4 курс / Оториноларингология / Боли_в_области_спины_и_шеи,_Стояновский_Д_Н_
.pdfявления и патогенетические особенности иногда имели связь с патологией периферической нервной системы (Г.Н. Мазунина, 1957). В последние годы для объяснения мышечной болез ненности привлекается вертеброгенная концепция (Я. Ю. Попе лянский, 1966, 1981; В. П. Веселовский, 1978; Е. С. Заславский, 1982, и др.).
Соблюдая патогенетический принцип, болевые мышечные уплотнения объяснялись патологией лабильности нервномышечного аппарата, изменением адаптационно-трофических функций вследствие непомерной физической нагрузки (Г. Н. Ма зунина, 1967), повышением рефлекторной возбудимости спин ного мозга (О. Stary, 1959, 1970) и дискоординаторными нару шениями сократительной функции (Л. 3. Лауцевичус, 1971). С появлением вертеброгенной концепции радикулита иденти фикация болезни мышц стала расплывчатой и разноименной, что нашло свое отражение в теоретических обобщениях о происхождении патологических изменений мышц. Неопреде ленность этиологии и патогенеза, а также отсутствие патогномоничных критериев были причиной возникновения много численных теорий.
Эти сведения публиковались преимущественно в наших неврологических и терапевтических журналах, а также в изданиях монографического характера (Л. 3. Лауцевичус, 1967; Я. Ю. Попелянский, 1981). Зарубежные публикации помещались в журналах, посвященных проблемам ревматологии (R. Grahame, 1974, 1980), а также медицинской реабилитации (К. Lewit, D. Simons, 1984; Ph. Greenman, 1984). Часто мы шечную боль рассматривали в патогенетической связи с фибромиозитом, что нашло отражение в названиях «фибромиозит», «миофиброз», «фиброзит», «интерстициальный фибромиозит».
По данным Е. С. Заславского (1982), преимущественно биохимические изменения составляют патогенетическую основу болевых мышечных синдромов.
Происхождение мышечной боли связывается с ирритацией рецепторного аппарата в области пораженного позвоночнодвигательного сегмента с реакциями мышц как позвоночника, так и конечностей. Неблагоприятными в этом плане являются микротравмы, климатические, конституциональные и другие факторы.
Наш многолетний опыт изучения мышечной боли убедил нас в том, что ее причиной может быть переохлаждение, приведшее к воспалению мышц (острый миозит), в результате которого происходит выделение тканевой жидкости в межкле точное пространство. Со временем под действием лечения
9
тканевая жидкость рассасывается, оставляя образовавшиеся спайки между группами мышц и эпиневрием проходящих нервов. Таким образом образуются болезненные мышечные уплотнения.
Любое раздражение прямо или рефлекторно способно вы звать сокращение мышцы для достижения какого-то двига тельного акта. Этот раздражитель зачастую возбуждает мотонейроны через афференты центральной нервной системы: экстрацептивный (температурный, болевой, тактильный), интрацептивный (болевой, реперкуссивный), проприоцептивный (болевой, ирритативный, травматический). В этом же направлении могут действовать психические факторы — тре вога, напряженность и другие, в результате чего может появиться мышечное напряжение в отдельных группах мышц, а перенапряжение может привести к длительной боли мышц спины, поясницы.
Таким образом, перечисленные инициаторы мышечного заболевания можно отнести к причинам, вызывающим боль в мышечных уплотнениях.
Патогенез мышечной боли в шее, спине, пояснице зависит от этиологии заболевания. Сигнальное значение боли в течение болезни приобретает патологические черты, как и длительное сокращение оборачивается диалектической противополож ностью.
Пусковым моментом напряжения мышцы и боли является статическая (изометрическая) работа минимальной интенсив ности в течение длительного времени. Этот вид работы может быть обусловлен рефлекторным напряжением мышцы при патологии внутреннего органа (дефанс), поражением позво ночника (иммобилизация пораженного сегмента), воздействием холода на кожу (рефлекторное напряжение), дефективным моторным стереотипом (перегрузка отдельных мышечных групп) и др. Как известно, статическая работа в отличие от динамической имеет свои особенности. Прежде всего, это узкий диапазон физиологических возможностей. В филогенетическом отношении динамическая работа более совершенна: меры физиологической адаптации более динамичны. Лабильность нейромоторной системы, проприоцептивная афферентация, координационные отношения являются предпосылками мышечного сокращения.
Анализ показывает, что исторически эти показатели эволю ционировали в сторону совершенства. Статической работе мышц отведена роль установочной деятельности в позднотонических реакциях, а динамическая деятельность является
10
точной, быстрой, кратковременной, связанной с реакцией выбора. Типы организации движения тоже отличаются друг от друга. Жесткий детерминированный (кольцевой тип орга низации, по Н. А. Берштейну, 1947) обеспечивают преиму щественно статические виды деятельности. Она обусловлена функциональной организацией спинально-сегментарного аппарата. Менее жесткий, изменчивый тип (программный) обеспечивает супраспинальный контроль преимущественно динамической деятельности нейромоторной системы. Этот тип управления движениями является более гибким.
Следовательно, при длительной статической работе проис ходит пространственная деформация работающей мышцы. Наиболее толстая, сильная часть мышцы растягивает наиболее тонкую и слабую — известный физиологический феномен (И. С. Беритов, 1947). При снятии напряжения эта деформация исчезает в силу естественной эластичности мышцы. Период расслабления используется для восстановления энергетического резерва, лабильности, систем торможения (для отдыха мышцы). Это и есть физиологическая мера адаптации двигательного аппарата в естественных условиях деятельности.
При продолжительной и минимальной по интенсивности, но тяжелой работе резервные возможности, особенно при кратковременной паузе, не успевают обеспечить исходные физиологические параметры двигательного субстрата. Остаточ ное напряжение — сформированная пространственная дефор мация части мышцы в ее слабой части — сохраняется. При продолжающейся статической работе в указанном режиме эта деформация усиливается вследствие суммации наступающих изменений. Это вызывает боль, проявляющуюся изменениями физиологических и морфологических параметров мышц в определенной области, включая сегментарные спинальные механизмы. Рецепторный аппарат в этой зоне может оказаться в сложных условиях функционирования — перерастяжение участка нервно-мышечного веретена (как субстрата линейного) при относительном сжатии другого его участка. В этой зоне может наступить гипертонус. Искажение архитектоники терминалей двигательных единиц в зоне гипертонуса (простран ственная аберрация) является следствием этого патологического рефлекса и причиной последующих пространственных перестроек мышечного пучка — фасцикулита.
Не менее важное значение в аппарате движения и опоры имеют фасциальные и связочные структуры, ибо они являются единственными структурами, т. е. анатомической тканью, тесно связанной с мышцами и костями. Н. И. Пирогов писал: «Струк-
11
тура фасции находится в тесной связи с мышцами: удерживание их в определенном положении, боковое сопротивление их сокращения, увеличение их опоры и силы ...».
Чем сильнее развита мышца, тем прочнее футляры крупных сосудов и нервов, образованных фасциальными отрогами и листками и проходящих рядом с мышцей.
Таким образом, в патологический процесс (он проявляется болью) вовлекаются мышцы, фасции, деформированные рецепторы, принадлежащие афферентному волокну, кровенос ные сосуды, нервы, а таюке позвоночник с окружающими его тканями, т. е. весь опорно-двигательный аппарат.
Следовательно, для определения патогенеза боли в указанных областях и правильного выбора лечения необходимо знать анатомию и физиологию позвоночника, мышечносоединительной ткани, нервной и кровеносной систем, а также крайне необходимо учитывать этиологию возникновения боли.
Сложность проблемы заключается не только в многокомпетентности, но и в том, что описанные процессы находятся под сильным влиянием супрасегментарных структур.
Глава I
Анатомия и физиологические функции позвоночника
Позвоночник
Позвоночник человека является центральной осью тела, сложной по конструкции системой, выполняющей очень важные функции: является опорой тела в положении стоя, сидя; служит основанием для прикрепления костей и мышц верхних и нижних конечностей; защищает спинной мозг от повреждений; является составной частью задних стенок грудной, брюшной и тазовой полостей; участвует в движении головы и туловища. Нагрузки на различные сегменты позвоночного столба возрастают по мере приближения к его основанию, которым является таз. Чтобы справиться со своими функциями, позвоночник должен одновременно обладать прочностью и эластичностью, а также подвижностью во многих плоскостях. Эластичность позвоночника обеспечивается в основном межпозвонковыми дисками.
Позвоночный столб состоит из 33—34 метамерно располо женных друг за другом позвонков (рис. 1). На основании их морфологических и функциональных особенностей в позво ночном столбе различают 5 отделов: шейный — состоящий из 7, грудной — из 12, поясничный — из 5, крестцовый — из 3—5 позвонков и копчиковый.
Позвонки отдельных сегментов позвоночного столба имеют разную форму в зависимости от назначения и функций, специфичных для каждого функционального отдела позвоноч ного столба.
Позвонки состоят из двух основных частей: массивного, цилиндрической формы тела и тонкой дужки, имеющей высокодифференцированную форму. Обе части образуют канал, в котором проходит спинной мозг. Каждая дужка имеет 7 от ростков: сзади — остистый, с боков — поперечные, а сверху и снизу — парные верхние и нижние суставные отростки.
Тела позвонков приспособлены к тому, чтобы нести на себе тяжесть тела, они выполняют роль опоры. Хрящевые замы-
13
Рис. 1. Позвоночный столб:
а — вид спереди, б — вид сзади, в — вид сбоку; 1 — шейный отдел, 2 — грудной отдел, 3 — поясничный отдел, 4 — крестцовый отдел, 5 — копчиковый отдел
кательные пластинки защища ют губчатое вещество тел поз вонков от чрезмерного давле ния, а также выполняют роль посредника в обмене жидкости между телами позвонков и меж позвонковыми дисками. Дужки предназначены для механиче ской защиты (с трех сторон) спинного мозга и сочленения отдельных позвонков между собой с помощью суставов.
Остистые и поперечные отростки являются местом прикрепления межпозвонко вых связок, а также выпол няют роль рычагов для мышц
позвоночника (обеспечивая увеличение момента силы). Каждый отдел позвоночного столба имеет отличительные черты.
Шейные позвонки по строению несколько отличаются от всех остальных: I шейный позвонок (атлант) не имеет тела, в нем выделяют переднюю и заднюю дуги, а с боков — боковые массы (рис. 2); во II шейном позвонке (осевом) на верхней поверхности есть зуб. Поперечные отростки всех шейных позвонков имеют отверстия (в других позвонках они отсут ствуют), которые, накладываясь друг на друга, образуют кост ный канал, в котором проходит сосудисто-нервный пучок.
Выступающие над дугами позвонков и под ними суставные отростки, сочленяясь, образуют дугоотростчатые суставы. Суставные поверхности на этих отростках расположены в горизонтальной плоскости. Поперечные крючковидные и верхние суставные отростки, а также основные дуги позвонков формируют костное образование — борозду, в которой располагается спинномозговой нерв.
Вытянутые края тел позвонков называются полулунными, или крючковидными, отростками. Место соединения крючковидного отростка с нижнебоковым углом тела вышележащего позвонка — сустав Люшка (1858) — Trolard назвал унко-
14
Рис. 2. Схема шейного позвонка и связанных с ним нервных, оболочечных и сосудистых образований:
7 — задний корешок; 2 — дужка позвонка; 3 — зубовидная связка; 4 — верхняя суставная поверхность; 5 — задний бугорок поперечного отростка; 6— поперечное отверстие; 7— передний бугорок поперечного отростка; 8 — передняя лестничная мышца; 9 — длинная мышца шеи; 10 — длинная мышца головы; 11 — крючковидный (полулунный) отросток; 12 — верхняя поверхность тела позвонка; 13 — позвоночная артерия; 14 — позвоночный нерв; 75 — позвоночная вена; 16 — передняя ветвь спинно мозгового нерва; 17— межпозвонковый ганглий; 18— задняя ветвь спинномозгового нерва
вертебральным сочленением. Изучая филогенез и онтогенез шейного отдела позвоночника некоторых животных, уста новлено, что крючковидных отростков нет у собаки, тигра, медведя. Они слабо развиты у обезьян из группы наземных четвероногих — у лемура; недостаточно развиты у обезьян типа бурого капуцина. Вместе с тем они хорошо выражены у живот ных, для которых характерно вертикальное положение туло вища и шеи, а также большая подвижность шеи — у мартышки Шмидта, у орангутанга, гориллы. Интересно, что крючковидные отростки у кенгуру мало отличаются от таких отростков обезьян и человека.
Другой важной особенностью шейных позвонков является наличие широкого и изогнутого поперечного отростка. Кроме
15
задней части отростка (заднего бугорка), соответствующего поперечным отросткам других уровней, здесь имеется и пе редний бугорок отростка. Между передним и задним бугорком отростка расположено поперечное отверстие (foramen transversarium), через которое проходит позвоночная артерия. Арте рия окутана симпатическим сплетением, позвоночным нервом, берущим начало от нижнего шейного симпатического узла. Через поперечное отверстие проходят также позвоночные вены.
В отличие от шейных и поясничных позвонков на телах и поперечных отростках грудных позвонков имеются реберные ямки, сочленяющиеся с головками и бугорками ребер. Ребернопозвоночные суставы соединяют ребра с телами и поперечными отростками позвонков. Каждый из них состоит из сустава головки ребра и реберно-поперечного отростка. Остистые отростки груд ных позвонков опущены вниз и черепицеобразно накладыва ются друг на друга. Суставные поверхности суставных отростков грудных позвонков проецируются во фронтальной плоскости.
Поясничный отдел позвоночного столба имеет характерную особенность строения позвонков: они массивнее, крупнее, чем позвонки других отделов (рис. 3). Тело V поясничного позвонка соединяется с выгнутой в противоположную сторону крест цовой костью, имеет клиновидную форму (высота его больше спереди). Этот позвонок имеет массивные дужки и большие межпозвоночные отверстия овальной либо треугольной формы. Вертикальное расположение суставных отростков обуслов ливает сагиттальное направление плоскости, в которой распо лагаются поверхности межпозвонковых суставов.
Крестцовая кость — конечный сегмент поясничного стол ба — образована пятью крестцовыми позвонками, которые окончательно срастаются между собой в одну кость между 20-м и 25-м годами жизни. Крестец придает этому отделу позво ночника большую прочность. Он имеет треугольную форму, его тазовая поверхность вогнутая, дорсальная — выпуклая. На обеих поверхностях находятся по 4 парных отверстия, в которых располагаются кровеносные сосуды и нервы. Вместе с двумя тазовыми костями крестцовая кость образует таз, представ ляющий своего рода опорный мост для позвоночного столба. Основную нагрузку, передаваемую с позвоночника на таз, несут 3 верхних крестцовых позвонка, которые в связи с этим имеют самую мощную структуру. Угол, образованный в месте перехода поясничного отдела позвоночника в крестцовый, составляет 130—170 °.
Копчик — кость из сросшихся еще в постнатальный период рудиментарных копчиковых позвонков.
16
Рис. 3. Поясничный отдел позвоночника в разрезе:
а — вид сбоку: / — верхний суставной отросток; 2 — поперечный отросток; 3 — перешеек (межсуставная часть); 4 — пластинка; 5 — нижний суставной отросток; 6 — дужка; 7— остистый отросток; 8 — межостистая связка; 9 — надостистая связка; 10 — передняя продольная связка; 11 — межпозвонковый диск; 12 — тело V поясничного позвонка; 13 — V поясничный корешок; 14— крестцовая кость (поверхность, участвующая в образовании крестцовоподвздошного сочленения);
б— вид сзади: 75— задняя продольная связка; 16— разные установки поверхности межпозвонкового сустава; 17 — поперечный отросток позвонка; 18— желтая связка; 19— позвоночно-поясничная связка; 20 — крестцово-подвздошная связка; 21 — крестцово-остистая связка; 22 — крестцово-копчиковая связка
Позвоночник человека в сагиттальной плоскости образует 4 изгиба: 2 обращенных выпуклостью кпереди (шейный и поясничный лордоз) и 2 обращенных выпуклостью кзади (грудной и крестцовый кифоз). За счет изгибов обеспечивается гибкость позвоночника, они смягчают толчки и сотрясения вдоль позвоночника во время прыжков, бега и ходьбы. Во
2 - 1-3469 |
17 |
фронтальной плоскости позвоночник имеет физиологические изгибы — это незначительные сколиозы: правый шейный и поясничный и левый грудной.
Межпозеонковые диски
Межпозвонковые диски выполняют три функции: соединяют отдельные тела позвонков, образуют суставы между телами позвонков и несут на себе тяжесть тела. Благодаря особенностям своего строения (диски имеют большую высоту в шейном и поясничном отделах позвоночника, где он наиболее подвижен) они обеспечивают определенную динамику позвоночного столба, а также определяют его конфигурацию (шейный и поясничный лордоз связан, помимо прочего, с большей высотой дисков спереди). Диаметр межпозвонковых дисков несколько больший, чем сами тела позвонков, и поэтому они незначительно выступают за их пределы, благодаря чему позвоночник приобретает вид бамбуковой палки. Диски имеют разную высоту: в шейном отделе приблизительно 4 мм, а в поясничном — около 10 мм. Длина всех межпозвонковых дисков составляет 1/4 длины всего позвоночного столба.
Сверху и снизу межпозвонковые диски соприкасаются с замыкательными пластинками, отделяющими их от губчатого вещества тел позвонков. Передние участки межпозвонковых дисков и тел позвонков составляют заднюю стенку брюшной полости. Наиболее важными образованиями, непосредственно прилегающими к этой стенке, являются крупные кровеносные сосуды. Так, аорта, расположенная несколько справа, прилегает к трем верхним поясничным позвонкам, а ее бифуркация находится на уровне IV поясничного позвонка. Левая общая бедренная артерия проходит в непосредственном сопри косновении с IV межпозвонковым диском. Нижняя полая вена берет начало на уровне верхней поверхности V поясничного позвонка и соприкасается с IV поясничным позвонком. Боковые части межпозвонковых дисков поясничного отдела соприкасаются с поясничными мышцами, которые берут начало от передних поверхностей поперечных отростков и от боковых поверхностей тел поясничных позвонков.
Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что до 30-летнего возраста межпозвонковые диски насыщены сетью кровеносных сосудов. Затем диск полностью деваскуляризируется и его питание в дальнейшем осуществляется исключительно за счет диффузии через хрящевые замыкательные пластинки.
18