4 курс / Оториноларингология / Оториноларингология_методичка_Хоров_О_Г_

лову и тело по возможности неподвижными. При такой позе мышцы настолько напряжены, что для перевода взора в сторону больной должен повернуться всем телом. У больных возникает чувство неустойчивости в темноте или при подъеме и спуске по лестнице; они быстро устают от физической нагрузки. Однако расстройство равновесия у больных может быть несоизмеримо со всеми этими симптомами. И если этим симптомам не уделено достаточного внимания и не найдено им соответствующего объяснения, то у больных развивается чувство неуверенности и они могут стать инвалидами.

На первом этапе реабилитации больных с головокружением следует убедить, что вестибулярная функция у них будет восстанавливаться постепенно и что выздоровление в значительной степени будет зависеть от их способности преодолевать усталость. В то же самое время больные должны быть уверены в своем излечении. При незначительных травмах головы результаты реабилитационной терапии тем лучше, чем они раньше начаты. Больные после лабиринтэктомии могут вернуться к своей работе в течение месяца, если своевременно было начато проведение упражнений. Реабилитационные упражнения особенно полезны для развития компенсации физиологических нарушений, вызванных вестибулярными повреждениями. В ряде случаев после этих упражнений отпадает необходимость психиатрического лечения.

81

ГЛАВА 3

НОС И ОКОЛОНОСОВЫЕ ПАЗУХИ

3.1. Клиническая анатомия, физиология носа, методы исследования околоносовых пазух

Нос разделяется на наружный нос и полость носа.

3.1.1. Наружныйнос

Наружный нос имеет вид трехгранной пирамиды, основание которой обращено кзади. Верхняя часть наружного носа, граничащая с лобной областью, называется корнем носа. Книзу от него находится спинка, которая переходит в верхушку носа. Боковые поверхности наружного носа образуют крылья наружного носа.

Нижний край крыльев носа вместе с подвижной частью перегородки носа образуют вырез ноздрей.

Скелет наружного носа представлен двумя тонкими носовыми костями, которые соединяются друг с другом по средней линии и образуют спинку наружного носа в ее верхнем отделе. Верхними краями носовые кости соединены с носовым отростком лобной кости. Латерально носовые кости соединяются с лобными отростками верхних челюстей и вместе с ними образуют боковые скаты носа. Хрящевая часть наружного носа состоит из парных латеральных (треугольных), а также из больших и малых крыльных хрящей.

Кожа корня, спинки и боковых скатов носа тонкая и хорошо смещается. Кожа, покрывающая крылья носа и его кончик, наоборот очень прочно сращена с подлежащими тканями. В коже крыльев и кончика носа имеется очень много сальных желез, при хроническом воспалении которых, а также закупорке выводных протоков могут развиваться угри. Эта область наружного носа содержит также много потовых желез.

Кожа наружного носа получает кровь из лицевой артерии. У кончика носа артерии образуют очень густую сосудистую сеть, обеспечивая хорошее кровоснабжение области. Венозный отток из области наружного носа (кончик, крылья, а также область верхней губы) осуществляется за счет лицевой вены, которая пе-

82

реходит в верхнюю глазничную, впадающую в пещеристый синус, располагающийся в средней черепной ямке. Это условие делает чрезвычайно опасным развитие фурункула в области наружного носа и верхней губы, из-за возможности распространения инфекции по венозным путям в полость черепа, что может привести к сепсису.

Лимфоотток осуществляется за счет лимфатических сосудов, сопровождающих артерии и вены этой области. Ряд лимфатических сосудов впадает в глубокие и поверхностные шейные узлы.

Иннервация кожи наружного носа осуществляется за счет глазной и верхнечелюстной ветвей тройничного нерва.

3.1.2. Полостьноса

Полость носа разделяется перегородкой на правую и левую половины. Спереди полость носа посредством ноздрей сообщается с окружающей средой, а сзади через хоаны с верхней частью глотки – носоглоткой.

Каждая половина полости носа имеет стенки: боковую, срединную, верхнюю и нижнюю. Полость носа начинается преддверием, которое в отличие от прочих ее отделов выстлано кожей, имеющей значительное количество волос, служащих фильтром, задерживающих крупные пылевые частицы при дыхании через нос. На боковой стенке полости носа хорошо различимы три выступа, располагающихся один над другим. Это - носовые раковины. Основу нижней, самой большой носовой раковины, составляет самостоятельная кость, а средняя и верхняя раковины представляют собой отростки решетчатой кости.

Под каждой носовой раковиной определяется носовой ход. Соответственно имеются нижний, средний и верхний носовые ходы. Пространство между свободной поверхностью носовых раковин и носовой перегородкой образует общий носовой ход.

Кроме костной ткани в подслизистом слое носовых раковин имеется скопление варикозно расширенных венозных сплетений. Это даёт возможность носовым раковинам увеличиваться в объеме и суживать просвет общего носового хода под влиянием определенных раздражителей, что способствует более длительному контакту вдыхаемого воздуха с наполненной кровью слизистой оболочкой.

83

Внижний носовой ход под передним концом раковины в полость носа открывается носо-слезный канал, по которому стекает слеза. В средний носовой ход открывается большинство околоносовых пазух (верхнечелюстная, лобная, передние и средние клетки решетчатого лабиринта), поэтому иногда средний носовой ход называют «зеркалом околоносовых пазух», поскольку патологический процесс проявляется характерными выделениями именно в среднем носовом ходе.

Срединная стенка полости носа представлена перегородкой носа, состоящей из трех костных элементов: перпендикулярной пластинки решетчатой кости, сошника и носового гребешка верхней челюсти; четырехугольного хряща и части, находящейся

впреддверии носа, состоящей из дубликатуры кожи – подвижной части носовой перегородки.

Вдетском возрасте, как правило, до 5 лет, перегородка носа не искривлена. В дальнейшем в связи с неравномерным ростом костных и хрящевого отделов носовой перегородки может возникать выраженная в разной степени ее деформация.

Верхняя стенка полости носа в передних отделах образована носовыми костями, в среднем отделе – решетчатой пластинкой решетчатой кости. Верхняя стенка пронизана большим количеством мелких отверстий (около 25–30), пропускающих в полость носа волокна обонятельного нерва, передний решетчатый нерв и вену, сопровождающую решетчатую артерию – источник возможных обильных носовых кровотечений.

Нижняя стенка полости носа отграничивает полость носа от полости рта, она образована небным отростком верхней челюсти и горизонтальной пластинкой небной кости. Ширина дна полости носа у взрослого 12–15 мм, у новорожденного – 7 мм.

Кзади полость носа сообщается через хоаны с носоглоткой. Слизистая оболочка полости носа выстилает две условные зоны – обонятельную и дыхательную. На всем протяжении слизистая оболочка дыхательной зоны прочно связана с подлежащими костными и хрящевыми образованиями. Толщина ее около 1 мм. Подслизистый слой отсутствует. Слизистая оболочка полости носа имеет в своем составе клетки мерцательного эпителия, а также большое число бокаловидных и базальных клеток.

84

На поверхности каждой клетки имеется от 250 до 300 ресничек, которые совершают oт 160 до 250 колебаний в минуту. Эти реснички колеблются в направлении задних отделов полости носа.

Внорме слизистая оболочка полости носа выделяет в течение суток около 500 мл жидкости, что необходимо для нормального функционирования полости носа. При воспалительных процессах выделительная способность слизистой оболочки полости носа возрастает многократно.

Впереднем отделе перегородки носа можно выделить особую зону, площадью около 1 см2, где скопление артериальных и особенно венозных сосудов велико. Эта кровоточивая зона носовой перегородки носит название «киссельбахово место». Из этой области чаще всего возникает носовое кровотечение.

Кровоснабжение полости носа осуществляется от верхнечелюстной артерии, одной из концевых ветвей наружной сонной артерии. От нее отходит основно-небная, входящая в полость носа через одноименное отверстие примерно на уровне заднего конца средней носовой раковины. Она дает ветви для боковой стенки носа и перегородки носа, через резцовый канал анастомозирует с большой небной артерией и артерией верхней губы.

Кроме того, в полость носа проникают передняя и задняя решетчатые артерии, отходящие от глазной артерии, являющейся ветвью внутренней сонной артерии (рис. 15).

Рисунок15 – Сосуды полости носа:

А (артерии носовой перегородки): 1 – решетчатая артерия, 2 – задняя носовая артерия, 3 – зона Киссельбаха, 4,5 – сосудистые анастамозы,

Б (артерии боковой стенки носа): 1 – решетчатая артерия, 2 – основно-небная артерия, 3,4 – сосуды носовых раковин

85

Таким образом, кровоснабжение полости носа осуществляется из системы внутренней и наружной сонных артерий и поэтому не всегда перевязка наружной сонной артерии приводит к остановке упорного носового кровотечения.

Вены полости носа расположены более поверхностно относительно артерий и образуют в слизистой оболочке носовых раковин, перегородке носа несколько сплетений. Благодаря венозной сети с многочисленными анастомозами возможно развитие тяжелых осложнений, таких как тромбофлебит челюстнолицевой области, тромбоз вен глазницы, тромбоз пещеристого синуса, развитие сепсиса.

Лимфатические сосуды отводят лимфу в задние отделы полости носа, проникают в носоглотку, обходя сверху и снизу глоточные отверстия слуховых труб, проникают в заглоточные лимфатические узлы, располагающиеся между предпозвоночной фасцией и собственной фасцией шеи в рыхлой клетчатке. Часть лимфатических сосудов из полости носа направляется в глубокие шейные узлы.

Помимо обонятельного нерва, слизистая оболочка носа снабжается чувствительными волокнами глазной и верхнечелюстной ветвями тройничного нерва. Периферические ветви этих нервов, иннервируя область глазницы, зубов, анастамозируют между собой.

3.1.3. Околоносовыепазухи

Околоносовые пазухи – воздухоносные полости, располагающиеся вблизи полости носа и сообщающиеся с ней. К ним относятся верхнечелюстные (гайморовы) пазухи, лобные, ячейки решетчатой кости, клиновидная пазуха, разделенная перегородкой на две части (рис. 16).

Верхнечелюстная (гайморова) пазуха самая объемная, расположена в теле верхней челюсти. У новорожденных пазуха имеет щелевидную форму и занимает ограниченное пространство между передней стенкой пазухи, нижней стенкой орбиты и альвеолярным отростком. Продольный её размер составляет 7– 14 мм, высота – 5–10 мм. К концу первого года жизни пазуха приобретает округлую форму, постепенно увеличиваясь по мере

86

роста лицевого черепа, к 6–7-летнему возрасту она приобретает форму, которая характерна для взрослого. После смены зубов объем пазухи увеличивается соответственно росту челюстнолицевой области и окончательно формируется к 15–20 годам.

Рисунок16 – Боковая стенка носа:

1 – бугорок слезно-носового канала, 2 – лобная пазуха, 3 лобно-носовой канал, 4

– отверстия решетчатого лабиринта, 5 – соустье основной пазухи, 6 – основная пазуха, 7 – отверстия задних клеток решетчатой кости, 8 – верхняя носовая раковина, 9 – основание средней носовой раковины,

10 – носоглоточная борозда, 11 – трубные валики, 12 – устье слуховой трубы, 13

–соустье верхнечелюстной пазухи, 14 – основание нижней носовой раковины, 15 – соустье слезно-носового канала

Лобная пазуха находится в толще лобной кости. При сагиттальном разрезе черепа можно отметить ее треугольную форму. Пазухи редко бывают симметричными, одна может быть больше другой или полностью отсутствовать.

Задняя стенка, отграничивающая лобную пазуху от передней черепной ямки, тонкая, но весьма прочная, состоящая из компактной кости. Нижняя стенка разделяет лобную пазуху и глазницу. Посредством тонкого, извитого лобно-носового канала пазуха сообщается с полостью носа. Этот канал открывается в переднем отделе среднего носового хода. Слизистая оболочка лобной пазухи аналогична слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи, выстлана мерцательным эпителием.

87

Решетчатый лабиринт имеет сложное строение и состоит из большого числа воздухоносных ячеек. Число ячеек может колебаться от 8 до 20 с каждой стороны. Каждая из ячеек имеет свое выводное отверстие, открывающееся в средний носовой ход (передние и средние ячейки) или в верхний носовой ход (задние ячейки). Слизистая оболочка ячеек решетчатого лабиринта аналогична слизистой оболочке остальных околоносовых пазух. Анатомо-топографические особенности решетчатого лабиринта могут способствовать переходу патологических процессов на орбиту, полость черепа, зрительный нерв.

Клиновидная пазуха расположена в теле клиновидной кости, кзади от полости носа. Пазуха разделяется костной перегородкой на две части. Выводное отверстие клиновидной пазухи открывается в верхний носовой ход. Поблизости от клиновидной пазухи находятся гипофиз, перекрест зрительных нервов, пещеристый синус.

Кровоснабжение околоносовых пазух происходит за счет ветвей наружной и внутренней сонных артерий. Вены пазух образуют многочисленные анастомозы с венами глазницы, носа, лица.

Лимфатические сосуды пазух играют большую роль в распространении инфекции и метастазов, поскольку тесно связаны с лимфатическими сосудами полости носа, заглоточными и глубокими шейными лимфатическими узлами. Иннервация слизистой оболочки околоносовых пазух осуществляется первой и второй ветвями тройничного нерва.

3.1.4. Значениеносовогодыхания

Вдыхаемый через нос воздух, проходя по носовым ходам и контактируя со слизистой оболочкой, увлажняется, согревается, очищается от пылевых примесей, а также в значительной степени обеззараживается. Это происходит не только за счет механического воздействия мерцательного эпителия, который транспортирует приставшие пылевые частицы и микроорганизмы в сторону носовой части глотки, но и за счет свойств носовой слизи, содержащей муцин и лизоцим. Количество микроорганизмов, проникающих в нижние дыхательные пути при правильном носовом дыхании, в 10 раз меньше, чем при дыхании ртом.

88

Нарушение носового дыхания способствует заболеванию ангиной, острыми респираторными заболеваниями, бронхитом, пневмонией. Свободное носовое дыхание необходимо для нормального газообмена крови, так как при дыхании через рот количество поступающего в организм человека кислорода составляет всего 78% его нормального объема. Длительный недостаток в поступлении кислорода в организм может способствовать развитию анемий, замедлить физическое и умственное развитие.

Кровеносные и лимфатические сосуды полости носа связаны с сосудами головного мозга, и поэтому при длительном затрудненном дыхании как в полости носа и его околоносовых пазухах, так и в мозговой ткани, оболочках мозга происходит расстройство кровообращения. Следствием этого могут бытъ тахикардия, повышенное внутричерепное давление, головная боль, быстрая утомляемость, ослабление памяти.

3.1.5. Методыисследованияносаиоколоносовыхпазух

Исследование состояния наружного носа, его полости, околоносовых пазух начинают с выявления жалоб, анамнестических данных. После этого приступают к специальному обследованию, позволяющему осмотреть полость носа.

Наружный нос. Обращают внимание на форму наружного носа, отмечая имеется ли отклонение от средней линии спинки носа или ее западение. В случаях, когда имеет место подозрение на перелом костей носа, используют метод ощупывания наружного носа, для чего указательный палец помещают на спинку носа у самого корня, а большой и средний на боковые скаты носа. Продвигаясь от корня к кончику носа, определяют западение или выпячивание того или иного отдела носа, смещаемость костных тканей, отмечают наличие или отсутствие крепитации отломков.

Полость носа. Осмотр преддверия носа можно провести без специального инструментария. Для этого необходимо приподнять кончик носа и направить свет так, чтобы он проник через ноздри и осветил достаточно ярко элементы преддверия полости носа.

Для овладения техникой освещения с помощью лобного рефлектора необходимо поместить настольную лампу справа от больного на уровне его ушной раковины. Лобное зеркало следует

89

укрепить на голове таким образом, чтобы отверстие в зеркале находилось напротив левого глаза. Перемещая зеркало перед левым глазом, добиваются такого положения, когда через отверстие становится виден «зайчик» на лице сидящего напротив пациента. Правый глаз должен быть закрыт. Когда «зайчик» становится видим через отверстие в зеркале, открывают правый глаз и тем самым добиваются совпадения осей освещения и зрения.

Вначале осматривается преддверие носа. Далее выполняется передняя риноскопия, проводимая с помощью специального инструмента – носового зеркала. Носовое зеркало берется в одну руку, вторая рука помещается на темя больного для перемещения головы больного в разных направлениях. Бранши носового зеркала постепенно вводят, приподнимая крыло носа по направлению латерального угла глаза. В этой позиции осматривают область переднего конца нижней раковины, нижний носовой ход, переднюю часть носовой перегородки, нижний отдел общего носового хода. Во второй позиции при запрокидывании головы больного несколько назад удается рассмотреть среднюю раковину, средний носовой ход, верхние отделы общего носового хода, большую часть носовой перегородки. Выводить зеркало из полости носа следует в разомкнутом виде, чтобы не причинить больному неприятных ощущений.

Осмотр задних отделов полости носа – задняя риноскопия – более сложный метод осмотра. Для ее выполнения используется носоглоточное зеркало и шпатель. В левую руку берется шпатель

ипри открытом рте больного отдавливается язык книзу, не касаясь при этом корня языка во избежание рвотных движений. В правой руке держится носоглоточное зеркало, которое обращено кверху. Зеркало предварительно подогревается на спиртовке, чтобы не запотело. Отдавив язык, заводят зеркало за мягкое небо

ипросят больного сделать легкий вдох через нос.

Обращают внимание на купол носоглотки, задний край носовой перегородки – сошник, задние концы носовых раковин, носовые ходы, выводные отверстия слуховых труб, располагающиеся на боковой стенке носоглотки.

Для оценки состояния околоносовых пазух выполняется рентгенография. Информативной проекцией, выводящей все пе-

90