4 курс / Оториноларингология / Pogosov_V_S_Atlas_operativnoy_otorinolaringologii

(рис. 90). Таким образом, верхнюю стенку трепанационной полости формируют на уровне линии, являющейся продолжением кзади верхней стенки наружного слухового прохода, которая обычно проходит на 2—3 мм ниже linea temporalis. Затем долото ставят ниже на 5—

6 мм под углом, снизу вверх. Постоянно перемещая долото в этом направлении, удаляют костную ткань сосцевидного отростка. В первую очередь вскрывают антрум, при этом верхнюю стенку операционной полости делают отвесной, а нижнюю пологой, она идет снаружи снизу, вверх и внутрь к антруму.

Производить трепанацию глубже чем на 2,5 см не следует в связи с опасностью травмирования лицевого нерва и наружного полукружного канала. После того как антрум вскрыт, щупом определяют гра-

ницы распространения кариозного процесса и состояние верхней стенки aditis ad antrum. Ориентируясь на эти данные, производят второй — санирующий — этап операции. Острыми ложками и долотами удаляют все патологически измененные ткани: слизистую оболочку, грануляции, полипы, кариозную кость. Образующаяся при этом трепанационная полость по форме напоминает призму с основанием вверху и верхушкой в областиapex processus mastoideus

(рис. 91).

При оперировании борами снятие кости производят по тем же ориентирам (см. рис. 90). При этом помощник постоянно производит орошение трепанационной раны изотоническим раствором хлорида натрия (температура 37 °С) из шприца, одновременно отсасывая этот раствор вместе с кровью и костными опилками. Орошение предотвращает перегревание костной ткани и бора, а также способствует удалению из операционной раны измельченной костной ткани. Форма послеоперационной полости при трепанации кости борами аналогична форме полости, образующейся при трепанации долотами, однако стенки ее ровные.

Трепанационная полость при антромастоидотомии может быть ушита наглухо, если воспалительный процесс был ограниченным и полость небольших размеров. При значительных разрушениях п больших размерах послеоперационной полости рану тампонируют и оставляют открытой.

Экстрауральная радикальная (общеполостная)

операция на среднем ухе

Обезболивание — наркоз или местная инфильтрационная анестезия. Часть операции на костных тканях может быть выполнена последовательно: антромастоидотомия по Шварцу, снятие задней костной стенки наружного слухового прохода и удаление латеральной стенки аттика. При выполнении операции, по Цауфалю — Левину одновременно вскрывают антрум и снимают заднюю костную стенку слухового прохода и латеральную стенку аттика. При использовании ме-

77

>ации при заболеваниях уха

89

89.

Разрез мягких тканей в заушной облас- во ти при экстрауральных способах one-------

раций.

а — заушная складка; б — разрез мягких тканей.

а — положение желобоватого долота (в верхней части planum mastoideum), которым делают первую зарубку; б — положение желобоватого долота (в нижней части planum mastoideum),

которым снимают первую костную стружку; в — положение бора в начале трепанации; г — проекция наружного слухового прохода.

а — трепанационная полость; б — задняя стенка наружного слухового прохода; в — проекция наружного слухового прохода; г — височная мышца.

тода Штаке первоначально снимают латеральную стенку аттика, затем

78

Глава IV

92.Вид операционной раны после отсепаровки мягких тканей при общеполост ной операции.

а— верхняя стенка наружного слухового прохода; б — задняя стенка наружного слухового прохода; в — planum mostoideum; г — linea temporalis; д — гребень;

е— височная мышца.

93.Вид операционной раны после вскрытия антрума при общеполостной опе рации.

а— положение плоского долота, которым производят зарубку в верхнем отделе

задней стенки наружного слухового прохода; б — положение плоского долота, которым производят удаление задней стенки наружного слухового прохода; в — костная стружка, сбиваемая с задней стенки слухового прохода; г — проекция наружного слухового прохода; д — трепанационная полость, объединяющая антрум, адитус и клеточную систему сосцевидного отростка; е — задняя стенка наружного слухового прохода.

При последовательном выполнении операции разрез мягких тканей в заушной области производят так же, как и при антромастоидотомии (см. рис. 89). Мягкие ткани отслаивают вместе с надкостницей так, чтобы были обнажены: planum mastoideum, гребень, задняя и верхняя костные стенки наружного слухового прохода (рис. 92). После этого осуществляют гемостаз и накладывают ранорасширитель.

Вскрытие антрума производят так же, как и при антромастоидотомии. После того как вскрыт антрум, снимают бором или, чаще, сбивают долотом заднюю костную стенку наружного слухового прохода (рис. 93). В верхней части трепанационной полости долото ставят перпендикулярно кости (рис. 93, а) и делают зарубку, затем долото располагают под углом (рис. 93,6) и снимают тонкую стружку (рис. 93,в). Таким образом, заднюю костную стенку наружного слухового прохода снимают до истончения латеральной стенки адитуса и аттика, при этом образуется так называемый мостик. После истончения мостик сбивают плоским долотом, которое устанавливают на границе верхней стенки аттика (во избежание травмы лице-

94.Вид операционной раны после сбивания мостика.

а— шпора; б — положение плоского долота, которым сглаживают шпору; в — послеоперационная полость, объединяющая все отделы среднего уха; г — проекция наружного слухового прохода.

95.Схема трепанации сосцевидного отростка по методу Цауфаля—Левина.

а— линия, указывающая направление долота при трепанации; б — задняя костная стенка наружного слухового прохода; в — положение долота, которым снимают костную стружку, в начале трепанации; г — измененное положение долота в ходе снятия стружки одним движением; д — костная стружка.

вого нерва), одним легким и коротким ударом молотка или снимают бором малого диаметра в самой верхней точке, у верхней стенки аттика.

После снятия мостика сглаживают место его перехода в основной массив задней костной стенки наружного слухового прохода. Этот участок носит название шпоры(медиальная часть задней костной стенки наружного слухового прохода). Вблизи шпоры находится канал лицевого нерва (в ряде случаев нерв может быть обнажен), кзади от канала у шпоры расположена выступающая вaditis ad antrum часть горизонтального полукружного канала, поэтому сглаживание шпоры является ответственным моментом операции. Его производят борами малого диаметра или плоским долотом, которое ставят под углом (рис. 94), кость снимают тонкими стружками до уровня горизонтального (наружного) полукружного капала.

Часть операции, которую производят на костных тканях, заканчивают последовательным осмотром стенок барабанной и послеоперационной полостей с помощью операционного микроскопа при увеличении в 8—12'/2 раз. Удаление патологически измененных тканей и остатков слуховых косточек из барабанной полости и вскрытие пе-

рилабиринтных клеток производят преимущественно под микроскопом. Заканчивают операцию пластикой послеоперационной полости кожными лоскутами, полученными из наружного слухового прохода, и ушиванием заушной раны.

Способ выполнения общеполостной операции на среднем ухе по Цауфалю — Левину отличается от описанного выше тем, что заднюю костную стенку наружного слухового прохода удаляют не после вскрытия антрума, а одновременно с ним. После обнажения planum mastoideum, гребня, задней и верхней стенок наружного слухового прохода (см. рис. 92) производят трепанацию сосцевидного отростка бором или долотом. Костную ткань снимают по всему краю задней костной стенки наружного слухового прохода(дугообразно), как показано на рис. 95. Долото устанавливают у верхушки сосцевидного отростка под углом, а по мере продвижения к верхней стенке наружного слухового прохода переводят в более вертикальное положение (рис. 95, в иг). В результате костная стружка снимается по всему краю задней стенки наружного слухового прохода. Продолжая снимать стружку за стружкой, углубляются в сосцевидный отросток (в основном в направлении вверх и вглубь) до тех пор, пока не будет вскрыт антрум.

Важным моментом операции является формирование верхней стенки послеоперационной полости. При правильно выполненной операции верхняя стенка наружного слухового прохода и верхняя стенка трепанационной полости представляют собой ровную крышу послеоперационной полости.

Для соблюдения этого условия важно удалить мостик. После того как мостик истончен, плоское долото устанавливают на уровне верхней стенки наружного слухового прохода и мостик перебивают одним ударом молотка. В некоторых случаях, когда аттик резко расширен вследствие кариозного процесса, крыша послеоперационной полости может находиться выше уровня верхней стенки наружного слухового прохода. Такое положение является правомерным. Однако

ниже уровня верхней стенки наружного слухового прохода крыша послеоперационной полости быть не должна, так же как не должно быть выступов между крышей послеоперационной полости и верхней стенкой наружного слухового прохода. Несоблюдение этого условия значительно затрудняет послеоперационное лечение, а иногда сводит на нет результаты операции.

Манипуляции долотами и борами, сглаживание шпоры, удаление патологически измененных тканей, осмотр стенок послеоперационной и ревизия барабанной полостей, пластика и закрытие заушной раны производят по уже описанным правилам.

По методу Штаке аттик и антрум вскрывают, используя заушный подход, через наружный слуховой проход. Этот подход в клинической практике нередко именуют анатомическим в отличие от хирургического, когда антрум вскрывается через кортикальный слой сосцевидного отростка.

96.

Схема зондирования аттика при операции по Штаке.

а — положение зонда; б — латеральная стенка аттика; в — задняя стенка наружного слухового прохода.

97.

Схема трепанации сосцевидного отростка по Штаке.

а — положение долота Тисса на первых этапах трепанации; б — схематическое изображение направления трепанации в вскрытия аттика; в — схематическое изображение направления трепанации в вскрытия антрума; г — шпора.

98.

Вид операционной раны после вскрытия аттика и адитуса по Штаке. а — вскрытые аттик и адитус; б — выступ горизонтального полукружного канала; в — шпора; г —

Способ Штаке технически более сложен, при его применении необходим точный учет анатомии уха, но

в то же время этот метод дает лучшие возможности для ориентировки,

при неблагоприятных анатомических соотношениях, таких, как предлежание сигмовидного синуса и твердой мозговой оболочки, а также при расположении антрума в нетипичном месте.

99.Пластика послеоперационной полости по Пансе.

а— продольное рассечение наружного слухового прохода; б — поперечное вскрытие наружного слухового прохода; в — послеоперационная полость.

100.Пластика послеоперационной полости по ШтакеII.

а — поперечное вскрытие наружного слухового прохода; б — продольное рассечение

ножницами наружного слухового прохода; в — шпора; г — послеоперационная полость.

101. Вид послеоперационной полости

после пластики по Штаке II.

а — кожный лоскут наружного слухового прохода, уложенный в послеоперационную полость; б — часть послеоперационной полости, не покрытая лоскутом; в — вскрытая часть наружного слухового прохода.

103.Пластика послеоперационной полости по Корнеру(вид спереди).

а— разрезы ушной раковины в cavum conchae; б — наружное отверстие слухового прохода.

104.Разрезы при пластике послеоперационной полости по Красину.

а— разрезы кожи по заушной складке; б — разрезы кожи задней поверхности ушной раковины.

а— продольные разрезы наружного слухового прохода; б — продолжение разрезов, переходящих на ушную раковину.

105.Формирование кожного лоскута для пластики послеоперационной полости по Красину.

а — кожный лоскут, выкроенный из кояш задней пов ерхности ушной раковины; б — раневая поверхность на задней поверхности ушной раковины после отсепаровки кожног о лоскута ; в — разрез мягких тканей по заушной складке до кости .

106.Пластика послеоперационной полости кожно-надкостничным лоскутом (предварительный этап).

а— поперечное вскрытие наружного слухового прохода над отслоенным периостом; б — верхний разрез лоскута, проходящий через наружный листок фасции височной мышцы; в — надкостница сосцевидного отростка; г — разрез периоста, ограничивающий ширину лоскута; д — разрез периоста, ограничивающий длину лоскута; е — височная мышца.

107Вид раны при отслоенном кожно-надкостничном лоскуте.

а— задняя поверхность надкостничного лоскута; б — гребень; в — задневерхняя стенка наружного слухового прохода.

108.Формирование костно-надкостничного лоскута для пластики послеоперационной полости.

а— продольное рассечение ножницами наружного слухового прохода на границе

его передневерхней стенки; б — поперечное рассечение кожи наружного слухового прохода над отслоенным периостом; в — лицевая поверхность надкостничного лоскута.

После вскрытия аттика становятся хорошо видны остатки слуховых косточек, а также патологические ткани, находящиеся в аттике. После удаления патологически измененных тканей и функционально непригодных остатков слуховых косточек становится хорошо обозримым выступ горизонтального полукружного канала (рис. 98, б).

Ориентируясь на выступ горизонтального полукружного канала и направляя долото все время кзади и кнаружи, удаляют кость, продолжая определять с помощью щупа направление и размеры подлежащего удалению навеса. Долото постепенно перемещают к поверхности сосцевидного отростка. По мере продвижения к поверхности сосцевидного отростка для удаления костной ткани можно использовать долота больших размеров. Часть операции на костных тканях заканчивают сглаживанием шпоры и удалением всех патологических тканей. Осмотр стенок послеоперационной полости, ревизию барабанной полости и вскрытие перилабиринтных клеток производят под -мик роскопом. В конце операции осуществляют пластику послеоперационной полости и закрытие заушной раны.

Пластика послеоперационной полости при общеполостной операции на среднем ухе

Все существующие виды пластики в зависимости от используемого материала можно разделить на три группы: пластика меатальным лоскутом (используют только ткани наружного слухового прохода)

имеатоаурикулярным лоскутом (ткани наружного слухового прохода

иушной раковины), пластика послеоперационной полости с использованием прилежащих тканей (периост, кожа) и свободная пересадка кожи по Тиршу, Янович — Чайнскому и др. Некоторые хирурги используют костную мастоидопластику.

Пластика меатальным лоскутом

Пластика меатальным лоскутом состоит в том, что производят продольное рассечение задней кожной стенки наружного слухового прохода по всей его длине (рис. 99, а). Однако получаемые при этом два

109.Пластика послеоперационной полости кожно-надкостничным лоскутом (заключительный этап).

а— раневая поверхность верхней стенки наружного слухового прохода; б — проекция шпоры; в — кожно-надкостничный лоскут, уложенный в послеоперационную полость; г — часть вскрытого просвета наружного слухового прохода; д — часть послеоперационной полости, непокрытая лоскутом.

НО. Эндауральная операция по Геерманну.

а — разрез кожи наружного слухового прохода; б — разрез мягких тканей передней поверхности височной области; в — козелок; г — завиток ушной раковины; д — верхняя стенка наружного слухового прохода; е — задняя стенка наружного слухового прохода.

лоскута очень ригидны, поэтому эту пластику используют в практике только в модификацииPanse. Предложение Panse состоит в том, что перпендикулярно первому разрезу(по Штаке) у его основания делают второй, вскрывающий наружный слуховой проход в поперечном направлении (рис. 99, б). В законченном виде разрез при пластике по Пансе имеет форму буквы Т, поэтому нередко в клинической практике этот вид пластики именуют как пластика Т-об- разным лоскутом.

Пластику выполняют следующим образом. Глазным скальпелем со стороны наружного слухового прохода или послеоперационной раны производят поперечное рассечение кожи наружного слухового прохода на уровне задневерхней его стенки, на всю ширину слухового прохода (разрез по Пансе). Затем ножницами рассекают кожу слухового прохода продольно по середине его задней стенки от первого разреза в сторону барабанной полости до конца(разрез по Штаке)

В результате получаются два кожных лоскута— верхний и нижний. которые подшивают в верхний и нижний углы раны кетгутом, после их истончения со стороны периоста. Тампонаду полости производят единой или отдельными марлевыми турундами, пропитанными вазе-

111. Разрезы кожи при эндауральной операции по Бокштейну.

а — разрез кожи наружного слухового прохода по границе передней и верхней стенок; б — разрез мягких тканей передней поверхности височной области; в — разрез кожи наружного слухового прохода на границе задней и нижней стенок; г — верхняя стенка наружного слухового прохода; д — козелок; е — задняя стенка наружного слухового прохода.

112.Эндауральная операция по Бокштейну.

а— кожный лоскут, отсепарованный и перевернутый в сторону cavum conchae; б — верхняя стенка наружного слухового прохода; в — задняя стенка наружного слухового прохода; г — гребень; д — барабанная полость.

липовым маслом и раствором антибиотика, к которому чувствительна микрофлора, вегетирующая в полостях среднего уха. Рану зашивают наглухо.

Пластика по Штаке заключается в том, что производят, так же как и при использовании способа Пансе, поперечное рассечение кожи наружного слухового прохода на уровне его задневерхней стенки по всей ширине(рис. 100, а). Затем осуществляют продольное

рассечение кожи наружного слухового прохода на границе егопе редневерхней стенки (рис. 100,6). Поперечное рассечение кожи слухового прохода выполняют скальпелем со стороны слухового прохода. Продольное рассечение кожи слухового прохода лучше производить ножницами, как показано на рис. 100.

Получаемый при использовании этого способа пластический лоскут также требует истончения и фиксации к мягким тканям раны. Этот способ пластики в практике нередко именуют как пластика нижним Г-образным лоскутом. Верхний Г-образный лоскут может быть получен, если продольное рассечение кожи наружного слухового прохода вести по задненижней стенке.

После окончательного формирования нижнего Г-образного лоскута его укладывают в послеоперационную полость таким образом, чтобы

113.Эндауральная операция по Французову.

а — полуциркулярный разрез кожи наружного слухового прохода; б — разрез

мягких тканей передней поверхности височной области; в — верхняя стенка наружного слухового прохода; г — задняя стенка наружного слухового прохода;

д— завиток ушной раковины; е — козелок; ж — барабанная полость.

114.Схема вскрытия антрума при эндауральных операциях.

а— барабанная полость; б, в — линии, указывающие последовательные этапы удаления костной ткани.

115.

Пластика послеоперационной полости при эндауральной операции по Геерманну.

а — поперечное рассечение наружного слухового прохода; б — продольный разрез наружного слухового прохода, сделанный до производства костной части операции; в — шпора; г — послеоперационная полость.

116.Пластика послеоперационной полости при эндауральной операции по Французову.

а— кожный лоскут наружного слухового прохода, уложенный в полость; б — часть послеоперационной полости, непокрытая лоскутом; в — барабанная полость.

117.Формирование кожно-надкостничного лоскута для пластики послеопераци онной полости при эндауральной операции.

а— разрез лоскута через наружный листок фасции височной мышцы; б — разрез п ериоста, ограничивающий ширину лоскута; в — кожная часть лоскута

(квадратная штриховка); г — надкостничная часть лоскута (продольная штриховка); д — височная мышца.

118.

Пластика послеоперационной полости кожно-надкостничным лоскутом при эндауральной операции.

* — часть послеоперационной полости, непокрытая лоскутом; б —• периостальная часть лоскута, уложенная в запгаоРовую область полости; в — кожная часть лоскута, уложенная на шпору; * — граница кожной и надкостничной частей лоскута.

лоскут прикрывал шпору и часть мастоидальной раны(рис. 101, а). Однако этот пластический лоскут не покрывает большую часть - тре панационной раны (рис. 101,6). Послеоперационную полость тампонируют одной длинной или несколькими короткими марлевымиту рундами, пропитанными вазелиновым маслом и антибиотиком, к которому чувствительна микрофлора полостей среднего .ухаРну зашивают наглухо и накладывают асептическую повязку.

Пластика меатоаурикулярным лоскутом

Типичным способом меатоаурикулярной пластики является метод Корнера, который состоит в следующем. Продольные разрезы кожи наружного слухового прохода ведут по верхнепередней и заднениж-

ней стенкам параллельно друг другу, а заканчивают в cavum сопchae (рис. 102 и 103). Длина лоскута зависит от размеров послеоперационной полости. Таким образом формируется значительной длины лентообразный лоскут с основанием вcavum conchae, состоящий из задней кожной стенки наружного слухового прохода и тканей ушной раковины. Лоскут истончают с тыльной поверхности и укладывают в послеоперационную полость. Тампонаду и зашивание раны производят так же, как при использовании меатальных способов пластики.

Л. М. Красин предложил для увеличения размеров лоскута использовать кожу задней поверхности ушной раковины. Для этих целей лоскут выкраивают одномоментно с разрезом мягких тканей в заушной области. Ширина свободного конца кожного лоскута около 0,5 см, к основанию размер его увеличивается (рис. 104). После отсепаровки кожного лоскута(рис. 105) и мягких тканей производят операцию на костных тканях. Затем кожный лоскут надрезают у основания и отсепаровывают, в результате чего он становится мобильным и хорошо укладывается на заднюю поверхность зашпорной области трепанациопной раны. Кроме того, производят выкраивание меатального нижнего Г-образного лоскута, который укладывают на шпору. Применение этих двух лоскутов позволяет максимально -по крыть костные стенки трепанационной полости, в результате чего ускоряется заживление.

Пластика кожно-надкостничным лоскутом

С целью максимального покрытия костных стенок трепанационной полости пластическим лоскутом Н. С. Дмитриев (1970) предложил способ пластики кожно-надкостничным лоскутом. Методика формирования лоскута состоит в следующем. Разрез мягких тканей в заушной области ведут параллельно заушной складке, отступя от нее на 0,5 см, послойно до надкостницы. Нижний край разреза должен отстоять от заушной складки не менее чем на 1 см и приближаться, таким образом, к середине верхушки сосцевидного отростка. Это не-

119.Формирование кожного барабанного кольца при аттикоантротомии.

а— разрез параллельный annulus tympanicus; б — разрез кожи наружного слухового прохода; в — перфорация барабанной перепонки в pars rlaccida; г — pars tensa барабанной перепонки; д — задневерхняя стенка наружного слухового про-

хода.

120.Вид полости при аттикоантротомии после окончания костной части опе рации.

а— pars tensa барабанной перепонки; б — шпора; в — тыльная поверхность надкостничного лоскута; г — послеоперационная полость.

а — кожное барабанное кольцо; б — pars tensa барабанной перепонки; в — надкостничная часть лоскута, уложенная в зашпоровую область послеоперационной полости; г — кожная часть лоскута; д — граница кожной и надкостничной частей лоскута; в — часть послеоперационной полости, непокрытая лоскутом.