4 курс / Оториноларингология / RLS-Otorinolaringologia_i_pulmonologia

Флогэнзим

551

ности адгезивных молекул, снижения

шение

интеграции

эндопротезов,

агрегации (слипания) тромбоцитов.

остеосинтез;

Протеолитические энзимы уменьша-

• ангиология — острые тромбозы глу-

ют количество активированных форм

боких вен, тромбофлебиты поверх-

тромбоцитов (сфероэхиноцитов) и

ностных вен,

посттромботическая

микро- и макроагрегатов, т.о. умень-

болезнь, облитерирующий атеро-

шая риск тромбообразования в сосу-

склероз артерий нижних конечно-

дах, и одновременно участвуют в ли-

стей и другие хронические ангиопа-

зисе образовавшихся тромбов. Про-

тии, нарушения микроциркуляции,

теолитические

энзимы

уменьшают

лимфатические отеки (лимфедема);

уровень атерогенных липидов, спо-

• урология — острые и хронические

собствуя повышению ЛПВП, сниже-

воспаления

мочеполового

тракта

нию риска развития атеросклероза и

(цистит, уретрит, цистопиелит,

сосудистых нарушений.

простатит);

Препарат улучшает кровоснабжение

• гинекология — острые и хрониче-

бронхов и легочной ткани при хрони-

ские воспалительные заболевания

ческих заболеваниях

дыхательных

органов малого таза (аднексит,

путей, в т.ч. обусловленных курени-

сальпингоофорит), сосудистые ос-

ем, улучшает вязкостные свойства

ложнения

климактерического

пе-

бронхиального

секрета,

функцию

риода, снижение частоты и

выра-

мерцательного эпителия,

восстанав-

женности

осложнений

замести-

ливает дренажную функцию брон-

тельной гормональной терапии;

хов, разжижает мокроту, что облегча-

• кардиология — ИБС, профилактика

ет дыхание и уменьшает кашель.

приступов стенокардии, снижение

Протеолитические энзимы препарата

риска сосудистых катастроф и

по-

повышают эффективность

антибиоти-

вторных инфарктов;

ков, одновременно снижая

нежелатель-

• гастроэнтерология — гепатиты;

ные эффекты

антибиотикотерапии

• ревматология — ревматоидный арт-

(дисбиоз, синдром раздраженного

ки-

рит, анкилозирующий

спондилоар-

шечника). Протеазы улучшают

рас-

трит, реактивный артрит,

ревмати-

щепление субстратов,

оптимизируют

ческое поражение мягких тканей;

баланс микробиоты, способствуют вос-

• неврология

— ишемический

ин-

становлениюэндоэкологиикишечника.

сульт, рассеянный склероз;

ПОКАЗАНИЯ. В комплексной тера-

• пульмонология — пневмония, хрони-

пии и профилактике следующих забо-

ческаяобструктивнаяболезньлегких;

• стоматология — предупреждение ос-

леваний и состояний:

ложнений в послеоперационный пе-

• хирургия — послеоперационное вос-

риод при экстракции

зубов,

гной-

становление и реабилитация боль-

но-воспалительные заболевания че-

ных (улучшение репаративных про-

люстно-лицевой области, реабилита-

цессов и регенерации), послеопера-

ция и восстановление после хирурги-

ционные гнойно-воспалительные ос-

ческих

вмешательств

на

челюст-

ложнения, предупреждение разви-

но-лицевой области, улучшение ин-

тия спаечной болезни и образования

теграции имплантатов, остеосинтез.

келоидного рубца, снижение риска

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

тромбоэмболических

осложнений

при длительной иммобилизации;

• индивидуальная непереносимость

• травматология — переломы костей,

компонентов препарата;

повреждения сухожилий и связок,

• врожденные

или

приобретенные

ушибы и гематомы мягких тканей,

нарушения свертываемости крови;

спортивные травмы,

ожоги, улуч-

• детский возраст.

554

Форадил Комби

Глава 2

ОПИСАНИЕ

ЛЕКАРСТВЕННОЙ

Клинические

исследования показа-

ФОРМЫ. Формотерол

ли, что препарат эффективно предот-

Капсулы 12 мг: прозрачные бесцвет-

вращает

бронхоспазм, вызываемый

ные, размером №3, с маркировкой

вдыхаемыми аллергенами, физиче-

«CG» на крышечке и «FXF» — на кор-

ской нагрузкой, холодным воздухом,

пусе или с маркировкой «CG» на кор-

гистамином или метахолином. По-

пусе и «FXF» — на крышечке черны-

скольку

бронхорасширяющий эф-

ми чернилами.

фект формотерола остается выражен-

Содержимое капсулы: белого цвета

ным в течение 12 ч после ингаляции,

свободно текучий порошок.

назначение препарата 2 раза в сутки

Будесонид

для длительной поддерживающей те-

рапии позволяет в большинстве слу-

Капсулы 200 мкг: твердыежелатиновые,

размером №3, с крышечкой светло-ро-

чаев обеспечить необходимый конт-

зового цвета и бесцветным прозрачным

роль бронхоспазма при хронических

заболеваниях легких как в течение

корпусом, на капсуле нанесено

дня, так и ночью.

У больных ХОБЛ стабильного тече-

ния Формотерол также вызывает бы-

Капсулы 400 мкг: твердые желатино-

строе наступление бронхорасширяю-

щего эффекта и улучшение парамет-

вые, размером №3, с крышечкой ро-

ров качества жизни.

зового цвета и бесцветным прозрач-

Будесонид

ным корпусом, на капсуле нанесено

Будесонид является ГКС для ингаля-

ционного применения, практически

не обладающим системным действи-

ем. Будесонид оказывает противовос-

Содержимое капсул 200 и 400 мкг: бе-

палительное,

противоаллергическое

лый порошок.

и иммунодепрессивное действие. По-

вышает продукцию липокортина, яв-

ФАРМАКОДИНАМИКА. Формо.

ляющегося ингибитором фосфолипа-

терол

зы A2, тормозит высвобождение ара-

Формотерол, является селективным

хидоновой кислоты, угнетает синтез

агонистом бета2-адренорецепторов.

продуктов метаболизма

арахидоно-

Он оказывает бронхорасширяющее

вой кислоты — циклических эндопе-

действие у пациентов с обратимой

рекисей и ПГ. Предупреждает крае-

обструкцией

дыхательных путей.

вое скопление нейтрофилов, умень-

Действие препарата наступает быст-

шает воспалительную экссудацию и

ро (в пределах 1–3 минут) и сохраня-

продукцию

цитокинов,

тормозит

ется в течение 12 ч после ингаляции.

миграцию макрофагов, снижает вы-

При

использовании

терапевтиче-

раженность

процессов

инфильтра-

ских доз влияние на

сердечно-сосу-

ции и грануляции, образование суб-

дистую систему минимально и отме-

станции хемотаксиса (что объясняет

чается только в редких случаях.

эффективность при «поздних» реак-

Формотерол тормозит высвобожде-

циях аллергии); тормозит высвобож-

ние гистамина и ЛТ из тучных кле-

дение из тучных клеток медиаторов

ток. В экспериментах на животных

воспаления («немедленная» аллерги-

были показаны некоторые противо-

ческая реакция). Увеличивает коли-

воспалительные свойства препарата,

чество

«активных»

бета-адреноре-

такие как способность препятство-

цепторов, восстанавливает реакцию

вать развитию отека и накоплению

больного на бронходилататоры, по-

клеток воспаления.

зволяя уменьшить частоту их приме-

Форадил Комби

555

нения, уменьшает отек слизистой

19–38%. Это указывает на некото-

оболочки бронхов, продукцию слизи,

рую кумуляцию препарата в плазме

образование мокроты

и уменьшает

после

многократных

ингаляций.

гиперреактивность дыхательных пу-

При этом не отмечалось большей ку-

тей.

Повышает

мукоцилиарный

муляции одного из энантиомеров

транспорт. Терапевтический эффект

формотерола по сравнению с другим

препарата у больных, нуждающихся в

после повторных ингаляций.

лечении ГКС, развивается в среднем

Так же, как это сообщалось и для дру-

в течение 10 дней после начала тера-

гих ЛС, применяемых в виде ингаля-

пии. При регулярном применении у

ций, большая часть препарата, приме-

пациентов с бронхиальной астмой бу-

няемого с помощью ингалятора, бу-

десонид

уменьшает

выраженность

дет проглатываться (около 90%) и за-

хронического воспаления в легких, и

тем всасываться из ЖКТ. При назна-

таким

образом

улучшает

легочную

чении 80 мкг 3Н-меченого препарата

функцию, течение бронхиальной аст-

внутрь 2 здоровым добровольцам аб-

мы,

снижает

гиперреактивность

сорбировалось по меньшей мере 65%

бронхов и предупреждает обострения

препарата.

заболевания.

Связываниес белками плазмы крови и

ФАРМАКОКИНЕТИКА.

Формо.

распределение. Связывание препара-

та с белками

плазмы

составляет

терол

61–64%,

связывание с

альбумином

Всасывание. После однократной ин-

сыворотки — 34%.

галяции препарата в дозе 120 мкг здо-

В диапазоне концентраций, отмечае-

ровым добровольцам он быстро аб-

мых после применения терапевтиче-

сорбировался в плазму; его Cmax

в

ских доз препарата, насыщение мест

плазме составляла 266 пмоль/л и до-

связывания не достигается.

стигалась в течение 5 мин после инга-

Метаболизм. Основным путем мета-

ляции. При приеме внутрь быстро

болизма формотерола является

пря-

всасывается из ЖКТ. Абсорбция —

мая конъюгация с глюкуроновой кис-

65%, Tmax–0,5–1 ч. У больных ХОБЛ,

лотой. Другой путь метаболизма —

получавших препарат в дозе 12 или

О-деметилирование с последующей

24 мкг 2 раза в сутки в течение 12 нед,

конъюгацией с глюкуроновой кисло-

его концентрации в плазме, измерен-

той (глюкуронизацией).

ные через 10 мин, 2 и 6 ч после инга-

Малозначимые

пути

метаболизма

ляции, находились в диапазонах

включают конъюгацию препарата с су-

11,5–2,7

пмоль/л

и

23,3–50,3

льфатом с последующим деформили-

пмоль/л соответственно.

рованием. Множество изоферментов

В исследованиях, в которых изучали

участвуют в процессах глюкурониза-

суммарную экскрецию формотерола

ции (UGT1A1, 1АЗ, 1А6, 1А7, IA8, 1A9,

и его (R,R) и (S,S) энантиомеров с

1А10, 2В7 и 2В15) и О-деметилирова-

мочой, было показано, что количест-

ния (CYP2D6,2С19,2С9 и 2А6) препа-

во препарата в системном кровотоке

рата, что предполагает низкую вероят-

повышается пропорционально вели-

ность лекарственного взаимодействия

чине

ингалируемой

дозы (12–96

посредством ингибирования

како-

мкг). После ингаляционного приме-

го-либо

изофермента, принимающего

нения препарата в дозе 12 или 24 мкг

участие в метаболизме формотерола. В

2 раза в сутки в течение 12 нед экск-

терапевтических концентрациях пре-

реция

препарата

в

неизмененном

паратнеингибируетизоферментысис-

виде с мочой у больных с бронхиаль-

темы цитохрома Р450.

ной

астмой

увеличивалась

на

Выведение. У больных бронхиальной

63–73%, а у больных ХОБЛ — на

астмой и ХОБЛ, получавших препа-

Форадил Комби

557

- недостаточно контролируемая прие-

• гипокалиемия, гипокальциемия и

мом ингаляционных ГКС и β2-агони-

феохромоцитома;

стов короткого действия в качестве те-

• сахарный диабет (учитывая гиперг-

рапии по требованию;

ликемический эффект, свойствен-

- адекватно контролируемая ингаля-

ный бета2-адреномиметикам,

вклю-

ционными ГКС и β2-агонистам длите-

чая формотерол, рекомендуется до-

льного действия.

полнительный регулярный контроль

• ХОБЛ (при доказанной эффектив-

концентрации глюкозы в крови).

ности применения ГКС).

Будесонид — поскольку будесонид не

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ.

Формо.

эффективен для купирования остро-

го бронхоспазма, препарат не следует

терол + Будесонид:

назначать в качестве основной тера-

• повышенная

чувствительность

к

формотеролу или любому другому

пии при астматическом статусе или

компоненту препарата;

других острых астматических состоя-

ниях.

• повышенная

чувствительность

к

будесониду

или

любому

другому

• неактивный туберкулез легких;

компоненту препарата;

• грибковые, бактериальные и вирус-

ные инфекции дыхательных путей;

• детский возраст до 6 лет;

• цирроз печени;

• кормление грудью;

• глаукома;

• активный туберкулез легких;

• бронхоэктазы и пневмокониоз (сле-

• пациенты с наследственной непере-

носимостью

галактозы, тяжелым

дует учитывать возможность разви-

тия грибковых поражений).

дефицитом лактазы и при наруше-

нии всасывания

глюкозы-галакто-

ПРИМЕНЕНИЕ

ПРИ

БЕРЕМЕН2

зы (т.к. лекарственная форма содер-

НОСТИ И КОРМЛЕНИИ ГРУДЬЮ.

жит лактозу).

Формотерол

С осторожностью:

Безопасность применения формоте-

Формотерол — соблюдение особой

рола при беременности и в период

осторожности при применении фор-

лактации до настоящего времени не

мотерола (особенно с точки зрения

установлена. Применение препарата

снижения дозы) и тщательное наблю-

при беременности возможно только в

дение за пациентами требуется при

том случае, если предполагаемая по-

наличии следующих сопутствующих

льза для матери превышает потенци-

заболеваний:

альный риск для плода. Формотерол,

• ИБС;

так же как и другие β2-адреностиму-

• нарушения сердечного ритма и про-

ляторы, может замедлять процесс ро-

водимости, особенно AV блокада

дов вследствие токолитического дей-

III степени;

ствия (релаксирующего действия на

• выраженная

хроническая

сердеч-

гладкую мускулатуру матки). Неиз-

ная недостаточность;

вестно, проникает ли формотерол в

• идиопатический

подклапанный

грудное молоко человека. Матери,

аортальный стеноз;

получающие Формотерол, должны

• тяжелая степень артериальной ги-

прекратить кормление грудью.

пертензии;

Будесонид

• гипертрофическая обструктивная

В экспериментальных исследованиях

кардиомиопатия, аневризма аорты;

на животных выявлено

возможное

• тиреотоксикоз;

тератогенное действие ГКС на плод.

• известное или подозреваемое удли-

Данных о тератогенном действии Бу-

нение интервала QT (QT корриги-

десонида или о наличии у препарата

рованный >0,44 с);

репродуктивной

токсичности

при

558

Форадил Комби

Глава 2

применении у человека, нет. Приме-

усиливает его терапевтический эф-

нение препарата в период беременно-

фект. Поэтому поддерживающая те-

сти возможно только в том случае,

рапия бронхиальной астмы и ХОБЛ

если предполагаемая польза для ма-

проводится следующим образом:

тери превышает потенциальный риск

- сначала осуществляется ингаляция

для плода. При необходимости про-

формотерола;

ведения терапии ГКС во время бере-

- затем ингаляция будесонида.

менности их предпочтительно назна-

1. Доза формотерола для регуляр-

чать в виде ингаляций, т.к. ГКС для

ной поддерживающей терапии —

ингаляционного применения оказы-

12–24 мкг (содержимое 1–2 капс.) 2

вают меньшее системное действие по

раза в сутки.

сравнению с пероральными ГКС. Не-

Не следует превышать максималь-

известно выделяется ли будесонид с

ную рекомендованную дозу препара-

грудным молоком у человека.

та для взрослых (48 мкг/сут).

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ.

Учитывая, что максимальная суточ-

Ингаляционно, только с помощью спе-

ная доза формотерола составляет 48

циального устройства — Аэролайзера,

мкг, при необходимости дополнитель-

который входит в комплект упаковки.

но можно применить 12–24 мкг/сут

Формотерол и будесонид предназначе-

для облегчения симптомов бронхиа-

ны для ингаляционного применения —

льной астмы. Если потребность в при-

препараты представляют собой капсу-

менении дополнительных доз препа-

лы с порошком для ингаляций.

рата перестает быть эпизодической

(например становится чаще, чем 2 дня

Формотерол и будесонид следует на-

в нед), следует рекомендовать пациен-

значать индивидуально, в минималь-

ту проконсультироваться с врачом на

ной эффективной дозе.

предмет пересмотра терапии, т.к. это

При достижении контроля симпто-

может указывать на ухудшение тече-

мов бронхиальной астмы на фоне те-

ния заболевания.

рапии

формотеролом,

необходимо

2. Поддерживающая доза будесонида

рассмотреть возможность постепен-

для взрослых пациентов — 400–800

ного снижения дозы препарата. Сни-

мкг/сут в 2 приема (по 200–400 мкг 2

жение дозы формотерола проводят

раза в сутки).

под регулярным врачебным контро-

При обострении бронхиальной аст-

лем состояния пациента. На фоне

мы во время перевода с пероральных

обострения бронхиальной астмы не

ГКС на ингаляционные или при сни-

следует начинать лечение формоте-

жении дозы пероральных ГКС буде-

ролом или изменять дозировку пре-

сонид можно назначать в дозе 1600

парата. Формотерол не следует при-

мкг/сут в 2–4 приема.

менять для купирования острых при-

В случае если доза будесонида (раз-

ступов бронхиальной астмы.

деленная на несколько приемов) со-

При назначении пациенту терапии с

ставляет менее 400 мкг/сут, нет необ-

помощью ингаляционного устройст-

ходимости в применении препарата.

ва, следует постепенно

подбирать

Дети в возрасте ≥6 лет

(титровать) дозу препарата до доз до-

Предварительная ингаляция бета-ад-

статочных для поддержания терапев-

реностимуляторов расширяет брон-

тического эффекта.

хи, улучшает поступление будесони-

Будесонид + Формотерол

да в дыхательные пути и усиливает

Взрослые: предварительная ингаля-

его терапевтический эффект. Поэто-

ция бета-адреностимуляторов рас-

му поддерживающая терапия брон-

ширяет бронхи, улучшает поступле-

хиальной астмы проводится следую-

ние будесонида в дыхательные пути и

щим образом:

Форадил Комби

559

- сначала осуществляется ингаляция

Инструкция по применению Аэро.

формотерола;

лайзера

- затем ингаляция будесонида.

1. Необходимо снять колпачок с

1. Доза формотерола для регулярной

Аэролайзера.

поддерживающей терапии составля-

2. Следует крепко держать Аэролай-

ет 12 мкг 2 раза в сутки. Максималь-

зер за основание и повернуть мунд-

ная рекомендуемая доза препарата —

штук в направлении стрелки.

3. Поместить капсулу в ячейку, на-

24 мкг/сут.

ходящуюся в основании Аэролайзе-

2. Доза будесонида для регулярной

поддерживающей терапии составля-

ра (она имеет форму капсулы). Не-

ет 100–200 мкг 2 раза в сутки. В слу-

обходимо помнить, что вынимать

чае необходимости дозу будесонида

капсулу из блистерной упаковки

можно повышать до максимальной —

нужно непосредственно перед про-

800 мкг/сут.

ведением ингаляции.

4. Повернув мундштук, следует за-

Инструкции по проведению ингаляций

крыть Аэролайзер.

Для того, чтобы обеспечить правиль-

5. Держа Аэролайзер в строго верти-

ное применение препаратов, врач

кальном положении, 1 раз следует на-

или другой медицинский работник

давить до конца на голубые кнопки,

должен показать пациенту, как поль-

имеющиеся по бокам Аэролайзера.

зоваться ингалятором; объяснить

па-

Затем отпустить их.

циенту, что применять капсулы с

по-

Примечание. На данном этапе при про-

рошком для ингаляций следует толь-

калывании капсулы она может

разру-

ко с помощью Аэролайзера; преду-

шиться, вследствие чего маленькие ку-

предить пациента, что капсулы пред-

сочки желатина могут попасть в рот

назначены только для

ингаляцион-

или горло. Поскольку желатин

съедо-

ного применения и не

предназначе-

бен, это не причинит никакого вреда.

ны для проглатывания. У детей и

по-

Для того, чтобы капсула не разруша-

дростков ингаляции будесонида и

лась полностью, следует выполнять

формотерола следует проводить под

следующие требования: не прокалы-

наблюдением взрослых. Необходи-

вать капсулу более 1 раза; соблюдать

мо убедиться, что ребенок правильно

правила хранения; вынимать капсулу

выполняет технику ингаляции. Важ-

из блистера только непосредственно

но, чтобы пациент понял, что из-за

перед проведением ингаляции.

разрушения желатиновой капсулы

6. Необходимо сделать полный выдох.

маленькие кусочки желатина в резу-

7. Следует взять мундштук в рот и

льтате ингаляции могут попасть в

слегка откинуть голову назад. Плотно

рот или горло. Для того, чтобы свес-

обхватив мундштук губами, сделать

ти данное явление к минимуму, не

быстрый равномерный, максимально

следует прокалывать капсулу более

глубокий вдох. Должен возникнуть

1 раза. Вынимать капсулу из блис-

характерный дребезжащий звук, со-

терной упаковки следует непосред-

здаваемый вращением капсулы и рас-

ственно перед применением (см. так-

пылением порошка. Если нет харак-

же «Инструкцию по применению

терного звука, то следует открыть

Аэролайзера»).

Аэролайзер и посмотреть, что прои-

Полоскание ротовой полости водой

зошло с капсулой. Возможно, она за-

после ингаляции будесонида может

стряла в ячейке. В этом случае нужно

предотвратить раздражение слизи-

аккуратно извлечь капсулу. Ни в коем

стой рта и глотки, а также снизить

случае не следует пытаться высвобо-

риск развития системных нежелате-

дить капсулу путем повторных нажа-

льных явлений.

тий на кнопки по бокам Аэролайзера.