст.;
–при крупе IV степени выраженная гипоксемия, РаСО2 > 70 мм рт. ст., выраженный декомпенсированный смешанный ацидоз.
Количество лейкоцитов, нейтрофилов, уровень C-реактивного белка, прокальцитонина соответствует вирусной инфекции.
Хотя методы терапии вирусного и рецидивирующего (спастического)крупаодинаковы, дифференциальнаядиагностика (табл. 4.56) важна для обучения родителей в отношении тактики при новом эпизоде и прогноза.
Таблица 4.56
Дифференциальная диагностика вирусного и спастического крупа [по Баранову А.А. с соавт., 2017, с дополнениями]
|
|
Спастический |
Признаки |
Вирусный круп |
(рецидивирующий) |
|
|
круп |
Возраст |
6 месяцев – 6 лет |
6 месяцев – 8 лет |
Наличие эпизодов крупа |
Нет |
Есть |
в анамнезе |
|
|
Продромальный период |
Как правило |
Редко |
ОРВИ |
|
|
Начало болезни |
Постепенное |
Внезапное |
Продолжительность |
2–7 дней |
2–4 часа |
230
|
|
Окончание табл. 4.56 |
|
|
Спастический |
Признаки |
Вирусный круп |
(рецидивирующий) |
|
|
круп |
Риск развития асфиксии |
Относительно |
Имеется |
|
невысокий |
|
Лихорадка |
Возможна |
Отсутствует |
Боль в горле |
Возможна |
Отсутствует |
Склонность к формированию |
Нет |
Есть |
бронхиальной астмы |
|
|
Дифференциальная диагностика вирусного крупа проводится с другими заболеваниями, протекающими с обструкцией верхних дыхательных путей, сопровождающихся стридорозным дыханием, затрудненным, удлиненным вдохом и инспираторной одышкой (табл. 4.57).
Таблица 4.57
Дифференциально-диагностический поиск у ребенка со стридором [по Оказание стационарной помощи детям, 2013;
Солдатский Ю.Л., 2008; с дополнениями]
Диагноз |
Симптомы и результаты обследований |
|
в пользу диагноза |
||
|
||
Вирусный круп |
Средний возраст – 6 месяцев – 3 года |
|
|
Признаки ОВВИ (ринофарингит, конъюнктивит) |
|
|
Начало заболевания в ночные-предутренние часы |
|
|
Субфебрилитет, фебрилитет, нет признаков интокси- |
|
|
кации, бактериальной инфекции |
|
|
Постепенное (24–72 ч) развитие стридора |
|
|
Лающий кашель |
|
|
Осиплость голоса |
|
|
Дыхательная недостаточность |
|
|
Если обусловлен корью, симптомы кори |
|
|
Рентгенография: симптом «шпиля» (сужение воздуш- |
|
|
ной тени трахеи и гортани сразу под голосовыми |
|
|
связками) |
|
Эпиглоттит |
Средний возраст – 3–4 года |
|
|
«Нежный стридор» |
|
|
Фебрильная лихорадка, признаки интоксикации, |
|
|
бактериальной инфекции |
|
|
231 |
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Продолжение табл. 4.57
Диагноз |
Симптомы и результаты обследований |
|
в пользу диагноза |
||
|
||
|
Быстрое (8–12 ч) развитие стридора |
|
|
Кашель небольшой или отсутствует, нет катаральных |
|
|
явлений |
|
|
Сильная боль в горле |
|
|
Слюнотечение, ребенок не может пить |
|
|
Рентгенография: в боковой проекции надгортанник |
|
|
в виде «большого пальца» |
|
|
Ларингоскопия: гиперемия, отек надгортанника |
|
Бактериальный |
Средний возраст – 4–5 лет |
|
трахеит |
Фебрильная лихорадка, признаки интоксикации, |
|
(этиология – |
бактериальной инфекции |
|
S. aureus) |
Кашель болезненный |
|
|
Боль за грудиной |
|
|
Рентгенография: симптом «волосатой» трахеи |
|
Заглоточный |
Средний возраст – 6 месяцев – 4 года |
|
абсцесс |
Отек мягких тканей задней стенки глотки |
|
(воспаление |
Затруднение глотания, слюнотечение |
|
заглоточных |
Вынужденное положение (голова запрокинута назад |
|
лимфоузлов) |
и в больную сторону) |
|
|
Гнусавость голоса, «сдавленный голос» |
|
|
Фебрильная лихорадка, признаки интоксикации, |
|
|
бактериальной инфекции |
|
|
Рентгенография: расширение тени мягких тканей шеи |
|
Аспирация |
Наличие в анамнезе указаний на то, что ребенок начал |
|
инородного тела |
внезапно задыхаться (например, подавился) |
|
|
Дыхательная недостаточность |
|
|
Рентгенография: чаще нормальная картина |
|
|
Трахеобронхоскопия: инородное тело в трахее |
|
Дифтерия |
Афония |
|
|
Симптом «бычьей шеи» из-за увеличения шейных |
|
|
лимфоузлов и отека шеи |
|
|
Гиперемия небных дужек |
|
|
Серые налеты (пленки) на слизистой оболочке глотки |
|
|
Выделения из носа с примесью крови |
|
|
Отсутствие вакцинации |
|
|
Ларингоскопия: серые налеты (пленки) на голосовых |
|
|
связках |
232
Продолжение табл. 4.57
Диагноз |
Симптомы и результаты обследований |
||
в пользу диагноза |
|
||
|
|
||
Ларингомаляция |
Стридор обычно |
с рождения, |
прекращается |
|
к 12–18 месяцам по мере уплотнения хрящей гортани |
||
|
Усиление на фоне ОРВИ, при плаче |
|
|
|
Усиление в положении на спине; уменьшение в поло- |
||
|
жении лежа на животе, по мере роста ребенка |
||
|
Ларингоскопия: ларингомаляция |
|
|
Трахеомаляция |
При поражении на уровне внегрудной части трахеи – |
||
|
частичное или полное спадение стенок трахеи на |
||
|
вдохе, которое проявляется инспираторным стридором |
||
|
При внутригрудной трахеомаляции – динамическая |
||
|
компрессия дыхательных путей на выдохе, усиливаю- |
||
|
щаясяприфизическойактивности,крике,плаче,кашле |
||
|
и особенно при ОРЗ, смешанный стридор (затруднен |
||
|
как вдох, так и выдох) |
|
|
|
Трахеобронхоскопия: |
патологическая |
подвижность |
|
стенок трахеи на выдохе |
|
|
Спазмофилия, |
Средний возраст – 3 месяца – 2 года |
|
|
ларингоспазм |
Повторяемость стеноза (несколько раз в день) |
||
|
«Петушиный крик» на вдохе |
|
|
|
Признаки рахита (повышенная возбудимость, костные |
||
|
деформации) |
|
|
|
Симптомы Хвостека, Труссо |
|
|
|
Судороги |
|
|
|
Гипокальциемия |
|
|
Анафилаксия |
Отягощенный семейный и личный аллергоанамнез |
||
(аллергический |
Провоцирующие факторы: аллергены, физическая |
||
отек гортани) |
нагрузка |
|
|
|
Молниеносное развитие стеноза |
|
|
|
Контакт с аллергеном в анамнезе |
|
|
|
Свистящие хрипы, сухой кашель |
|
|
|
Симптомы шока |
|
|
|
Крапивница или отек Квинке губ или лица |
||
Наследственный |
Средний возраст появления симптомов – 6–11 лет |
||
ангионевротиче- |
Необъяснимые рецидивирующие, не сопровождающи- |
||
ский отек (в ре- |
еся зудом асимметричные ангионевротические отеки, |
||
зультате количе- |
при надавливании на которые не образуется ямка, без |
||
ственного и/или |
крапивницы |
|
|
качественного |
|
|
|
|
233 |
|
|
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
|
Продолжение табл. 4.57 |
|
Диагноз |
Симптомы и результаты обследований |
|
в пользу диагноза |
||
|
||
дефицита С1- |
Отсутствие эффекта от адреналина, антигистаминных |
|
ингибитора си- |
препаратов, глюкокортикостероидов |
|
стемы компле- |
Необъяснимые рецидивирующие эпизоды спазмов и |
|
мента вслед- |
болей в животе, имитирующие картину острого жи- |
|
ствие мутации |
вота, сопровождающиеся головокружением, тошно- |
|
гена SERPING1) |
той, рвотой, диареей |
|
|
Возможные провоцирующие факторы: физическая |
|
|
травма или стресс, особенно после стоматологических |
|
|
вмешательств; психоэмоциональный стресс; инфекци- |
|
|
онные заболевания, менструация, эстрогенотерапия |
|
|
Семейный анамнез аналогичных эпизодов(аутосомно- |
|
|
доминантный тип наследования), случаи смерти от |
|
|
удушья в семье |
|
|
Продромальный период (тошнота, утомляемость, шум |
|
|
в ушах, гриппоподобные симптомы) за несколько ми- |
|
|
нут, часов перед приступом |
|
|
Низкая концентрация, активность С1-ингибитора в |
|
|
плазме крови или его функциональная неполноцен- |
|
|
ность, низкий уровень С4 компонента комплемента |
|
Ожог дыхатель- |
Отек губ |
|
ных путей |
Вдыхание дыма |
|
Подскладочная |
Средний возраст – до 6 месяцев |
|
гемангиома |
Часто появление и рост гемангиом на коже, особенно |
|
|
на спине |
|
|
Ларингоскопия: гемангиома под голосовыми связками |
|
Гастроэзофаге- |
Патологическиесрыгивания(ввозрастестарше6меся- |
|
альный рефлюкс |
цев; обильные, позднее чем через 2 часа после кормле- |
|
|
ния; чаще 3 раз в сутки) |
|
|
Дисфагия |
|
|
Отставание прибавок массы тела |
|
|
Синдром Сандифера (кривошея, сочетающаяся с при- |
|
|
чудливой позой и произвольными «извивающимися» |
|
|
движениями шеи, головы и иногда туловища) |
|
|
Ларингоскопия: рефлюкс-ларингит |
|
Папилломатоз |
Постепенноенарастание охриплости голоса до афонии |
|
гортани |
Приступообразный кашель |
|
|
Отказ от еды |
234
Окончание табл. 4.57
Диагноз |
Симптомы и результаты обследований |
|
в пользу диагноза |
||
|
||
|
Признаки стеноза гортани постепенно усиливаются до |
|
|
асфиксии |
|
|
Ларингоскопия: папилломатоз |
|
Сосудистые |
Часто – постоянное шумное дыхание |
|
кольца |
Громкий кашель с металлическим оттенком |
|
|
Дисфагия при глотании твердой пищи |
|
|
Стридор со временем усиливается, могут появиться |
|
|
сложности с кормлением |
|
|
Рентгенографияпищеводасбарием:вдавлениеснаружи |
|
|
Компьютерная томография с контрастированием: |
|
|
врожденные аномалии крупных сосудов (например, |
|
|
двойная дуга аорты) |
|
Дисфункция |
Подростковый возраст |
|
(парадоксальное |
Выраженные жалобы на инспираторную или смешан- |
|
движение) голо- |
нуюодышкунауровнегорла,шеипринормальныхпо- |
|
совых связок, |
казателях SpO2, монофонические хрипы возникают на |
|
при воздействии |
вдохе и выдохе, обычно громче всего звучат над тра- |
|
физической |
хеей |
|
нагрузки – |
Наличие провоцирующих факторов (физическая |
|
ларингеальная |
нагрузка, тревога, депрессия, панические атаки, ирри- |
|
обструкция, |
танты, риносинусит с постназальным затеком, гастро- |
|
провоцируемая |
эзофагеальный рефлюкс) и возможность воспроизве- |
|
физической |
дения симптомов при их воздействии |
|
нагрузкой |
Отсутствие симптомов во время сна |
|
|
Ларингоскопия:приведениеголосовыхсвязокнавдохе |
|
|
илинавдохеивыдохесзакрытиемголосовойщелибо- |
|
|
лее чем на 50 %; данные изменения интермиттируют, |
|
|
возникают при воздействии провоцирующих факто- |
|
|
ров; при отсутствии симптоматики, как правило, изме- |
|
|
нений нет |
|
|
Исследование ФВД: нормальная спирометрия с отсут- |
|
|
ствием ответа на бронходилататор, отрицательный |
|
|
бронхопровокационный тест, признаки экстратора- |
|
|
кальной обструкции |
Стридорозное дыхание необходимо отличать от других видов шумного дыхания (табл. 4.9). Обструкцию верхних дыхательных путейнеобходимоотличатьотобструкциинижних
235
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
дыхательных путей. Для последней характерны экспираторная одышка; участие в акте дыхания мышц брюшного пресса, западение грудины; выявление при аускультации легких свистящих, влажных мелкопузырчатых хрипов, крепитации.
Лечение
Надогоспитальномэтаперебенканеобходимоуспокоить, взять на руки. Применявшиеся ранее паровые ингаляции увлажненным воздухом, согласно исследованиям на основе принципов доказательной медицины, оказались неэффективными.
В соответствии с международными и отечественными согласительными документами по лечению вирусного крупа, основу лечения составляют глюкокортикостероиды (ГКС) в ингаляциях или системно. Используется суспензия будесонида (Пульмикорт) через компрессионный или мембранный (не ультразвуковой, в связи с разрушением суспензий при использовании ультразвуковых небулайзеров) небулайзер в суточной дозировке 2000 мкг однократно или по 1000 мкг дважды. Эта терапия показана детям с крупом I степени. Ингаляции повторяют до полного разрешения стеноза, хотя в 85 % случаев бывает достаточно одной процедуры. Эффект данной ингаляции проявляется через 15–30 минут и связан с высокой местной противовоспалительной активностью будесонида.
ДетямсостенозомгортаниIIстепени,принеэффективности или невозможности ингаляции будесонида, недоступности препарата, а также детям младшего возраста при невозможности адекватного проведения ингаляции или чрезмерном беспокойстве ребенка при попытке ингаляции внутримышечноилипероральновводитсядексаметазонвдозе0,6мг/кг. Сопоставимую эффективность показало применение дексаметазона в дозе 0,15 мг/кг и 0,3 мг/кг. При отсутствии дексаметазона может быть назначен преднизолон в эквивалентной дозировке (1 мг преднизолона соответствует 0,15 мг декса-
236
метазона).ПовторноговведениясистемныхГКС,какправило, не требуется. По эффективности указанные методы одинаковы (ИГКС, системные ГКС, введенные парентерально или перорально), однако у детей в возрасте до 2 лет быстрее и легче купировать проявления введением дексаметазона. СистемныеГКСнеиспользуютсяприкоревомкрупе,строгопротивопоказаны при ветряной оспе.
Положительно в дополнение (!) к лечению стероидами на течение крупа влияет ингаляционное применение адреналина (эпинефрина) в дозе 0,5 мл/кг (раствора 1 мг/1 мл) на одну ингаляцию (максимум 5 мл), разведенного в 3 мл 0,9 % раствора натрия хлорида. Используется рацемический раствор или L-адреналин (в Российской Федерации не зарегистрирован). Категорически не рекомендуются повторные дозы адреналина, за исключением случаев развития резистентной к ранее проводимой терапии стероидами дыхательной недостаточности. Продолжительность действия адреналина до 2 часов. Побочные эффекты включают подъем артериального давления, тахикардию, описано развитие инфаркта миокарда после 3- кратнойингаляцииадреналинавтечениечасаизначальноздоровому ребенку с крупом.
Стеноз гортани III–IV степени, ухудшение состояния ребенка требуют неотложной интубации или трахеостомии.
При необходимости используют увлажненный кислород (в случае доказанной гипоксии), сосудосуживающие капли в нос, антипиретики.
Стеноз гортани при беспокойстве усиливается и может привести к полной обструкции дыхательных путей, поэтому необходимо как можно меньше беспокоить ребенка, избегать постановки внутривенного катетера и назальных канюль для проведения кислородотерапии, организуя выпаивание ребенка и динамическое наблюдение, чтобы незамедлительно можно было заметить признаки нарастающей обструкции дыхательных путей.
237
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
При вирусном крупе достижение эффекта от ингаляций будесонида или инъекции дексаметазона на дому позволяет отказаться от госпитализации, поскольку повторное усиление стеноза возникает крайне редко.
Показания для госпитализации:
–стеноз гортани III степени;
–невозможность проведения адекватной терапии в домашних условиях;
–прогрессирующее ухудшение состояния.
Пациент может быть выписан после купирования стеноза и нормализации температуры тела.
Не рекомендуются при вирусном крупе следующие вмешательствакакнедоказавшиеэффективностиинеобоснованные или даже вредные:
–антибиотики(могутбытьпоказанытолькоприклиниколабораторных признаках сопутствующей бактериальной инфекции);
–паровые ингаляции, ингаляции холодным воздухом, щелочныеингаляции,ингаляцииβ2-агонистовиМ-холиноли- тиков (могут использоваться только при сопутствующей бронхиальной обструкции), гелия, растворов эуфиллина, гидрокортизона, преднизолона, антигистаминных препаратов, трав;
–увлажненный кислород (только при SpO2 ниже 92 %);
–седативные и противокашлевые препараты.
Родителей детей с рецидивирующим (спастическим) крупом следует обучить и составить индивидуальный план действий. При появлении симптомов, подозрительных на новый эпизод стеноза гортани, показаны незамедлительное проведение ингаляции будесонида или введение дексаметазона внутримышечно. Детям с рецидивирующим спастическим крупом и гастроэзофагеальным рефлюксом необходимо соблюдение противорефлюксного режима с учащенными кормлениями меньшими порциями, а также проведение регулярных курсов противорефлюксной терапии.
238
Прогноз
Исход заболевания определяется вариантом крупа, стадией процесса, своевременностью и адекватностью терапии. Заболевание самокупирующееся, длится менее 1 недели, симптомы достигают пика на 2–3-и сутки заболевания. Редкими осложнениями вирусного крупа являются пневмония, бактериальный трахеит, описываемый в нашей стране как нисходящий гнойный ларинготрахеобронхит. Летальность составляет менее 0,5 % среди интубированных пациентов. Частота развития бронхиальной астмы у детей с рецидивирующим синдромом крупа при наблюдении в катамнезе составляет 17–37,3 %.
Рекомендуемая литература
1. Абросимов В.Н. Бронхиальная астма и функциональные нарушения дыхания: синдром «бронхиальная астмаплюс» // Пульмонология. – 2018. – Т. 28, № 6. – С. 722–729.
2. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Таточенко В.К., Бакрадзе М.Д. и др. Федеральныеклинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с острым обструктивным (стенозирующим) ларинготрахеитом, эпиглоттитом. – М., 2015. – 11 с.
3.Бродская О.Н. Дисфункция голосовых связок: концепции патогенеза и дифференциальный диагноз с бронхиальной астмой // Астма и аллергия. – 2015. – № 2. – С. 32–35.
4.Оказаниестационарнойпомощидетям:руководствопо ведению наиболее распространенных заболеваний у детей: карманный справочник. – Женева: Всемирная организация здравоохранения, 2013. – С. 412.
5.Полякова А.С., Бакрадзе М.Д., Таточенко В.К. Синдром крупа у детей: предрассудки и доказательная медицина // Фарматека. – 2018. – № 1 (354). – С. 15–22.
6.Солдатский Ю.Л. Заболевания гортани // Педиатрическая фармакология. – 2008. – Т. 5, № 2. – С. 20–25.
239
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/