4 курс / Оториноларингология / RLS-Otorinolaringologia_i_pulmonologia

Тевакомб

501

ФАРМАКОКИНЕТИКА. При со-

вместном

ингаляционном введении

флутиказон и салметерол не влияют

на фармакокинетику друг друга.

Салметерол абсорбируется тканями

легких и, не подвергаясь метаболиз-

му в легких, попадает в системный

кровоток. Cmax салметерола в плазме

крайне низка (около 200 нг/мл), до-

стигается через 5–10 мин после вве-

дения препарата. Концентрация сал-

метерола в плазме коррелирует с до-

зой ингалированного препарата.

Системная

абсорбция

флутиказона

происходит преимущественно через

легкие, причем вначале абсорбция

происходит более интенсивно, а за-

тем замедляется. Часть ингаляцион-

ной дозы может быть проглочена;

вследствие

низкой

растворимости

благодаря чему салметерол обеспечи-

препарата в воде и ввиду его пресис-

вает защиту от индуцируемой

гиста-

темного

метаболизма

биодоступ-

мином бронхоконстрикции и более

ность из ЖКТ составляет менее 1%.

Абсолютная биодоступность флути-

длительную бронходилатацию (про-

должительностью не менее 12 ч) в

казона при применении салметеро-

сравнении с агонистами бета2-адре-

ла/флутиказона составляет 5,3% от

норецепторов

короткого действия.

номинальной дозы. Cmax

в плазме кро-

Салметерол минимум в 50 раз более

ви

достигается примерно

через

селективен к

бета2-адренорецепто-

0,33–1,5 ч. Существует прямая

зави-

рам, чем сальбутамол.

симость между величиной ингалиро-

ванной дозы и концентрацией флути-

Подавляет раннюю и позднюю ста-

казона в плазме крови. Распределе-

дию аллергической реакции; после

ние

флутиказона

характеризуется

введения однократной дозы умень-

быстрым клиренсом из плазмы, боль-

шается гиперреактивность бронхов,

шим Vss

(300 л) и конечным T1/2, рав-

подавление поздней стадии длится 30

ным приблизительно 5,9 ч. Связыва-

ч, когда бронхорасширяющий эф-

ние с белками плазмы составляет

фект уже отсутствует.

приблизительно 91%.

Описанные свойства свидетельству-

Флутиказон подвергается биотранс-

ют о том, что салметерол помимо

формации в печени при участии изо-

бронхолитического эффекта облада-

фермента CYP3A4 системы цитохро-

ет дополнительным действием, кли-

ма Р450 с образованием неактивного

ническая значимость которого окон-

карбоксильного метаболита.

чательно не установлена.

Выводится кишечником и с мочой,

Салметерол предотвращает возник-

преимущественно в виде гидроксили-

новение бронхоспазма, снижает со-

рованного метаболита. Почечный кли-

противление

дыхательных

путей,

ренс

неизмененного

флутиказона —

увеличивает жизненную емкость лег-

менее 0,2% дозы, почечный клиренс

ких. В терапевтических дозах не ока-

метаболита, содержащего карбоксиль-

зывает действия на ССС.

ную группу, — менее 5% дозы.

502

Тевакомб

Глава 2

ПОКАЗАНИЯ.

Базисная

терапия

Препарат назначают в минимально эф-

бронхиальной астмы, когда целесооб-

фективной дозе, обеспечивающей кон-

разно применение комбинации бе-

троль симптомов заболевания. При до-

та2-адреномиметика

селективного

стижении эффекта путем применения

длительного действия с ингаляцион-

препарата 2 разавсуткидозуцелесооб-

ным ГКС, а также для поддерживаю-

разно снизить до минимально эффек-

щей терапии при ХОБЛ.

тивной или перейти на меньшую дози-

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

ровку, кратность применения — 1 раз в

• повышенная

чувствительность к

сутки. Количество флутиказона в вы-

салметеролу,

флутиказону

и дру-

бранной форме должно соответство-

гим компонентам препарата;

вать тяжести заболевания.

Для получения оптимального эффек-

• детский возраст (до 4 лет).

С осторожностью: туберкулез, гриб-

та препарат применяют регулярно,

даже

при

отсутствии симптомов

ковые, вирусные или бактериальные

бронхиальной астмы и ХОБЛ. Курс

инфекции, феохромоцитома, тирео-

лечения и дозу препарата врач уста-

токсикоз, гипотиреоз, сахарный диа-

навливает индивидуально.

бет, неконтролируемая гипокалие-

Нет необходимости в коррекции дозы

мия, неконтролируемая артериальная

гипертензия, аритмии, ишемическая

у пациентов пожилого возраста и у бо-

болезнь сердца, удлинение интервала

льных с патологией печени или почек.

QT на ЭКГ, идиопатический

гиперт-

ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ. Поско-

рофический субаортальный

стеноз,

льку

препарат Тевакомб

содержит

катаракта, глаукома, остеопороз, бере-

салметерол и флутиказон, следует

менность, период лактации.

ожидать развития побочных реакций,

ПРИМЕНЕНИЕ ПРИ БЕРЕМЕН2

характерных для каждого компонента

НОСТИ И КОРМЛЕНИИ ГРУДЬЮ.

в отдельности. Дополнительные по-

Беременным и кормящим женщинам

бочные эффекты при одновременном

назначать препарат можно только в том

применении двух компонентов препа-

случае, если предполагаемая польза для

рата не отмечены.

матери

превышает

потенциальный

Со стороны ССС: тахикардия, сердце-

риск для плода или ребенка.

биение, нарушение ритма сердца,

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ.

ишемия миокарда.

Со стороны ЦНС: головные боли, в

Ингаляционно.

т.ч. мигренозные, расстройство сна,

Бронхиальная астма

тремор, поведенческие расстройства,

Взрослым и подросткам старше 12 лет

включая гиперреактивность и раз-

Препарат Тевакомб 25 мкг/50 мкг — 2

дражительность, тревожность.

ингаляционные дозы 2 раза в день.

Со стороны иммунной системы: реак-

Препарат Тевакомб 25 мкг/125 мкг —

ции

гиперчувствительности, вклю-

2 ингаляционные дозы 2 раза в день.

чая сыпь и ангионевротический отек,

Препарат Тевакомб 25 мкг/250 мкг —

в единичных случаях — ангионевро-

2 ингаляционные дозы 2 раза в день.

тический отек лица и ротоглотки,

Детям от 4 до 12 лет

развитие

респираторных

симпто-

Препарат Тевакомб 25 мкг/50 мкг — 2

мов — одышки и бронхоспазма и,

ингаляционные дозы 2 раза в день.

крайне редко, анафилактические ре-

ХОБЛ

акции, аллергический ринит и конъ-

Препарат Тевакомб 25 мкг/125 мкг —

юнктивит.

2 ингаляционные дозы 2 раза в день.

Со стороны органов дыхания: носо-

Препарат Тевакомб 25 мкг/250 мкг —

вые

кровотечения, заложенность

2 ингаляционные дозы 2 раза в день.

носа, сухость слизистых оболочек

Тевакомб

503

носовой полости, ларингит, охрип-

парата Тевакомб совместно с бета-ад-

лость голоса.

реноблокаторами допустимо только

Со стороны органов ЖКТ: раздраже-

при наличии строгих показаний.

ние слизистых оболочек ротоглотки,

Сочетанное

применение

с

другими

изменение вкусовых ощущений, ги-

средствами,

содержащими агонисты

посаливация, инфекции ЖКТ, пора-

бета2-адренорецепторов, может при-

жение твердых тканей зубов, абдоми-

водить к усилению эффектов.

нальные боли, повышенное газообра-

ПЕРЕДОЗИРОВКА.

Симптомы:

зование, запоры, геморрой.

возможны тремор, головная боль,

Со стороны кожных покровов:

геморрагии, экзема, дерматиты и

тахикардия.

дерматозы.

Лечение: в качестве оптимальных ан-

Со стороны опорно.двигательного ап.

тидотов применяют кардиоселектив-

ные блокаторы бета-адренорецепто-

парата:

судороги в мышцах, боли в

костях и суставах.

ров, которые следует

применять с

осторожностью при проведении ле-

Инфекции и инвазии: кандидоз слизи-

стой оболочки полости рта и глотки,

чения пациентов с бронхоспазмом в

инфекции мочевыводящих путей, рес-

анамнезе.

пираторные инфекции, другие бакте-

Если лечение препаратом Тевакомб

риальные и вирусные инфекции.

необходимо отменить в связи с пере-

Как и при применении других инга-

дозировкой бета2-агониста, входяще-

ляционных препаратов, на фоне

при-

го в состав препарата, следует назна-

менения

препарата

Тевакомб

воз-

чить пациенту соответствующую за-

можно

развитие

парадоксального

местительную терапию ГКС.

При длительном применении препа-

бронхоспазма. В этом случае следует

немедленно прекратить применение

рата в дозах, превышающих

рекомен-

препарата, оценить состояние паци-

дуемые, возможно некоторое угнете-

ента и, если необходимо, назначить

ние функции коры надпочечников.

альтернативную терапию.

Учитывая

возможные

осложнения,

Теоретически возможно развитие сис-

рекомендуется

проводить

монито-

темных реакций, включающих синд-

ринг резервной функции коры надпо-

ром Иценко-Кушинга, угнетение фун-

чечников.

кции надпочечников, задержку роста

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ.

Пациенты

у детей и подростков, снижение мине-

должны быть

проинформированы,

ральной плотности костной ткани, ка-

что для наилучшего эффекта препа-

таракту, глаукому, гипергликемию.

рат Тевакомб необходимо использо-

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ. В обычных

вать ежедневно даже при отсутствии

условиях после ингаляционного при-

симптомов.

менения препарата достигаются низ-

Препарат Тевакомб не является пре-

кие концентрации салметерола и флу-

паратом для купирования приступов

тиказона в плазме крови, однако, не

бронхиальной астмы. Для купирова-

может быть исключено потенциаль-

ния приступов применяются корот-

ное взаимодействие с другими субст-

кодействующие

бронходилататоры.

ратами или ингибиторами изофер-

Следует

рекомендовать

пациенту

мента CYP3A4.

всегда иметь при себе препарат для

Следует избегать применения несе-

купирования бронхоспазма. Увели-

лективных и селективных бета-адре-

чение потребности в

применении

ноблокаторов у пациентов с бронхиа-

бронходилататоров короткого дейст-

льной астмой из-за опасности разви-

вия свидетельствует об ухудшении

тия бронхоспазма. Применение пре-

течения заболевания.

Тоби® Подхалер®

507

ния препарата у детей в возрасте до

альном риске отрицательного влия-

6 лет до настоящего времени не ус-

ния препарата на плод в период бере-

тановлены).

менности.

С осторожностью: пациенты со сле-

Неизвестно проникает ли тобрами-

дующими заболеваниями (текущими

цин в грудное молоко после ингаля-

или в анамнезе): нарушения со сторо-

ционного введения. Учитывая воз-

ны слухового или вестибулярного ап-

можное развитие ототоксического и

парата, нарушения функции почек,

нефротоксического действия препа-

нейромышечные расстройства, такие

рата у новорожденных, при необхо-

как паркинсонизм или другие заболе-

димости применения препарата в пе-

вания, сопровождающиеся мышечной

риод лактации рекомендуется пре-

слабостью, включая тяжелую псевдо-

кратить грудное вскармливание.

паралитическую миастению (myaste.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ.

nia gravis). Следует соблюдать осто-

Препарат Тоби® Подхалер® предназна.

рожность при назначении препарата

чен только для ингаляционного примене.

пациентам пожилого возраста.

ния епомощью прилагаемого ингалято.

Отсутствуют данные о применении

ра (см. «Указания но применению»).

препарата у пациентов с кровохарка-

Препарат Тоби® Подхалер® нельзя

ньем (>60 мл/сут). Поскольку при

вводить любым другим способом, кро.

ингаляции препарата возможна ак-

ме ингаляционного.

тивация кашлевого рефлекса, реше-

Капсулы препарата

нельзя прогла.

ние о применении препарата Тоби®

тывать.

Подхалер® у пациентов с кровохар-

Для ингаляций препарата нельзя

испо.

каньем возможно только если польза

льзовать какие.либо другие

устройст.

от терапии превышает возможные

ва кромеприлагае мого ингалятора.

риски, включая риск развития кро-

Терапию препаратом следует

про-

вотечения.

водить только

под

наблюдением

При наличии у пациента одного из

врача, имеющего опыт лечения му-

перечисленных выше заболеваний,

ковисцидоза. Препарат Тоби®

Под-

перед приемом препарата обязате-

халер® назначают взрослым и детям

льно следует проконсультироваться

по 112 мг (содержимое 4 капс.) 2

с врачом.

раза в сутки (утром и вечером) в те-

ПРИМЕНЕНИЕ ПРИ БЕРЕМЕН2

чение 28 дней независимо от массы

НОСТИ И КОРМЛЕНИИ ГРУДЬЮ.

тела пациента. Интервал между ин-

Применение препарата Тоби® Подха-

галяциями препарата должен со-

лер® при беременности противопока-

ставлять около 12 ч, но не менее 6 ч.

зано. Отсутствует достаточная ин-

После проведения

28-дневного

формация о применении ингаляцион-

курса терапии перерыв в примене-

ных форм тобрамицина у беременных

нии препарата должен составлять

женщин.

28 дней. Следует строго соблюдать

В исследованиях тобрамицина на жи-

вышеуказанный

режим

лечения,

вотных тератогенный эффект не выяв-

чередуя 28-дневные

курсы терапии

лен. Однако высокие концентрации

с 28-дневными перерывами.

аминогликозидов в крови у беремен-

Если пациент пропустил утреннюю

ных женщин могут оказывать неблаго-

или вечернюю ингаляцию и до следу-

приятное воздействие на плод (напри-

ющего применения препарата оста-

мер развитие врожденной глухоты).

лось более 6 ч, ему следует провести

Женщины детородного возраста пе-

следующую

ингаляцию

препарата

ред назначением препарата должны

как можно быстрее. В случае если до

быть проинформированы о потенци-

следующего

применения

осталось

Тоби® Подхалер®

509

8. Сделать глубокий выдох в сторону

только из этой упаковки; капсулы

от ингалятора.

препарата Тоби® Подхалер® следует

9. Повернуть ингалятор мундшту-

хранить в блистере и вынимать непо-

ком к себе. Плотно обхватить мунд-

средственно перед применением. Не

штук губами. Вдохнуть порошок с

хранить капсулы в ингаляторе. Инга-

помощью одного максимально глу-

лятор и капсулы хранить в сухом мес-

бокого вдоха.

те; никогда не вставлять капсулы пре-

10. Вынуть ингалятор изо рта, задер-

парата Тоби® Подхалер® непосредст-

жать дыхание приблизительно на 5 с,

венно в мундштук ингалятора; не на-

затем сделать обычный выдох в сто-

жимать на кнопку для прокола капсу-

рону от ингалятора.

лы более одного раз; никогда не дуть в

11. После небольшого промежутка

мундштук ингалятора; не промывать

спокойного дыхания сделать вторую

ингалятор водой; хранить его в пена-

ингаляцию из той же капсулы, повто-

ле в сухом месте.

ряя пункты 8–10.

Дополнительная информация. В ряде

12. Открутить мундштук и вынуть

случаев небольшие кусочки капсулы

капсулу из камеры.

могут пройти за экран и попасть в

13. Осмотреть использованную капсу-

лу. Онадолжнабытьпроколотаипуста.

рот. В подобных случаях кусочки

Если капсула проколота, но в ней оста-

чувствуются на языке. Проглатыва-

лось немного порошка, положить ее

ние или вдыхание кусочков не

причи-

обратно в камеру (сначала вставлять

нит пациенту вреда. В случае если

проколотую сторону), надеть мунд-

капсула проколота более одного раза

штук и сделать еще две ингаляции из

(шаг 7), вероятность ее разрушения

капсулы (повторить пункт 6, потом

увеличивается. Любой неиспользо-

8–12). Вновь осмотреть капсулу.

ванный препарат или отходы следует

утилизировать в соответствии с мест-

Если в капсуле не обнаружилось про-

кола, положить ее обратно в камеру,

ными требованиями.

закрутить мундштук надавить боль-

ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ. При при-

шим пальцем на кнопку до упора, за-

менении у пациентов с муковисцидо-

тем отпустить ее. Сделать еще две ин-

зом, инфицированных Р. aeruginosa,

галяции из капсулы (повторить пун-

наиболее часто сообщалось о возникно-

кты 6–12). Если и после этого капсу-

вении следующих побочных действий

ла осталась полной и не проколотой,

(ПД): кашель, нарушение функции лег-

поменять ингалятор на другой и по-

ких, продуктивный кашель, лихорадка,

пробовать снова (повторить пункты

одышка, боль в ротоглотке и гортани,

2, 3 и 6–12).

вкусовые нарушения и дисфония.

14. Выбросить пустую капсулу.

Большинство ПД, описанных на

15. С остальными тремя капсулами

фоне применения препарата Тоби®

повторить все манипуляции, начиная

Подхалер®, имели легкий или уме-

с пункта 5 по пункт 14.

ренный характер. Степень выражен-

16. Установить мундштук на место, за-

крутив его до полной остановки. После

ности ПД не отличалась между цик-

ингаляции полной дозы (4 капс.) про-

лами терапии.

Побочные действия, выявленные в

тереть мундштук чистой сухой тряп-

кой. Никогда не мыть ингалятор.

ходе клинических исследований пре-

17. Закрыть ингалятор крышкой по

парата перечислены по органам и си-

часовой стрелке и плотно закрыть ее.

стемам с указанием частоты их воз-

Необходимо помнить: нe следует гло-

никновения: очень часто (≥1/10); час-

тать капсулы препарата Тоби® Подха-

то (≥1/100, <1/10); нечасто (≥1/1000,

лер®; следует использовать ингалятор

<1/100); редко (≥1/10000, <1/1000);